Resumo de fundamentos

Prévia do material em texto

Sondagem Nasogástrica
· A SNG é um tubo de cloreto de polivinila que deve ser introduzido desde as narinas até o estômago
· Pode ser aberta ou fechada: drenar líquidos intragástrico(aberta), finalidade de alimentação(fechada)
· Mulher: 14-16 Fr e Homem:16-18 Fr
Indicações:
· Administração de medicamentos, alimentos, etc
· Drenagem de conteúdo gástrico
· Em casos de obstrução intestinal ou pós-cirúrgica
· Lavagem gástrica
Contraindicações:
· Atresias e estenoses de esôfago
· Varizes esofagianas sem sangramento
· Pós-operatório de cirurgia realizada transnasal
· Disjunção craniofacial
· Fraturas de nariz e de face
Complicações
· Ulcerações de mucosa
· Deslocamento da sonda
· Infecção das vias aéreas e trato respiratório superior
Material necessário:
· SNG
· Biombo
· Xilocaína geleia
· Gaze
· Esparadrapo
· Seringa de 20 ml
· Estetoscópio
· Fita adesiva
· Saco de lixo
· Cuba rim ensacada
· Copo com água
· Luvas de procedimento
· Tesoura de bolso
· Equipo para fixação
· Toalha/compressa/papel toalha
· Fazer medição NOX (nariz,orelha,xifóide) +2 dedos
Sondagem nasoenteral
· A sonda nasoenteral ou sonda longa é introduzida através do nariz até o trato intestinal
· Essas sondas são lavadas e podem ser reutilizadas no próprio paciente, caso haja saída inadvertida ou espontânea
· Podem ser utilizadas por um período de até 6 meses (a cada 21 dias fazer avaliação)
· Ideal para pacientes acamados, idosos e com reflexos diminuídos
· Não sofrem alterações físicas na presença de pH ácido
· Sondas de poliuretano e silicone
· Conservam flexibilidade, maleabilidade e durabilidade
· Não irritam a mucosa digestiva
· Permitem o fechamento dos esfíncteres cárdia e piloro
Observações importantes:
· O paciente deve permanecer em jejum de 2h antes da passagem da sonda (para evitar vômitos e possível aspiração pulmonar)
· 2-3h após em DLE o próprio peristaltismo gástrico dirige a extremidade distal da sonda para o duodeno
· O paciente deve permanecer em jejum até 12h após o procedimento
· É realizado radiografia do abdome e se verifica a posição da extremidade da sonda
Registro de enfermagem:
· Anotar na prescrição de enfermagem: data, hora, nº do cateter, local de inserção (narina D/E), testes de localização, intercorrências (se houver) e orientação realizada.
Procedimento:
· Lavar as mãos
· Instruir o paciente
· Colocar em posição Fowler
· Preparar material
· Colocar biombo
· Colocar EPI
· Colocar saco de lixo
· Medir o equipo e cortar
· Medir sonda (gástrica NOX+2dedos, entérica 20-25 cm)
· Fazer teste das narinas
· Colocar papel toalha e cuba rim
· Colocar luva
· Lubrificar a sonda
· Inserir sonda com movimentos para cima e para frente, ir orientando o paciente a engolir
· Realizar os testes: copo com água, inserir 10 ml de ar, aspirar secreção gástrica
· Fixar sonda
· Dar orientações
· Retirar os materiais 
· Fazer anotação
#A sonda deve ser lavada antes e depois de administrar medicamentos ou alimentação, para não ficar com resquícios e obstruir, usar 20 ml de água mineral em temperatura ambiente, antes e depois, sempre camplear a sonda antes de inserir a seringa
Sondagem Vesical
· SVD= sonda vesical de demora (3-7 dias)
· SVA= sonda vesical de alívio· Sonda vesical ou cateter urinário é um tubo de látex, poliuretano inserido na uretra até a bexiga para coletar urina p/exames ou p/injetar substâncias no tratamento de uma cistite
Cateterismo:
· De alívio não permanece muito tempo no cliente, usado para colher amostra estéril de urina, para esvaziar a bexiga em retenção urinária. Usa-se o cateter de Nelaton
· De demora quando o cateter deve permanecer por + tempo para drenagem contínua ou intermitente. Usa-se o cateter de Folley
Tipos:
· Cateter Suprapúbico: Uma cirurgia rápida é realizada, faz-se um pequeno orifício no abdômen alguns cm abaixo do umbigo
· Cateter Robison ou sonda temporária: é um cateter flexível usado para drenagem de urina a curto prazo. Ñ possui balão para mantê-lo no lugar. Devem ser trocados várias X ao dia. Podem vir revestidos com o lubrificante e prontos a usar
· Cateter Folley ou sonda permanente: é mantido no lugar por um balão inflado com A.D. É indicado p/condições que afeta os nervos que controlam a bexiga (espinha bífida, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral ou lesão medular). Também é indicada p/doenças crônicas debilitante ou terminal com perda de mobilidade ou consciência que impedem usar o banheiro ou um instrumento de coleta
· Cateter Texas ou sonda externa: menos invasivo, parece uma camisinha, usado para incontinência urinária
Objetivos de sondagem temporal:
· Esvaziamento da bexiga 
· Obtenção de amostra estéril de urina
· Determinação da quantidade de urina residual depois de uma micção
Objetivos de sondagem permanente:
