Diabetes Mellitus

Prévia do material em texto

DIABETES MELLITUS 
Trata-se de um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta, em comum, a hiperglicemia, resultante de defeitos 
na secreção de insulina pelas células β, na ação desta (resistência periférica à ação) ou em ambas. As duas principais etiologias 
são o DM tipo 2 (DM2), que corresponde por 90 a 95% dos casos, e o DM tipo 1 (DM1), que corresponde a 5 a 10%. 
EPIDEMIOLOGIA 
• O diabetes é um dos desafios de saúde que mais crescem no século XXI, tendo o número de adultos acometidos pela doença 
diabetes mais do que triplicado nos últimos 20 anos. 
• Segundo a International Diabetes Federation (IDF), atualmente, 1 a cada 11 adultos entre 20 e 79 anos de idade – 463 milhões 
de pessoas – vivem com diabetes. Na faixa etária acima de 65 anos, 136 milhões de indivíduos teriam DM. 
• A crescente prevalência de diabetes em todo o mundo é motivada por uma complexa interação de fatores socioeconômicos, 
demográficos, ambientais e genéticos. O aumento contínuo deve -se, em grande parte, a um aumento no DM2 e fatores de 
risco relacionados, que incluem crescente urbanização e mudanças de hábitos de vida (com maior ingestão calórica, aumento 
do consumo de alimentos processados, estilos de vida sedentários, níveis crescentes de obesidade). 
 INSULINA 
AÇÕES 
• Nós temos basicamente 3 sítios de ação principais: tecido adiposo, músculo estriado e fígado. 
• No tecido adiposo, a insulina age aumentando a captação da glicose, ou seja, fazendo com que a glicose entre na célula, 
atuando como chave e a célula como fechadura. Temos a lipogênese, insulina como hormônio anabólico, logo se for produzida 
demais será estocada em forma de tecido adiposo. Além disso, ela inibe a lipólise (contrário da lipogênese). 
• No músculo estriado, a insulina aumenta a captação de glicose, aumenta a síntese de glicogênio (estoca a glicose que não 
precisa mais) e aumenta a síntese proteica. Esse músculo estriado é muito sensível à ação da insulina, por isso que atividade 
física faz parte do tratamento da diabetes (ação hipoglicemiante, pois aumenta a captação de glicose no músculo). 
• Por fim, no fígado, a insulina atua reduzindo a gliconeogênese, aumenta a síntese de glicogênio e aumenta a lipogênese. 
 SINTESE 
• Na ilhota pancreática (presente na célula β), existe um receptor GLUT-2 independente de 
insulina, ou seja, ele não precisa de insulina para a glicose entrar na célula. 
• A partir do momento que ingerimos um carboidrato, a glicose entra nessa célula e entra 
na mitocôndria, onde há o processo de respiração celular que produz ATP. Esse será 
usado para inibir a bomba de sódio-potássio. 
OBS.: acoplado a essa bomba de Na+/K+ há um receptor de sulfonilureias, importante para o 
tratamento da diabetes. 
• Através da inativação dessa bomba, vai ocorrer uma despolarização de membrana celular 
que vai ativar uma bomba de cálcio. Por sua vez, esse influxo de cálcio vai transformar a pro insulina em insulina, que será 
secretada. 
 MECANISMO 
• A insulina secretada fica na circulação sanguínea até chegar em determinada célula. Nesse momento, ela se acopla no 
receptor de insulina (IRS-1), receptor celular que fica na membrana. 
• Quando ocorre esse acoplamento, isso causa uma fosforilação do receptor em tirosina quinase, que estimula a abertura do 
GLUT-4 (insulina dependente). 
• Quando o GLUT-4 se abre, isso permite a entrada de glicose na célula. 
CLASSIFICAÇÃO 
A classificação do DM proposta pela American Diabetes Association (ADA) se baseia na etiologia e pode ser dividida nas seguin tes 
categorias gerais: diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, diabetes mellitus gestacional (hiperglicemia diagnosticada 
durante a gravidez, geralmente surgindo a partir da 24 a semana) e tipos específicos de DM devido a outras causas, como 
síndromes monogênicas de diabetes (p. ex., diabetes melito neonatal [DMN] e diabetes da maturidade dos jovens [MODY]); 
doenças do pâncreas exócrino (p. ex., pancreatite, fibrose cística, carcinoma etc.); DM induzido por fármacos (p. ex., 
glicocorticoides, antipsicóticos atípicos, estatinas etc.) ou produtos químicos. 
