ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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ANOTAÇÃO DE 
ENFERMAGEM
PROFº: LARISSA
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
 Esta garante, legalmente, que o cuidado foi prestado pelo profissional de 
enfermagem, além disso, nos fornece dados importantes para garantir a 
continuidade da assistência, para subsidiar o enfermeiro na realização de uma 
boa Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Também é utilizado 
para fins de pesquisa, auditoria e para respaldo legal dos profissionais de 
enfermagem
ROTEIRO PARA 1º ANOTAÇÃO DE 
ENFERMAGEM 
 1) Estado ou nível de consciência:
 Qual estado de consciência do paciente? Alerta? Letárgico( sem reação aos 
estímulos, indisposto)? Obnubilado(confusão mental, rebaixamento de 
consciência)? Torporoso(paciente sonolento, para desperta-lo, necessário 
estimulo forte ou até dolorosos) Comatoso (grau mais profundo de perda de 
consciência, nenhum estimulo)?
 Se o paciente estiver alerta, avaliar o estado mental (item 2), que é a 
qualidade desse estado.
 Se o paciente não estiver alerta, não tem como avaliar o estado mental, 
então seguimos para o item 3.
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 2) Estado mental:
 Está orientado no tempo espaço? Para avaliar a orientação é preciso 
perguntar ao paciente: 
 Avaliação da orientação no tempo: Que dia da semana estamos? Que dia é 
hoje? 
 Avaliação da orientação no espaço: Onde você está? (Local, bairro e/ou 
cidade)
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ENFERMAGEM 
 3) Estado emocional/ expressão facial:
 Calmo? Apático? Alegre? Triste? Preocupado? Hostil? Agitado? 
 Qual o comportamento que retrata o estado emocional do paciente? Por 
exemplo: Refere estar triste por estar longe dos filhos e choroso durante 
diálogo.
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 4) Condição de deambulação: 
 Deambulante? Tipo de marcha? Deambula com dificuldade? Com auxílio da 
enfermagem? Locomove-se em cadeira de rodas? Com auxílio de muletas, 
bengala, andador? 
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 5) Se acamado: 
 Em cama com grades elevadas? Qual decúbito? Encontra-se com restrição 
mecânica? Em que segmento corporal? Está com aparelho ortopédico? 
Especificar. 
 Quais os métodos utilizados para evitar lesão por pressão? Colchão 
pneumático? Colchão piramidal? Placas de proteção? Coxins? 
 OBS: Na primeira anotação o registro é da atual posição, e a cada 2 horas, 
anotar em que decúbito foi posicionado o paciente, além das medidas de 
proteção utilizadas, e alterações cutâneas (se surgimento)
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6) Repouso no leito: 
 Relativo ou absoluto? 
7) Sono e repouso
 Refere ter dormido bem a noite? Não? Por quê? Especificar.
 EX: Refere insônia devido dor difusa em região abdominal.
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ENFERMAGEM
 8) Equipamentos/ Dispositivos/ Aparelhos/ Cateteres/ Sondas/ Uripen/ 
Drenos/ Curativos/ Venóclise:
 Todos os dispositivos que o paciente mantém e todas as informações 
necessárias relacionadas à eles devem estar descritas. 
 EX: Mantém cateter vesical de demora aberto, com débito de 400 ml, 
amarelo-escuro, turvo, com grumos. 
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 9) Sinais 
 aqueles identificados por meio da observação : 
 Integridade da pele: íntegra? Lesão? Em caso de lesão, especificas o tipo, 
tamanho, localização e outras características, se houver. Neste caso, 
utilizados o termo apresenta.
 EX: Apresenta lesão escoriativiva de 4,0 x 4,5 cm, em região antero-medial 
da perna D, com exsudato seroso em pequena quantidade.
 Outros exemplos que devem ser observados: dispneia, hemorragia, edema, 
descamação, hematoma, incisão cirúrgica, cicatriz, febre, etc. 
 QUALQUER ALTERAÇÃO DEVE SER COMUNICADA AO ENFERMEIRO. 
