Estudo para Prova Teórica de Fundamentos de Enfermagem

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Estudo para Prova Teórica de Fundamentos de Enfermagem
Segurança do Paciente
Conceitos segundo ICPS(2004)
Segurança do paciente: Reduzir a um mínimo aceitável o risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.
Dano: Comprometimento da estrutura ou função do corpo e ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesões, sofrimento, morte, incapacidade, disfunção podendo ser dano físico, psicológico ou social.
Incidente: qualquer situação que resultou ou poderia resultar em dano ao paciente.
Circunstância Notificável: Incidente com potencial dano ou lesão, todo incidente tem que ser notificado.
Near Miss: Incidente que não atingiu o paciente. 
Incidente sem lesão: Incidente que atingiu o paciente, mas não gerou dano.
Evento Adverso: Incidente que resulta em dano desnecessário ao paciente que poderia ser evitado.
Metas Internacionais de Segurança do Paciente 
1. Identificar o paciente corretamente 
2. Administração segura de medicamentos
3. Comunicação efetiva entre profissionais 
4. Cirurgia Segurança
5. Reduzir o risco de infecção - Higienização das mãos 
6. Prevenção de quedas e LPP
Desafios Globais
2005 - Reduzir infecção relacionado a assistência à saúde - Higiene das mãos 
2008 - Cirurgias seguras salvam vidas
2017 - Reduzir o nível de danos graves e evitáveis relacionados à medicamentos em 50 por cento em 5 anos.
Programa Nacional de Segurança do Paciente – PNSP (BRASIL 2013)
EIXO - Estímulos à uma prática de assistência segura
Protocolos Básicos 
1. Identificação correta do paciente - 2 identificadores não mutáveis (Nome completo do paciente, nome da mãe, data de nascimento) - Número do leito não é identificador.
2. Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde 
3. Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos 
4. Cirurgia segura
5. Reduzir infecção - Higienização das mãos 
6. Prevenção de quedas (Escala de Morse) e LPP (Escala de Braden)
Utilizando SAE
Processo de enfermagem - Investigação, DE, Planejamento, Implementação e Avaliação.
DE risco - resultados de enfermagem, intervenção e prevenção EA. Raciocínio clínico, PE baseado nas NHB, Identificação de fatores de risco por meio da aplicação de escalas, exame físico, anamnese.
Resistência Microbiana e Medidas de Precaução
Microrganismo Multirresistente: Resistência a 3 ou mais classes de antimicrobianos.
Grave problema de saúde pública, gera aumento do custo, aumento do tempo de internação, aumento da taxa de morbimortalidade.
Fatores de risco 
Uso inadequado de antimicrobianos, resistência microbiana adquirida com mutação, genes de resistência, estar num ambiente hospitalar, práticas inadequadas de administração de medicamentos e higiene.
PRINCIPAIS BACTÉRIAS RESISTENTES: KPC, MRSA, VRE 
Colonização: Equilíbrio - presença de microrganismos sem alteração nas funções normais ou resposta imune inflamatória.
Infecção: Desequilíbrio - presença de microrganismos multiplicando em grande quantidade e provocando alterações orgânicas. Tem sinais flogísticos/infecção local: dor, calor, rubor, edema, perda de função.
Medidas de Precaução 
1. Precaução Padrão
Higienização das mãos, uso de máscara obrigatório, uso de luvas, óculos, face shield, capote se tiver risco de contato com secreções do paciente.
0. Precaução de Contato
Higienização das mãos, luva, capote, quarto privativo.
Indicação: Infecção ou colonização por microrganismos multirresistentes, varicela, infecção de pele e tecidos moles com secreções não contidas no curativo, impetigo, herpes zoster.
0. Precaução por Gotículas 
Higienização das mãos, máscara cirúrgica para profissional e para paciente no transporte, quarto privativo.
Indicação: Coqueluche, Difteria, cachimbo
0. Precaução por aerossóis
Higienização das mãos, Máscara PFF2/ N95 para o profissional e máscara cirúrgica para transportar o paciente, quarto privativo com a porta sempre fechada. 
Indicação: Covid 19/ Sars Cov 2, tuberculose, H1N1.
