RESUMO COM ANOTAÇÕES DA AULA 1 DE SAE - 08022021

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RESUMO COM ANOTAÇÕES DA AULA 1 DE SAE 08/02/2021 
 
 Consulta de Enfermagem: ASPECTOS GERAIS
 
"O processo de enfermagem foi criado no sentido de organizar, planejar as ações e resolver o problema. Através da instituição da terapêutica faz-se a avaliação do problema!"
 
Exemplo: Geane chega na unidade com hiperglicemia. Foi feita a anamnese onde todo o histórico foi passado e em seguida o exame físico. Através do exame físico foi evidenciado que a mesma está com 350 ml/dl, indicador de hiperglicemia além dos demais sintomas. Após a identificação do problema se fez o diagnóstico de enfermagem para se planejar a ação, sendo esta análise do protocolo (planejamento) que no caso seria administrar 12 unidades internacionais em caso de hiperglicemia acima de 200. Após o planejamento se faz a administração subcutânea do medicamento (intervenção) e aguardou-se para a última etapa do processo (avaliação). Ao verificar a glicemia nota-se que a mesma está em 130, o que significa que a intervenção foi favorável e não tem necessidade de se reavaliar o planejamento. Se por ventura o protocolo não seja o suficiente, encaminhar o paciente para o médico. 
 
"Os PROTOCOLOS OPERACIONAIS PADRÃO são protocolos presentes nas unidades que possuem o passo a passo para realizar cada coisa e quem pode fazer."
 
"O HISTÓRICO DE ENGERMAGEM ou entrevista, é a primeira etapa para a avaliação da anamnese e exame físico de enfermagem em relação ao paciente. É uma elaboração de roteiro próprio do enfermeiro para conhecer melhor o paciente. É de fundamental importância para estabelecer o contato com o paciente, assim como desenvolver um relacionamento caracterizado pela confiança mútua e além disto possibilita o levantamento de dados importantes que irão nortear a assistência. Quando o vínculo é estabelecido a obtenção desses dados são mais fidedignas, uma vez que é comum os pacientes omitirem informações importantes."
 
"A ENTREVISTA é composta por introdução, corpo e fechamento."
 
Exemplo de introdução:
“Bom dia, Sr. Carlos. Meu nome é Camila, sou enfermeiranda da Faculdade Maria Milza e preciso saber algumas informações suas, para que possamos cuidar do senhor da melhor forma”. 
Exemplo de corpo: 
Como o senhor está ?
Como se sente nesse momento?
Qual o motivo que lhe trouxe aqui?
Qual sua principal queixa no momento?
O senhor possui alguma doença? Alergias? E o histórico familiar?
Faz uso de medicações de uso contínuo? 
Sente dor? Qual o grau de 0 a 10?
Fatores de risco: Possui o hábito de fumar ou consumir bebidas alcoólicas? Realiza atividade física?
E a diurese e dejeções?
O sono está mantido?
E o apetite ? 
E o local que o senhor mora? Hábitos de higiene? Atividade sexual?
Exemplo de fechamento:
Mostre que está chegando ao fim e que é a hora dele expressar o que ainda não foi mencionado;
Pergunte se há algum tipo de dúvida;
 
ETAPAS DA ANAMNESE
Identificação do paciente: nome, sexo, raça, estado civil, religião, data e 
local de nascimento, procedência, escolaridade e profissão e tipo sanguíneo;
Queixa principal: Motivo pelo qual o paciente procurou a serviço de 
saúde, ex.: Porque o senhor está hospitalizado;
História da doença atual: descrição dos sintomas sentidos pelo paciente desde o surgimento do problema de saúde, há quanto tempo surgiram os sintomas, a intensidade, duração, localização e frequência dos mesmos, outros 
fatores relacionados;
Antecedentes fisiológicos ou patológicos: Doença de infância, alergias, 
hospitalização ou cirurgia anteriores, medicamentos usados e duração do 
tratamento;
História de vida: Questionar sobre sono, alimentação, tabagismo, 
etilismo ou drogas e atividades físicas;
História patológica da família: Questionar sobre doenças da família 
principalmente as crônicas degenerativas, infecto contagiosas e neoplasias;
História sócio económico: Moradia, saneamento, animais domésticos e 
relações intrafamiliares.
 
"O EXAME FÍSICO GERAL é o levantamento das condições globais do paciente, tanto físicas, como psicológicas, no sentido de buscar informações significativas para a enfermagem que possam subsidiar a assistência a ser prestada ao paciente. Em conjunto com a entrevista, é parte fundamental da sistematização da assistência de enfermagem, onde se efetiva a coleta de dados junto ao paciente."
 