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 9) Sinais – aqueles identificados por meio da observação : 
 Os Sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os 
valores exatos aferidos, livre de julgamentos. 
 EX: Contar a frequência respiratória no período de 1 minuto exato.
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 10) Sintomas – aqueles referidos pelo paciente : 
 Dor? Especificar: tipo, localização, intensidade e outras características, se 
houver. 
 Outros exemplos: náuseas, mal estar, insônia, prurido.
 11) Condição de Membros Superiores e Inferiores :
 Coloração, perfusão, temperatura do membro, pulso
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 12) Aceitação da dieta: 
 Especificar o que é e quanto consumiu. Evite os termos “baixa” aceitação, 
“boa” aceitação alimentar. Esse tipo de termo não fornece parâmetros 
confiáveis. De preferencia, tente mensurar em números de colheres, ou por 
exemplo: aceitou 1/3 da dieta. 
 Se recusou a dieta, qual o motivo? 
 Esta em jejum, especificar o motivo, se é para cirurgia ou exame
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 13) Eliminação vesical: 
 Espontânea? Em fralda? Por sonda vesical de demora/ alívio? Uripen? 
Cistostomia?
 Quantidade? Mensurar o volume em ml, sempre que mantiver sonda ou 
estiver em controle de balanço hídrico 
 Qual a característica? Coloração? (amarelo-claro, escuro, alaranjado) Odor? 
(fétido, característico). 
 Presenta de anormalidade? (hematúria, piúria, disúria).
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 14) Eliminação intestinal: 
 Presente? Ausente? Há quantos dias? 
 Via de eliminação: em caso de ostomia, descrever qual (ileostomia e 
colostomia). 
 Episódios: registra-se na anotação o que o paciente refere, nos respectivos 
horários. 
 Quantidade? (Pequena, média ou grande) 
 Consistência? (Pastosa, liquida, semi-pastosa) 
 Qual frequência? Cor? Características? Odor? Queixas?
ROTEIRO PARA 1º ANOTAÇÃO DE 
ENFERMAGEM
 15) Anotar orientações dadas, as condutas adotadas e os resultados das 
mesmas. 
 Exemplo: 15/02/20 – 10h: Refere dor de intensidade 4, comunico enfermeira 
Bruna, que avalia e orienta administrar Dipirona 500 mg/ml, 40 gotas, por via 
oral, conforme prescrição médica (se necessário).
 15/02/20 – 11h: Refere zero dor após a administração da Dipirona. Oriento 
comunicar em caso de qualquer desconforto, via campainha. Mantenho a 
mesma próxima ao paciente.
LEMBRE-SE
 A- PRESENTA
 MA-NTÉM
 RE-FERE
 O- RIENTADO
APRESENTA
 Tudo aquilo que foi possível observar no paciente (pele, cabeça, pescoço, 
tronco, membros superiores e inferiores, genitália. Exemplo: 
 Apresenta escoriação em região orbital D, com crosta, de aspecto limpo e 
seco, edema em 5° pododáctilo D. 
MANTÉM
 Descrever todos os dispositivos que o paciente mantém. Exemplo: 
 Mantém cateter venoso central em subclávia E, ocluído com película 
transparente realizado no dia 12/01, com inserção sem sinais flogísticos. 
 Mantém sonda vesical de demora, com débito de 200 ml, de cor amarelo-
claro, com inserção em 15/01.
REFERE
 Tudo o que o paciente relatou durante a coleta de dados. 
 Exemplo: ▪ Refere dor em região abdominal após as refeições, nega 
alimentar-se devido a dor. ▪ Refere algia em membros inferiores, recusou-se a 
ir ao banheiro sozinho devido dor.
ORIENTADO
 É de suma importância anotar as orientações realizadas ao paciente e/ou 
acompanhante, as condutas adotadas e os resultados da mesma. Exemplo: ▪
Orientado paciente a acionar a campainha. 
 Orientado paciente a acionar a equipe de enfermagem caso precise ir ao 
banheiro para acompanha-lo.