· Controle de diurese
· Cicatrização das veias urinárias depois de cirurgias
· Prevenção de tensão em ferimento pélvico e/ou abdominais devido a distensão da bexiga
· Proporcionar uma via de drenagem e de lavagem contínua da bexiga
Diâmetro:
· Mulheres: 14-16
· Homens: 16-18-20
· Crianças: 8-12
Kit cateterismo vesical:
· Material de lavagem externa (limpeza prévia)
· Bandeja de CV contendo:
1. Campo fenestrado
2. 6 bolas de algodão
3. Cuba redonda
4. Cuba rim
5. Pinça para anti-sepsia
6. 2 unidades de gazes
· Sonda vesical estéril folley
· Pomada hidrossolúvel de xilocaína
· Seringa de 20 ml (se homem 2)
· Ampola de água destilada
· Esparadrapo
· PVP-I a 10% ou clorexidina a 4% tópico
· Luva estéril
· Coletor de urina com sistema fechado
· Recipiente para lixo
· Luvas de procedimento
· Biombo
Procedimento:
· Lavar as mãos
· Orientar o paciente sobre o procedimento
· Preparar o ambiente
· Lavar as mãos
· Preparar material
· Colocar o material na mesa de cabeceira
· Colocar EPI
· Posicionar paciente (posição ginecológica p/mulher e D.D p/homem)
· Promover lavagem externa da região perineal com sabão antisséptico e enxaguar (S/N)
· Colocar os materiais na parte de baixo
· Colocar o lixo
· Observar se há boa iluminação 
· Abrir o pacote de cateterismo
· Abrir a sonda e colocar em cima do campo junto a cuba rim sem contaminar
· Abrir a seringa e agulha e pôr no campo
· Abrir bolsa coletora e pôr no campo
· Calçar luvas estéreis
· Testar balão de sonda com ar e conectar na bolsa coletora e clampear
· Preparar quadradinhos com a gaze
· Pedir para auxiliar colocar PVP-I na cuba redonda desprezando a primeira porção
· Pedir para auxiliar fazer antissepsia e abrir A.D
· Preencher seringa com A.D
· Colocar campo fenestrado
· Realizar antissepsia 
· Trocar de luvas (S/N)
· Pedir para auxiliar por lidocaína na gaze, desprezando a primeira porção
· Lubrificar sonda
· Inserir sonda, utilizando uma gaze para diminuir o contato. Nos homens até o y nas mulheres até o retorno da urina e insere + um pouco
· Insuflar o balão com 10 ml de A.D
· Retirar um pouco da sonda até sentir resistência 
· Realizar fixação de sonda. Nas mulheres na face interna da coxa. Homens parte inferior do abdômem
· Orientar paciente
· Recolher material
· Lavar as mãos
· Documentar o procedimento
Técnica de antissepsia
Mulheres:
· Separar os pequenos lábios com o polegar e o indicador da mão dominante
· Iniciar antissepsia pelo meato uretral
· Com outra gaze passar entre os pequenos e grandes lábios do lado distal de cima para baixo em um só movimento
 Homens:
· Afastar o prepúcio e expor a glande
· Elevar o pênis perpendicularmente ao corpo do paciente e fazer antissepsia em movimentos circulares iniciando no meato uretral até a base
· Repousar uma gaze embebida em PVP-i no meato
Identificação da bolsa:
Hora. Data. Número. Aluno
Anotação de Enf:
Hora. Realizado cateterismo de demora, com sonda Fowlley (por calibre). Por quantidade de A.D, aspecto da urina. Sem intercorrências. Ac. de enf. UFAC. Nome
Eliminação Intestinal
Funções:
· Ingestão e digestão
· Absorção de nutrientes
· defecação
Defecação ou evacuação normal:
Fezes distendem o reto
Ativação dos receptores de estiramento (parede retal)
Impulsos nervosos p/medula
Saída das fezes
· A eliminaçãoregular dos resíduos intestinais é essencial p/ o funcionamento normal do corpo
· Os padrões de eliminação e os hábitos variam entre os indivíduos, deve-se levar em consideração:
1. Idade
2. Nutrição
3. Valores culturais
4. Psicológico
· A função intestinal depende do equilíbrio de fatores físicos e psicológicos
Fatores que afetam a Eliminação intestinal:
· Idade (criança apresenta capacidade estomacal menor e idoso tem dificuldades de mastigação e peristalse reduzida)
· Dieta (uma dieta rica em fibras ajuda)
· Atividade física (promove a peristalse)
· Ingesta de líquidos (uma desidratação interfere nas fezes)
· Hábitos pessoais (local e horário)
· Fatores psicológicos (estresse e ansiedade)
· Posição durante a defecação (agachada é a melhor posição)
· Dor (desconforto)
· Gravidez (desaceleração da peristalse)
· Medicações (interferem na peristalse)
· Teste diagnóstico (aumento de gazes, fezes amolecidas)
· Cirurgia e anestesia (cessação temporária da peristalse)
Problemas comuns na Eliminação intestinal:
· Constipação= um sintoma ñ uma doença. Os sintomas sinais incluem movimentos intestinal infrequente (inferior a 3 dias), dificuldade de transito fecal, esforço excessivo, dificuldade de defecar quando há vontade de eliminar ou p/eliminar fezes duras
Quando a motilidade do intestino diminui, a massa fecal fica exposta mais tempo a parede intestinal e a maioria do conteúdo da água fecal é absorvida
Pouca água é deixada p/amolecer e lubrificar as fezes, tornando a passagem das fezes + secas e duras, causando dor
· Impactação= resulta da constipação não resolvida, uma coleção de fezes endurecidas, em caso severo a massa se estende p/cima em direção ao cólon sigmoide 
Clientes debilitados, confusos ou inconscientes, apresentam um maior risco de impactação. Se suspeitar de impactação, execute gentilmente exame de toque retal e palpação p/detectar massa impactada
· Diarreia= aumento no número de evacuações e na eliminação de fezes líquidas e não formadas. O conteúdo passa pelo I.D e I.G muito rapidamente para permitir a absorção usual, de líquidos e nutrientes 
A irritação dentro do cólon resulta em secreção aumentada de muco, tornando as fezes aquosas e o cliente incapaz de controlar o impulso de defecar
A perda excessiva de líquido colônico resulta em sério desequilíbrio hidroeletrolítico ou ácido básico
Muitas condições causam diarreia: uso de antibióticos, clientes que recebem nutrição enteral, alergias e intolerâncias alimentares, testes diagnósticos e agentes como clostridium difficile 
· Incontinência= incapacidade de controlar o transito de fezes e gases
· Flatulências= acúmulo de gases nos intestinos e distensão e estiramento do abdômen
· Hemorroidas= são veias dilatadas e estufadas do revestimento do reto e podem ser externas ou internas. Causa dor crescente e necessita ser retirada. Pressão venosa aumentada pelo esforço da defecação, gravidez, insuficiência cardíaca e doença renal crônica, causa hemorroidas
Escala de Bristol:
· 1= pedaços separados, duros como amendoim 
· 2= forma de salsicha, mas segmentada
· 3= forma de salsicha, mas com fendas na superfície 
· 4= forma de salsicha ou cobra, lisa e mole
· 5= pedaços moles, mas com contornos nítidos 
· 6= pedaços aerados, contornos esgarçados
· 7=aquosa, sem peças sólidas
 Desvios Intestinais:
· Certas doenças causam condições que interferem no trânsito de fezes pelo reto. O tratamento para essas desordens resulta na necessidade de abertura artificial temporária ou permanente na parede abdominal
· As aberturas cirúrgicas são criadas no íleo (ileostomia) ou cólon (colostomia) com as terminações dos intestinos trazidas através da parede abdominal p/criar o estoma
· Indicações: obstrução intestinal, perfusão do cólon, traumas
Ostomias Intestinais:
· Exteriorização de um segmento da alça intestinal
· 3 tipos: alças, terminais e dupla barreira 
· Localização de uma ostomia determina a consistência das fezes
Enemas:
· É a introdução de água no ânus p/lavagem intestinal, purgação ou administração de medicamentos por sonda retal
· Instilação de uma solução no reto e cólon sigmoide 
· Promover defecação pelo estimulo da peristalse 
· Enemas: água de torneira, soro fisiológico, soluções hipertônicas, água com sabão, retenção de óleo
· Enema de limpeza: promovem evacuação completa de fezes a partir do cólon 
· Enema carminativos: fornecem alívio p/ distensões gasosas 
Tratamento de Feridas
Conceito: Interrupção da integridade e da função dos tecidos do corpo (BAHARESANI, 2004)
Classaficação:
· Intencional ou cirúrgicas: Incisivas e excisivas 
· Ulcerativas: Arterial, venosa, mistas, neuropáticas e UPP
· Acidental ou traumáticas: Agentes mecânicos, agentes químicos, Agentes físicos e agentes biológicos 
Feridas Cirúrgicas:
· Incisiva: quando há perda mínima de tecido e as bordas geralmente são aproximadas por suturas 
· Excisivas: quando ocorre a remoção de uma área da pele (ex. enxerto)
Feridas Traumáticas:
· Agentes mecânicos: feridas laceradas, feridas perfurantes, feridas penetrantes, feridas fechadas, feridas incisas, feridas por abrasão, feridas cortocontudentes, feridas perfuro-incisas 
· Agentes físicos: térmicas, eletricidade, iatrogênica
· Agentes químicos: ácidos ou bases fortes
· Agentes biológicos: vegetais e animais
Feridas Ulcerativas
Venosas:
· Resulta de HVC e AVV
· Interferem no retorno venoso produzindo edema e estase venosa
· Evolui lentamente
· Dor está associada a edema e infecção
· Local: terço inferior dos MMII e região maleolar 
· Características clínicas: extremidade quente, edema, bordas irregulares, exsudativas, hiperpigmentação, ocre ou eczema de estase
 
Arterial:
· Fluxo sanguíneo arterial p/ MMII está diminuído 
· Evolui para isquemia e necrose
· Locais: terço inferior dos MMII, face dorsal do pé, maléolos e calcâneo
· Manifestações clínicas: é muito dolorosa (de 8-10), extremidades frias, pálida, diminuição ou ausência das pulsações da artéria do pé, claudificação intermitente em repouso, piora com elevação do membro 
Mista:
Resulta de HVC com patologias arteriais ou periféricas 
Úlceras por pressão (Atualmente LPP)
Podem ser agudas ou crônicas
Crônicas:
· define-se com ferida crônica qualquer lesão com solução de continuidade onde não ocorra reparação da integridade anatômica e funcional no período de três meses.
· A causa mais comum de feridas crônicas em MMII é a insuficiência venosa (75%); 10 a 20% são de origem arterial e 10-15% de origem mista. Todos os tipos de feridas podem se tornar crônicos e a identificação da sua etiologia de base é fundamental para estabelecermos o tipo de tratamento a ser instituído.
Agudas:
· Em geral, a cicatrização ocorre dentro do período esperado e sem complicações. As principais causas são traumatismos, mas também podem ser feridas térmicas (queimaduras), infecciosas, químicas, vasculares, alérgicas e radioativas
Úlceras Neuropáticas ou Neurotróficas:
· Causada por neuropatia periférica em decorrências de algumas patologias como: diabetes melitos, hanseníase, alcoolismo e etc
Risco de Desenvolver Infecção
Feridas Cirúrgicas:
· Feridas Limpas: planejada, s/ intercorrências, s/contato com o meio externo
· Feridas potencialmente Contaminadas: teve exposição ao meio externo
· Feridas contaminadas: com a presença de microrganismos
· Feridas infectadas: possue desequilíbrio, causa danos ao portador da lesão
Feridas Traumáticas não intencionadas:
· Feridas limpas
· Feridas sujas
Feridas crônicas
· Feridas colonizadas: apenas abrigam o microrganismo
· Feridas Infectadas: desequilíbrio da microbiota
Feridas que acarretam perdas teciduais, mas não decorrem por pressão:
· Feridas superficiais: que atinge epiderme e derme
· Feridas profundas: que atinge o tecido subcutâneo, músculo, fáscia e osso
· Feridas transfixantes
Úlceras por pressão:
Cicatrização:
· Fase inflamatória (3-4 dias): sinais e sintomas inflamatórios, logo após o trauma é desencadeado, a vasoconstrição (homeostasia), as plaquetas são ativadas e desencadeiam a formação de coágulos com o objetivode interromper a hemorragia (reduzir exposição a bactéria). Em seguida, ocorre vasodilatação (leucócitos migram) para realizar fagocitose de material estranho, depois são substituídas pelos macrófagos
· Fase proliferativa (4-24 dias): processo de deposição de colágeno e formação de tec de granulação, angiogênese (vasos), contração da ferida e repitelização. A característica básica dessa fase é o desenvolvimento de tec. De granulação composto por capilares e a reconstrução da MEC
· Fase de maturação ou remodelação (3 semanas ou +): ocorre diminuição progressiva da vascularização, dos fibroblastos, aumenta a força tênsil e reorganização das fibras de colágeno 
Tipos de Cicatrização:
1. Intenção: tec. De granulação não é visível, mínimo de destruição tecidual e que são devidamente fechados
2. Intenção: bordas não foram aproximadas, com perdas excessivas de tecido, presença ou não de infecção
3. Intenção: aproximação das margens da ferida, após o tratamento aberto inicial
Fatores que retardam ou impedem a cicatrização:
· Fatores sistêmicos: 
1. Má oxigenação e baixa perfusão tissular
2. Tabagismo: predispõe a privação de oxigênio nos tecidos. A nicotina produz vasoconstrição que aumenta o risco de necrose e UPP
3. Idade avançada: a R.I diminui, reduzindo o metabolismo do colágeno, angiogênese e epitelização
4. Doenças crônicas: HAS, diabetes, hanseníase
5. Desnutrição e desidratação: o processo de cicatrização requer um aporte nutricional adequado de proteínas e calorias
6. Deficiência de vitamina A, C ou K
7. Obesidade: dificulta a mobilização e deambulação, o que pode provocar transtornos como HV, que dificulta a cicatrização
8. Uso de anti-inflamatórios imunossupressoras
9. Agentes citotóxicos (ciclosporina, colchicina, calcitonina): retardam a epitelização e granulação
10. Estresse e ansiedade: inibem a R.I
11. Dor
12. Mobilidade reduzida
13. Doença cardiovascular
· Fatores locais:
1. Extensão da lesão, tipo e local da ferida
2. Presença de corpos estranhos
3. Infecção
4. Hematoma
5. Edema: interfere na oxigenação, impede síntese de colágeno
6. Tecido necrótico 
7. Tricotomia: é a retirada dos pêlos antes de uma cirurgia através de um tricotomizador (jamais usar lâmina de barbear e de bisturi). Retira-se os pelos do local onde irá ser feita a cirurgia, e a retirada é feita para evitar algum tipo de infecção
8. Pressão continua sobre a área da lesão: interfere no suprimento sanguíneo 
· Relativos ao curativo:
1. Método de limpeza e cobertura
2. Ressecamento
3. Uso de agentes citotóxicos
4. Produtos que aderem a ferida
5. Remoção do curativo: deve ter uma frequência de trocas
Fatores de risco LPP:
· Intrínsecos: imobilidade, percepção sensorial prejudicado, doença vascular, alteração nível de consciência
· Extrínsecos: atrito, fricção, forças extremas de pressão, incontinência, idade >80, desnutrição e desidratação, doença grave, crônica ou terminal
· Exacerbação: medicamentos, umidade excessiva da pele
Tipos de Necrose:
· Coagulativa: isquemia
· Liquefativa: ação de bactérias ou por ação de proteases de leucócitos, tec. Ricos em água
Métodos de Desbridamento:
· Mecânico: utilizando força física (fricção, úmido seco, irrigação, hidroterapia)
· Químico/ Enzimático: remoção de tecidos necrosados com utilização de substâncias exógenas (papaína, colagenase)
· Biológico: utilizam-se larvas de moscas estéreis, as larvas ao entrarem dentro da ferida secretam um coquetel de enzimas proteolíticas que liquefazem a necrose e facilita a ingestão desse conteúdo liquefeito, o qual é fonte de nutrição das mesmas, ocorrendo assim a limpeza da ferida
· Autolítico: autodegradação natural do tecido necrótico, ocorre na presença de microambiente úmido e vascular
· Osmótico: hiperosmolaridade, desidratando os microrganismos
· Instrumental/ cirúrgico: processos infecciosos graves, realizado por médicos cirurgiões
Princípios relativos ao tratamento das feridas
1. A pele e mucosas abrigam microrganismos: lavar as mãos e orientar o cliente a não tocar na ferida
2. Os microrganismos estão presentes no ar: fechar portas e janelas, evitar correntes de ar
3. Exsudato abundante: facilitam o desenvolvimento e movimentação de microrganismos, sempre trocar curativos saturados de secreção
4. Os líquidos fluem para baixo: deixar as pontas das pinças para baixo, assim como bonequinhas
5. O T.R abriga microrganismos: usar máscara
6. Sangue transporta as substancias que nutrem e reparam os tecidos orgânicos: não deixar o curativo apertado
7. Pele e mucosas podem ser lesados por agentes químicos, mecânicos, térmicos e microbianos: evitar lesionar a pele
8. Os fluídos penetram nos materiais por ação capilar: não utilizar algodão sobre a ferida
Fatores relacionados à pressão que continuem para o desenvolvimento de LPP:
· Intensidade: prolongado período de tempo (isquemia tecidual)
· Duração: constante oclui o fluxo sanguíneo e os nutrientes
· Tolerância: capacidade de um tecido de resistir à pressão depende da integridade do tecido e das estruturas de suporte
Curativo
Finalidades:
· Limpar e remover corpos estranhos das feridas
· Promover cicatrização, eliminando fatores que possam retardá-laAuxilia o organismo a promover a cicatrização, elimina os fatores desfavoráveis que retardam a cicatrização da lesão, diminui infecções cruzadas, através de técnicas e procedimentos adequados
· Tratar e prevenir infecções
· Prevenir contaminação exógeexna
· Proteger a ferida contra traumas mecânicos
· Promover hemostasia
· Reduzir edmemas
· Entre outras inúmeras finalidades
Curativo:
1. Oclusivo
2. Semi-oclusivo
3. Compressivo
4. Aberto
5. Limpo
6. Com dreno
7. Úmido
Inspeção:
· Observar quanto a aproximação das bordas
· Observar quanto aos sinais e sintomas de infecção
· Observar Pulso: 4+, 3+, 2+, 1+
· Edema: 1+/4+, 2+/4+, 3+/4+, 4+/4+
· Tipos de exsudato: sanguíneo ou hemático, serosanguinolento, seroso, purulento, fibrinoso
· Quantidade de exsudato
· Tipo e quantidade de tecido necrótico
· Odor
· Dor
Avaliação da dimensão da área da ferida:
· É imprescindível para documentar a evolução do processo de cicatrização e adequação do tratamento
· A mensuração pode ser realizada utilizando fotografias, régua, filme transparente e swab
· Deve ser mensurada a cada 7 ou 15 dias, quanto ao comprimento, largura e profundidade
Técnica de Curativo:
1. Preparo do ambiente:
· Respeitar a individualidade do paciente
· Manter o local com boa iluminação e condições adequadas de higiene
· Fechar portas e janelas, desligar ventiladores
· Colocar biombo em torno do paciente S/N
· A cama é disposta de forma a facilitar a troca do curativo
· A mesa auxiliar deve ser limpa com antecedência, em seguida proceder a desinfecção com álcool a 70%
2. Preparo do material:
· Lavar as mãos
· Bandeja (lavar,secar e fazer desinfecção com álcool 70%)
· Cuba rim (lavar, secar, fazer desinfecção com álcool 70 % e ensacar)
· Esparadrapo ou microporo
· Atadura S/N
· Fita crepe (pedaços)
· Saco plástico (um para colocar curativo sujo e outro pra proteger a cuba rim, que recebe pinça que retirou o curativo sujo)
· Luvas de procedimento
· Espátula estéril montada
· Pacote de curativo e pacote de gazes estéreis S/N
· Soluções (antisséptica, SF 0,9%)
· Impermeável
· Luva estéril S/N
· Lâmina de bisturi S/N
· Chumaço de algodão ou compressa estéril
· Máscara
· Gorro
· Capote
· Óculos de proteção
· Pó, pasta,pomada,placa S/N
· Bacia S/N
· Coletor S/N
· Saco plásticos tamanhos diferentes S/N
· Tesoura
3. Preparo do paciente
· Lavar as mãos
· Informar o paciente sobre o procedimento
· Posicionar confortavelmente
· Desnudar apenas o suficiente, para ter acesso ao ferimento
· Pedir para o paciente não falar e manter as mãos afastadas da região do ferimento
· Colocar impermeável
Procedimentos:
· Dispor o material na bandeja de forma que ao manipular os mesmos não passem sobre o pacote de curativos
· Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica
· Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo, com auxílio da primeira pinça
· Desprezar a porção inicial das soluções utilizadaspela primeira vez
· Ao umedecer a gaze com soluções, manter as pontas das pinças voltadas para baixo
· Antes da remoção, observar o curativo anterior, quanto as características do exsudato
· Remover cuidadosamente as fitas adesivas do curativo anterior com uma das pinças, auxiliada por uma espátula montada (estéril), umidificada com SF 0,9%, em seguida, desprezar a pinça na cuba rim e espátula em um saco (lixo). Na ausência da pinça, usar luvas de procedimento
· Desprezar o curativo sujo no saco plástico
· Calçar luvas de procedimento S/N
· Limpar e tratar a lesão, partindo da área menos contaminada para a mais contaminada, usando gazes, fazendo movimentos rotativos, sem voltar ao início da incisão
· Se as gazes estiverem aderidas na ferida, umedecê-las antes de retirá-las
· No caso de feridas abertas, se necessário lavar o leito da ferida com SF 0,9% morno, através de jatos e fazer desbridamento para remoção de tecido desvitalizado
· Para as feridas granuladas e limpas preconiza-se o uso de irrigação com baixa pressão, cuidadosa e suave com solução salina, em seguida secar a pele ao redor, evitando o leito da ferida
 
Anotação: Realizado curativo (tipo), região, características (tipo do tecido, presença de secreção, bordas e pele, presença de sinais flogísticos, tamanho e profundidade, substancias utilizadas e assinaturas.
EX: Realizado curativo oclusivo no MSE, região do antebraço, incisão cirúrgica limpa com presença de alguns pontos sangrantes, utilizado SF 0.9% e álcool 70%, mantido o curativo oclusivo. AC. Juliana Abreu
Sinais Vitais
Respiração
Mecanismo que o corpo utiliza para trocar gases entre a atmosfera e o sangue e entre o sangue e as células 
1. Este mecanismo envolve ventilação (a movimentação de gases p/ dentro e p/fora dos pulmões)
#mudança de pressão dentro da caixa torácica
2. Difusão (a movimentação do oxigênio e do dióxido de carbono entre os alvéolos e hemácias)
#troca gasosa de menor concentração para maior, respiração externa
3. Perfusão (a distribuição das hemácias p/ os capilares sanguíneos e a partir deles)
#respiração interna, distribuição do sangue
*Acesse a ventilação determinando a frequência, a profundidade e o ritmo da respiração
*Acesse a difusão e a perfusão determinando a saturação de oxigênio
Controle fisiológico:
· Respiração é um processo passivo
· O centro respiratório no tronco cerebral regula o controle involuntário das respirações (12-20X por m)
· O organismo regula a ventilação através dos níveis de CO2, O2 e da concentração de íons hidrogênio ph no sangue arterial
· O fator mais importante no controle da ventilação é o nível de CO2 no sangue arterial, seu aumento faz com que o sistema de controle da respiração no cérebro aumente a frequência e a profundidade da respiração
· O maior esforço de ventilação remove o excesso de CO2 (hipercarbia) aumentando a expiração
Mecanismo da Respiração:
· Há envolvimento de trabalho muscular na movimentação dos pulmões e da parede torácica 
· A inspiração é um processo ativo, o centro respiratório envia impulsos ao longo do nervo frênico, causando a contração do diafragma, órgãos localizados na região abdominal movem-se p/ baixo e p/cima, aumentando o comprimento da cavidade peitoral p/entrada de ar nos pulmões
#durante uma respiração normal e relaxada, uma pessoa inala 500ml de ar, chamado de volume corrente
· A expiração é um processo passivo. A eupneia consiste na interrupção da frequência e da profundidade da respiração normal por suspiros. O suspiro, uma respiração prolongada e + profunda, é um mecanismo fisiológico de expansão das vias aéreas pequenas e alvéolos não ventilados durante uma respiração normal
Avaliação da Ventilação:
· Uma avaliação correta requer observação e toque p/ verificar movimentação da parede torácica
· Não permita que o cliente saiba que você está avaliando a respiração dele
#a queda da respiração após um trauma da cabeça muitas X significa lesão do tronco cerebral
Fatores que influenciam a característica da respiração:
· Exercício= aumenta a frequência e profundidade
· Dor aguda= altera a frequência e ritmo, profundidade diminui
· Ansiedade= aumenta a frequência e profundidade
· Tabagismo= altera as vias aéreas pulmonares, resultando no aumento da frequência em repouso
· Posição corporal= ereta proporciona uma completa expansão do tórax 
· Medicações= analgésicos opioides, anestésicos gerais, hipnóticos sedativos deprimem a frequência e a profundidade, bronco dilatadores reduzem a frequência
· Lesão neurológica= inibe o centro respiratório
· Função da hemoglobina= reduzem a capacidade transportadora de oxigênio do sangue, a qual aumenta a frequência respiratória 
Variações aceitáveis da F.R:
	Recém nascido
	30-60
	Lactente
	30-50
	2 anos
	25-32
	Criança
	20-30
	Adolescente
	16-19
	Adulto
	12-20
F.R:
Observe o movimento completo de inspiração e expiração quando estiver contando ventilação e frequência 
Profundidade ventilatória:
· Avalie a profundidade das respirações observando o grau de desvio ou movimentação na parede torácica
· Descreva os movimentos respiratórios como profundos, normais ou superficiais
· Uma respiração profunda envolve a expansão completa dos pulmões com exalação total. A profundidade da respiração é rasa quando uma pequena quantidade de ar passa pelos pulmões é o movimento de ventilação é difícil de ver
Pressão Arterial
É a força exercida sobre a parede de uma artéria pelo sangue pulsante sob a pressão do coração
Fisiologia da PA:
· A PA reflete as inter-relações do débito cardíaco, resistência vascular periférica, volume de sangue, viscosidade do sangue e elasticidade da artéria
Débito Cardíaco:
· Quantidade de sangue sendo bombeado nos ventrículos em 1m
· O DC aumenta como resultado de um aumento da FC, maior contratilidade muscular ou aumento do volume de sangue. Um aumento rápido da FC reduz o tempo de enchimento do coração
Resistência Periférica:
· É a resistência ao fluxo sanguíneo determinada pelo tônus da musculatura vascular e diâmetro das veias. Quanto menor o lúmen de uma veia, maior é a resistência vascular periférica ao fluxo de sangue
Viscosidade:
· A espessura ou viscosidade do sangue afeta a facilidade com que o sangue flui através das pequenas veias. O hematócrito, ou percentual de hemácias no sangue, determina a viscosidade do sangue
#Quando o hematócrito aumenta e a velocidade do fluxo sanguíneo diminui, a PA sobe
#O coração passa a se contrair com uma força maior para poder empurrar o sangue viscoso pelo SC
Elasticidade:
· Conforme a pressão nas artérias aumenta, o diâmetro das paredes venosas aumenta p/acomodar a mudança de pressão
· A distensibilidade arterial previne a ocorrência de grandes flutuações na pressão sanguínea
· Com a elasticidade reduzida, passa a existir uma resistência maior ao fluxo sanguíneo. Como resultado, quando o VE ejeta seu volume de ejeção, as veias já não cedem a pressão. Em vez disso, um determinado volume de sangue é forçado através das paredes arteriais rígidas e a pressão sistêmica aumenta. A pressão sistólica sobe de forma + significativa que a diastólica como resultado da diminuição da elasticidade arterial
· Conforme a elasticidade arterial declina, a resist~encia vascular periférica aumenta
· Se o volume de sangue diminui, o corpo compensa com um aumento na resistência vascular
Fatores que influenciam a PA:
· Idade: com o aumento da idade a pressão tende a aumentar
· Estresse: ansiedade, medo, dor e estresse resultam em estimulação simpática, que aumenta a FC, DC e resistência vascular
· Etnia: afro-americanos tem tendência de PA elevada
· Sexo: homens tendem a ter PA maiores, mas, as mulheres após menopausa tendem a ter PA maiores do que homens da mesma idade
· Medicações: analgésicos, opioides podem baixar a pressão, vasoconstritores e volumes excessivos de líquidos intravenosos aumentam a PA
· Peso
· Exercícios físicos
· Tabagismo: a vasoconstrição aumenta a PA, depois de 15 m que para de fumar a PA volta ao normal
· Hipertensão
· Hipotensão
	
	Sistóle
	Diástole
	normal
	<120
	<80
	Pré-hipertensão120-139
	80-89
	Hipertensão 1
	140-159
	90-99
	Hipertensão 2
	>=160
	>=100
	Hipertensão 3
	>=180
	>=110
Classificação da PA p/ adultos com 18 anos ou +:
Pulso
É uma onda de pressão que pode ser palpada sobre uma artéria periférica percebido em vários pontos do corpo ou auscultada
Fisiologia e Regulação de Pulso:
· As pulsações são reguladas pelo SNA através de impulsos elétricos originados no nódulo sinoatrial
· O SN é ligado ao coração por dois grupos distintos de nervos: simpáticos e parassimpáticos
· As estimulações dos nervos simpáticos: aumenta a FC e as forças das contrações, aumenta a eficiência do coração como bomba
· As estimulações dos nervos parassimpáticos: diminui a FC e a força de contação
