LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)

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LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
Doença autoimune multissitêmica, com o desenvolvimento de focos inflamatórios. 
 
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DEFINIÇÃO: O LES é uma doença autoimune 
multissistêmica crônica, que tem como característica 
mais marcante o surgimento de focos inflamatórios 
principalmente em pele, articulações, serosas, 
glomérulos e SNC. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Público-alvo: Mulheres jovens (15-45 anos) na 
menacme, na proporção 9:1 com os homens. E 2:1 
nas crianças pequenas e idosos. 
• Predomínio da raça negra: 3-4x mais frequente. 
• Prevalência na zona urbana. 
PATOGÊNESE: Ação de diversos autoanticorpos que se 
ligam aos seus antígenos formando imunocomplexos 
que ativam o sistema complemento, dando início a um 
processo de quimiotaxia e inflamação local que pode 
progredir para deposição desses imunocomplexos no 
soro e nos tecidos à distância (glomerulos, pele, artic.). 
• Fatores genéticos: Essenciais para o desenvol-
vimento da doença, inúmeras alterações 
associadas, expostas no quadro abaixo. 
 
• Fatores ambientais: Muitos, o principal é a 
exposição aos raios ultravioleta (70% dos casos). 
o Luz Ultravioleta: Raios UVB induzem a 
apoptose dos queratinócitos cutâneos, 
aumenta a liberação de interleucinas pró-
inflamatórias e explica porque o lúpus é 
mais “epidêmico” no verão. 
o Hormônios Sexuais: Principalmente os 
estrogênios são imunoestimulantes, 
pacientes em uso de ACO ou TRH possuem 
risco aumentado de 1,2 a 2 vezes! 
o Medicamentos: Hidralazina, procainami-
da, isoniazida, fenitoína, clorpromazina, 
metildopa, agentes anti-TNF e INF-alfa. Os 
dois últimos estimulam diretamente o 
sistema imune com risco de “sd. lúpus-
like” durante o tratamento de hepatite C 
(interf.) e artrite reumatóide (anti-TNF). 
o Tabagismo: Desenvolvimento de anticor-
pos anti-DNA dupla-fita. 
o Exposição à Sílica 
o Agentes microbiológicos: Principalmente 
a infecção por EBV e HIV. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Sintomas constitucionais: Mal-estar, fadiga, queda 
do estado geral, febre e perda poderal. Achados 
muito inespecíficos que não contribuem! Das 
gerais, a fadiga está presente em 90% dos casos, 
febre em 80% e perda de peso em 60%. 
• Locais mais acometidos: Pele, articulações, 
membranas serosas, rins e SNC. 
MANIFESTAÇÕES DE PELE E MUCOSAS 
 
LESÕES DE PELE ESPECÍFICAS DE LES 
• Agudas: A mais característica é a erupção malar, 
ou em asa de borboleta. Faz diag. diferencial com 
rosácea, mas difere por não apresentar pápulas ou 
pústulas e sem acometimento do sulco nasolabial. 
Outra aguda específica é a fotossensibilidade, onde 
surge uma erupção cutânea eritematosa logo após 
a exposição solar. Observem as imagens abaixo. 
 
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• Subagudas: É o lúpus cutâneo subagudo, em que o 
paciente cursa com lesões cutâneas eritematodes-
camativas difusas, não ulcerativas, predominam 
em MMSS e superior do tronco, geralmente poupa 
face. Não deixam sequelas mas são recidivantes, 
precipitadas pela exposição solar e acompanhada 
por sintomas musculares e anti-Ro positivo. 
Lembrar: Anti-Ro → lúpus subagudo e fotossens. 
o Forma psoríaca: Erupção papuloescamosa 
que simula uma psoríase. 
o Forma anelar: Lesões eritematoanulares, 
policíclicar que simulam eritema anular. 
o Forma em mãos: Simula as manchas de 
Gottron da dermatopolimiosite. 
 
• Crônicas: A principal lesão é o lúpus discoide, 
predomina em face, pescoço, couro cabeludo e pa-
vilhão auricular, caracteriza-se por placas 
eritematosas infiltradas e hiperpigmentadas, que 
evoluem para uma cicatriz despigmentda e 
atrófica, principalmente no centro da lesão. Pode 
ser associado a telangiectasias e hiperceratose. As 
lesões deixam cicatrizes irreversíveis como a 
alopecia da figura que mostrarei logo mais. O 
paciente pode desenvolver também uma 
paniculite de Kaposi, que se caracteriza por 
nódulos firmes e dolorosos no subcutâneo. 
 
LESÕES CUTÂNEAS NÃO ESPECÍFICAS DE LES 
• Alopécia não discoide: Muito comum, presente 
em 40-70% dos casos, reversível com controle da 
doença e é resultado da maior apoptose folicular. 
• Vasculite cutânea: 20% dos casos, lesões 
purpúricas/petequiais ou urticariformes, em casos 
mais graves, podem surgir úlceras e necrose. 
 
• Livedo reticular e telangiectasias: Aspecto esca-
moteado ou marmóreo da pele, secundários ao 
vasoespasmo arteriolar e dilatação. 
• Fenômeno de Raynaud: Típico de esclerose 
sistêmica, paciente manifesta a sequência palidez-
cianose-rubor nos dígitos por causa do vasoespas-
mo episódico das artérias digitais. (30% dos casos) 
 
• Lúpus bolhoso: Forma rara de lúpus cutâneo, não 
específica do LES. 
• Úlceras mucosas: Presentes em palato, lábios, 
septo nasal, vagina, lembram úlceras aftosas em 
seu aspecto. Não doem (diferente de herpes)! 
 
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MANIFESTAÇÕES ARTICULARES/MUSCULARES 
 
• Poliartralgia e mialgia: Mais comum, presente em 
95% dos pacientes! As artralgias são transitórias. 
• Artrite lúpica: Padrão simétrico, distal e migratório 
com sintomas durando 1-3 dias em cada artic. e ri-
gidez matinal < 1h, as articulações mais envolvidas 
são as de mãos, punhos e joelhos. Pouco ou 
nenhum derrame articular. 
• Artrite de Jaccoud: Forma atípica do LES, 
apresenta padrão deformante, porém redutíveis, o 
que os difere da AR. 
 
• Osteonecrose: Deve ser suspeitada em pacientes 
lúpicos com dor persistente em poucas 
articulações, está relacionada ao uso de corticoides 
e presença de anticorpos antifosfolipídios. 
• Mioptia/miosite: Pode ser devido à própria doen-
ça ou a corticoterapia ou até uma associação com 
fibromialgia ou dermato/polimiosite. 
MANIFESTAÇÕES RENAIS 
 
• Proteinúria > 500 mg/24h ou > 3+ no EAS: Critério 
diagnóstico de comprometimento renal. 
• Identificação de cilindros celulares na urianálise: 
Critério diagnóstico, com ou sem proteinúria. 
• Nefrite lúpica: Associação de lúpus e acometimen-
to glomerular, que pode aparecer como hematúria 
isolada, síndrome nefrítica, GN rapidamente prog. 
e síndrome nefrótica. A glomerulopatia lúpica 
pode ser classificada histopatologicamente como: 
 
MANIFESTAÇÕES PULMONARES 
 
• Dor pleurítica: Principal sintoma (50%), dor "em 
pontada", lancinante, nitidamente piorando com a 
inspiração profunda e com a tosse, melhorando 
com o repouso do lado afetado, como durante a 
pausa na respiração ou durante o decúbito lateral 
sobre o lado acometido. 
• Derrame pleural: Pode ser unilateral ou, mais 
comumente, bilateral, sendo sempre um exsudato, 
com redução dos níveis de complemento, pode ter 
FAN positivo, mas não é solicitada geralmente. 
 
 
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• Pneumonite: Radiografia com infiltrado em bases, 
associado a tosse, febre, dispneia e hemoptise. 
Vale lembrar que LES com quadro pneumônico até 
que se prove ao contrário é pneumonia (infecção). 
MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS 
 
• Dor pericárdica: Resultante de pericardite, é 
uma dor em pontada, repentina e forte, bem no 
meio do peito, que varia de intensidade com a 
mudança de posição: aumenta quando a pessoa 
deita e diminui, quando sentada, inclina o corpo 
para frente. Pode piorar aos esforços e tosse. 
• Miocardite: Pode-se manifestar como taquicardia 
sinusal ou taquipneia aos esforços associados ao 
aument da área cardíaca na radiografia. 
• Endorcardite de Libman-Sacks: Achado anatômico 
do LES, principalmente em valva mitral, justifica 
sopro orgânico nos pacientes mas há risco deembolia arterial (AVE, isquemia mesentérica). 
 