EXEMPLO DE UMA ANOTAÇÃO DE 
ENFERMAGEM 
 20/01/21 – 07h30 – Alerta, orientado em tempo espaço, calmo, comunicativo, 
em repouso no leito em posição de fowler, deambula sem auxílio. Apresenta 
hematoma em região orbital D e edema em perna D. Mantém acesso venoso 
periférico em fossa cubital E, salinizado, sem sinais flogísticos, com data da 
inserção em 19/01. Refere boa aceitação alimentar, nega algia, eliminação 
vesical presente espontaneamente de cor amarelo-clara com odor 
característico, e ausência de eliminação intestinal há 1 dia,JOÃO TE COREN-
PR 12345.
COMO CONTINUAR COM O REGISTRO?
 CADA UM DESCOBRE UMA FORMA DE SE ORGANIZAR
 O IMPORTANTE É REGISTRAR TODO E QUALQUER PROCEDIMENTO (MEDICAÇÃO, 
EXAMES, ETC).
 REALIZAR O REGISTRO DE FORMA CLARA, PARA O QUE O SEU COLEGA 
ENTENDA, E EM CASO DE QUESTÃO JUDICIAL, O JUIZ ENTENDA
 PROCEDER OS REGISTROS COM HORÁRIO, E LOGO APÓS, DESCREVER A AÇÃO 
REALIZADA
 EX: 10h15: paciente refere enjoo ao se alimentar. Comunicado enfermeira 
Cintia. 
 10h40: Realizado administração de Metoclopramida 10mg 1 comprimido via 
oral, conforme prescrição médica. 
O QUE DEVO ANOTAR?
 Procedimentos realizados ;
 Observações feitas Cuidados prestados (prescrição de enfermagem e médica, 
além dos cuidados de rotina);
 Medicamentos administrados;
 Orientações fornecidas Intercorrências com o paciente (resposta do paciente 
frente a conduta adotada;
CARACTERÍSTICAS DA ANOTAÇÃO DE 
ENFERMAGEM
 Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas e cronológicas; 
 Devem ser precedidas de data e hora 
 Devem conter a assinatura e identificação do profissional ao final de cada 
registro 
 Devem ser registradas logo após o cuidado prestado, a orientação fornecida 
ou informação obtida 
 Não deve conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaço 
 Não deve ser utilizado corretivo ou qualquer outro material para apagar o 
registro
CARACTERISTICAS DE ANOTAÇÃO DE 
ENFERMAGEM
 Caso aconteça alguma anotação errada, utilize o termo “digo” entre vírgulas 
EXEMPLO: Mantém cateter venoso periférico em mão direita, digo, esquerda 
 Caso o erro seja mais extenso, é preciso passar um traço na diagonal e utilizar 
o termo “SEM EFEITO”, continuando o registro correto na linha seguinte.
Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação, passar um traço 
entre o final da anotação e a identificação do profissional.
Devem ser descritos os dados simples, que não requerem aprofundamento 
científico. Não é correto o técnico anotar dados de exame físico, sendo que a 
realização do exame físico e alterações nele encontradas são atividade privativa 
do enfermeiro. 
“CHECAR” E “BOLAR”
 CHECAR: Esse ato é utilizado sobre o horário nas prescrições de enfermagem e 
médica, significa que a ação foi realizada. 
 BOLAR (ou circular): significa que a ação prescrita não foi realizada. EXEMPLO 
DE “CHECAR” E “BOLAR”
REFERÊNCIAS
 Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN. Anotações de 
enfermagem. São Paulo. Disponível em: 
http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-
deenfermagem-coren-sp.pdf. Acesso em 15 jan 2021. 
 Conselho Federal de Enfermagem – COFEN. Guia de recomendações para 
registro de Enfermagem no prontuário do Paciente e outros documentos de 
enfermagem. Brasil. Disponível em: 
http://www.cofen.gov.br/wpcontent/uploads/2016/06/RESOLU%C3%87%C3%8
3O-COFEN-N%C2%BA-0514- 2016-GUIA-DE-RECOMENDA%C3%87%C3%95ES-
vers%C3%A3o-web.pdf. Acesso em 15 jan 2021.