Higiene do Ambiente
Cuidados diretos - paciente / Cuidados indiretos - ambiente 
Conceitos importantes 
Descontaminação: Procedimento pelo qual agentes de risco são removidos ou eliminados ou seus efeitos são neutralizados. ( Evitar levar microrganismos para os paciente). Objetos e superfícies.
Biossegurança: Condições de segurança alcançadas por um conjunto de ações destinadas a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar os fatores de risco inerentes às atividades que possam comprometer a saúde humana, animal e meio ambiente. Uso adequado de EPI’S, descarte adequado e Descontaminação.
Desinfecção: Processo físico ou químicos que destrói a maioria dos microrganismos dos produtos de saúde( PPs). Objetos e superfícies 
Desinfecção Terminal: Após alta do paciente. 
Desinfecção Concorrente: Feita todos os dias.
Antissepsia ( Redução): Utilização de produtos antissépticos sobre a pele ou mucosa com objetivo de reduzir microrganismos em sua superfície. Conjunto de medidas que inibem o crescimento de microrganismos ou faz a remoção destes de um determinado ambiente, podendo ou não destruí-los. Usa - se antisséptico como álcool 70% .
Assepsia ( Prevenção): Conjunto de procedimentos que visam evitar a entrada de germes no organismo ou em um ambiente. Técnica asséptica/ estéril.
Limpeza: Remoção mecânica de sujidades com uso de água e sabão.
Esterilização: Processo de eliminação de todas as formas de vida microbiana, inclusive bactérias nas formas vegetativa, exportadas, por meio de métodos químicos, físicos e físico químicos. 
Autoclave para termorresistentes ( vapor saturado(
Método físico químicos para termosensíveis( ETO, VPPH, Sterrad)
Indicadores de qualidade
Químicos 
Tipo I. Fita zebrada
Tipo II. Obrigatório teste Bowie Dick
Tipo III. Um único parâmetro
Tipo IV. multiparamétrico
Tipo V. Integradores químicos multiparamétricos
Tipo VI. Final do trajeto
Biológico
Obrigatório, 1 ampola controle na incubadora e 1 teste na autoclave
Primeira geração discos pu tiras impregnadas 
Segunda geração e Terceira geração autocontrole.
Classificação das Áreas Hospitalares
1. Áreas Críticas
Com risco alto de infecção, pacientes imunossuprimidos, exemplo: CC, CO, UTI, unidade de diálise, banco de sangue, laboratório de análises clínicas, transplante, queimados, unidade de isolamento no CME, área suja da lavanderia.
0. Áreas Semicríticas
Pacientes com infecção de baixa transmissibilidade e doenças não infecciosas.
Exemplo: Enfermarias, apartamentos, banheiros, posto de enfermagem, elevador, corredores.
0. Áreas não Críticas
Vestiário, parte administrativa, secretaria, almoxarifado.
CME
CME Classe I: Processamento de PPs Não Críticos, Semicríticos e Críticos de conformação não complexa. 
CME Classe II: Processamento de PPs Não Críticos, Semicríticos e Críticos de conformação complexa e não complexa.
Área Física - 5 setores
Recepção 
Limpeza 
Esterilização ou Desinfecção 
Sala administrativa 
Armazenamento e Distribuição 
Fluxo do CME: contínuo e unidirecional 
Recepção - Material sujo - Pré limpeza( imersão, Lavagem e Descontaminação - Preparo para esterilização ou desinfecção - armazenamento - distribuição. 
Atribuições do enfermeiro:  Coordenar todos os processos e subprocessos, avaliar as etapas, capacitação e educação permanente, monitorar indicadores de qualidade.
CME não pode ser terceirizado.
Subprocessos: Recepção, separação, desmontagem, limpeza, desinfecção, inspeção da limpeza, relavagem, secagem de materiais, separação dos testes de materiais e ou instrumentos limpos, conferência, montagem e embalagem, acompanhamento do ciclo de esterilização, retirada de carga estéril e verificar a efetividade da esterilização, armazenamento e distribuição de materiais.
Importância  da limpeza: só a limpeza mecânica remove o biofilme( película protetora de lipídeos e proteínas para comunidades bacterianas viverem aderidas em superfícies. Protege o microrganismo permitindo sobrevivência e reprodução inclusive frente a desinfecção e esterilização. A limpeza é capaz de diminuir a carga microbiana em até 99%. Pode ser mecanizada ou automatizada.