DIABETES MELLITUS TIPO 1 
• É uma doença autoimune na qual a destruição das ilhotas (de forma fulminante) é causada principalmente por células 
efetoras imunológicas que reagem contra antígenos endógenos da célula β. Consequentemente, não terá produção de 
insulina (problema de secreção do hormônio), então não terá o transporte dela para o órgão -alvo, logo terá a glicose 
acumulada no sangue causando um estado hiperglicêmico. 
OBS.: Alguns autoanticorpos foram identificados como marcadores da destruição autoimune da célula beta. Os principais são os 
autoanticorpos anti-ilhotas (ICA) e anti-insulina (IAA), anti-descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-tirosinofosfatase s 
IA2 e IA2b e anti-transportador de zinco 8 (antiZnt8) → NÃO PRECISA SABER PARA A PROVA. 
 
• Qualquer pessoa pode ter diabetes tipo 1, não existe comprovação do gatilho hereditário. 
• Geralmente se manifesta na primeira infância com alguns casos na adolescência (pico entre 10 e 14 anos), mas pode surgir 
em qualquer idade. 
• Uma característica marcante dos diabéticos tipo 1 é a tendência à cetose e a invariável necessidade de insulinoterapia como 
tratamento. 
• Acredita-se que o processo seja desencadeado pela agressão das células beta por fator ambiental (sobretudo, infecções virais) 
em indivíduos geneticamente suscetíveis. Na maioria dos casos, a agressão inicial das células beta ocorre indiretamente, ou 
seja, anticorpos produzidos contra antígenos virais acabam lesionando as células beta devido ao mimetismo molecular entre 
antígenos virais e antígenos dessas células. A velocidade da destruição das células beta é bastante variável, sendo rápida em 
alguns indivíduos (principalmente em crianças) e lenta em outros (sobretudo entre adultos). A hiperglicemia permanente se 
manifesta quando 90% das ilhotas são destruídas. 
OBS.: está tendo um boom de DM1 ocorrendo após COVID-19, crianças e adolescentes, sendo que não se sabe ainda se é um 
mecanismo do vírus agindo na célula β ou se esse vírus serviu como gatilho (como o caso dos outros vírus). 
DIABETES MELLITUS TIPO 2 
• É uma doença complexa e multifatorial, que tem como base fisiopatológica a resposta diminuída dos tecidos periféricos à 
insulina (resistência periférica à insulina – defeito de ação), presente, muitas vezes, no início da doença (pré-diabetes). 
• Com o tempo, se nada for feito, se o paciente não melhorar o estilo de vida dele, o quadro vai piorando e o pâncreas tenta 
compensar a resistência (sobrecarga) produzindo muita insulina. No entanto, chega um momento de exaustão das células β, 
reduzindo drasticamente a produção de insulina. Instaurando, assim, o diabetes. Então, por um defeito de receptor celular 
da insulina, a glicose não consegue entrar na célula. Logo, ela se acumula no sangue causando um estado hiperglicemiante. 
• Predomínio em pacientes adultos com excesso de peso e idade > 30 a 40 anos. 
• A maioria, mais de 80%, dos pacientes que desenvolvem essa doença são obesos → o tecido adiposo é um órgão endócrino 
que produz algumas adipocinas, principalmente a TNFα e a IL-6. Ambas as citocinas pró-inflamatórias, estimulam um processo 
inflamatório metabólico que geram um distúrbio no receptor IRS, impedindo que a absorção de insulina seja feita da forma 
correta. 
OBS.: o diabético tem uma inflamação metabólica crônica. 
• Tem relação com fatores genéticos (inevitável) – estudos mostram que se a pessoa for filha de 1 diabético ela tem até 40% 
chance de desenvolver a doença e se for filha de 2 diabéticos essa chance dobra para até 80%. 
• Os fatores genéticos associados à excesso alimentar, alimentação ruim (rica em gordura, carboidratos, frituras, conservantes), 
sedentarismo, obesidade, tabagismo, idade > 40 anos aumenta o risco do indivíduo ter diabetes tipo 2. 