 TÉCNICAS PROPEDÊUTICAS
 
INSPENSÃO = A inspeção consiste na avaliação minuciosa e sistemática da superfície externa. Inicia-se no primeiro encontro com o cliente, em que o enfermeiro começa a analisar o comportamento e o organismo do mesmo. Verifica-se, por exemplo, a simetria de olhos, coloração de pele, distribuição de cabelos, movimentos físicos que podem indicar ansiedade, etc. Utilizando seus conhecimentos e adquirindo experiência o enfermeiro poderá tornar-se sensível aos indícios visuais. É importante realizar uma avaliação no local onde o exame físico irá ser realizado pois a iluminação inadequada pode dificultar a inspeção realizada pelo enfermeiro. Ela pode ser estática, quando se observa apenas os contornos anatômicos, ou dinâmica, quando o foco da atenção da observadora está centrado nos movimentos próprios do segmento inspecionado. 
 
PALPAÇÃO = Geralmente a palpação é feita logo após a inspeção, exceto no caso de exames abdominais ou durante o exame físico de bebês e crianças. A palpação envolve toque no corpo para determinar tamanho, formato, posição de estruturas, além de ser necessária para se detectar e avaliar temperatura, pulsação e áreas sensíveis à dor. Temos como tipo de palpação a dígito-pressão, pinça, mãos espalmadas, polpas digitais, friccção, puntipressão e mãos sobrepondo-se a outra.
 
Para uma palpação eficiente, siga esses procedimentos:
Explique o procedimento ao paciente, informando o que deve ser esperado, como um certo desconforto ocasional quando aplicada a pressão;
Solicite ao paciente/cliente que relaxe, já que a tensão muscular pode interferir no resultado da palpação;
Escolha a área das mãos e dedos que permita melhor avaliação, pois nem todas as áreas são igualmente sensíveis a todas sensações.
Pressione apenas o suficiente para avaliar o tecido abaixo das mãos. A seguir libere a pressão e passe delicadamente para a área seguinte, cobrindo sistematicamente toda superfície a ser avaliada;
Nas palpações superficiais, deprima a pele aproximadamente 1 ou 2 cm.
Utilize o toque mais leve possível, pois a pressão excessiva prejudica a sensibilidade;
Caso seja necessária uma palpação mais profunda e se o paciente/cliente a tolerar, deprima a pele aproximadamente 4 cm com as pontas dos dedos. Coloque a outra mão sobre a mão que executa a palpação com os dedos, de modo a controlar e guiar os movimentos;
No rechaço superficial, a pressão deve ser leve e rápida em cada quadrante do abdômen do paciente/cliente. Mantenha a mão sobre a pele para detectar o retorno dos tecidos;
No rechaço profundo, aplique uma pressão abrupta e profunda e, em seguida, libere a pressão. Mantenha o contato com as pontas dos dedos;
Utilize a palpação bimanual para detectar um órgão profundo subjacente e de difícil palpação, como rins e baço, ou para fixar ou estabilizar um órgão, como o útero, com uma das mãos enquanto se executa a palpação com a outra.
PERCUSSÃO = Se baseia no seguinte princípio: ao se golpear um ponto qualquer do organismo, originam-se vibrações que têm características próprias quanto a intensidade, timbre e tonalidade, na dependência da estrutura anatômica percutida. 
 
TIPOS DE PERCUSSÃO: 
A percussão direta é realizada golpeando-se diretamente com as pontas dos dedos a região-alvo. 
A percussão dígito-digtal se executa golpeando com a borda ungeal do dedo médio da mão direita a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou o indicador da outra mão. O dedo que golpeia designa-se plexor, e o que recebe o golpe é o plexímetro.
Na punho-percussão mantendo-se a mão fechada, golpeia-se com a borda cubital a região em estudo e averigua-se se a manobra desperta sensação dolorosa. 
Na percussão com a borda da mão os dedos ficam estendidos e unidos,golpeando-se a região desejada com a borda ulnar, procurando ver alguma sensação dolorosa.
Na percussão por piparote, com uma das mãos o examinador golpeia o abdome com piparotes, enquanto a outra, espalmada na região contralateral, procura captar ondas líquidas chocando-se contra a parede abdominal.
 