• Coronariopatia: Geralmente aterosclerótica, pode 
provocar IAM até mesmo em mulheres jovens! LES 
é considerado fator de risco cardiovascular e tem o 
mesmo peso de diabetes mellitus! 
MANIFESTAÇÕES PSIQUIÁTRICAS 
 
• Disfunção cognitiva leve: Metade dos pacientes! 
Geralmente há um deficit de memória ou 
dificuldade para se concentrar. 
• Demência lúpica: Fase mais avançada da disfunção 
cofnitiva, ocorre numa minoria de casos. 
• Psicose lúpica: É critério diagnóstico da doença, 
manifestações iniciais semelhantes a um delirium, 
com confusão, ilusões persecutórias, alucinações 
auditivas e visuais e flutuação do nível de consciên-
cia. É difícil de diferenciar da psicose por corticoide 
e o melhor teste é parar ou reduzir os corticoides 
para avaliar a evolução do quadro. 
• Anti-P: Autoanticorpo relacionado às alterações 
psiquiátricas do LES. Memorizar: O anti-P sugere 
fortemente que o distúrbio psiquiátrico é 
resultante da própria atividade lúpica. 
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
 
• Cefaleia: Mais comum, pode ser enxaquecosa 
(mais comum) ou de tensão. 
*Podem aparecer isoladas mas geralmente surgem no 
quadro sistêmico! 
MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
 
• Anemia: Normocítica e normocrômica, causada 
por eritropoese deficitária e disponibilização de 
ferro bloqueada, conhecida como anemia de 
doença crônica. 
 
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• Leucopenia: Contagem inferior a 4.000, sendo um 
critério diagnóstico de LES, está geralmente associ-
ada com linfopenia (<1.500), que também 
constitui critério e achado frequente. 
• Trombocitopenia leve: Varia de leve a acentuado, 
o mais comum é a associação anemia hemolítica + 
trombocitopenia, que chamamos de Síndrome de 
Evans. 
• Linfadenopatia: Cervical ou generalizada, paciente 
com LES tem risco de malignidade hematológica 
aumentado em 4-5 vezes. 
• Esplenomegalia: O baço pode desenvolver uma 
fibrose perivascular e lesão histológica de vasos 
que chamamos de “casca de cebola” e é patogno-
mônico de LES! 
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
 
MANIFESTAÇÕES OCULARES 
 
MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS INESPECÍFICAS 
• Anemia de doença crônica: Normo normo, marca 
a evolução da doença, a melhora da anemia sugere 
que o paciente está próximo da remissão da 
doença. 
• Aumento de VHS e fibrinogênio 
• PCR normal ou pouco elevado 
• Hipocomplementenemia: Leva a redução de CH50, 
C3 e C4 séricos, principalmente na nefrite lúpica. 
DIAGNÓSTICO 
1. Critérios do ACR: Primeiros de tudo, criados em 
1997, muito criticados pois exigiam uma doença 
sistêmica muito completa, mesmo quando 
nenhum outro diagnóstico seria mais provável que 
Lúpus. 
2. Critérios do SLICC: Um consenso internacional que 
diminuiu para 4 ou mais critérios ou biópsia renal 
positiva para nefrite lúpica. Consenso mais aceito 
pois consegue abarcar melhor os pacientes. 
 
 
 
 
 
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MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS ESPECÍFICAS 
• FAN: Muito sensível para LES (+98%), mas muito 
inespecífico! É um exame de triagem, que depois 
de realizado, tem que ser testado os anticorpos 
correspondentes ao padrão encontrado. 
 