Etapas doprocesso
Limpeza( recepção, desmontagem, limpeza e secagem)
Desinfecção ou Esterilização 
Embalagem
Armazenamento/ Guarda
Controle do processo
Classificações dos Produtos e medidas de limpeza adequadas
1. PPs Críticos
Para procedimentos invasivos com penetração de pele e mucosas adjacentes, tecido subepitelial e sistema vascular e produtos diretamente conectados a esse sistema. ( invade tecidos estéreis). Ex: cateter, sonda, agulha, material de curativo para feridas profundas.
Esterilização, processamento só no CME, centralizado
Enxágue com água deionizada
0. PPs Semicríticos
Entram em contato com pele não íntegra e mucosas íntegras colonizadas. Ex: Endoscópio, máscara inalatória,comadre.
Desinfecção alto ou médio nível, processamento pode ser no local o de ocorre a assistência, descentralizado.
Enxágue com água potável
0. PPs Não Críticos
Produtos que entram em contato com a pele íntegra ou não entram em contato com o paciente. Ex: Estetoscópio, termômetro, esfigmomanômetro.
Limpeza e Descontaminação, o processamento pode ocorrer no local onde ocorre a assistência de acordo com o procedimento padrão( ITT).
Higiene das mãos
Lavagem simples com água e sabão - Técnica limpa – 40-60seg
Lavagem com antisseptico (sabão com antisseptico) - Técnica asséptica 
Técnica de fricção alcoólica (60-80%) - 20-30seg
Técnica de assepsia cirúrgica (usa-se água, escova e degermante): 3-5 minutos, clorexidine 2-4% ou triclosan 0,5%, lava-se mãos/antebraço/cotovelo
Antissepsia cirúrgica com PBA (produto à base álcool)
Administração segura de medicamentos
1ml = 20 gotas = 60 microgotas
1 gota = 3 microgotas
Fórmulas:
· Nº gotas/min em mais de 1hr 
· Nº gotas/min em menos de 1hr 
· Nº microgotas/min em mais de 1hr 
· Nº microgotas/min em menos de 1hr 
Os certos da administração de medicamentos: Paciente certo, medicamento certo, dose certa, hora certa, forma certa, via certa, ação certa, resposta certa, registro certo
Tipos de prescrições de medicamentos: Urgência e emergência( início imediato/ dose única)
Pro re nata ou caso necessário ( de acordo com uma necessidade)
Baseada em protocolos ( com critérios estabelecidos - comum com antineoplásicos)
Padrão (até que o prescrições interrompa)
Verbal (situação de emergência)
Formas e apresentação dos medicamentos:
Medicamentos sólidos (adesivo, cápsula, comprimido revestido, efervescente, mastigável, implante, pastilha, cápsulas gelatinosa, drágea) (pó liofilizado - reconstituição) (supositório)
Semi-sólido (pomada, gel de uso tópico)
Líquido (solução- solvente mais soluto, solução gotas, solução injetável, solução para dissolução - suspensão com partículas sólidas)
Gasoso (oxigênio, anestésico inalatório (óxido nitroso)).
Vias de administração de medicamentos
Vias orais: fornecido pela boca e deglutição com líquido, sublingual( no bolsão sublingual e permanece até dissolução - não pode engolir saliva excedente e bem o comprimido), bucal ( medicamento na boca contra as mucosas da bochecha até dissolução)
Vias parenterais - tecidos estéreis (ID; SC; IM; IV; OUTRAS - epidural, intraóssea, intraarterial, intratecal, intrapleural, intraperitoneal):
ID estica com os dedos antes de aplicar
IM e SC faz prega antes de aplicar
Tecido de administração: ID( na derme), SC( hipoderme ou tecido subcutâneo), IM ( no músculo)
Angulação da agulha: ID( 15°), SC( 45°- hipodermóclise/ 90°- em bolus), IM (90°)
Posicionamento do bisel: ID ( bisel para cima), SC( bisel lateralizado), IM( bisel lateralizado) - não romper as fibras musculares e ajuda a espalhar o medicamento, não vai para um local só.
Dimensões da agulha: ID (13x0,4), SC (25x0,6 ou 25x0,7 no ângulo de 45º - 13x0,4 ou 13x0,45no ângulo de 90º), IM (25x0,7) Para preparação de medicamentos: 40×12.
Volume máximo permitido: ID (0,1ml), SC (1,5ml), IM (deltoide: 2-3ml em adulto, vasto lateral: 3-4ml, reto femoral: 5ml, ventroglúteo 4ml, dorsoglúteo: 5ml) 
Locais de administração: ID( antebraço), SC( abdome, anterolateral da coxa, deltóide, subclavicular, interescapular), IM (deltoide, dorsogluteo, ventrogluteo, vasto lateral).
Hipodermóclise:
Definição: punção subcutânea com infusão de fluidos ou medicamentos 
Indicação: Hidratação que não precise de reposição rápida de volume (quando o paciente não recebe a quantidade suficiente de líquido oralmente e tem acesso venoso periférico prejudicado por substância necrosante (quimio/radioterapia)) e dor (sintoma de estágio avançado de doença).
Vantagens: Via parenteral mais acessível e confortável do que a venosa, fácil inserção e manutenção, baixo custo, pode ser realizado em qualquer ambiente, complicações locais são raras, baixo risco de EA sistêmico como hiponatremia, redução da flutuação das concentrações plasmática de opioides
Desvantagens: volume e velocidade de infusão limitada( até 1500ml/hr por sítio de punção), absorção variável influenciada por perfusão e vascularização, limite de medicação e Eletrólitos.
Materiais para punção: 
1. Para cateter agulhado (scalp): bandeja, Luva de procedimento, solução antisséptica, gaze não estéril ou algodão, Scalp(21G a 25G), agulha de Aspiração de medicamento( 40X12), seringa de 1 ml, flaconete de 10 ml de SF 0,9%, cobertura estéril, esparadrapo ou microfone para fixação do circuito intermediário e identificação.
2. Cateter não agulhado( Jelco): bandeja, luvas de procedimentos, solução antisséptica, gaze ou algodão, jelco, agulha para Aspiração de medicamentos, extensor para preencher com soro de 2 vias- poliflix, cobertura transparente, esparadrapo ou micropore, flaconete 10 ml com SF 0,9%
Locais de punção: abdominal, subclavicular, interescapular, deltoide, anterolateral da coxa
Volume máximo: abdominal( até 1000 ml/ hr), subclavicular( 250 ml/ hr), interescapular( 1000 ml/hr), deltoide( até 250ml/hr), anterolateral da coxa( até 1500ml/hr).
Complicações: Raras. dor no local de inserção, sangramento pelo local de inserção e celulite, abscesso no local de inserção por MRSA.
Cuidados de enfermagem após punção: proteger a punção com plástico durante banho, orientar acompanhante sobre sinais flogísticos para chamar a enfermagem, trocar a tampa do extensor a cada manipulação
Acesso venoso central
Definição: inserção de um dispositivo intravascular em veias profundas ou de grosso calibre (subclávia, jugular, femoral) com finalidade terapêutica.
Tipos: 
· Local de inserção: Subclávia, jugular e femoral
· Tempo de permanência: curta (poliuretano ou PVC) ou longa (silicone e possuidores de barreira bacteriana)
· Lúmen: Mono lúmen, duplo e triplo
Indicação: Monitorização hemodinâmica; manutenção de uma via de infusão de soluções ou medicações; nutrição parenteral prolongada; quimioterapia, hemodiálise, reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia; estimulação cardíaca artificial temporária; acesso venoso em pacientes com veias periféricas difíceis; transplante de medula óssea e hemocomponentes.
Vantagens e desvantagens
· Vantagens: diminuição do número de punções venosas periféricas; acesso viável por longo tempo; coleta de sangue; administração de hemoderivados, medicamentos, nutrição parenteral, fluidos e eletrólitos; e monitorização dos dados vitais.
· Desvantagens: maior risco de infecção, trombose, procedimento mais traumático para o paciente, anestesia geral para inserção (às vezes), afeta autoimagem.
Vantagens e desvantagens por sítios de inserção
· Jugular interna - vantagens: menor risco de pneumotórax, hemotórax e estenose da veia, mais fácil acesso em caso de controle cirúrgico, mais facilmente canulada durante PCR. Desvantagens: punção difícil em obesos e pescoço curto, anatomia da jugular interna é variável, tende a colabar na hipovolemia, difícil manutenção de curativo seco e estéril por ser local de mobilidade, maior risco de infecção em traqueostomizados e local mais facilmente compressível.
· subclávia - vantagens: menor risco de complicações, muitas relações anatômicas e fixas, menor chance de perda de acesso, menor risco de infecção do sítio de punção, não colaba no choque hipovolêmico. desvantagens:necessidade de prática para evitar complicações, difícil compressão em caso de acidentes arteriais e alto risco de complicações graves.
· femoral - vantagens: é a punção mais fácil dentre as três, permite hemostasia por compressão. desvantagem: Maior risco de infecções por proximidade com microbiota vaginal e anal, expõe o paciente a riscos de inserção, risco de eddema de MMII, risco de trombose, difícil fixação e limita deambulação.
Complicações: punção acidental da carótida; punção acidental da traqueia e lesão do nervo laríngeo recorrente; embolia gasosa, trombose, flebite e pneumotórax; lesão cardíaca pelo cateter; migração do cateter
· Relacionadas a infecção: prolongada internação (+72hrs) antes da cateterização, neutropenia, cateterismos repetidos e duração, contaminação da ponta por foco à distância, soluções contaminadas, múltiplos lúmens.
· Não relacionados à infecção: sangramentos, lesão tecidual, arritmia, embolia gasosa, pneumotórax, hemotórax, trombose. 
Cuidados na manutenção do cateter:
· Higienizar as mãos antes e depois do manuseio do cateter
· manter curativo sempre limpo e seco ( com data, turno de troca e assinatura do responsável)
· trocar equipo de medicação a cada 72 horas (ou 96?)
· trocar equipo de administração de hemocomponentes a cada transfusão
· trocar equipo de administração de plaquetas ao final da infusão
· observar sinais flogísticos (edema, calor, rubor, dor)
· nas primeiras 24 horas de passagem do cateter, manter curativo com gaze; após as 24 horas da passagem do cateter, realizar curativo com filme transparente
· curativo com material estéril
· heparinizar via do cateter que não estiver em uso - fazer o flush do cateter com soro fisiológico se for por menos de 24 horas  para evitar que fique entupido com coágulos
· retirar o cateter caso seja usado menos de 2 vezes ao dia, obstrução, sinais de inflamação, infecção e febre.
Quedas
Evento não intencional que tem como resultado a mudança de posição do indivíduo para um nível mais baixo em relação a sua posição inicial.
Fatores intrínsecos( paciente) e extrínsecos ( ambiente).
Avaliar o risco de queda, ações preventivas, procedimentos operacional, indicadores 
Escala de Morse
1. Histórico de quedas - 0 / 25
2. Diagnóstico secundário- 1DM:0 mais de 1DM: 15
3. Ajuda para caminhar - s/ ajuda: 0 /bengalas e andadores:15 / movimento apoiando em móveis: 3
4. Terapia IV - sem terapia EV:0 / com terapia EV: 20
5. Postura no andar e transferência- Normal, acamada,imóvel: 0 / Debilitado, fraco: 10( passos vacilantes) / Dependente de ajuda : 20
6. Estado Mental - Consciente de sua capacidade: 0/ não consciente de suas limitações: 15
Sem Risco: 0 a 24
Baixo Risco:25 a 44
Alto Risco: superior a 45
PE - Investigação identificação dos riscos, RE: controle dos riscos e prevenção de quedas, intervenção: prevenção( rever histórico, travar rodas, identificação de fatores de risco no ambiente, colocar acessórios ao alcance do paciente, grades laterais, limitar líquido antes de dormir)
NHB Sono
Sono: Processo fisiológico cíclico que se alterna com períodos mais prolongados de vigília 
Fatores que influenciam no sono: luz, temperatura, rotina, atividades sociais.
Hipotálamo: hipocretinas ou orexina
Distúrbios do sono: insônia (dificuldade crônica de adormecer com despertares frequentes), apneia do sono (ausência de fluxo de ar pelo nariz e pela boca por período de 10s durante o sono), narcolepsia (distúrbio dos mecanismos que regulam os estados de sono e vigília), privação de sono, parassonias (síndrome da morte súbita infantil)
Posicionamento e repouso: decúbito dorsal, ortostática, decúbito lateral, posição prona, litotomia, genupeitoral, sims, trendelemburg, decúbito proclive. 
Preparo do leito: cama fechada (admitir paciente), cama aberta (em uso do paciente), cama de operado (lençol lateralizado), cama aberta com paciente acamado
Nutrição
Conceito:
Indicação de sonda gástrica/nasoentérica: desnutrição, hipercatabolismo (pós-op), IMC < 18,5, disfagia de moderada a grave, rebaixamento de consciência, coma, sedação, neonatos prematuros, pacientes críticos em UTI, remover líquidos e gases, após cirurgias gastrointestinais, remover substâncias tóxicas ingeridas, fazer coleta para exame e análise do aspecto do conteúdo.
Materiais de procedimento limpo: bandeja, luva de procedimento, gaze, sonda adequada, seringa de 20-60 ml específicas para sonda, cuba para aparar secreções, lubrificante hidrossolúvel, toalha limpa ou compressa, copo com água (com canudo), fixador de sonda/micropore, esparadrapo.
Posicionamento: 
Raio-X - obrigatório na nasoenteral
Para nasogástrica utilizar estetoscópio (injetar ar e auscultar) ou aspirar conteúdo e aplicar fita de pH.
Medida do cateter: 
· nasoenteral (ponta do nariz→lobo da orelha→processo xifóide + 20-30cm → marcar com fita e inserir até a marca)
· oroenteral (comissura labial→ lobo orelha→ processo xifóide + 20-30cm → marcar com fita e inserir até a marca)
· nasogástrica (ponta do nariz→ lobo da orelha → processo xifóide → marcar e inserir)
Calibre: adulto - calibre de 12 Fr de cateter entérico (dobbhoff) e calibre de 18 Fr do cateter gástrico (Levine)/lavagem gástrica cateter maior.
Processo de enfermagem:
Contraindicação: epistaxe significativa, traumatismo da face e base de crânio, sinusite aguda ou desvio de septo acentuado, distúrbio graves de coagulação, cirurgia de laringe e esofago, fístula esofágica e obstrução do esôfago.
Preparo da bolsa de alimentação para administrar:
· normalmente é de 1000ml
· identificar o paciente e explicar o que vai ser feito
· higienizar as mãos
· conferir a dieta (volume, composição. diluição, velocidade de infusão)
· verificar posicionamento do cateter 
· elevar cabeceira de 30º-45º Posição de Fowler
· manter posição até o fim
· ao fim, lavar a sonda com cerca de 30-60ml de agua
· usar seringas calibrosas para aspirar, e administrar líquidos para evitar excesso de pressão positiva (pode romper a sonda) ou negativa (pode lesar a mucosa)
· Troca a cada 4 semanas (máximo dependendo da dieta) ou se aparecer infecção. Mais de 4 semanas faz gastronomia
Tipo de administração: contínua (dia todo), intermitente (a cada 4-6hrs → volume de 200-400ml), bolus (4 por dia → 15-60min → 200-300ml com seringa de 50ml)
Complicações: aspiração pulmonar, diarréia, constipação, obstrução do cateter, deslocamento do cateter, cólica abdominal, náusea, vômito, lesão de mucosa. 
Hidratação EV
Conceito: consiste na infusão de fluidos na via endovenosa com fluxo controlado para fins terapêuticos 
Indicação: infusão de líquidos em grande quantidade, administração de medicamentos - antibióticos diluídos em SF (piperacilina, vancomicina…), restauração de equilíbrio eletrolítico, infusão de hemocomponentes, coleta de sangue para exame e infusão de nutrição parenteral.
Depende de: função renal, necessidades de manutenção diária (ingesta calórica), balanço hidroeletrolítico.
Tipos de infusão: rápida (30min - seringa ou buretas), lenta (30-60min), contínua (+60min - bomba de infusão - velocidade vem prescrita), intermitente (6-6hrs não contínua, manter o dispositivo salinizado com SF ou heparina)
Soluções mais usadas: solução glicosada, solução de NaCl 0,9% (manutenção de líquido e eletrólitos), ringer com lactato – expansor plasmático (tem fluidos e eletrólitos - Na, K, Ca, