Fisiologia Respiratória

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Fisiologi� Respiratóri�
Tópicos… ………………………………………………………….
1. Questões anatômicas respiratórias do RN
2. Tipos de fibras musculares no diafragma e nos
intercostais
3. Alveolorização
4. Desenvolvimento do sistema respiratório da criança
5. Líquido surfactante (gráficos de pressão e volume
do RN - relacionar com a doença da membrana
hialina)
6. Características anatômicas que influenciam na
mecânica respiratória
Anatomia Respiratória do RN……………………………………………………………….
● O espaço
torácico disponível é
insuficiente para o
pulmão fetal, que precisa
fazer pressão nos
espaços intercostais
● A movimentação
dos pulmões ocorre por
diferenças de pressão
entre as pleuras
promovidas pelos
músculos fixados na
caixa torácica, ou seja o
tecido pulmonar não é
contráctil se estimulado
externamente
● Narinas estreitas, o RN é um respirador nasal
obrigatório
○ A obstrução nasal de um RN causa a obstrução
das vias aéreas e dificuldade respiratória
○ A atresia coanal (malformação congênita e
corresponde à falha no desenvolvimento da
comunicação entre cavidade nasal posterior e
nasofaringe) pode causar cianose quando o
bebê se alimenta
● Osso occipital grande e redondo
○ Quando em posição supina, o osso
occipital traz a cabeça do RN para frente,
podendo obstruir a via respiratória
● Língua bastante grande em comparação com a
boca, ocupando a orofaringe
○ A língua pode facilmente obstruir a laringe
em situações de baixo nível de consciência
do bebê
● Cartilagem laríngea e traqueal macias e facilmente
compactadas
○ Flexão ou extensão excessiva da cabeça,
além de pressão externa da laringe, pode
obstruir as vias aéreas
● Laringe em posição mais alta que o pescoço
● Anel cricóide é mais estreito que a abertura glótica
(inverso do adulto)
○ Isso cria uma laringe em formato de funil e
coloca a criança em risco de obstrução por
edema subglótico
● Diâmetro laríngeo e traqueal estreito
● Pescoço e traquéia são curtos
● Caixa torácica de forma cilíndrica
● Costelas horizontalizadas
○ A forma, a posição e a mobilidade das
costelas determinam muito da função
torácica
○ A respiração torácica depende da
capacidade de costelas verticalizadas se
elevarem até uma posição mais horizontal,
aumentando assim o diâmetro do tórax
● Gradil costal mais maleável
● Limitações do fole torácico:
○ Contração muscular menos efetiva
○ Tendência do movimento costal para
dentro
○ Estabilidade do gradil costal dependente
dos intercostais
○ Menor capacidade de aumentar o volume
corrente
● Os músculos peitorais e intercostais são pouco
desenvolvidos
● Diafragma possui pouca massa muscular
● Baixo percentual de fibras tipo I → contração lenta e
alto metabolismo oxidativo
○ Fibra tipo 1: mais resistência
○ Fibra tipo 2: mais força
● Resultado → fadiga
● O sistema respiratório não nasce pronto do ponto de
vista funcional, ele irá se adaptar → no ponto de
vista anatômico ele já está pronto
○ Uma das adaptações é a modificação das
qnt de fibras dos músculos envolvidos na
respiração
Quais são as alterações anatômicas da cabeça e
pescoço que influenciam a mecânica ventilatória do
recém nascido (RN)?
Cabeça grande proporcionalmente, língua grande e flácida
→ sem tônus (estado de tensão) muscular elevado,
respiradores nasais (resistência das vias aéreas), epiglote
mais cefálica (alta), alongada e flexível, cartilagem cricóide
em forma de funil, traqueia mais afunilada (menor diâmetro),
alvéolos se desenvolvem mais tardiamente (final da
gestação – até o 1º ano). Gradil costal é maleável (conteúdo
cartilaginoso maior é desfavorável pois uma flexibilidade
muito acentuada desfavorece a função do diafragma, não
chega a ser um problema grave no RN, já que essa
flexibilidade da caixa torácica ajuda na hora do parto para
que as costelas não quebrem).
Quais são as características anatômicas da caixa
torácica do RN e como ela influencia a mecânica
respiratória?
Caixa torácica em forma cilíndrica, costelas horizontalizadas:
menor angulação, desfavorece a utilização do diafragma →
movimento laterolateral, gradil costal maleável.
Resultado: limitações do fole torácico (contração muscular
menos efetiva, tendência do movimento costal pra dentro,
estabilidade do gradil costal dependente da musculatura
intercostal, menor capacidade de aumentar o Vt
Músculos respiratórios → diafragma e músculos intercostais
com pouca massa muscular, baixo percentual fibras tipo I:
contração lenta e alto metabolismo oxidativo
Resultado: fadiga
Diafragma: em crianças e adultos, é o músculo mais
importante da ventilação → RN: perda da importância pela
horizontalização das costelas, mais fibras musculares do
tipo I → fadiga
Resistência das vias aéreas: grau de dificuldade que o
débito de ar tem para se movimentar através da árvore
traqueobrônquica.
Porque é dito que a respiração do RN é
predominantemente nasal?
Pois o espaço para que o ar entre pela cavidade bucal é
muito curto devido ao tamanho e flacidez da língua e da
altura da laringe.
Como é a ação dos músculos inspiratórios no RN?
Durante o sono verifica-se uma respiração irregular,
intercalada por muitas pausas respiratórias e apnéias.
Durante este estágio do sono existe inibição central de todos
os músculos posturais do corpo, assim o tônus muscular fica
bastante diminuído. Entre os músculos que ficam desligados
estão os intercostais inspiratórios, responsáveis pela
manutenção da unidade da caixa torácica.
A inibição destes músculos leva, então, o recém-nascido a
apresentar distorção do gradil costal durante a inspiração,
produzindo a chamada respiração abdominal paradoxal. A
distorção costal inspiratória leva ao aumento do trabalho do
diafragma, que necessita contrair mais para manter a
ventilação em níveis adequados.
Os tipos de fibras musculares presentes dos músculos
respiratórios variam conforme a idade. Como é essa
distribuição ao longo do tempo?
No início da vida, o número de fibras I (de resistência) é
muito menor e vai crescendo ao longo do tempo, porque RN
pré-termo veio de um ambiente em que as fibras não eram
muito utilizadas, quando veio para o mundo de fora, a
necessidade muscular tornou-se maior.
É dito que o sistema respiratório continua em
desenvolvimento após o nascimento da criança. Essa
informação é correta? Disserte sobre o tema.
Sim, o pulmão da criança continua a se desenvolver até
mesmo depois dos 8 anos de idade, e isso ocorre porque o
desenvolvimento do pulmão e suas estruturas anatômicas
se sobrepõem, ou seja, quando uma estrutura começa a se
desenvolver outra já está em desenvolvimento ao mesmo
tempo. Por exemplo, o estágio sacular do desenvolvimento
pulmonar fetal termina por volta dos 2 - 2,5 meses de idade
e o estágio alveolar começa já lá pela 32° semana e só
termina após o 1° ano de vida da criança.
Alveolorização………………………………………………………………………………………..
Pulmões…
● Após o primeiro ano tem a finalização do processo
de maturação microvascular e começa com o
crescimento pulmonar
● Criança que nasce com 32 semanas →
desenvolvimento pulmonar não está igual ao da
criança que nasce no tempo correto
● O sistema respiratório continua o crescimento e
desenvolvimento após o nascimento
● No nascimento, o desenvolvimento alveolar e
microalveolar é muito pequeno, sendo desfavorável
para a respiração
● O desenvolvimento ocorre ao longo dos anos, até
por volta de 8 anos
● Os alvéolos dos adultos possuem
intercomunicações
● ALVEOLARIZA-
ÇÃO: crescimen-
to e desenvolvi-
mento alveolar
que continua
pela infância
(+acentuado) e
adolescência
● Ausência de
comunicações interalveolares acessórias: Poros de
Kohn e Canais de Lambert
○ Poros de Kohn – conexões colaterais
entre os alvéolos
○ Canais de Lambert – só após alguns
anos
● Dentro do processo de alveolarização temos os
poros de Kohn que faz a comunicação entre os
alvéolos. Fazendo que os alvéolos se expandam
juntos (RN)
● Nos adultos temos os canais de Lambert e Matin,
que não temos nas crianças, que auxiliam a
passagem de ar de um alvéolo para o outro
● As crianças possuem poucos poros de Kohn
Controle Respiratório…
● Feitopelo SN
● Neurogênese – novos
neurônios; optimiza o SN
● Ausência de fluxo aéreo >
20 segundos
● Obstrutiva – tônus muscular
(faringe)
● Geralmente são mistas
Mecânica Ventilatória ao Nascimento…………………………………………………
Expansão dos Pulmões ao Nascimento…
● No nascimento as paredes alveolares estão
colapsadas devido à tensão superficial do líquido
viscoso em seu interior
● É preciso de uma pressão inspiratória negativa para
que haja a primeira abertura desses alvéolos
● Quando os alvéolos se abrem, a respiração pode
ser realizada com movimentos respiratórios
relativamente fracos
● As primeiras inspirações do RN são bastante
potentes
O que é o processo de alveolarização e como ele ocorre
ao longo do crescimento/desenvolvimento da criança?
Qual a importância de se ter mais alvéolos?
Alveolarização é o crescimento e desenvolvimento alveolar
que continua pela infância (onde é mais acentuado) e vai até
a adolescência. Durante a infância ainda não temos no RN
as comunicações interalveolares acessórias o que dificulta a
intercomunicação alveolar.
No nascimento, a criança apresenta aproximadamente 20
milhões de sacos alveolares e, aos 8 anos, 300 milhões,
representando ganho de volume pulmonar e maior área de
troca gasosa. Pode-se então relacionar a complacência do
parênquima pulmonar diminuído, no neonato e no lactente, à
anatomia alveolar imatura, ao interstício pulmonar com
menos elastina e à presença ou não de surfactante. Tais
fatores implicam em menor capacidade de recolhimento
elástico e tendência ao colapso alveolar.
Disserte sobre os poros de Kohn e as
intercomunicações do sistema respiratório.
Os poros de Kohn são comunicações intra-alveolares que
estão presentes no RN e no adulto e as comunicações
intralveolares acessórias estão presentes apenas na fase
adulta. Em lactentes, os poros de Kohn, os canais de
Lambert e os canais de Matin estão ausentes ou em número
extremamente reduzido no nascimento, o que esclarece a
prevalência de microatelectasias nessa população.
Sobre o surfactante responda:
● Qual é sua função?
É o principal responsável pela manutenção da estabilidade
alveolar e sua ausência causa áreas de colapso e
diminuição significativa da complacência pulmonar.
● Onde e quais células o produzem?
Sua síntese ocorre no Retículo endoplasmático pelas células
dos pneumócitos tipo II (responsáveis pelo armazenamento
também).
● Em qual semana gestacional inicia a produção e
quando se tem quantidade suficiente para que a
o RN se mantenha respirando sendo auxílio
exógeno?
Entre a 24° e 28° semana e somente na 35°semana de
gestação temos quantidade suficiente produzida.
● Qual é a constituição do surfactante? Ela varia
ao longo do tempo?
Constituído de fosfolipídios, lipídios neutros e proteínas.
Sim, a biosíntese de Fosfatidilglicerol saturada,
fosfatidilinositol e fosfatidilglicerol é observada nas
gestações tardias. Fosfatidilinositol aparece pela 28°
semana, tem seu pico pela 32-35 semana e depois
decresce. Fosfatidilglicerol aparece na 36° semana de
gestação e aumenta até o nascimento. A Fosfatidilinositol
saturada gradualmente aumenta da 28° semana até o
nascimento, tendo seu pico pela 35-36° semana.
● Caso ocorra o nascimento antes da trigésima
quinta semana, a criança não sobreviverá sem o
suporte externo. Qual o motivo para tal
afirmação? Considere todos os fatores
anatômicos, fisiológicos, histológicos e
bioquímicos.
Pois a criança não consegue se manter muito tempo
respirando. Ela terá que fazer muita força para respirar o
que causará fadiga. Já que, tem poucas fibras de resistência
(tipo 1), que fazem esse trabalho. A manutenção da vida de
uma criança prematura não depende apenas do surfactante.