Regulam a contração ventricular e volume de ejeção:
· Fatores químicos: cálcio, potássio, hormônios
· Fatores mecânicos: próprio coração
· Fatores neurais: Simpático e parassimpático
Débito cardíaco:
· É o volume de sangue sendo bombeado pelo coração em 1m (DC= VSXFC) #5 L/m
· Volume sistólico: é o volume de sangue ejetado a cada contração ventricular (60-70ml)
Características a serem observadas na verificação de pulso:
· Frequência (60-100 bpm)
· Ritmo: rítmico, arrítmico
· Amplitude: forte, fraco, imperceptível ou limitado
Fatores que interferem nos valores normais de Pulso:
· Sexo
· Idade
· Atividade física
· Problemas emocionais
· Drogas
· Febre
· Dor
· Temperatura
· Gravidez
· Hipoxemia
· Hemorragia
· Mudanças posturais
· Condições pulmonares
Locais de Pulso:
· Radial
· Femoral
· Ulnar
· Poplíteo
· Tibial posterior
· Pulso pedioso
· Pulso carotídeo
· Pulso baquial
· Pulso temporal
· Pulso apical
#Pulso braquial ou apical é o melhor local p/ avaliar a pulsação de um bebê ou criança pequena
Valores Padrão:
· Lactante: 120-160
· Criança: 75-100
· Adolescente: 60-90
· Adulto 60-100
· Pré-escolar 80-110
· Infante: 90-140
Temperatura
· É o calor do corpo medido em graus
· É a diferença entre a quantidade de calor produzido por processos corporais e a quantidade de calor perdido para o ambiente externo
Fisiologia da Temperatura:
Hipotálamo
· Área anterior: responsável pela perda de calor
· Área posterior: responsável pela conservação e produção de calor
# quando as células nervosas do hipotálamo se tornam aquecidas além da temperatura ideal, impulsos são enviados para reduzir a temperatura
· Calor é produzido em órgãos profundos como: coração, cérebro, fígado e musculoesquelético
· Calor do interior do corpo vai para vasos periféricos
· O homem é homeotérmico
· Em temperaturas elevadas, o hipotálamo perde a capacidade de funcionar
Perda de Calor:
· Condução: é a transferência de calor de um objeto para outro onde ocorre o contato direto (ex: compressa na testa)
· Convecção: é a transferência de calor para outro lugar pelo movimento de ar. É a maneira básica pelo qual o corpo transfere calor de uma área p/outra (ex: ventilador)
· Radiação: é a transferência de calor da superfície de um objeto para a superfície de outro sem contato direto entre os dois
· Evaporação: é a conversão de líquido em vapor. Em torno de 600-900 ml diário através da pele e dos pulmões
Produção de Calor:
· Metabolismo basal
· Movimentos voluntários: tais como atividade muscular durante o exercício
· Tremor: é uma resposta involuntária do organismo a diferenças corporais de temperatura, levando a um aumento de 4-5X na produção de calor
· Termogênese sem calor: em bebês tecido vascular marrom é metabolizado para produzir calor
Fatores que afetam a temperatura corpórea:
· Idade: recém-nascidos (seus mecanismos de controle de temperatura são imaturos) e idosos (queda no metabolismo, tec. Subcutâneo reduzido, atividade das glândulas sudoríparas diminuída)
· Exercício (aumenta o metabolismo)
· Nível hormonal (período fértil)
· Ritmo circadiano: a temperatura sofre alterações de 0,5 a 1ºC durante 24h. Durante o dia a temperatura vai aumentando, até atingir seu valor máximo em torno das 18h
· Estresse (estimulação hormonal e neural)
· Ambiente
· Febre: aumento anormal da temperatura corporal
· Hipertermia: incapacidade do organismo de promover perdas de calor ou reduzir sua produção
· Insolação: exposição prolongada ao sol ou a temperaturas ambiente elevadas
· Exaustão térmica: quando ocorre diaforese em excesso que resulta em grande perda de águas e eletrólitos
· Hipertermia maligna: pessoas suscetíveis que recebem determinadas substâncias anestésicas
· Hipotermia
Padrões da febr
Dispositivos:
· Termômetro de vidro
· Fita termossensivel
· Termômetro eletrônico
· Termômetro descartável
· Termômetro timpânico 
Valores padrões:
· T. axilar 35,8-37ºC
· T. oral 36,3-37,4ºC
· T. retal 37-38ºC
Febrícula ou febril
· T. oral acima de 37,4 ºC
· T. axilar acima de 37 ºC
· T. retal acima de 38 ºC
#febre ou pirexia >=37,5 ºC
#hipertermia >= 37,8 ºC
#hiperpirexia: acima de 41 ºC
Hipotermia:
· Leve: 34-36 ºC
· Moderada: 30-34 ºC
· Grave: <30 ºC
Sinais Vitais
Materiais:
· Termômetro
· Gaze
· Copo para lixo
· Algodão com álcool
Procedimento:
· Secar axila do paciente sem fazer fricção
· Colocar termômetro pra medir temperatura axilar
· Fingir estar aferindo o pulso e já verificar a respiração
· Depois, verificar o pulso
· Aferir a PA
#Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos, ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou se fumou nos 30 minutos anteriores