Obstetrícia: Cesareana

Prévia do material em texto

SETEMBRO 2018GINECOLOGIA &
OBSTETRÍCIA
//
D E F I N I Ç Ã O
C E S A R I A N A
A cesariana, definida como o nascimento do feto
mediante incisão na parede abdominal e uterina,
é uma das cirurgias abdominais mais
comumente realizadas em mulheres no mundo
todo.
Não há dúvida sobre o valor da cesariana para
salvar vidas e prevenir sequelas neonatais
outrora comuns, principalmente advindas dos
partos distócicos. 
No entanto, o aumento da incidência da
cesariana, além do limite de seus benefícios,
incrementa a morbidez e o custo financeiro para
o sistema, podendo transformar a solução em
problema
 
 
O Brasil é um dos países com o maior número de
cesarianas no mundo, com um Índice de
Cesariana de 53,8%.
Muitos fatores têm contribuído para o aumento no
IC, incluindo o aperfeiçoamento das técnicas
anestésicas, a redução dos riscos e as
complicações pós-operatórias, os fatores
nutricionais e demográficos, a percepção de
segurança do procedimento por parte das
pacientes e dos profissionais de saúde, a prática
obstétrica defensiva, as mudanças nos sistemas de
saúde e as demandas dos pacientes
Entre os principais fatores que se associam com o
aumento no IC, encontra-se o nível de instrução
mais elevado, a crescente prevalência de mulheres
com cesariana prévia e mudanças progressivas na
prática obstétrica, como condução menos frequente
dos partos vaginais pélvicos, prática de
cardiotocografia intraparto rotineira em gestações
de baixo risco, redução na incidência de partos
instrumentados e receio quanto às demandas
judiciais
Com relação aos efeitos sobre a gestante, as
cesarianas eletivas estão associadas à redução
nos seguintes desfechos: 
- dor perineal e abdominal durante o nascimento
- dor no terceiro dia de puerpério 
- lacerações vaginais
- hemorragia pós-parto precoce 
- choque obstétrico. 
Por outro lado, as cesarianas eletivas se
associam ao aumento na duração da internação
hospitalar, na incidência de histerectomia
puerperal e de parada cardiorrespiratória (PCR). 
Não se encontra diferença significativa entre
cesarianas eletivas e partos vaginais com
relação a dor perineal e abdominal no puerpério
tardio; lacerações cervicais, vesicais ou
ureterais; tromboembolismo pulmonar; infecção
de sítio cirúrgico; e trauma intraoperatório. 
Por sua vez, as cesarianas de emergência se
associam sempre a desfechos piores do que as
cesarianas eletivas. Por exemplo, há relatos de: 
- aumento de cerca de quatro vezes na
necessidade de transfusão
- cinco vezes na morbidade febril
- duas vezes na infecção cirúrgica 
- um terço na morbidade e mortalidade maternas
nas cesarianas de emergência em relação às
eletivas
E F E I T O S S O B R E S A Ú D E
M A T E R N A E F E T A L
C U R T O P R A Z O
Um estudo de caso-controle de base populacional realizado em
oito estados do Brasil e publicado em 2016 concluiu que o risco
de morte materna no puerpério é quase três vezes maior após
cesariana do que após parto normal. Deve-se ter em conta que
uma cesariana de emergência ocorre na tentativa de ter um
parto normal, e que esta cesariana de emergência é que está
associada ao aumento da mortalidade materna. 
SETEMBRO 2018GINECOLOGIA &
OBSTETRÍCIA
//
I N D I C A Ç Õ E S
No que diz respeito aos efeitos sobre o recém-
nascido, o plano de nascimento por cesariana se
associa ao aumento da admissão neonatal em
centro de tratamento intensivo. 
A morbidade neonatal respiratória se associa à
cesariana eletiva na dependência da idade
gestacional, não havendo diferença no risco
quando a cesariana for realizada após 39
semanas completas.
Herpes genital ativo
Prolapso de cordão
Placenta prévia oclusiva total
M É D I O E L O N G O P R A Z O
Somente 15% das mulheres que se submetem à
cesariana apresentam incontinência urinária
logo após o procedimento, ao passo que, no
parto transpélvico, essa taxa sobe para 21%, o
que sugere efeitos da gestação e da via de parto
sobre o assoalho pélvico
Uma mulher que teve um ou mais partos por
cesariana pode sofrer repercussões importantes
para gestações e fertilidade futuras.