• Aproximadamente70 a 90% dos pacientes com DM2 têm também a síndrome metabólica, caracterizada por um aglomerado 
de fatores que implicam risco cardiovascular elevado (dislipidemia, obesidade abdominal, resistência insulínica, tolerância 
alterada à glicose ou diabetes e hipertensão). 
OBS.: Em contrapartida, há evidências de que o consumo crônico de café diminua o risco para o DM2. Entre os indivíduos mais 
suscetíveis, o risco para o DM2 pode ser diminuído com a adoção de um estilo de vida mais saudável (dieta e atividade física) . 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
TIPO 1 
• Como o diabete tipo 1 é caracterizado pela falência de célula β fulminantemente, os pacientes já têm sintomas de 
insulinopenia. O excesso de açúcar no sangue que está ocorrendo vai “enganar a célula”, que, consequentemente, vai 
entender que por não está recebendo a quantidade de glicose para gerar ene rgia a pessoa está desnutrida, logo o corpo 
precisa gerar energia de alguma forma – através das fontes secundárias de energia: gliconeogênese, glicogenólise. 
• A gordura quebrada vai acarretar uma perda ponderal, piora da hiperglicemia e formação de ácidos (cetonas). 
• Apesar de estar perdendo peso o paciente vai comer muito, pois o corpo induz a polifagia (pela falta de glicose na célula) – 
piora a hiperglicemia. 
• O açúcar acumulado no sangue aumenta sua osmolaridade (hiperosmolar), o que causa uma polidipsia, pois por mais que ele 
beba água, não vai conseguir aumentar a volemia (o organismo entende que há uma desidratação). 
• Por fim, o paciente diabético vai ter poliúria. Isso ocorre, pois o rim tem receptores de carreamento de glicose, então chega 
uma hora que a hiperglicemia está tão grande (> 300) que o rim começa a eliminar glicose na urina (glicosúria – urina doce) e 
todo esse açúcar que está sendo eliminado leva junto toda a água que está sendo ingerida em grande quantidade. 
OBS.: esses sintomas clássicos de DM1 estão presentes em praticamente 100% dos casos. Mas quando o DM1 tem início já na vida 
adulta, os sintomas não se apresentam de forma clássica, como visto nas crianças. 
TIPO 2 
• Muitos pacientes com DM2 são assintomáticos ou oligossintomáticos, sendo diagnosticados ao acaso em exames de rotina. 
• Ocasionalmente, pacientes com DM2 podem ter cetoacidose diabética (CAD) como manifestação inicial. 
• A síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH) é a complicação aguda clássica do DM2 e implica elevad a mortalidade. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico dos dois tipos de diabetes é feito da mesma forma, pois o que há de comum entre os dois é a hiperglicemia. 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA (SBB) 
• O diagnóstico laboratorial do diabetes mellitus (DM) pode ser realizado por meio de glicemia de jejum, glicemia 2 horas após 
teste oral de tolerância à glicose (TOTG) e hemoglobina glicada (HbA1c). Não existem outros testes laboratoriais validados e 
recomendados para essa finalidade. 
• O diabetes estabelecido é diagnosticado por: 
o 1 glicemia de jejum acima de 126 e/ou 1 glicemia ao acaso maior que 200 
o 2 glicemias de jejum acima de 126 
o 2 glicose de 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose acima de 200 
o 2 HbA1c acima de 6,5 
• Se um paciente tiver resultados discordantes de dois testes diferentes, deve ser repetido o teste que estiver acima do valor 
do ponto de corte para o diagnóstico. 
OBS.: Nos casos duvidosos, o diagnóstico se confirma pela dosagem de autoanticorpos contra antígenos da célula beta e do 
peptídeo C. 
COMPLICAÇÕES 
• É a complicação do diabetes que causa o problema. 
GLICOTOXICIDADE 
• Trata-se dos efeitos sistêmicos causados pela hiperglicemia, com diversas manifestações clínicas negativas. 
• Associada a hiperglicemia crônica e a base fisiopatológica das complicações do diabetes. 
• Gatilho para a inflamação crônica presente em pacientes diabéticos. 