TIPOS DE SONS:
Maciço: região desprovida de ar (músculo, fígado, coração). Este som transmite a sensação de dureza e resistência;
Submaciço: variação do maciço, é a presença de ar em pequena quantidade. 
Timpânico: obtido em regiões que contenham ar, recobertas por membrana flexível, como o estômago. 
Claro pulmonar: obtém-se quando se percute especificamente áreas dos pulmões. 
 
AUSCULTA = Obtêm-se ruídos considerados normais ou patológicos, com o auxílio do estetoscópio. 
 
 REGISTRO DE ENFERMAGEM (evolução/prontuário)
 
"Anotação de Enfermagem é definida como o registro ordenado e sistematizado da assistência de Enfermagem prestada, contendo dados pontuais como sinais e sintomas apresentados e referidos das intercorrências e respostas do cliente. Registra uma observação. (COREN SP, 2009; ITO, et al; 2011) "
 
NORMAS
1- Iniciar registro com data e hora. Ao final assinar e carimbar com número do Coren. Não deixar espaços entre a anotação e assinatura; 
2- Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação.
3- Fazer os registros logo após a prestação do cuidado, recebimento de informação ou observação de intercorrência;
4- Nunca rasurar a anotação por ter esse valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre parênteses . Não deixar linhas em branco ou espaços; 
5- Deixar claro na anotação se a observação foi feita por você ou se é uma informação transmitida pelo paciente, familiar ou equipe;
6- Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado. 
7- Nunca escrever à lápis e usar líquido corretor; 
8- Nunca fazer anotações que não se referem ao paciente; 
9- Nunca escrever a noite de azul ou preto e sim vermelho (atentar para protocolo institucional sobre a cor da caneta); 
10-Nunca anotar procedimentos realizados por outra pessoa. 
 
MAPA PARA REGISTRO DOS SSVV (sinais vitais) - HRSAJ 
•Impresso exclusivo para SSVV; 
•Contempla: PA (pressão arterial); P (pulso); T (temperatura); FC (frequência cardíaca); FR (frequência respiratória); HGT (glicemia capilar); 
•Realizado de 6/6h (protocolo); 
• Atentar para registrar: data; horário e assinatura. 
CHECAGEM
a) Os horários correspondentes a administração dos medicamentos devem ser checados pelo mesmo profissional que realizou o procedimento, imediatamente após sua administração;
b) Caso a administração não ocorra no horário previamente aprazado, a checagem deverá ocorrer no horário em que realmente o medicamento foi administrado e o enfermeiro deverá realizar novo aprazamento. Neste caso deverá ser realizado registro de anotação de enfermagem com a justificativa.
c) Utilizar a simbologia ( ) para a prescrição realizada. É indispensável à colocação da rubrica com o nº do conselho, logo acima do horário aprazado, visando à identificação do profissional que realizou a ação.
d) Utilizar a simbologia (O) para a prescrição não realizada. É indispensável à colocação da rubrica com o nº do conselho, logo acima do horário aprazado, visando à identificação do profissional que realizou a ação, assim como o registro de observação de enfermagem com a justificativa da não administração do medicamento, das providencias adotadas e da comunicação ao médico assistente.
e) A checagem dos medicamentos prescritos deve ocorrer individualmente para todos os itens da prescrição e para todos os horários de cada item de prescrição.
f) Para a checagem das medicações, utilizar caneta de cor azul ou preta nos turnos da manhã e da tarde e na cor vermelha no turno da noite ou conforme padronização do serviço de enfermagem.
g) Elaborar e implantar matriz de assinaturas de todos os profissionais de enfermagem do serviço, constando de: Nome Completo do Profissional, Categoria, Nº do COREN-BA e Rubrica do Profissional. Este recurso será decisivo quando da necessidade de identificação de registros em auditorias realizadas a qualquer tempo.
 