 É notório o aumento na incidência de placenta
prévia, acretismo placentário e ruptura uterina
em gestações subsequentes a cesarianas
As quatro indicações de cesarianas mais comuns
são cesariana prévia, distocia ou falha de
progressão do trabalho de parto, apresentação
pélvica e condição fetal não tranquilizadora
 a cesariana representa a melhor via de parto nos
seguintes casos: 
- placenta prévia
- descolamento prematuro da placenta (DPP)
- apresentação pélvica
- situação transversa
A B S O L U T A S
Desproporção cefalopélvica 
Cicatriz uterina prévia corporal 
Situação fetal transversa 
R E L A T I V A
Condição fetal não tranquilizadora 
Gestante HIV-positiva (dependendo da carga vira
DPP (dependendo do estágio do parto) 
Apresentação pélvica 
Gravidez gemelar (dependendo da relação entr
os fetos) 
Cesariana prévia Macrossomia fetal
Colo uterino desfavorável à indução do parto 
Psicopatia
D E S P R O P O R Ç Ã O 
C E F A L O P É L V I C A 
O diagnóstico de desproporção cefalopélvica
(DCP) só pode ser realizado durante a fase ativa
do trabalho de parto. 
Suspeita-se de DCP quando há parada da
dilatação cervical por um período superior a
duas horas, em geral após a paciente ter
alcançado pelo menos 6 cm de dilatação, já
estando corrigidas as distocias de contração, ou
quando há ausência de descida da
apresentação na dilatação completa, edema de
colo uterino ou bossa serossanguinolenta
C E S A R I A N A P R É V I A E
C I C A T R I Z U T E R I N A P R É V I A 
Os riscos de uma tentativa de parto vaginal
em mulheres com cesariana prévia não são
desprezíveis. 
A incidência de ruptura uterina após uma
cesariana prévia é de cerca de 0,7% e, após
duas cesarianas prévias, de cerca de 1,6%,
com aumento do risco à medida que aumenta
o número de cesarianas anteriores
SETEMBRO 2018GINECOLOGIA &
OBSTETRÍCIA
//
Na maioria das vezes, a cesariana urgente é
obrigatória em casos de prolapso de cordão. 
Em alguns casos, em que a apresentação fetal
está baixa, o colo uterino está completamente
dilatado e é possível o nascimento imediato, a via
vaginal pode ser escolhida
De maneira geral, o parto vaginal não é
recomendado em mulheres com três ou mais
cesarianas prévias, exceto em situação de óbito
fetal
 Pacientes com 1 ou 2 cesarianas prévias podem
ser candidatas a tentativa de trabalho de parto,
após serem discutidos com a gestante os riscos e
benefícios. 
Mulheres com cicatriz uterina longitudinal na
cesariana anterior, com cicatriz fúndica ou em T
invertido e mulheres previamente submetidas à
miomectomia envolvendo o miométrio (intramural)
têm indicação de cesariana eletiva
A P R E S E N T A Ç Ã O F E T A L
A N Ô M A L A 
Atualmente, a quase totalidade dos fetos em
apresentação pélvica nasce por via abdominal.
Fetos em situação transversa persistente ao
termo, quando não há domínio da técnica de
versão externa, devem ser submetidos à
cesariana fora do trabalho de parto. 
Altos índices de morbidez fetal são evidenciados
quando a gestação de um feto em situação
transversa evolui para o trabalho de parto. 
Na apresentação cefálica defletida de segundo
grau ou de fronte, os diâmetros de insinuação fetal
ultrapassam os diâmetros do estreito superior da
maioria das bacias femininas, podendo ocasionar
parto obstruído. 
Apesar de uma parcela desses casos evoluir para
a variedade de face no decorrer do trabalho de
parto, essa evolução é rara, sendo recomendada
cesariana para a variedade de posição de fronte
quando esta é persistente após dilatação total. 
