Patologia das Doenças Cerebrovasculares

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Patologia das Doenças Cerebrovasculares
As doenças cerebrovasculares são dividias em três categorias principais: trombose, infarto e 
hemorragia. Os processos fisiopatológico responsáveis se tratam de redução do suprimento de 
sangue (isquemia) e redução a oxigenação do tecido cerebral (hipóxia). Os locais de 
acometimento incluem o parênquima, o espaço subaracnoide e o espaço subdural, devido à 
ruptura dos vasos cerebrais.
Topografias de irrigação das principais artérias:
Artéria Cerebral Anterior:
– Corre em sentido ântero-posterior ao longo do corpo caloso, dando ramos para o córtex da face 
interna e margem superior do hemisfério cerebral. Seu território é basicamente a metade superior da 
face medial do hemisfério, chegando ao corpo caloso e ao sulco parieto-occipital.
Artéria Cerebral Média:
– É continuação direta da A. carótida interna, localiza-se na fissura de Sylvius, de onde dá vários 
pequenos ramos para os núcleos da base, que saem em ângulo reto diretamente do tronco da artéria. 
Em seguida, divide-se em cerca de 10 ramos que divergem à maneira de um leque para suprir a quase 
totalidade da convexidade dos hemisférios cerebrais.
Artéria Cerebral Posterior:
– Contorna o mesencéfalo e se distribui pela face inferior do hemisfério cerebral (lobos temporal e 
occipital). Seu território inclue o tálamo, hipocampo e a área primária de recepção visual na fissura 
calcarina (área 17 de Brodmann).
Artérias Vertebrais e Basilar:
– Suprem o tronco cerebral através de ramos curtos e o cerebelo por três pares de vasos maiores: Aa. 
cerebelares superiores; cerebelares anteriores inferiores e cerebelares posteriores inferiores. As duas 
primeiras são ramos da A. basilar. As Aa. cerebelares posteriores inferiores são ramos das Aa. 
vertebrais e suprem território maior que as outras (toda a metade inferior do cerebelo e parte do 
bulbo).
Processo de isquemia neuronal e infarto
- Redução do fluxo sanguíneo reduz o fornecimento de oxigênio e ATP.
– O H + é produzido pelo metabolismo anaeróbio pela glicose disponível.
– As bombas iônicas de membrana dependente de energia falham, levando a edema citotóxico 
 e despolarização da membrana, permitindo a entrada de cálcio e liberação de glutamato.
– O cálcio entra nas células através dos canais ativados por glutamato (NMDA) e ativa enzimas 
_intracelulares destrutivas.
– Destruição de organelas intracelulares e membrana celular, com liberação de radicais livres.
– A liberação de ácidos graxos livres ativa as vias pró-coagulantes que exacerbam a isquemia local.
– As células gliais captam H +, não conseguem mais captar o glutamato extracelular e sofrem morte 
_celular, levando à necrose liquefativa de todo o território arterial.
LESÃO HIPÓXICA GLOBAL
As causas principais são: parada cardíaca, choque cardiogênico, choque hipovolêmico, choque séptico 
ou envenenamento crônico por monóxido de carbono. Dentre as complicações:
• Atrofia cerebral: causada pela apoptose (morte celular individual) de neurônios nas camadas 3, 5 e 6 
do córtex cerebral.
Produz necrose laminar (tipo de necrose em banda), que acompanham as camadas do córtex. Os 
neurônios são os mais suscetíveis a lesões por hipóxia (neurônios -> oligodendrócitos -> astrócitos -> 
micróglia -> células endoteliais). Os neurônios sofrem apoptose (neurônios vermelhos).
• Infartos de zonas de borda (áreas mais suscetíveis na hipóxia):
Ocorre nas junções dos territórios arteriais (junção entre a artéria cerebral anterior e
a artéria cerebral média). Clinicamente presente com fraqueza proximal bilateral de braços e pernas.
Necrose laminar cortical: O córtex é substituído por 
uma faixa de tecido gliótico amarelo (seta), mais 
evidente na parte superior do cérebro em 
comparação com os lobos temporais.
Alteração hipóxica nas células cerebrais de Purkinje: 
Imagem em alta resolução mostrando células de 
Purkinje eosinofílicas no cerebelo com núcleos 
manchados e picnóticos indicando apoptose.
Infarto de zona de borda: Infartos assimétricos da 
zona divisória da artéria cerebral anterior-artéria 
cerebral média (Setas), com áreas em forma de 
cunha de necrose antiga estendendo-se do córtex 
para a substância branca profunda.
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO 
Perturbação focal do fluxo sanguíneo para dentro ou para fora do cérebro, seja isquêmico (87%) ou 
hemorrágico (13%). Não uma única doença, mas o resultado final de muitos processos patológicos 
diferentes que levam à oclusão vascular (trombo sobre placa aterosclerótica) ou ruptura (ruptura de 
vasos lenticulostriados ou aneurismas saculares). Aumento da incidência com a idade; mais comum 
em homens do que mulheres.
Principais tipos:
1. Ataque isquêmico transitório (AIT).
2. AVC isquêmico.
Causados por aterosclerose de grandes vasos (artéria carótida e a artéria vertebrobasilar); 
Cardioembolismo; Vasculopatia de pequenos vasos (derrame lacunar).
3. AVC hemorrágico
Causa hemorragia intracerebral. Pode ocorrer por trauma com contusão em massa e laceração da 
superfície do cérebro; HAS com doenças de pequenos vasos; Hemorragia subcortical após ruptura 
das artérias lenticuloestriadas; Microangiopatia amilóide cerebral.
• Hemorragia associada a tumor (melanoma, glioblastoma [GBM] e metástases de tumores altamente 
vasculares [carcinoma de células renais]).
• Causas infecciosas (aneurismas micóticos, infecções fúngicas angioinvasivas [mucormicose])
• Reperfusão de um infarto cerebral isquêmico (embólico).
• Ruptura de uma malformação arteriovenosa (MAV)
4. Hemorragia subaracnóide (SAH).
Fatores de risco:
O fator de risco mais importante é a história de um AVC anterior. O próximo fator de risco mais 
importante é a idade. O fator de risco modificável mais importante é a hipertensão (HA). Os fatores 
de risco para AVC isquêmico incluem tabagismo, DM, HDL baixo, níveis elevados de triglicérides, 
fibrilação atrial (AVE embólico) e hipertensão (AVE hemorrágico). 
O aumento da lipoproteína de baixa densidade [LDL] está mais intimamente associado à doença 
cardíaca.
Fatores de risco menos comuns:
Aneurismas, drogas ilícitas (cocaína), estados hipercoaguláveis (síndrome antifosfolipídica [SAAF], 
coagulação intravascular disseminada [CIVD] e púrpura trombocitopênica trombótica [PTT]).
A aterosclerose das artérias cerebrais não difere da de outras artérias. Tem alto grau de correlação com 
a retiniana. Geralmente estão envolvidas as artérias mais calibrosas: Carótidas internas; Cerebrais 
médias; Vertebrais; Basilar; Cerebrais posteriores.
Locais preferenciais de acometimento: Pontos de bifurcação; Curvaturas; Pontos de fixação a 
estruturas rígidas.
Artérias menores estão mais envolvidos em episódios embólicos.
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO 
Déficit neurológico de início abrupto causado pela interrupção do fluxo sanguíneo para uma parte do 
cérebro, seguido pela resolução completa dos sintomas. Se a interrupção continuar por tempo 
suficiente, ocorrerá um derrame isquêmico. 
Tem duração inferior a 1 hora, com a maioria resolvendo em 5 a 15 minutos. Os sintomas neurológicos 
devem ser causados por isquemia cerebral e não outras etiologias.
Servem como um alerta para um AVC completo, com o primeiro maior risco de um AVC completo 
ocorrendo nas primeiras 72 horas a 2 semanas após o AIT.
O risco de AVC ao longo da vida após um AIT é de 33%. 
Sinais e sintomas: Fraqueza focal, dormência, assimetria facial ou dificuldades de fala.
AVE ISQUÊMICO 
Tipo isquêmico de derrame causado por uma trombose plaquetária que se desenvolve sobre uma 
placa aterosclerótica rompida, levando à oclusão do vaso e infarto. Tipo mais comum de AVC (87% dos 
casos)
Locais mais comuns: Artéria cerebral média; Artéria carótida interna próximo a bifurcação; Artéria 
basilar.
Macroscopia:
O infarto cerebral clássico é anêmico e em forma de cunha (parte mais larga voltada para o córtex). 
Achados precoces:
• Primeira evidência é edema; Borramento dos limites entre a substância branca e acinzenta; 
Diminuição da consistência em cérebros fixados:Áreas normais endurecem e infartadas continuam 
moles.
Achados tardios: Após uma semana, o infarto assume consistência de papa (necrose liquefativa); O 
material necrótico é gradualmente eliminado, restando cavidade de paredes irregulares, amareladas e 
de consistência mais firme, devida à gliose.A cavidade não é vazia, e sim atravessada por traves de 
tecido gliótico e vasos. Se o infarto for pequeno pode não haver formação de cavidade.
Infarto anêmico recente (cerca de 1 semana) no 
território da A. cerebral média, no hemisfério que 
aparece à D. na foto. O tecido nervoso tem 
aspecto amolecido.
Infarto anêmico recente no território da A. cerebral média. Na 
área do infarto o tecido nervoso tem aspecto amolecido e 
volume aumentado devido ao edema. Há diminuição do 
contraste entre a substância branca e a cinzenta.
Microscopia: 
• Seis horas iniciais: Necrose neuronal (picnose e eosinofilia do citoplasma) e assim permanecem por 
cerca de quatro dias, desaparecendo após.
• Após 24 a 48 horas: Há tumefação das células endoteliais dos capilares. Surge exsudato de 
neutrófilos, logo substituído por monócitos e células da micróglia ativadas, que fagocitam os restos 
necróticos (citoplasma espumoso ou vacuolado - células grânulo-adiposas), que se tornam o elemento 
mais abundante nos dias e semanas seguintes.
• A partir do quinto dia: São notados astrócitos gemistocíticos na margem da área infartada. Estes 
aumentam em número e volume, sintetizando abundantes fibrilas gliais. 
• Com o passar dos meses: Os astrócitos gemistocíticos se transformam em astrócitos fibrosos. Estes e 
as fibrilas gliais formam a cicatriz glial ou gliose, que resta como sinal permanente do infarto. Infartos 
antigos maiores, a partir de um certo diâmetro, são císticos, com gliose na parede. Os menores mostram 
só perda de neurônios e gliose, sem formar cavidade.
Lesão inicial 
Em imunohistoquímica para 
GFAP, o centro da lesão, que 
corresponde a necrose, aparece 
em claro, porque aí os astrócitos 
foram destruídos. A periferia é 
mais corada, notando-se já neste 
aumento astrócitos hipertróficos 
(gliose).
 
Em imunohistoquímica para CD68, o aspecto é 
oposto ao visto com GFAP. CD68 marca macrófagos, 
derivados da micróglia ou de monócitos do sangue. 
Estes são numerosos no centro da lesão, onde 
fagocitam restos necróticos. Não são notados nas 
áreas periféricas não necróticas.
Neurônio normal (relação núcleo citoplasma normal, nucléolo 
evidente, citoplasma granuloso e um pouco mais basófilo) em 
comparação a um neurônio isquêmico (citoplasma bem róseo 
com condensação nuclear evoluindo para uma picnólise que é 
uma diminuição do núcleo).
Células endoteliais dos capilares na área 
lesada estão aumentadas em número, 
com tumefação nuclear e afrouxamento 
da cromatina. Os capilares passam a ser 
mais visíveis que o habitual.
São macrófagos, oriundos de transformação 
de células da micróglia pré- existentes ou 
de monócitos do sangue. Fagocitam restos 
necróticos. Destacam- se pelo citoplasma 
róseo, de contorno arredondado e bem 
delimitado.
 
Astrícitos Gemistocíticos são astrócitos 
hipertróficos reativos à lesão, que 
formarão a cicatriz glial ou gliose.
 
Fase de restauração 
Achados Clínicos:
• Artéria Cerebral Média: 
- Hemiparesia contralateral (braço>perna) e perda sensorial na face e extremidade superior; 
- Afasia expressiva ocorre se a área de Broca estiver envolvida (hemisfério esquerdo).
- Hemianopsia contralateral está presente.
- A cabeça e os olhos desviam para o lado da lesão cerebral.
• Artéria Cerebral Anterior:
- Hemiparesia contralateral e perda sensorial na extremidade inferior (perna> braço).
• Sistema arterial vertebrobasilar:
- Perda sensorial ipsilateral na face.
- Hemi paresia contralateral e perda sensorial no tronco e membros; 
- Vertigem e Ataxia.
AVE EMBÓLICO 
Tipo de acidente vascular cerebral isquêmico causado por embolização de um local distante, podendo 
ser hemorrágico. A maioria dos êmbolos se origina do lado esquerdo do coração. Como exemplo 
trombos murais no ventrículo esquerdo após IAM, vegetações da válvula aórtica ou mitral, Fibrilação 
Atrial (estase).
Trombose de carótida é um local menos comum de embolização. Embolização por “chuveiro” refere-
se a êmbolos bloqueando numerosos vasos pequenos (embolia gordurosa, embolia pela FA).
Macroscopia:
Os êmbolos são lisados (sistema fibrinolítico), resultando na restauração do fluxo sanguíneo. Isto pode 
ocorrer se o trombo que ocluiu o tronco principal da artéria sofrer dissolução parcial e for empurrado 
para frente, permitindo reirrigação da área proximal do território.
A maioria dos ocorre na distribuição da artéria cerebral média (ACM) (geralmente ficam alojados em 
locais de bifurcação). A reperfusão do vaso após a lise do material embólico resulta em hemorragia na 
área de infarto. Enquanto o Isquêmico resulta em um infarto pálido (sem reperfusão), o Embólico resulta 
em um infarto hemorrágico (reperfusão).
Os infartos localizados são causados por uma oclusão da 
artéria interna ou basilar ou de seus ramos principais.
Infartos difusos, causados por hipoperfusão do cérebro, 
ocorrem em áreas de bacias hidrográficas e na forma de 
necrose laminar nas regiões mais internas camadas do córtex. 
A oclusão pode ser causada por trombose ou êmbolos.
Infarto recente no território da A. cerebral 
média. A maior parte do infarto tem aspecto 
anêmico, mas houve transformação 
hemorrágica na região correspondente aos 
núcleos da base.
 
Infartos hemorrágicos 
podem originar-se por 
trombose venosa ou 
arterial, neste caso se 
houver reperfusão do 
território necrótico. A 
área de transformação 
hemorrágica em geral 
retringe-se ao córtex, por 
ser este mais 
vascularizado.
 
Infarto antigo de grande parte do território da A. 
cerebral posterior. Em corte, a área de infarto é atrófica e 
houve dilatação ex-vacuo do corno posterior do 
ventrículo lateral.
 
Infarto embólico hemorrágico. Infarto hemorrágico 
recente envolvendo a parte superior do lobo 
temporal, a ínsula e parte inferior do lobo frontal 
resultante de um êmbolo, que é visível na artéria 
cerebral média (seta).
AVE LACUNAR 
AVE isquêmico caracterizado por áreas císticas de microinfarto no cérebro que tem < 1 cm de 
diâmetro. Causados por arteriolosclerose hialina (a arteriolosclerose hialina é secundária a HAS ou DM).
Síndromes de derrame associadas a infartos lacunares: 1. Motores puros com ou sem disartria (fala lenta 
ou arrastada). Ocorre se o ramo posterior da cápsula interna está envolvido. 2. Sensoriais puros (correm 
se o tálamo estiver envolvido).
As setas mostram vários 
pequenos espaços císticos 
(necrose liquefativa) que são 
mais proeminentes nos 
gânglios da base. Seções sob 
essas lesões mostraram 
arteriolosclerose hialina.
 Arteriolosclerose hialina de 
pequenos vasos no cérebro de um 
paciente com acidente vascular 
cerebral lacunar.
Área amarelada
já
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL 
Tipo de AVE caracterizado por estresse imposto aos ramos dos vasos lentículoestriados. Mais 
frequentemente causado por estresse imposto aos vasos pela HTN. Menos comumente por a neurismas 
saculares. Ramos dos vasos lenticulostriatos desenvolvem microaneurismas de Charcot-Bouchard no 
cérebro. A ruptura dos microaneurismas resulta em hemorragia intracerebral (hematoma). Os 
hematomas intracerebrais empurram o parênquima cerebral para o lado oposto.
Locais mais comuns: Gânglios da base (35% -50% dos casos ocorrem no putâmen); Tálamo (10% dos 
casos); Ponte e hemisférios cerebelares (10% dos casos). As hemorragias em fenda estão associadas à 
hipertensão.
Achados clínicos: Alterações no nível de consciência; Náusea, vômito e dor de cabeça. Convulsões e 
déficits neurológicos focais, os últimos dependendo do local do sangramento intracerebral.
Um grande hematoma apaga os gânglios da 
base, com compressão do cérebro adjacente. 
Sangue nos ventrículos. Isso ocorre mais 
comumente na hipertensãomal controlada.
Hemorragia pontina 
hipertensiva. A hemorragia 
se estende até a borda do 
quarto ventrículo e mostra os 
primeiros sinais de organiz.
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE 
A presença de sangue no espaço subaracnóide causado por um aneurisma sacular rompido (mais 
comum) ou sangramento de uma malformação arteriovenosa (menos comum). A ruptura libera sangue 
no espaço subaracnóide e cobre a superfície do cérebro.
Aneurisma de Berry (sacular): Aneurisma que se desenvolve em áreas de fraqueza em pontos de 
bifurcação no círculo de Willis, onde o fluxo sanguíneo é mais turbulento. A maioria se desenvolve nas 
junções dos ramos comunicantes com a artéria cerebral principal (Junção da Comunicante Anterior com 
a Cerebral Anterior e bifurcação da Cerebral Média).
As junções não têm lâmina elástica interna e músculo liso. Alguns usam o termo aneurisma sacular 
congênito, com o entendimento de que esses aneurismas não estão presentes no nascimento.
Fatores de Risco: Estresse hemodinâmico. Presença de hipertensão de qualquer causa. Coarctação da 
aorta (aumento da pressão proximal nos vasos ramificados fora da aorta); Aterosclerose. Menos 
comumente, a artéria basilar também pode estar envolvida (Link 26-74).
Achados clínicos:
Cefaléia Occipital de início súbito descrita como a "pior dor de cabeça de todas" A rigidez nucal está 
presente devido ao sangue que irrita as membranas meníngeas. Cerca de 50% dos pacientes morrem 
logo após a hemorragia.
Complicações:
Mais hemorragia (ressangramento); Hidrocefalia causada pelo bloqueio das vilosidades aracnóides ou 
bloqueio da saída do LCR do forame de Luschka e Magendie; Vasospasmo causando infartos 
isquêmicos tardios; Hiponatremia causada pela liberação de Fator Natriurético Atrial; Déficits 
neurológicos permanentes.
O sangue no LCR é convertido em pigmento de bilirrubina (cor amarela ao LCR – xantocromia).
Locais mais comuns 
Hemorragia subaracnóide maciça. A seção coronal 
do cérebro mostra HSA extensa, mais proeminente 
cobrindo o hemisfério cerebral esquerdo (setas) do 
que o direito. Observe como o sangue se estende 
para os sulcos.
 
Malformação Arteriovenosa (MAV)
Canais vasculares aberrantes de paredes espessas com tecido cerebral gliótico interveniente (alguns 
dos grandes vasos são arteriais). A maioria surge durante o desenvolvimento fetal. Pode ocasionar 
hemorragia intracerebral. Em alguns casos, o sangue pode se estender para o espaço subaracnóide.
Trombose Venosa Sagital Superior 
Tipo mais comum de trombose do seio venoso dural. É potencialmente devastador. Os fatores de 
risco incluem gravidez, depleção de volume, estados hipercoaguláveis e pancreatite. Como ocorre 
com toda trombose venosa cerebral, a apresentação é altamente variável, variando de assintomática a 
um curso rápido fulminante com hemorragia cerebral e morte. 
A apresentação inclui cefaleia (53%); convulsões (48%); hemiparesia ou paraplegia (48%); distúrbios 
visuais (25%) e rigidez nucal (18%).