Semiologia Gastroinstesinal

Prévia do material em texto

Semiologia do sistema digestório 
Roteiro de Exame
Introdução 
- Ordem: 
• Inspeção 
• Ausculta
• Palpação 
• Percussão 
- Posição do paciente:
• Decúbito dorsal
• Mmss e mmii estendidos
• Cabeça apoiada em travesseiro 
• Joelhos podem ficar levemente fletidos 
• Máximo relaxamento muscular da parede anterior do abdômen 
• Toda a extensão do abdômen deve ser exposta: do hipocôndrios até as fossas ilíacas
- Posturas inadequadas
• Pernas cruzadas
• Pescoço excessivamente fletido
• Braços elevados com as mãos sob a nuca
• Tronco fletido 
• Ausência de apoio para caber e ombros
Inspeção 
Regiões topográficas do abdômen
Formas do abdômen
- Abdômen plano: forma normal
- Abdômen escavado: 
• Encurtamento do sentido anteroposterior
• Aspecto côncavo
• Rebordos costais, espinhas ilíacas e sínfise púbica visíveis 
• Em pacientes muito emagrecidos e caquéticos 
- Abdômen globoso:
• Aumento do sentido anteroposterior
• Em pacientes obesos, com ascite volumosa, com grande distensão gasosa das 
alças intestinais, com grande hepatomegalia ou esplenomegalia, com cistos de 
ovário
• Abdômen piriforme: 
- Aumento do volume com bom tônus da musculatura da parede 
- Abdômen armado sem aumento do diâmetro transversal 
- Em grávidas
- Abdômen em batráquio
• Dilatação exagerada dos flancos quando em decúbito dorsal
• Aumento do diâmetro transversal 
• Em paciente com ascite muito volumosa
- Abdômen em avental
• Abdômen cai sobre as coxas quando paciente em ortostatismo
• Por grande acúmulo de tecido adiposo no subcutâneo 
• Em paciente muito obesos 
• Abdômen pendular 
- Variante do abdômen em avental
- Resulta da grande fraqueza da musculatura do andar inferior do abdômen 
- Comum pela flacidez abdominal do puerpério 
Assimetrias
- Abaulamentos localizados
• Distensão ou crescimento localizado de 
- alças intestinais: meteorito, megacólon
- Hérnias na parede abdominal 
• Aumento de tamanho de 
- Órgãos maciços: hepatomegalia, esplenomegalia
- Tumores: órgãos abdominais, pélvicos, linfomas, retroperitoneais (renais), cistos 
(ovário, hidático), útero gravídico
- Retrações localizadas
• Ptose visceral
- Epigástrio de pacientes magros em posição ortostática
Peristaltismo
- Normalmente não é visível
• Pode ser observada em pacientes muito emagrecidos ou caquéticos
- Vísivel:
• Indicar obstrução no antro gástrico, intestino delgado ou nos cólons
• Definir nos movimentos peristálticos:
- Local
- Sentido 
- Frequência (nº de movimentos/min)
- Fenômenos acústicos 
- Outros sintomas presentes
• Obstrução de antro gástrico: 
- Sentido oblíquo: cima para baixo, da esquerda para direita
- Desenhando a forma do órgão sobre a superfície do abdome
- Frequência de 3 ondas/min
- Causas: câncer gástrico, úlceras peptizas, estenosantes
• Obstrução no intestino delgado: 
- Movimento na região umbilical
- Não tem direção constante 
- Da do intestino vencer o obstáculo
- Pode observar mais de uma onda ocorrendo simultaneamente em pontos 
diferentes -> impossibilidade de determinar a frequência
- Sinais e sintomas associados
• Dores fortes 
• Aumento da intensidade dos RHA
• Timbre metálico
• Vômitos escuros de odor fétido (obstrução no intestino delgado proximal)
- Causas: 
• Crianças: anomalias congênitas, intussuscepção, divertículo de Meckel, bolo de 
acaris e corpos estranhos
• Adultos: aderência por operações prévias, hérnias encarceradas, doenças de 
Crohn, tumores benignos e malignos e compressões extrínsecas
• Obstrução nos cólons: 
- Qualquer região que se projetam os cólons na parede abdominal 
- Direção do movimento é o mesmo do trânsito normal
- Mais evidente no cólon transverso
- Movimento lento
- Causas: câncer de cólon, megacólon chagásico (fecaloma)
Outras alterações
- Coloração da pele
- Equimoses da parede abdominal
• Hemorragia retroperitoneal ou intraperitoneal 
• Equimose periumbilical = sinal de Cullen
• Equimose dos flancos = sinal de Grey-Turner
- Úlcera duodenal perfurada, ruptura de aneurisma de aorta abdominal e isquemia 
intestinal 
• Nódulos
- Nódulo subcutâneo endurecido na região umbilical = 
nódulo Irmã Maria Jose
• Metástase de adenocarcinoma
• Câncer de estômago, ovário, pâncreas
• Mau prognóstico 
Ausculta 
Ruídos Hidroaéreos (RHA)
- Normal:
• Movimentação normal do conteúdo gastrointestinal líquido e gasoso
• Presença de gases é indispensável para a produção de ruídos
- Técnica
• Ausculta por pelo menos 2 a 3 min os 4 quadrantes
- Condição patológica
• Intensidade aumentada
- Diarreias, presença de sangue na luz intestinal em decorrência de hemorragia 
digestiva alta, obstrução intestinal
- Mais evidentes quanto maior for a quantidade de líquido em relação à de sólidos
• Intensidade diminuída ou abolida
- Íleo paralítico, pós operatório de cirurgias abdominais, pancreatite aguda
• Timbre metálico
- Obstrução do intestino delgado 
• Tipos de RHA:
- Patinhação 
• Semelhante a dar palmadas em uma superfície de água
• Em orçais de grande diâmetro: estômago e ceco
• Técnica: 
- Compressão com 3 dedos médios a parede do órgão que força a bater de 
encontro à superfície líquida
• Comum quando há retardo de esvaziamento, obstrução de antro ou piloro 
- Gargarejo 
• Percebido na palpação do ceco
• Percepção tátil da presença do conteúdo da víscera
- Borborigmo 
• Predominância dos gases em relação ao conteúdo líquido
• Forte onda de coração do estômago em direção ao piloro
• Indivíduos normais com fome
• Caso de obstrução incompleta do intestino
Sopros
- ruídos vasculares e atritos
- Sopros 
• Sistólicos:
- Artérias abdominais com alteração de seu fluxo 
- Aneurisma de aorta abdominal
• Ausculta na linha mediana do abdomen 
• Presença de pulsação epigástrica leve aumenta chance de aneurisma
- artéria hepática e esplênica
• Contínuos
- Hipertensão renovascular
• Sopro Hepático
- Audível em qualquer ponto da área projeção do fígado 
- Indica fluxo arterial anormal no local 
- Em casos de aneurisma hepática, cirrose, carcinoma hepatocelular
• Sopro esplênico
- Audíveis no hipocôndrio esquerdo na linha hemiclavicular e axilar anterior 
esquerda
- Em casos de baço com malária, leucemia, cirrose hepática, tumores esplênicos
• Sopro da circulação colateral periumbilical
- Hipertensão portal 
- + frêmito no local =. Síndrome de Creveilleier-Baumgarten
- Atritos
• Decorrente da movimentação dos órgãos junto a parede abdominal
• Em processos peritoneais crônicos 
Palpação 
Palpação Superficial 
- Técnica:
• Duas mãos relaxadas tocando suavemente o abdomen do paciente com toda a face 
palmar
• Comparação da direita com a esquerda 
- Avaliação 
• Tonicidade da musculatura
• Sensibilidade das áreas
• Anormalidade estruturais da parede
• Alterações na cavidade abdominal ou pélvica
- Hipertonia:
• Voluntária
- Posicionamento inadequada do paciente
- Frio ou tensão emocional
- Cócegas
- generalizada
• Involuntária
- Irritação do peritônio parietal 
- Hipertonia localizada
- Mas pode ocorrer hipertonia involuntária generalizada, indicando irritação 
peritoneal generalizada
Palpação Profunda
- Palpação dos órgãos profundos e eventuais massas 
- Atentar-se a alterações
• Sensibilidade
• Consistência 
• Diâmetro
• Forma 
• Mobilidade
- Técnica
• Uni ou bimanual
• 2 tempos:
- 1. Posicionamento das mãos no abdomen até um plano profundo
• Maior facilidade durante a expiração 
- 2. Deslizamento