AUTOANTICORPOS ESPECÍFICOS 
• Anti-DNA: Anticorpos se ligam ao próprio DNA, 
podem ser dupla-hélice ou hélice única. O primeiro 
é bastante específico para LES (95%), está presente 
em 70-75% dos pacientes e possui íntima relação 
com a nefrite lúpica, altos títulos nos fazem pensar 
na doença em sua forma grave. 
• Anti-Sm: Anti-Smith, é o autoanticorpo mais 
específico da doença (99%), mas só está presente 
em 30% dos casos e seus níveis não alteram com a 
atividade da doença. 
• Anti-RNP: Tem maior associação com DMTC, mas 
pode estar presente em 40% dos casos de LES, é 
uma forma semelhante do anti-Sm. 
• Anti-Ro e anti-La: Mais comumente associados 
com a síndrome de Sjogren, o anti-Ro pode estar 
associado a fotossensibilidade, vasculite cutânea e 
doença pulmonar intersticial. Ambos tem 
correlação negativa com nefrite lúpica. 
• Anti-histonas: Associação com o lúpus medica-
mentoso, presentes em 95-100% desses pacientes. 
• Anti-P: Presente em 20% dos casos de LES, 
correlacionados com psicose lúpica e depressão. 
• Antifosfolipídio: Está mais relacionado à síndrome 
antifosfolipídio e é composto por 3 elementos: 
anticoagulante lúpico, anticardiolipin e anti-b2 
glicoproteína 1. Pelo menos um dos três é 
encontrado em cerca de 50% dos pacientes c/ LES. 
EXAMES PARA MARCAR ATIVIDADE DO LES: Anti-
sdDNA + Sistema complemento + Anti-P (se tiver). 
TRATAMENTO 
1- MEDIDAS GERAIS 
• Repouso relativo: Pacientes costumam ter muita 
fadiga, por isso é preciso de pelo menos 10h de 
sono por noite e um cochilo à tarde. 
• Protetor solar: Uso constante, em casa ou fora de 
casa, de preferência FPS > 30. 
• Prevenção cardiovascular: Monitorização, contro-
le da PA, glicemia e perfil lipídico. Além de dieta 
saudável e abandono do tabagismo. 
• Evitar sulfonamidas: + erupções cutâneas. 
• Profilaxia de Osteoporose: Induzida por 
corticoides, fazer se a paciente tiver em uso de 
prednisona por pelo menos 3 meses. A profilaxia é 
feita com: Suplementação de vitamina D, ingesta 
diária de cálcio e exercício físico com carga. 
2- ARSENAL TERAPÊUTICO 
• Antimaláricos: Hidroxicloroquina (até 400 mg/dia 
ou 5 mg/kg/dia) ou Cloroquina (250-500 mg/dia) 
mostrou bons resultados no controle das manifes-
tações dermatológicas, melhora o perfil lipídico, 
fadiga e na artrite. Vale lembrar que é necessário 
exame oftalmológico inicial, e depois anual 
(trimestral se usar cloroquina ). Devem ser usados 
profilaticamente pós remissão (200 mg três 
vezes/semana), visando reduzir as recidivas! 
Sempre fazer hidroxicloroquina no paciente com 
LES, é um remédio mandatório! 
• AINES: Auxiliam no controle das manifestações 
musculoesqueléticas e nas serosites. Deve ser 
realziada constante monitorização da função renal 
e hepática. Ao menor sinal de nefrite lúpica, os 
AINES devem ser suspensos! 
• Corticoesteroides: Pedra angular da terapia! 
o Tópico: Hidrocortisona, betametasona 
para o rash lúpico. 
o Intralesionais: Para o lúpus discoide. 
o Orais: Prednisona. 
o Parenterais: Metilprednisolona. 
 