Da mesma forma, na apresentação cefálica
defletida de terceiro grau ou de face, quando o
mento está posterior em relação à pelve materna,
os fenômenos plásticos da cabeça fetal estão
prejudicados, não havendo progressão do polo
cefálico; assim, a cesariana está indicada
P R O L A P S O D E C O R D Ã O
C E S A R I A N A P E R I M O R T E M 
Nos casos dramáticos em que ocorre PCR em
uma gestante, deve-se realizar a cesariana de
emergência para retirar o fetoantes do 5º minuto
após o diagnóstico da parada 
 Essa medida visa não somente retirar um
concepto vivo com seu potencial neurológico
preservado, mas principalmente aumentar a
chance da sobrevivência materna, já que a
retirada do feto aumenta em 20 a 25% o débito
cardíaco da mãe.39 Se a PCR não é revertida até
o 4º minuto em uma gestante com 20 a 24
semanas ou mais de idade gestacional, deve-se
proceder à cesariana imediatamente, a fim de que
ocorra o nascimento até o quinto minuto; nesses
casos, utiliza-se instrumental mínimo, a
antissepsia é dispensável, e a laparotomia deve
ser mediana infraumbilical.
Em uma gestante com PCR, não é recomendado
aferir a presença de batimentos cardiofetais antes
de decidir pela realização da cesariana, pois o
objetivo principal é restaurar o débito cardíaco
materno. 
Em gestações com menos de 20 semanas, a
cesariana não costuma ser indicada, pois o útero
não faz compressão significativa sobre a veia
cava, nem o feto tem chance de viabilidade
extrauterina. 
A verificação de uma altura uterina de 3 ou 4 cm
acima da cicatriz umbilical é o suficiente para
demandar o deslocamento lateral do útero durante
as manobras de ressuscitação e para preparar
equipe/material para a realização da cesariana no
tempo apropriado. 
Questiona-se hoje se é adequado aguardar o 4º
minuto para iniciar a cesariana em pacientes com 
SETEMBRO 2018GINECOLOGIA &
OBSTETRÍCIA
//
PCR não responsiva, propondo-se a intervenção
mais precoce
de 4 horas
C O N D I Ç Ã O F E T A L N Ã O
T R A N Q U I L I Z A D O R A 
Se durante a avaliação de um feto não reativo
a probabilidade de comprometimento fetal
agudo é grande (cardiotocografia categoria III),
há consenso de que o nascimento pela via
mais rápida é necessário; nesses casos, quase
sempre a cesariana será a melhor escolha 
D E S C O L A M E N T O
P R E M A T U R O D E P L A C E N T A
A morbidade e a mortalidade fetais estão
intimamente associadas ao intervalo entre o
diagnóstico de DPP e o nascimento do feto. 
Assim, recomenda-se a realização de cesariana
na maioria dos casos, com exceção daqueles
em que o nascimento por via baixa é mais
rápido. 
É fundamental avaliar a presença de coagulação
intravascular disseminada (por exames
laboratoriais e/ou pelo teste do coágulo), manter
a estabilidade hemodinâmica com infusão de
cristaloides e solicitar hemocomponentes
(plasma fresco) para a transfusão, conforme
necessidade. 
Quando, em situação de emergência, não for
possível realizar nenhum teste que avalie a
coagulabilidade sanguínea, ou quando já se tem
o diagnóstico de coagulopatia, é prudente
realizar a cesariana pela técnica mais
hemostática (laparotomia longitudinal) e deixar
dreno para vigilância de sangramento
intracavitário. 
Nos casos em que já se identificou morte fetal
intrauterina, não havendo coagulopatia ou
instabilidade hemodinâmica materna, é possível
aguardar a evacuação uterina por via baixa, que
deve ocorrer preferencialmente em um período 
M A C R O S S O M I A F E T A L 
Filhos de mães diabéticas apresentam risco
especial, já que mais frequentemente são
macrossômicos e apresentam razão
circunferência toracocefálica e razão diâmetro
biacromialnbiparietal maiores. 
A grande dificuldade em indicar uma cesariana
por suposta macrossomia fetal está na
significativa margem de erro da estimativa
ultrassonográfica do peso fetal, que na
gestação a termo pode alcançar até 15%.
M A L F O R M A Ç Õ E S
 C O N G Ê N I T A S
Fetos com meningomielocele, hidrocefalia com
macrocrania, defeitos de parede anterior com
fígado extracorpóreo, teratomas
sacrococcígeos, hidropisia ou trombocitopenia
aloimune beneficiam-se do nascimento por
cesariana. 
Fetos com hidrocefalia sem macrocrania,
defeitos de parede anterior sem exteriorização
hepática ou displasias ósseas provavelmente
não se beneficiam da cesariana. 
Em vários desses casos, a decisão por
cesariana é influenciada pela necessidade de
planejamento do horário e do local de
nascimento, a fim de se dispor de uma equipe
de cirurgia pediátrica para pronto atendimento
do feto
P R E M A T U R I D A D E
A necessidade de interrupção pré-termo de
gestações de alto risco é acompanhada
seguidamente de fetos em apresentações
anômalas e/ou de colo uterino sem condições
para a indução do parto vaginal, aumentando a
prevalência da cesariana nessas gestações. 
SETEMBRO 2018GINECOLOGIA &
OBSTETRÍCIA
//
Entretanto, nos fetos prematuros com
apresentação cefálica em trabalho de parto, não
há evidência que mostre melhor desfecho
neonatal com a realização de cesariana
neonatais (síndrome da angústia respiratória e
taquipneia transitória do recém-nascido
C E S A R I A N A A P E D I D O 
Definida como a cesariana primária realizada em
uma mulher a partir de sua solicitação, sem que
existam indicações médicas ou obstétricas, a
cesariana a pedido tem contribuído de forma
significativa para o aumento global no IC. 
Estima-se que de 1 a 18% de todas as cesarianas
no mundo sejam realizadas apenas por solicitação
materna
Nesses casos, é dever do médico informar a
gestante dos eventuais riscos, em especial dos
riscos relacionados à ruptura uterina e ao
acretismo placentário em futuras gestações. 
Os benefícios potenciais de uma cesariana eletiva
a pedido são 
-prevenção dos tocotraumatismos; 
- redução da hemorragia pós-parto grave (com
necessidade de transfusão);
- possível redução em defeitos do assoalho pélvico
(como lacerações do esfíncter anal); 
-redução dos riscos associados à cesariana de
emergência; 
-menos risco de processo judicial contra o obstetra
nos casos em que o feto nasce deprimido (possível
alegação de causa intraparto para o dano). 
Por outro lado, a cesariana sem justificativa
médica, em relação ao parto normal, apresenta os
seguintes riscos ou desvantagens: 
- período de recuperação mais longo; morbidade
materna três vezes maior
 (incluindo maior risco de PCR pós-cirurgia,-
hematoma de incisão, histerectomia, infecção
puerperal e complicações anestésicas); 
-aumento de risco de ruptura uterina, 
-histerectomia e inserção anormal de placenta em
gestações futuras; 
-risco aumentado de problemas respiratórios 
T É C N I C A P A D R O N I Z A D A
Há diferentes técnicas padronizadas de
cesariana, sendo as mais conhecidas a de
Pfannenstiel-Kerr (mais tradicional e popular) e
a de Misgav-Ladach.
 Esta última é baseada nos princípios de Joel-
Cohen, utilizando a separação romba/divulsão
dos tecidos ao longo dos planos, o uso mínimo
de dissecção cortante e o não fechamento do
peritônio. 
Segundo uma metanálise comparando as
técnicas, aquelas baseadas em Joel-Cohen
demonstram vantagens como redução no
tempo entre incisão e nascimento, no tempo
total de cirurgia, na incidência de febre no pós-
operatório, na duração da internação e na
necessidade de analgesia.
Em termos práticos, entre estas duas, a técnica
escolhida ou utilizada pelo obstetra é baseada
principalmente na sua preferência e experiência
individual
P A R T I C U L A R I D A D E S
> > A S P E C T O S P R É -
O P E R A T Ó R I O S
 Recomenda-se que a paciente não realize a
depilação do abdome/monte púbico antes da
chegada ao hospital, pois isso pode aumentar
a chance de infecção cutânea. 
Não está estabelecido se há vantagem em
realizar a raspagem dos pelos com lâmina ou
se é suficiente a tonsura desses pelos. 
A sondagem vesical não precisa ser realizada
de rotina, mas deve ser considerada em
pacientes com procedimentos abdominais
prévios ou quando são utilizados opioides na
anestesia regional. 
SETEMBRO 2018GINECOLOGIA &
OBSTETRÍCIA
//
A embrocação vaginal com antisséptico (solução
de clorexidina), apesar de não se associar à
redução na febre e na incidência de infecção de
ferida operatória, reduz significativamente a
incidência de endometrite
> > A N T I B I O T I C O P R O F I L A X I A
É recomendada para todas as cesarianas,
eletivas ou de emergência, a menos que a
paciente já esteja recebendo algum regime
antibiótico com cobertura adequada (p. ex.,
tratamento de corioamnionite). 
Com isso, obtém-se reduçãode até 60% na
incidência de endometrite e de 25% na de
infecção de ferida operatória.
A administração do antibiótico antes do
procedimento, em comparação à administração
após o clampeamento do cordão, associa-se a
uma redução acima de 40% na incidência de 
infecção. 
No HCPA, utilizam-se 2 g de cefazolina em dose
única, IV , até 60 minutos antes da cesariana.
> > P R O T E Ç Ã O D A C A V I D A D E
A B D O M I N A L
Após aberta a cavidade peritoneal, alguns
obstetras têm o hábito de proteger o andar
superior, colocando duas compressas, uma em
cada goteira parietocólica. 
Essa prática deve ser considerada
especialmente quando houver período
prolongado de bolsa rota, pois diminui a
passagem de líquido amniótico e sangue
potencialmente contaminados para o andar
superior do abdome. 
SETEMBRO 2018GINECOLOGIA &
OBSTETRÍCIA
//
> > R E B A I X A M E N T O V E S I C A L 
A prática de incisar rotineiramente o peritônio
visceral e afastar caudalmente a bexiga, apesar
de frequente, é controversa. 
Ensaios clínicos sobre o tema demonstram que,
nas cesarianas em que não se faz o
rebaixamento vesical, há redução no intervalo
entre incisão e nascimento, redução no tempo
cirúrgico total, mudanças na hemoglobina,
micro-hematúria e necessidade de analgesia
pósoperatória.
abertura uterina e guiá-lo através da incisão,
auxiliado por uma pressão fúndica modesta
realizada pela outra mão ou pelo assistente
A extração de um feto com polo cefálico
impactado na pelve (cesariana indicada no
período expulsivo) pode-se associar a
complicações como hemorragia, hospitalização
prolongada, trauma vesical, extensão inadvertida
da histerotomia e hematoma de ligamento largo,
além de hipóxia e trauma fetal.
 A retirada do feto em “pélvico reverso” associa-
se significativamente a menos riscos maternos,
quando comparada à técnica padrão descrita
anteriormente ou à extração abdominovaginal
(em que um assistente empurra a apresentação
por via vaginal para que o obstetra retire o feto
de modo habitual na cesariana – . 
Outra opção é realizar a técnica de Patwardhan,
em que se retira primeiramente o ombro anterior,
depois o posterior, e então se traciona o feto
pelo tórax, enquanto o auxiliar pressiona o fundo
do útero para exteriorização da pelve e dos
membros inferiores; por último, é exteriorizado o
polo cefálico por tração suave pelo corpo fetal. 
Essa técnica e a utilização de colheres ou coxins
como instrumentos para desimpactar a
apresentação (Fetal Disimpacting System ®, C-
Snorkel ®) necessitam de mais estudos para
demonstrar suas vantagens e desvantagens.
Quando o polo cefálico não está encaixado, a
extração pode ser difícil. 
Nessa situação, pode-se lançar mão do fórcipe
ou do vácuo-extrator, ou realizar a versão
interna, retirando o feto por extração podálica. 
Nas situações transversas, quando o dorso é
superior, o obstetra deve ficar no mesmo lado do
polo cefálico e, então, buscar os pés do feto
para realizar uma extração podálica. 
Quando o dorso é inferior, costuma haver maior
dificuldade para buscar os pés; uma mão é
aplicada sobre a cabeça e outra sobre as
nádegas, e tenta-se fazer a versão, geralmente
para pélvico. Muitas vezes, faz-se necessário
realizar uma incisão uterina clássica ou em T
invertido para extrair o feto
> > H I S T E R O T O M I A 
A abertura do útero deve ser segmentar baixa
arciforme, com concavidade superior, pois é a
que menos se associa à ruptura uterina em
gestações subsequentes. 
A incisão longitudinal se associa a uma maior
chance de ruptura uterina, especialmente se for
segmentocorporal ou corporal (histerotomia
clássica), uma contraindicação absoluta a um
trabalho de parto subsequente. 
Entretanto, há situações em que a incisão
uterina vertical é mais adequada, como em
casos de segmento uterino não formado em
gestações muito pré-termo, grandes miomas no
segmento anterior, aderências firmes da bexiga,
placenta prévia ou acreta no segmento. 
A extensão lateral da histerotomia de forma
romba se associa a menor perda sanguínea,
menor necessidade de transfusão e menos
extensão inadvertida.
 Comparando a extensão romba em sentido
lateral com craniocaudal, a primeira se associa
significativamente a uma maior frequência de
extensão inadvertida e maior perda sanguínea
> > E X T R A Ç Ã O F E T A L 
 Nas apresentações cefálicas, o obstetra
geralmente insere sua mão dominante através
da histerotomia, colocando-a ao redor do topo
do polo cefálico; gentilmente, eleva e flete a
apresentação, a fim de trazer o occipito para a 
SETEMBRO 2018GINECOLOGIA &
OBSTETRÍCIA
//
SETEMBRO 2018GINECOLOGIA &
OBSTETRÍCIA
//
> > C U I D A D O S C O M O
R E C É M - N A S C I D O
Os cuidados com o recém-nascido são os
mesmos utilizados no parto vaginal. 
É recomendado realizar o clampeamento tardio
do cordão umbilical. 
Quando a anestesia utilizada for geral, deve-se
ligar rapidamente o cordão umbilical para evitar
a passagem de anestésico ao recém-nascido
> > F E C H A M E N T O D O
S U B C U T Â N E O E D A P E L E 
Os folhetos visceral e parietal do peritônio não
devem ser suturados, o que diminui a morbidade
febril e a necessidade de analgésicos no pós-
operatório; porém, existem controvérsias a
respeito da formação de aderências pós-
operatórias
> > D E Q U I T A Ç Ã O 
Deve ser realizada a extração da placenta com
tração suave do cordão, massagem uterina
externa e uso de ocitocina, em vez da extração
por descolamento manual, pois esta se associa
a menor incidência de endometrite e menor
perda sanguínea
> > H I S T E R O R R A F I A 
O fechamento do útero em dupla camada
associa-se a uma incidência de ruptura uterina
de 2 a 4 vezes menor em um futuro trabalho de
parto. 
Os estudos comparando sutura contínua com
pontos cruzados em uma camada versus em
duas camadas foram favoráveis à última técnica;
entretanto, os estudos comparando sutura
contínua sem cruzar os pontos não encontraram
diferença entre 1 ou 2 camadas.
Embora a exteriorização do útero para se
proceder à histerorrafia tenha sido associada a
menos febre, menor tempo cirúrgico, menor
perda sanguínea e menor tempo de internação,
as diferenças não são clinicamente relevantes,
recomendando-se que seja realizada conforme a
preferência do cirurgião
> > F E C H A M E N T O D O
P E R I T Ô N I O
Recomenda-se o fechamento do tecido
subcutâneo quando a sua espessura for igual ou
superior a 2 cm, devido ao menor risco de
deiscência da sutura.
 Não há consenso sobre a melhor forma de
suturar a pele
> > A S P E C T O S P Ó S -
O P E R A T Ó R I O S 
A sonda vesical pode ser retirada logo após o
procedimento ou na alta da sala de
recuperação. 
A liberação precoce da dieta (6-8 horas) é
associada a menor tempo para retorno dos
ruídos hidroaéreos e menor tempo de
internação hospitalar, sem diferenças no índice
de náuseas, vômitos, íleo adinâmico e tempo
para eliminação de flatos