• Palpação do transverso e da grande curvatura do estômago: deslizamento na 
linha mediana sobre a coluna vertebral
• Palpação do ceco e sigmoide: nas fossas ilíacas sobre os ossos ilíacos
Massas abdominais
- Localização 
• Limita o nº de órgãos a considerar
• Considerar projeções dos diversos órgãos das cavidades abdominal e pélvica e do 
retroperitônio nas áreas da divisão topográfica do abdomen 
- Sensibilidade dolorosa 
• Processo inflamatório: plastrão do omento, apendiciteaguda
• Distensão da cápsula do órgão: fígado ou baço agudamente distendido
- Dimensão 
• Indica tamanho da estrutura patológica mas não a gravidade
- Forma 
• Formação esférica: cistos, pseudocistos pancreáticos ou tumores sólidos 
• Forma pode identificar o órgão aumentado
- Consistência 
• Fígado metastático é pétreo
• Baço aumentado por infecção é macio
- Superfície 
• Lisa: cisto, hepatite, estenose hepática
• Nodular: cirrose hepática
- Mobilidade 
• Massa móvel: 
- acompanha os movimentos respiratórios
- Relacionada com uma das vísceras móveis ou o mesentério 
- Localizada dentro da cavidade peritoneal
• Massa imóvel:
- Localizada no retroperitônio 
- Neoplasia infiltrava de estrutura fixa
- Pulsação 
• Percepção de aumento do volume da massa a cada sístole cardíaca
• Dilatação de artéria: aneurisma da aorta abdominal
• Massa sólida encostada na aorta que é empurrada a cada sístole 
Peritonismo
- Inflamação aguda do peritônio
- Causada pela colonização de bactérias nos folhetos peritoneais 
• A partir de um foco intra-abdominal: apendicite, colecistite, diverticulite aguda
• Foco extra-abdominal: por via hematogênica (septicemia), perfurações na parede 
abdominal, translação de bactérias existentes nos intestinos (peritonite bacteriana 
espontânea)
- Sinal: 
• Sinal de Blumberg:
- dor aguda a descompressão brusca do abdômen
- Indicativo de apendicite aguda
• Sinal de Murphy:
- Interrupção da respiração à palpação do ponto 
cístico
- Sugere colecistite aguda
• Sinal de Rovsig: dor no QID ao realizar palpação do 
QIE do abdomen 
- Indicação de apendicite aguda
• Sinal de Psoas: 
- dor a extensão da coxa direita sobre quadril contra 
resistência em decúbito lateral esquerdo
- Indicativo de apendicite
• Sinal do Obturador:
- paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão 
passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a 
pelve, então procede-se com uma rotação interna 
da coxa.
• Resistência da parede abdominal
- Localizada x Difusa
• Localizada: 
- atinge o peritônio das vizinhanças de um órgão
- Apendicite, colecistite, diverticulite
• Generalizada:
- Expansão de uma localizada
- Rápido comprometimento da generalidade do peritônio
- Peritonite espontânea, septicemia
Exame da vesícula biliar
- Vesícula normal não é palpável 
- Aumento se dá pela dificuldade de esvaziamento do seu conteúdo 
• Obstrução do ducto cístico 
- Sem icterícia
- Presença de cálculos ou de processo inflamatório
- Distensão por acúmulo de sua própria secreção = vesícula hidrópica
• Obstrução do ducto colédoco
- Com icterícia
- Provocada por tumores do pâncreas ou das vias biliares
- Sinal de Murphy 
• Interrupção da respiração à palpação do ponto cístico
• Sugere colecistite aguda
- Sinal de Courvoisier-Terrier 
• Presença de vesícula palpável não dolorosa
• Indicação 
- Obstrução extra-hepático
- Se não houver dor a palpação = obstrução por neoplasia 
- Câncer de cabeça do pâncreas
- Palpação da vesícula
• Localização: no ponto em que a margem inferior do fígado cruza a borda externa do 
músculo reto anterior direito do abdomen
• Forma: formação arredondar, lisa, consistência elástica com pequena mobilidade 
laterolateral 
• Técnica:
- Método de Mathieu:
• Dedos recurvados em garra, como para sentir a borda hepática
• Palpação durante a inspiração 
Exame do pâncreas
- Não é palpável em condições normais
- Palpável
• Pancreatite aguda, tumores ou pseudocistos
• Localização: região epigástrica à direita e à esquerda da linha média 
• Neoplasia: fixa e dolorosa à compressão 
• Pseudocistos: protrusão na região epigástrica
Percussão 
- 4 sons: timpanismo, hipertimpanismo, macicez e submacicez
- Ideal para diagnóstico de ascite
- Timpanismo 
• Presença de conteúdo gasoso no interior do tubo digestório 
• Normal 
• Espaço de Traube
- Área de nítido timpanismo
- Quando substituída por submacicez ou macicez
• Grande esplenomegalia, tumor peritoneal ou 
retroperitoneal, pseudocisto, tumor pancreático, hepatomegalia
- Hipertimpanismo 
• Conteúdo gasoso do tubo gastrointestinal está aumentado
• Em casos de megacólon chagásico, meteorito, obstrução intestinal, 
pneumoperitônio, volvo
- Submacicez 
• Menor quantidade de gases ou presença de órgão maciço na vizinhança
- Macicez 
• Percussão sobre área sólida
• Desaparecimento de macicez hepática
- Interposição de alça intestinal
- Meteorito
- Tórax enfisematoso
- Pneumoperitônio
- Sinal de Jobert 
• Desaparecimento de macicez hepática
• Abdomen aguda
• Indica perfuração de víscera oca em peritônio livre (úlcera peptiza)
Exame do fígado 
Inspeção
- Elevação ou abaulamentos no quadrante SD ou na região epigástrica 
- Técnica: inspeção lateral e tangencialmente 
Ausculta
- Atrito da superfície hepática pode ser palpável e audível 
• Por biópsia recente ou tumor
- Frêmito venoso da hipertensão portal 
• Entre umbigo e o apêndice xifoide
- Sopro arterial sobre o fígado
• Indicação de carcinoma hepático ou hepatite aguda alcoólica
Percussão
- Determinação do tamanho do fígado
- Limite superior
• Percussão ao longo da linha hemiclavicular direita 
• Ao nível do 5º EIC D
- Limite inferior
• Percussão ao longo da linha hemiclavicular direita
• Do umbigo até o rebordo costal direito 
- Hempatimetria
• Homens: 10,5 cm
• Mulheres: 7 cm
- Sinal de Torres-Homen:
• dor intensa localizada e circunscrita na área hepática 
• Sugere abscesso hepático
Palpação 
- Palpável em indivíduos normais
• Abaixa 1 a 3 cm durante a inspiração profunda
- Regras da palpação. 
• Abdomen deve estar relaxado
• Não aprofundar excessivamente a mão
• Manobra palmatória orientada pelos movimentos respiratórios
- Técnicas:
• Técnica bianual (Lemos-Torres) 
- Mão direita no quadrante ID
- Mão esquerda na região lombar direita faz tração anterior do 
fígado 
- A medida que o paciente respira, move-se em direção ao radio costal buscando a 
borda hepática que toca a mão do examinador
• Técnica “mão em garra” (Mathieu) 
- Examinador a altura do ombro direito do paciente
- Mãos paralelas uma à outra com os dedos em garra
- Posição na borda identificada
- Solicita que o paciente inspire profunda e lentamente 
enquanto as pontas dos dedos trazem para cima a borda 
hepática 
• Manobra do cubo de gelo 
- Quando o paciente apresenta ascite
- Entre o fígado aumentado e a parede interpõe um volume líquido 
- Aplicação de pequenos golpes na parede abdominal a fim de tocar a superfície do 
fígado a partir do contragolpe do órgão ao retorna a posição inicial
- Características encontradas na palpação
• Normal: espessura da borda é fina, superfície lisa, consistência elástica
• Fígado patológico: 
- Borda inferior 
• > 2 - 3 cm abaixo do RCD 
• Borda romba (arredondada)
- Consistência 
• Aumentada endurecida 
• Neoplasia e cirrose: potro
- Superfície:
• Nodular: implante metastático
• Granular: cirrose
- Dor:
• Na instalação aguda: pelo estiramento da cápsula de Glisson
• Na instalação crônica: indolor pela adaptação volumétrica da cápsula
Doença hepática Palpação Tamanho do fígado
Hepatite aguda Superfície lisa, borda fina, 
consistência normal, presença de 
dor
Aumentado
Hepatite Crônica Consistência firme, indolor Aumentado (lobo esquerdo)
Hepatite fulminante Presença de dor Diminuído
Doença hepática
• Refluxo hepatojugular 
- Paciente vira a cabeça para lado esquerdo 
- Examinador faz compressão firme e contínua da superfície hepática com a palpa 
da mão 
- Presença de refluxo hepato-jugular: enchimento e turgência da veia jugular externa
- Sinal de ICC
• Hepatomegalia 
- Causas:
• Doenças hepática: cirrose, hepatite viral aguda e crônica, hepatite alcoólica, 
hepatite autoimune, hemocromatose, doença de Wilson, glicogênese, 
amiloidose, neoplasia primária
• Doenças vasculares: síndrome de Budd-Chiari, doença venoclusiva, ICC
• Doenças infecciosas e parasitárias: tuberculose, leptospirose,malária, 
mononucleose, sarcoidose, abscessos piogênicos, esquistossomose, micoses 
profundas
Cirrose Borda romba, consistência 
endurecida, superfície irregular, 
indolor
Variável (estágios avançados está 
diminuído)
Carcinoma hepatocelular Nódulos, quando presentes, de 
consistência firme indolor
Aumentado
Carcinoma metastático Presença de nódulos, indolor Aumentado
Esteatose hepática Superfície lisa, consistência 
diminuída
Variável, pode estar aumentado
ICC Borda romba, superfície lisa, 
presença de dor
Aumentado (leve e moderado)
Palpação Tamanho do fígadoDoença hepática
Exame do baço 
Inspeção
- Em caso de esplenomegalia
• Abaulamento 
• Localização: hipocôndrio esquerdo
• Invasão de: epigástrio, flanco esquerdo, região umbilical, fossa ilíaca direita
Ausculta
- Atrito 
• Região de projeção do baço ou no flanco esquerdo
• Em casos de periesplenite
Percussão
- Esplenomegalia:
• Macicez ou submacicez do espaço de Traube
- Superior: 6ª costela esquerda
- Lateral: linha médioaxilar esquerda
- Inferior: margem costal inferior esquerda
Palpação 
- Normalmente não é palpável
• Pode ser palpável em crianças, adolescentes ou adultos magros
- Posição de palpação
• Decúbito dorsal
• Decúbito lateral
• Posição de Schuster: posição intermediária entre decúbito dorsal 
e lateral, perna esquerda fletida, braço esquerdo sobre a cabeça
- Técnica
• Em posição de Schster:
- Palma da mão direita voltada para cima encurvada na área onde 
se presume estar a borda esplênica
- Pode colocar a mão esquerda sobre o gradeado costal esquerdo e exercer 
manobra de oposição à sua expansão 
• Técnica de Mathieu-cardarelli
- Mão em garra no redondo costal esquerdo a cada inspiração
- Pode ser efetuado com paciente em posição de Schuster, decúbito lateral ou 
dorsal
- Esplenomegalia 
• Mecanismos
- Congestiva: por congestão de sangue venoso
- Proliferativa: aumento do volume por contingente celular do órgão 
• Causas:
- Inflamatórias: 
• Aguda: septicemia, febre tifóide, mononucleose infecciosa
• Subaguda: endocardite bacteriana
• Crônica: leishmaniose, malária, tuberculose, lúpus eritematoso, cistos didáticos
- Congestivas:
• Hipertensão portal por cirrose hepática, esquistossomose
• Trombose da veia porta, veia esplênica
- Hieprplásicas: anemias hemofílicas, leucemias, policitemia, púrpura 
trombocitopênica
- Infiltrativas: doença de Gaucher, doença de Niemann-Pick, amioloidose
- Neoplásicas: hemangiomas, linfossarcoma, doença de Hodgkin
Exame do paciente com ascite 
Introdução
- Ascite é acúmulo de líquido na cavidade peritoneal
- Etiologias múltiplas
• Cirrose, carcinomatose peritoneal, ICC, tuberculose peritoneal, doenças 
pancreáticas
- Achados clínicos:
• Queixas:
- Aumento do volume abdominal
- Diminuição do volume urinário
Exame físico
- Sinal do piparote: 
• Paciente em decúbito dorsal. 
• Paciente coloca a mão na linha média do abdomen
• Examinador coloca a mão esquerda espalmada no flanco 
esquerdo e com a mão direita dá um piparote com o dedo 
médio no lado contralateral 
• Quando há ascite: onda líquida se transmite chegando a mão esquerda
- Curva de macicez: 
• Percussão a partir da cicatriz umbilical em direação a 
periferia 
• Quando há ascite: timpanismo central e macicez periférica
• Cuca com convexidade inferior
- Macicez móvel 
• Paciente em decúbito dorsal direito 
• Quando há ascite: timpanismo no flanco esquerdo 
• Manobra repetida com paciente em decúbito dorsal esquerdo 
Exame da parede abdominal - Hérnias 
Introdução 
- Definição: 
• são uma protrusão anormal de um órgão ou tecido ocasionada por um defeito em 
suas paredes circundantes
- Constituição: 
• Orifício localizado na camada musculoaponeurótica
• Saco herniado revestido de peritônio que faz protrusão no orifício
- Classificação 
• Redutíveis: quando podem ser reposicionados para dentro da cavidade de origem
• Irredutíveis: impossibilidade de redução, podem tornar-se encarceradas ou 
estranguladas quando seu suprimento sanguíneo é suprimido
Hemorragia do Aparelho Digestório
Hemorragia digestiva (HD) 
- Quando há exteriorização do sangramento através de hematêmese, melena ou 
hematoquezia
- Classificada em:
• HD alta: quando o sangramento se origina de lesão do alcance do endoscópio
• HD baixa: lesão de alcança do colonoscopia
• HD média: originada de intestino delgado, não alcançada pelas endoscopias alta ou 
baixa 
- Etiologia:
• 50% dos casos de HD é por úlceras pépticas
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
- Achados clínicos:
• Hematêmese: 
- Vômito com sangue vivo ou coagulado: indica sangramento recente ou em 
atividade 
- Vômito com sangue escuro em borra de café: indica degradação pelo ácido 
clorídrico, sangramento há horas
- Consequência de sangramento por lesão proximal ao ângulo de Treitz
• Melena:
- Fezes negras, brilhantes e fétidas
- Resultado da degradação enzimática e bacteriana da hemoglobina e da hematita 
ao longo do intestino 
- Normalmente: 400 a 500 mL de luz para produzir melena franca
- Ocorre 8 a 10h após o evento hemorrágico
- Avaliação da HDA:
• Confirmação do evento hemorrágico
• Anamnese breve e focada em fatores de risco para sangramento. 
• Avaliação hemodinâmica 
• Reposição de volumes
- Anamnese: 
• Aparência do sangue vomitado: quanto tempo ocorreu a hemorragia e sua 
magnitude
• Hematêmese significa sangramento de maior monta do que melena
• Identificar origem do sangramento
- Etiologia ulcerosa:
• Antecedentes de dor abdominal
• Uso de anti-inflamatório 
• Historia familiar
• Prévia de úlcera
- Síndrome de Mallory-Weiss ou lesões agudas da mucosa
• Náuseas
• Vômitos 
• Grande ingesta alcoólica
- Ruptura de varizes de esôfago
• Diagnóstico prévio de cirrose ou esquistossomose
- Distúrbio de crase sanguínea ou colagenose
• Petéquias, púrpuras ou equimoses
- Exame físico: 
• Procura de sinais de hepatopatia crônica 
- hepatoesplenomegalia
- Ascite
- Aranhas vasculares
- Lesões de pele (púrpura de Henoch-Scholein, talangiectasias na síndrome de 
Osler-Weber-Rendu)
- cicatrizes. Cirúrgicas no abdômen
- Massa abdominal
• Avaliação dos sinais vitais
- Determinam a gravidade e prognóstico do paciente
- HD grave:
• Hipotensão ortostática
• Significa perda superior a 1L de sangue 
- Exames subsidiários: 
• Nível de hematócrito/hemoglobina logo após a hemorragia não espelha a real perda 
sanguínea
• Após 48 a 72h reflete a situação sanguínea real 
- Fatores de risco para mortalidade 
• Principal: ressangramento 
• Sistema de pontuação
- Idade do paciente
- Presença ou ausência de choque e comorbidades 
- Achados do endoscopias 
- Quanto maior a pontuação -> maior o risco de mortalidade
Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)
- 3x menos frequente que a HDA e 2 a 3x menos mortal
- Afeta mais idosos
- Avaliação da HDB:
• Avaliação da perda sanguínea
• Estado hemodinâmico 
• Reposição de volume
- Critérios de diagnóstico
• Características do Sangue: 
- Localização e etiologia da HD
- Sangue vivo:
• Origem no canal anal, reto ou sigmoide
• Causa: neoplasia, pólipo, hemorroidal e fissura anal
- Sangue Coagulado:
• Origem nos cólons
• Causa: doença diverticular, angiodisplasias ou tumores 
• Idade do paciente: 
- Jovem: doença inflamatória intestinal (DII), pólipos hiperplásicos, divertículo de 
Meckel
- Idosos: câncer, doença diverticular dos cólons ou angiodisplasia
• Relação entre sangramento e evacuação: 
- Concomitante à defecação: patologias do canal anal e do reto 
- Separado da evacuação: origem colônia
- Associado à diarreia: DII
- Associação a constipação intestinal: tumores ou estenoses
- Fatores de risco para mortalidade 
• Surgimento da HDB dentro do hospital
• Necessidade de transfusão sanguínea
• Recidiva hemorrágica após 24h de estabilidade
• Taquicardia
• Hipotensão postural
• Síncope
• Idade > 70 anos
• Duas o mais comorbidades 
• Dor abdominal ou dor a palpaçãodo abdômen 
• Uso de AAS 
• Sexo masculino 
Hemorragia digestiva obscura
- Quando há sangramento visível e não houve o diagnóstico da fonte de sangramento 
com endoscopia alta e baixa e radiografia de trânsito de delgado
- Quando a única manifestação clínica é anemia com perda de sangue oculto nas fezes 
- Causas:
• Erro de diagnóstico
• Provém do intestino delgado
- Úlceras por AINE 
- Doenças de Crohn
- Lesões vasculares 
- Divertículos 
- Neoplasias
Dor Abdominal
- Mecanismos:
• Aumento da tensão na parede das vísceras
• Tensão na cápsula de órgãos sólidos
• Inflamação da superfície peritoneal ou de estruturas retroperitoneias
• Isquemia do trato digestório
Achados clínicos: 
• Tempo e modo de início 
- Início súbito e intenso: perfuração de vísceras oca ou oclusão vascular
- Início gradual, progresso lenta: obstrução ou infamação do tubo digestório
- Curta duração: cólicas abdominais
- Longa duração: cólicas biliares ou renais, processos infecciosos ou inflamatórios 
do peritônio ou de partes moles, processos de isquemia das vísceras 
• Localização, 
- Dor epigástrica: estômago, duodeno, pâncreas, fígado, vias biliares e parte do 
peritônio parietal
- Dor periumbilical: intestino delgado, apêndice cecal, ureter alto, testículos e 
ovários
- Dor hipogástrio: cólon, bexiga, ureter baixo, útero e anexos 
• Área de máxima intensidade 
- Dor de úlcera péptica perfurada: inicia no abdômen superior
- Dor de gravidez ectópica: inicia no abdômen inferior
- Dor de peritonite difusa secundária à ruptura de víscera oca: dor de início súbito 
em uma grande área
• Irradiações 
- Dor epigástrica que irradia para ombro direito e região torácica posterior direita: 
vias biliares
- Dor epigástrica que irradia para QID: apendicite aguda
• Tipos de dor 
- Picante: dor superficial da pele 
- Urente: dor. De corrente de alteração da raiz nervosa ou de reações inflamatórias 
de vísceras como esôfago e estômago
- Dolente: dor mais profunda, visceral, decorrente de alterações inflamatórias, 
isquemias ou da modificação de tensões nos órgãos
- Dor em cólica: depende da víscera oca, início progressivo, dura alguns minutos
- Dor “cólica" biliar ou renal: dores paroxísticas, constantes, intensas e de longa 
duração 
- 3 mecanismos básicos da dor visceral:
• Dor visceral verdadeira:
- Difusa, intensa, profunda
- Causada por impulsos das fibras aferentes viscerais
- Comum: síndrome do intestino irritável (DII)
• Dor referida ou somática:
- Aguda, nítida, epicrítica e bem localizada
- Mais lateralizada que mediana
- Pode haver hiperalgesia e reação muscular associada
- Comum: inflamação 
• Dor referida em decorrência de reflexo peritoniocutâneo:
- Dor correspondente a área segmentar da pele 
- Resultado de inflamação de peritônio parietal ou do mesentério em 
decorrência de peritonite 
- Associada a contratura da musculatura da parede abdominal subjacente
• Intensidade 
- Pequena, média, grande intensidade
• Relações com as funções 
- Início da dor pode estar relacionada com:
• Alimentação, evacuação, micção, exercício, respiração, ciclo menstrual ou 
posicionamento corporal 
• Achados concomitantes 
- reações vegetativas podem ser desencadeadas por qualquer dor intensa
- Dor abdominal aguda + eterorragia maciça: colite isquemia ou diverticulite/
diverticulose de cólon
- Dor abdominal + hemorragia abundante + abdômen aguda: enterocolite urêmica 
dependente de vasculite necrosante
- Dor epigástrica + irradiação para FID + hiperemia discreta: apendicite aguda
- Dor hipogástrio + irradiação para FI + febre: pelveperitonite
- Dor na FIE ou FE + reação peritoneal + febre + alteração do hábito intestinal: 
diverticulite do sigmoide
- Dor abdominal + calafrios: cólica biliar
- Dor abdominal + colúria + icterícia: coledocolitíase. 
Exame físico
- Sinais sistêmicos: 
• Febre
- Moderada: apendicite aguda, pancreatite aguda, trombose mesentérica
- Elevada: colecistite aguda, pelviperitonite ou peritonite generalizada
• Artralgia/artrites
- Lúpus eritematoso sistêmico, hepatite viral, retocolite ulcerativa inespecífico
• Gânglios linfáticos aumentados e disseminados
- Linfomas ou neoplasias, mononucleose infecciosas
• Icterícia
- Obstrução das vias biliares, hepatite viral aguda, crise hemolítica, 
descompensação da cirrose
- Inspeção: 
• Ascite: cirrose, carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal
• Meteorismo/distensão gasosa: íleo adinâmico, obstrução intestinal, aerofagia
• Massa sólida: grandes tumores de ovário, útero, retroperitônio, gestação 
• Obesidade
• Movimentos respiratórios diminuídos ou ausentes:
- Alteração inflamatória na abdômen superior ou na peritônio parietal diafragmático 
- Em abscessos subfrênico, colecistite aguda, úlcera peptiza perfurada, peritonite
• Protrusão da cicatriz umbilical ou hérnias: ascite ou hérnia umbilical protrusa, 
encarcerada ou estrangulada
• Sucussões hemorrágicas nos flancos ou periumbilicais: pancreatite aguda 
hemorrágica
• Abaulamentos localizado: tumores intra-abdominais ou retroperitoneais
• Cicatrizes abdominais: oclusão intestinal por bridas 
- Palpação: 
• Detectar:
- hipersensibilidade
- dor
- defesa
- contratura abdominal (hipertonia)
• Vigilância: voluntária, análgica, controlável e eliminável
• Defesa: reflexa, não pode ser estimulada
• Contratura: reflexa, desencadeada por estímulos mínimos
- Ventre em tábua:
• Parede abdominal rígida, escavada sem movimentos respiratórios 
• Sensação de dureza de madeira na palpação 
- Percussão: 
• Meteorismo:
- Aumento da quantidade de gases abdominais 
- aerofagias, distensão abdominaloclusão intestinal: RHA aumentado 
- Oclusões intestinais: RHA mais frequentes e aumentados
- Íleo adinâmico: meteorismo variável e silêncio abdominal
- Ausculta: 
• Aumento dos RHA:
- Dificuldade de fluxo entérico normal 
- Suboclusão intestinal de etiologia variada
• RHA com timbre metálico
- Oclusão intestinal completa
- Prenúncio de lesão tecidual isquemia secundária
• Ausência de RHA
- Íleo adinâmico, situação abdominal reflexa
- Pós operatório imediato
- Doenças abdominais agudas (colecistite aguda, pancreatite aguda, trombose 
mesentérica)
- Peritonite difusa secundária à ruptura de vísceras ocas ou infecções 
intraperitoneais
	Introdução