INFL AMAÇÃO CRÔNICA : 
• É uma inflamação de duração prolongada (semanas, meses e anos), em que o processo inflamatório, a injuria tecidual e 
tentativas de reparo coexistem em variadas combinações, gerando repercussões clínicas. 
• O resultado de toda inflamação crônica não tratada é a fibrose com perda de função – o organismo desenvolve uma resposta 
imune para tentar se livrar do insulto, e se não for resolvida vai formar uma cicatriz, que seria a fibrose. 
COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES – PRODUTOS FINAIS DA GLICAÇÃO AVANÇADA (AGEs) 
• O excesso de glicose sanguínea favorece a formação de glicoproteínas anormais. Estas proteínas se ligam a receptores de 
células inflamatórias (RAGE) no endotélio e no músculo liso vascular gerando estresse oxidativo. 
• Consequência: maior predisposição (3x) a formação de placa de ateroma e consequente ao infarto e AVC. 
COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES – V IA DO POLIOL 
• É uma via bioquímica que designa os mecanismos intracelulares responsáveis por alterar o número de unidades hidroxila 
numa molécula de glicose. 
• Na via do sorbitol, a glicose é transformada primeiro em sorbitol e depois em frutose. 
• Essa via é completamente alterada pela inflamação crônica que ocorre nos pacientes hiperglicêmicos. 
• Excesso de glicose → excesso de sorbitol (10x mais). 
• O sorbitol é inflamatório, então seu excesso causa inflamação/corrosão de vasos, nervos (neuropatia diabética), rins 
(nefropatia diabética) e retina (retinopatia diabética). 
COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS 
• Neuropatia – primeira complicação microvascular que acontece. 
• Retinopatia e nefropatia – podem ocorrer concomitantemente. 
• Infarto do miocárdio 
• AVC 
• Gangrena (pé diabético) – micro e macrovascular 
 NEUROPATIA DIABÉTICA : 
• As neuropatias diabéticas são as complicações crônicas mais prevalentes do diabetes mellitus e constituem um g rupo de 
distúrbios heterogêneos que afeta partes diferentes do sistema nervoso. 
• De um modo simples, são definidas como “presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos em indivíduos 
com DM, após a exclusão de outras causas”. 
• FISIOPATOLOGIA: A formação exagerada de sorbitol que leva a glicotoxicidade atrapalha a condução saltatória. 
• CLÍNICA: Primeiramente o paciente sente sintomas confusos, sensações decorrentes da desorganização – hiperestesia 
(excesso de sensações). Conforme a glicotoxicidade vai evoluindo os pacientes passam a ter hipoestesia (queda de 
sensações). Por fim, ocorre a anestesia (ausência de sensações). 
• CLASSIFICAÇÃO: 
o Somáticas (ocorrem primeiro) – polineuropatia (sensoriais bilaterais): parestesias, como dormência e formigamento; 
distúrbios das sensações de dor, temperatura, tato leve, discriminação de dois pontos e vibração (primeira perdida); 
diminuição dos reflexos do tornozelo e patelar. 
o Autônomas (ocorrem mais no final) – distúrbio da função vasomotora: hipotensão postural (cardiopatia diabética); 
distúrbio da função gastrointestinal (gastroparesia diabética): atonia gástrica, diarreia, frequentemente pós-prandial 
e noturna; distúrbio da função geniturinária: bexiga paralitica, micção incompleta, impotência, ejaculação retrograda 
(hipotensa sexual); envolvimentos dos nervos cranianos: paralisia dos nervos extraoculares, distúrbio das respostas 
pupilares, distúrbios dos sentidos especiais. 
OBS.: as úlceras neuropáticas ocorrem em pontos de pressão, em áreas com sensação diminuída, na polineuropatia diabética. A 
dor é ausente (e, por isso, a úlcera pode passar despercebida) – neuropatia é fator de risco para pé diabético (ferida inflamada). 
NEFROPATIA DIABÉTICA : 
• É uma das complicações microvasculares mais frequentes do diabetes mellitus tipo e tipo 2, acometendo 20 a 40% dos 
pacientes. 
• FISIOPATOLOGIA: Acontece por excesso de glicose no sangue que gera o aumento de produção de sorbitol que é tóxico para 
o rim. O sorbitol altera a barreira normal de filtração do rim, aumentando a filtração glomerular e começa a passar o que não 
deveria – glicose (glicosúria), proteínas de baixo peso molecular (microalbuminúria), proteínas dealto peso molecular 
(proteinúria), gradualmente. O organismo, por sua vez, tenta resolver a inflamação, aumentando a proliferação anormal de 
células mesangiais e engrossando a lâmina basal glomerular = fibrose. Consequentemente, isso vai comprimir os capilares 
glomerulares, tornando o fluxo sanguíneo insuficiente, que por sua vez, reduz a filtração glomerular e causa insuficiência 
renal. 
• É potencialmente prevenível e o acometimento glomerular ocorrem em 15 anos após início do DM1 (não controlado), mas 
pode ocorrer desde o momento do diagnóstico no DM2. 
• Até um certo grau é reversível caso se trate a hiperglicemia (compensar o diabetes), até a fase de microalbuminúrica. Porém, 
quando se tem proteinúria é mais difícil conseguir reverter o quadro. 
• É a causa mais comum de insuficiência renal terminal nos EUA. No brasil, 60% dos pacientes que entram em programas de 
dialise, já tinham algum tipo de DM. 
• Risco aumentado para HAS e doenças cardiovasculares, elevando a mortalidade e reduzindo ainda mais a expectativa de vida 
na população diabética. 
• FATORES DE RISCO: duração do diabetes, microalbuminúria, fatores genéticos, mau controle glicêmico, HAS, tabagismo, 
hipercolesterolemia, obesidade (?). 
• CLÍNICA (só acontece no final): edema (por conta da proteinúria), HAS (por conta da redução do fluxo sanguíneo – altera o 
SRAA), dislipidemia, pode haver hematúria ou não e oligúria (último sintoma, redução da filtração glomerular). 
RETINOPATIA DIABÉTICA : 
• Principal causa de casos novos de cegueira irreversível no mundo em pessoas com idade entre 20 e 74 anos. Sendo mais 
frequente no diabetes mellitus tipo 1. 
• A causa da diminuição da acuidade visual é o edema macular, podendo acometer até 30% dos paciente com mais de 20 anos 
de diabetes descompensada. 
• Nos estágios iniciais, os pacientes são assintomáticos, mas, à medida que a doença progride, o paciente percebe manchas no 
campo visual, distorção da imagem e redução da acuidade visual. Os microaneurismas são o sinal mais precoce. 
• FISIOPATOLOGIA: O sorbitol chega na vascularização do fundo do olho e inflama tudo, causando uma vasculite. Esses vasos 
ficam mais frágeis e mais permeáveis e tendem a ficar mais amolecidos, formando a microangiopatia (caracterizada por 
espessamento da membrana basal do capilar) e oclusão capilar. Juntas, essas anormalidades causam hipoxia retiniana, quebra 
da barreira hematorretiniana e aumento da permeabilidade vascular. Como resultado, ocorrem hemorragias retinianas, 
exsudatos e edema retinianos, bem como o desenvolvimento de edema macular. Além disso, oclusão e isquemia 
microvasculares favorecem o aparecimento de exsudatos algodonosos, alterações capilares, shunts arteriovenosos e 
neovascularização. 
• Os efeitos da hiperglicemia crônica sobre a retinopatia diabética são explicados por diferentes mecanismos bioquímicos, 
como aumento da atividade da via dos polióis (sorbitol), formação de produtos finais de glicação avançada, estresse oxidativo , 
ativação da proteinoquinase C (PKC) e aumento de atividade da via da hexosamina. Dislipidemia também foi associada ao 
surgimento de RD e edema macular. 
• No estágio inicial, retinopatia diabética não proliferativa inicial, é conhecido como retinopatia de fundo, caracterizado por 
edema na retina, microaneurismas capilares, hemorragias e exsudatos. Já no estágio mais avançado, retinopatia diabética 
proliferativa complicada, ocorre uma neovascularização/angiogênese (vasos incompetentes e frágeis), na tentativa de salvar 
a visão, mas por conta desses vasos serem mais frágeis eles podem se romper e causam extensa hemorragia (se atingir o disco 
óptico o paciente pode perder a visão de forma definitiva). 
CONCLUSÃO 
A hiperglicemia crônica presente na maioria dos diabéticos descompensados é um gatilho para liberação de uma série de fatores 
pró inflamatórios a parir do próprio metabolismo da glicose levando a danos teciduais permanentes à longo prazo, gerando 
complicações crônicas e diminuição da qualidade de vida do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
• O diabetes é uma doença que não tem cura, mas tem tratamento e tem controle. 
• Seu tratamento é focado justamente nas fisiopatologia: o diabético tipo 1 tem suas células β destruídas, então precisamos 
oferecer para ele o que ele não produz, que é a insulina; e o diabético tipo 2 tem resistência à insulina, que precisa ser 
melhorada, então vamos tratar o problema da fosforilação do receptor, ou seja, aumentar a sensibilidade da insulina a nível 
de membrana celular. 
DIABETES TIPO 2 
O objetivo principal do tratamento do DM2 é diminuir ao máximo as complicações micro e macrovasculares. Isso pode ser 
conseguido por meio de um rígido controle glicêmico, lipídico e da pressão ar terial (PA). 
 
TRATAMENTO NÃO FARMACÓL OGICO : modificação no estilo de vida 
• Educação em saúde – requer uma equipe multidisciplinar 
• Dieta – é necessário reduzir o consumo de glicose, lipídios 
• Atividade física – luta contra a obesidade e ativação do músculo estriado 
ANTIDIABÉTICOS ORAIS : 
HIPOGLICEMIANTES – Secretagogos da insulina: aumentam a secreção de insulina; estimulam a célula β 
• Sulfonilureias (p.ex., Gliclazida e Glimepirida; pré e pós prandial) e glinidas (p.ex., Nateglinida e Repaglinida; pós prandial; 
quase não é usado) 
• Agem no receptor de sulfonilureias acoplado à bomba de Na+/K+ e inibe , ou seja, acaba estimulando a secreção pancreática 
de insulina na tentativa de vencer a resistência (o que já ocorre e leva a uma exaustão) 
• Favorecem o ganho de peso e hipoglicemia 
• É a última opção de escolha, pois eles promovem a exaustão mais rápida das células β 
ANTI HIPERGLICEMIANTES: não aumentam a secreção de insulina; melhoram a sensibilidade da célula β à insulina 
• Metformina – Biguanida (primeira linha de escolha): sensibilizador de glicose nos tecidos alvo (abre o GLUT4); reduz a 
produção hepática de glucagon, ou seja, diminui a glicogenólise e a gliconeogênese; abaixa até 2% da HbA1c; tem efeito na 
peristalse, pode causar um pouco de diarreia no começo – 15 dias (o XR não causa isso); e tem efeito na mortalidade por 
doença cardiovascular (reduz a mortalidade, por reduzir a inflamação crônica) 
• Acarbose – inibidor de alfaglicosidade: pouco usado; atua em cima da enzima que vai fazer com que a absorção intestinal de 
glicose seja mais lenta, com isso a curva de efluxo de insulina será mais achatada, poupando o pâncreas e inibe a hiperglicemia 
aguda; importante para a glicose pós prandial; reduz até 1% na HbA1c (não é potente), por isso é usado com outro Anti 
hiperglicemiante; causa diarreia osmótica 
• Tiazolinedionas (pioglitazona): é uma metformina potente; reduz bastante a resistência à insulina endógena, pois melhora 
muito a interação da insulina com o receptor (“lubrificante”); reduz até 2% na HbA1c; não melhora o risco cardiovascular, 
pelo contrário ele piora a insuficiência cardíaca tradicional 3 e 4, além de piorar a osteoporose e existe uma associação com 
câncer de bexiga (raro) 
• Em monoterapia tem baixo risco de hipoglicemia (em torno de 13%) 
INIBIDORES DO DPP-4 E ANÁL OGOS DO GL P : Aumentam a insulina na dependência da glicose e suprimem glucagon; 
promovem o efeito incretina 
• GLP é uma proteína produzida no íleo e seu inibidor é o DPP-4. 
• O GLP é um hormônio sistêmico que tem diversos efeitos no metabolismo da glicose, ele é um modulador da secreção de 
insulina. Atua no controle da glicemia através: da secreção de insulina pelo pâncreas (quantidade certa necessária), da 
glicogênese hepática, da coordenação da peristalse (controla o tempo de digestão da pessoa) e da ativação do centro da fome 
(tem receptores cerebrais que atuam no centro da fome estimulando a saciedade). 
• O DPP-4 degrada a GLP quando termina nossa digestão. 
• Análogos do GLP: Exenatida (diária de curta duração), Liraglutida (Victoza, diária de longa duração),Lixisenatida (diária de 
curta duração), Dulaglutida (diária de curta duração), Semaglutida (semanal de longa duração), todos são usados de forma 
subcutânea. Efeito benéfico de reduzir os efeitos anabólicos, consequentemente, reduz o peso (Liraglutida e Semaglutida são 
os que mais tem esse efeito por serem de longa duração), pois o alimento fica mais tempo no intestino, a pessoa fica mais 
tempo saciada e por isso come menos. Efeitos colaterais maléficos são a pancreatite (raro, mas pode acontecer), náuseas, 
constipação e refluxo (dose dependentes). 
OBS.: a Liraglutida é a única que tem efeito protetor cardiovascular, inibe morte por qualquer causa. 
• Inibidor de DPP-4: Sitagliptina (Januvia), Vildagliptina (Galvus), Saxagliptina (Onglysa), Linagliptina (Trayenta) e Alogliptina. 
Atua aumentando a meia vida do GLP, inibe o inibidor (impede que ele se degrade). Todos atuam da mesma forma, sendo as 
diferenças muito sutis. Todos são medicamentos orais. Muito bons para serem usados em idosos, pois são medicamentos de 
longa ação e não causam hipoglicemia. Os efeitos colaterais são muito poucos, podem causar pancreatite, mas é muito raro. 
Não emagrecem. 
OBS.: a Linagliptina é a única que tem segurança para pacientes com insuficiência renal, todos os outros podem ser usados, mas 
com ajuste de dose. 
GLIFLOZINAS: promovem glicosúria programada; diminui a glicose do sangue através do estímulo programado de excreção de 
glicose na urina 
• Dapagliflozina (Forxiga) e Empagliflozina (Jardiance). A segunda é a querida dos cardiologistas, pois diminuiu a mortalidade 
por risco cardiovascular e por qualquer causa com uma potencial maior do que a metformina, além de ter efeito diurético 
(bom para paciente com ICC) 
• Baixo risco de hipoglicemia, promovem perda ponderal, efeito diurético e reduzem a PA 
• Efeito adverso: infecção do trato geniturinário e candidíase (por conta da glicosúria), depleção de volume (desidratação) 
• Não é recomendado o uso dessa classe em pacientes com insuficiência renal 
 
 
➔ COMO ESCOLHER O AGENTE? 
❖ Estado geral e comorbidades 
❖ Valores de glicose em jejum, pós prandial e HbA1c 
❖ Peso e idade 
❖ Interações medicamentosas, reações adversas, contraindicações 
MANIFESTAÇÕES LEVES, COM GLICOSE < 200: 
✓ Preferir drogas que não aumentem a insulina (hiperglicemiantes), principalmente se obesidade 
✓ Metformina (primeira escolha) – dose variável 
✓ Associações entre classes 
MANIFESTAÇÕES MODERADAS, COM GLICOSE 200-300: 
✓ Metformina + outro agente hipoglicemiante 
✓ Objetivo é combater a resistência à insulina x falência de célula β (benefício x risco) 
MANIFESTAÇÕES GRAVES, GLICOSE > 300, HBA1C ≥ 9,5-10: 
✓ Iniciar insulinoterapia (independente do histórico) 
✓ Pode associar com qualquer outro medicamento, menos com sulfonilureias 
✓ Resultado natural da evolução da doença – sobrecarga e falência das células β 
 
INSULINOTERAPIA 
• Indicada quando: o paciente já está em uso de doses máximas de 2-3 agentes orais o paciente e a HbA1c ainda está acima de 
7% (acima da meta); pacientes com sintomas graves de insulinopenia (os 4 os), glicose > 300, perda de peso significativa, 
cetonuria; e em pacientes diabéticos tipo 1. 
• Pode ser segundo agente após dose máxima de metformina 
• Não existe contraindicações 
• Início precoce – quanto antes iniciar melhor, pois poupa o pâncreas da exaustão 
• Objetivo: mimetizar a secreção endógena de insulina. Naturalmente temos secreções bifásicas de insulina, o pâncreas secreta 
insulina que cobre períodos de jejum e pós prandial 
• Insulina basal: chamada de ultralenta, serve para suprimir a produção hepática à noite e entre as refeições. Sabemos que a 
quantidade de insulina basal está boa quando tem os valores pré prandiais na meta 
• Insulina em bolus: rápida, serve para cobrir o período pós prandial. Sabemos que o paciente precisa de insulina em bolus 
quando os valores pós prandiais estão fora da meta 
• Em pacientes DM1, principalmente, utiliza-se os dois esquemas. 
EXEMPLOS DAS INSULINAS: 
• NPH: insulina basal de ação intermediaria, amplamente distribuída pelo SUS. 
Tem início de ação de 2 a 4 horas, pico de 8 horas e duração, em média, de 12 
horas. 
• Regular: insulina de ação rápida, também distribuída pelo SUS. Tem início de 
ação de 30 min a 1 hora, pico de 2 horas e duração de 12 horas. Está caindo em 
desuso, pois pode causar hipoglicemia devido a sua duração. É a insulina 
utilizada para tratar as emergências em diabetes, pois é a única que vai na veia. 
• Longa duração: insulinas ultralentas e estáveis (análogos da insulina), não são 
fornecidas pelo SUS. Tem a vantagem de causar pouca hipoglicemia, mas não 
cobre quase nada do pós prandial 
o Glargina: não tem pico (são em linha reta) e duram 24 horas 
o Detemir: tem pico, mas muito pequeno e não dura 24 horas, podendo 
precisar ser usada 2 doses no dia 
o Degludeca: não tem pico e foi criada inicialmente para durar 48 horas, mas isso não foi alcançado e o paciente se aplica 
a cada 24 horas. A diferença é que ela tem uma flexibilidade maior que a Glargina, por durar mais tempo 
• Ação ultrarrápida: análogos da insulina, Aspart, Lispro e Glulisina – são iguais entre si o que muda é o laboratório. Tem pico 
de ação de 30 minutos e estudos mostram que depois de 1h/1h e meia já não tem mais vestígios delas no organismo . 
• As pré-misturas estão caindo em desuso. 
OBS.: Esses valores servem para pacientes com função renal preservada, pois pacientes com insuficiência renal ela dura mais 
tempo no sangue já que a insulina é secretada na urina. 
➔ ESTRATÉGIAS DE INSULINOTERAPIA NO DM2: 
❖ Início – insulina basal: manter medicação oral (exceto sulfonilureias), dose única de insulina lenta à noite até 
alvo da glicemia em jejum. 
❖ Se necessário (se o paciente não atingir a meta) – insulinização plena: uma dose, mesma insulinização usada 
para o DM1, com a diferença que o paciente vai continuar usando drogas orais. 
➔ ESTRATÉGIAS DE INSULINOTERAPIA NO DM1: 
❖ Esquema basal-bolus insulinas humanas: 2 doses de NPH (basal), geralmente 1 no café e outra na hora de 
dormir + 3 injeções de insulina regular (bolus) por dia. Em alguns casos se introduz 1 dose de NPH no almoço, 
para que o paciente fique coberto as 24 horas 
❖ Esquema basal-bolus insulina NPH + ultrarrápidas: 2 doses de NPH, café e na hora de dormir + ultrarrápida 
❖ Esquema basal-bolus insulinas análogas: ultralentas + ultrarrápidas 
❖ Esquema basal-bolus insulinas ultralentas + regular: a diferença é que a regular passa mais tempo no 
organismo e a ultrarrápida vai embora mais rápido, consequentemente a regular tem maior chance de causar 
hipoglicemia 
OBS.: geralmente, em DM1, se inicia NPH com 0,5 uni para cada kg/dia – 2/3 para o horário do café da manhã e 
1/3 para o horário de dormir. Já em pacientes com DM2 se inicia com 10 unidades de NPH.