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Dose anti-inflamatória (0,5 mg/kg/dia) ou dose 
imunosupressora (1-2 mg/kg/dia) pela MANHÃ! 
associado a bisfosfo-nados (alendronato 35 
mg/semana) em dose profiláti-ca. É necessário 
também repor cálcio e vitamina D para esses pacientes. 
• Efeitos colaterais: Incluem fácies Cushinoide, 
ganho de peso, hipertensão, acne, estruas 
violáceas, fragilidade capilar, osteoporose, 
miopatia, hirsutismo, etc. 
• Imunossupressor: Ciclofosfamida, micofenolato e 
azatioprina, usados em associação com corticoides 
para manifestações graves como as glomerulo-
nefrites proliferativas. Podem ser usados também 
na manutenção, para diminuir a dose de 
corticoide. 
• Belimumab: Anticorpo monoclonal, dose de 
10/mg/kg IV a cada duas semanas nos três 
primeiros ciclos e depois 10 mg/kg IV mensal. O uso 
é recomenda-do para a maioria dos pacientes, 
muito graves, refratários ao acometimento 
articular e cutâneo. 
• Pulsoterapia: Indicada em casos graves ou acome-
timento de órgão nobre (SNC, renal, vasculite), é 
feito com metilprednisolona 1g EV 3d e depois 
ciclofosfamida 1g mensal por 6/12 meses. Lembrar 
de fazer a profilaxia para strongiloidíase com 
ivermectina 12g em dose única. 
TRATAMENTO EM CADA SITUAÇÃO ESPECÍFICA 
LÚPUS CUTÂNEO 
• Corticoides tópicos: Inicialmente fármacos de po-
tência baixa (hidrocortisona)e ir aumentando 
(betametasona de média potência). 
• Antimaláricos: Em lesões de pele extensas e/ou 
em casos refratários, a droga de escolha é a hidro-
xicloroquina 400 mg/dia 6-12 semanas. 
• Dapsona: 25-200 mg/dia no lúpus bolhoso. 
• Refratário aos antimaláricos: Prednisona 
sistêmica em baixa dose, talidomida, metotrexato, 
azatioprina e micofenolato. 
LÚPUS ARTICULAR E MUSCULAR 
• AINES: Ibuprofeno, diclofenaco. 
• Hidroxicloroquina: Sempre, de praxe, poupa 
corticoide e diminui a dose de AINE. 
• Prednisona: em doses baixas ou intermediárias 
(7,5-30 mg/dia) em casos mais refratários. 
• Metotrexato: Utilizado adjunto à 
hidroxicloroquina em poliartrites, dor e 
retratariedade aos outros casos. 
SEROSITE LÚPICA 
• AINES ou corticoesteroides: Orais em dose anti-
inflamatória, com a melhora do quadro, a droga 
deve ser retirada aos poucos. 
NEFRITE LÚPICA 
• Indução da Remissão: Cerca de 6 meses. 
Pulsoterapia com metilprednisolona 1g/d por 3 
dias + Prednisona VO 0,5-1mg/kg/dia + 
Pulsoterapia com Ciclofosfamida EV 500 a 1g por 
mês. 
• Manutenção da Remissão: 3 a 5 anos, 
micofenolato mofetil 2g/dia ou azatioprina 2 a 3mg 
/kg/dia, ao longo dos 6 meses é preciso reduzir o 
corticoide e começar a manutenção com 10 mg de 
prednisona em desmame. 
• Medidas não imunossupressoras: Retorno 
quinzenal, controle da HAS, da glicemia, da 
lipidemia e da proteinúria, profilaxia para 
osteoporose, feito com o emprego de IECA ou ant. 
angio II, importantes em qualquer doença renal 
grave! 
• Adjuvante: Hidroxicloroquina, AAS 100 mg/dia se 
o paciente tiver antifosfolípedes positivo, cessar 
tabagismo e anticoncepção com progestágeno. 
• Biópsia renal: Indicada se houver dúvida na classe 
da doença renal. (Olhar tabela) 
 
LÚPUS DO SNC 
• Corticoides: Prednisona em altas doses ou pulso de 
metilprednisolona. Avaliar, nesse caso, se a psicose 
é realmente lúpica ou induzida por corticoides. 
• Imunossupressores: Especialmente ciclofosfamida 
está indicada em casos graves e recidivantes, ou 
para poupar corticoide. 
GRAVIDEZ E LES 
• Gravidez de alto risco 
• AINES, corticoides e hidroxicloroquina 
• Drogas teratogênicas: Ciclofosfamida, metotrexa-
to e warfarin devem ser evitados! 
• Sempre pesquisar antifosfolípedes e anti-RO: 
Associação com lúpus neonatal (rô rô rô) e 
bloqueio cardíaco congênito. 
 
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LÚPUS E CONTRACEPÇÃO 
• ACO: Indicados se estrógenos de dose muito baixa, 
podem ser tolerados. DIU deve ser evitado pelo 
risco de sangramento. 
• Progestágenos: Mirena, injetável trimestral e 
minipílula são as melhores recomendações! 
• Contraceptivos de barreira: Preservativos devem 
ser usados em pacientes com SAAF e/ou nefrite 
lúpica grave, que contraindica o uso de ACO. 
VACINAÇÃO 
• Vírus morto: Pneumococo, influenza, hepatite B e 
HPV são todos vacinados. 
• Em preferência com a paciente em remissão 
• Cuidado com vírus vivo: Feita só com o paciente 
em remissão e sem uso de imunossupressor. 
REVISÃO DOS PRINCIPAIS SISTEMAS 
 
ACOMPANHAMENTO DO LES 
• Anti-DNA e Complemento: Marcadores de 
atividade de doença. 
• Hemograma, função hepática e renal: Toxicidade 
medicamentosa, anemia hemolítica, disfunção. 
• Perfil osteometabólico: Risco de osteoporose 
induzida por corticoides. 
• Albumina: Nefrite lúpica! 
• VHS e PCR: Interessante para avaliar infecção. 
• Urina I com pesquisa de dismorfismo eritrocitário: 
Rastreio do paciente com nefrite lúpica 
 
LÚPUS FÁRMACOINDUZIDO → RESUMÃO: