Adenomegalia - Ambulatório de Pediatria

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ADENOMEGALIAS
Ambulatório de Pediatria
Linfonodos aumentados são comuns em pediatria. A criança possui mais tecido linfóide que
o adulto e apresenta resposta linfóide mais exacerbada aos antígenos externos.
Seu aumento ocorre pela proliferação dos linfócitos do linfonodo ou pela infiltração de
células inflamatórias extrínsecas ou malignas.
A maioria dos casos associa- se ao crescimento normal do tecido linfóide ou a processo
reativo de doenças benignas e autolimitadas.
Dados importantes da anamnese e do exame físico:
- Idade da criança (não costumam ser palpados em recém- nascidos);
- Tipo de início;
- Tamanho dos linfonodos (linfonodos de até 1,5 cm de diâmetro podem ser atribuídos
à evolução do tecido linfóide, que se desenvolve progressivamente atingindo o pico
entre 4 e 8 anos com involução até a puberdade);
- Velocidade de crescimento;
- Localização (a palpação de gânglios em algumas cadeias como as pré ou pós-
auriculares, supraclaviculares, epitrocleares e poplíteas deve suscitar o
aprofundamento da investigação diagnóstica);
- Características dos gânglios, como: dor à palpação, aumento de temperatura,
aderência a planos profundos e consistência;
- Uso de drogas como difenil- hidantoína, pirimetamina, fenilbutazona, alopurinol,
isoniazida e hidralazina;
- Situação vacinal;
- Sintomas e sinais associados: febre, exantemas, infecções de pele ou outras
infecções, perda de peso, anemia, sintomas gastrointestinais, respiratórios, do
aparelho osteoarticular e hematológicos (petéquias, púrpuras ou sangramentos),
hepato e/ou esplenomegalia;
- Antecedentes epidemiológicos: procedência, viagens recentes, contato com animais.
Classificação
● Evolução: Aguda (< 15 dias) ou Crônica;
● Distribuição: Localizada (regional) ou generalizada (acomete mais de duas cadeias
ganglionares não contíguas).
● Localização: Superficial (áreas que permitem visualização e/ou palpação) ou
Profunda (sintomas de compressão ou inespecíficos, como tosse e dispnéia na
adenomegalia hilar por TB ou dor abdominal na adenite mesentérica).
*LUES = Sífilis
Diagnóstico
Linfonodos agudamente infectados são dolorosos. Pode haver também eritema e calor na
parte sobrejacente. A presença de flutuação sugere a formação de um abcesso.
Em infecções crônicas, muitos desses sinais não estão presentes.
Nódulos tumorais são geralmente firmes e indolores e podem supurar ou ficar aderidos à
pele ou a estruturas subjacentes. Um linfonodo firme e fixo sempre deve levantar a
possibilidade de neoplasia, independentemente da presença ou ausência de sintomas
sistêmicos ou outros achados físicos anormais.
A adenopatia generalizada é causada por muitas doenças sistêmicas e é frequentemente
acompanhada de achados físicos anormais em outros sistemas.
Em contraste, a adenopatia regional geralmente resulta de uma infecção do nódulo
envolvido e/ou da sua área de drenagem.
Quando é causada por outros agentes infecciosos, que não bactérias, a adenopatia pode se
caracterizar por comprometer áreas anatômicas atípicas, por um curso prolongado, pela
presença de um seio de drenagem, ausência de história de infecção piogênica prévia e
pistas incomuns na história clínica (arranhadura de gato, exposição à TB, doença venérea).
Na avaliação inicial de uma linfoadenomegalia a realização do hemograma completo, radiografia
de tórax e ultrassonografia abdominal e pélvica permitem avaliar, respectivamente, infiltração de
medula óssea associada, gânglios profundos mediastinais e/ou intra-abdominais e pélvicos.
Alterações no hemograma como anemia normocrômica normocítica, leucopenia ou leucocitose
associadas a granulocitopenia e/ou blastos, plaquetopenia levam a coleta do mielograma.