 
ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO INSTITUCIONAL 
• Nome completo do cliente, data e hora de admissão; 
• Procedência do cliente; 
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); 
• Nível de consciência: lucidez / orientação
• Presença de acompanhante ou responsável; 
• Condições de higiene; 
• Presença de lesões prévias e sua localização; 
• Descrever deficiências, se houver; 
• Uso de prótese ou órtese, se houver; 
• Queixas; 
• Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional; 
• Rol de valores e pertences do cliente; 
• Orientações fornecidas; 
• Identificação profissional;
• Presença de dispositivos invasivos prévios; 
• Alergias (medicamentosa ou alimentar) 
(Res. COFEN 514/2016)
Exemplo: 18/10/2019 às 08:00h P.N. S, 56 anos, sexo masculino, casado, pedreiro. Refere possuir diabetes e HAS, faz uso contínuo de propranolol 40mg e metformina. Trás como queixa atual dor precordial e dor epigástrica. Relata como fatores de risco o tabagismo e antecedentes familiares de cardiopatia. Nega alergias e afirma ser sedentário. Quanto às eliminações intestinais e vesicais, presentes e sono preservado (SIC). Ao exame físico: Paciente no leito, acompanhado da esposa. Orientado em tempo e espocço (digo) espaço. Pele com turgor diminuído. Crânio com presença de sutura em região parietal direita, e leve depressão. Couro cabeludo tricotomizado. Rosto apresentando hemiparesia. Olhos apresentando exoftalmia, com presença de secreção, pupilas fotorreagentes, mucosa normocrômica. Cavidade nasal íntegra, apresentando hiposmia. Cavidade bucal com mucosa normocorada, língua saburrosa, presença de halitose, observado disfagia. Cavidade auditiva com presença de otorragia, acuidade diminuída. Pescoço simétrico com mobilidade preservada, sem gânglios palpáveis. Tórax sem alterações anatômicas e boa expansibilidade, á ausculta pulmonar murmúrios vesiculares bem distribuídos em ventilação espontânea. Ausculta cardíaca rítmica, com bulhas normofonéticas em dois tempos. MMSS com sensibilidade e força preservada, extremidades oxigenadas e perfundidas, pulsos periféricos palpáveis. Abdome ascítico com presença de circulação colateral, ausculta com RHA aumentados e região mesogástrica dolor à palpação. Genitália externa íntegra, em uso de SVF, com diurese colúrica. MMII edemaciados, com sensibilidade e força preservada. PA: 140x90 mmHg. Fc: 82 bat/min. Fr: 16 inc/min. T: 36,9 ºC. ____________________________________MCPeixoto coren-BA 00000 
 
ANOTAÇÃO DE ALTA
• Data e horário; 
• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas ); 
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); 
• Orientações prestadas. 
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.
Exemplo: 28/07/14 às 10h30min – Paciente M.J.S. recebeu alta hospitalar após reavaliação médica e melhora clínica, deixou o setor às 11h00minh, consciente, orientado, deambulando, acompanhado da mãe. No momento da alta: Tax=36ºC; FR=15 ipm; SpO2 98%; PA=110x70 mmHg e FC=80 bpm. Sendo fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto das medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os horários das doses e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação. Assinatura do profissional com o número do COREN.
 
ANOTAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA INTERNA
• Data e horário; 
• Motivo da transferência; 
• Setor de destino e forma de transporte; 
• Procedimentos / cuidados realizados (observar protocolo institucional); 
• Condições de saída; 
• Queixas; 
• Identificação profissional 
(Res. COREN 514/2016)
Exemplo:30/07/14 às 09h30min – Paciente M.J.S. apresentou PA=250x180mmHg, FC=145 bpm, FR=40 ipm, SpO2 90%, Tax=37.5ºC, com queixa de cefaleia e dispneia intensa. Comunicado médico assistente, sendo administrado as 9h40min, cinco gts de adalat sublingual. Após 30 minutos, PA=230x170mmHg, sendo comunicado médico assistente, que solicitou transferência para UTI as 10:30, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mão esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese clara com depósito, apresentando PA=220x120mmHg, P=80 bpm, Tax=37ºC, FR=32 ipm e SpO2 82%. Assinatura do profissional com o número do COREN.
 
ANOTAÇÃO DE ÓBITO
• Data e horário; 
• Identificação do médico que o constatou; 
• Rol de valores e pertences do corpo e a quem foi entregue; 
• Comunicação do óbito ao (s) setor (es) responsável (eis), conforme rotina institucional; 
• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, curativos, retiradas de dispositivos, etc.); 
• Identificação do corpo; 
• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.); 
• Horário de saída do corpo do setor; 
• Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento. 
(Res. COREN 514/2016)
Exemplo: 01/08/14 às 17h00min - Paciente M.J.S. apresentou piora no seu estado geral, PA inaudível, pulso periférico não palpável, movimentos respiratórios ausentes. Comunicado médico plantonista responsável, iniciado manobras de RCP conforme protocolo de PCR, durante 45 minutos, sem sucesso. Constatado óbito as 17h45min pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo pela equipe de enfermagem e encaminhado ao necrotério. Assinatura do profissional com número do COREN.