Leucocitose com neutrofilia ou eosinofilia importantes ou linfócitos atípicos sugerem causas
infecciosas, parasitárias ou virais, sem necessidade de intervenção diagnóstica imediata.
Se, apesar do hemograma inicial normal, nos deparamos com um Rx de tórax com alargamento
mediastinal, independente do tempo de evolução ou das características do gânglio, este achado
levará a intervenção imediata, como biópsia do gânglio ou mesmo mielograma, para se afastar a
possibilidade de uma neoplasia (linfoma, leucemia ou tumor sólido).
A presença de adenomegalia profunda (mesentéricas, ilíacas, pélvicas) ou supraclavicular deve
alertar o pediatra à necessidade de investigação mais atenta. Casos infecciosos como
mononucleose infecciosa podem apresentar gânglios intra-abdominais, além de leucemias,
linfomas e alguns tumores sólidos.
Também necessitam intervenção imediata aqueles pacientes que, independente do tempo de
evolução da adenomegalia, e mesmo com hemograma normal, apresentam-se com estado
geral comprometido e sinais e sintomas sistêmicos (perda de peso, palidez, artralgia,
claudicação, irritabilidade).
Nos pacientes onde optou-se observação clínica inicial, independente da localização do gânglio
a biópsia ganglionar sempre deverá ser realizada se ocorrerem mudanças nas características
inicias do gânglio (aumento de tamanho), aparecimento de sintomas sistêmicos, ausência de
diminuição em 4 a 6 semanas ou não regressão ao normal em 8 a 12 semanas.
Tratamento
A avaliação e o tratamento da linfadenopatia são guiados pelo fator etiológico provável,
conforme sugerido pela história e exame físico.
Muitos pacientes com adenopatia cervical têm história compatível com infecção viral e não
necessitam de nenhuma intervenção.
Se houver suspeita de infecção bacteriana, está indicado o tratamento antibiótico que cubra pelo
menos estreptococos e estafilococos. Aqueles que não respondem a antibióticos orais, com
edema e febre persistentes requerem antibióticos antiestafilocócicos.
Se não houver resposta em 1 - 2 dias ou se houver sinais de obstrução de via aérea ou
toxicidade significativa, uma TC ou uma USG do pescoço devem ser realizadas.
Se houver pus, este pode ser aspirado guiado pela TC ou USG, ou, se for muito extenso, irá
precisar de incisão e drenagem. Devem se obter o gram e cultura do pus. Abcessos requerem
drenagem cirúrgica. O tamanho dos nódulos envolvidos deve ser documentado antes do
tratamento.
A falha em diminuir o tamanho dos nódulos em 10 - 14 dias também sugere a necessidade de
uma avaliação mais minuciosa. Esta pode incluir um hemograma completo com contagem
diferencial; sorologias para EBV, CMV, Toxoplasmose e a doença da arranhadura do gato;
dosagens sorológicas antiestreptolisina O (ASLO ou ASO) ou anti- DNAse; teste tuberculínico
cutâneo (PPD) e radiografia de tórax. Se estes não forem diagnósticos, uma consulta com um
infectologista ou oncologista pode ser útil.
A biópsia pode ser considerada se houver febre persistente ou inexplicável, perda de peso,
sudorese noturna, linfonodos endurecidos ou linfonodos aderidos aos tecidos adjacentes. A
biópsia também pode estar indicada se houver um aumento do tamanho acima do basal ao
longo de duas semanas, nenhuma redução de tamanho em 4- 6 semanas ou não retorno ao
“normal” em 8 - 12 semanas, ou ainda se aparecerem novos sinais e sintomas.
FONTES:
Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria, SBP
Tratado de Pediatria, Nelson,
http://www.spsp.org.br/2011/01/21/adenomegalia_um_dilema_para_o_pediatra/
http://www.spsp.org.br/2011/01/21/adenomegalia_um_dilema_para_o_pediatra/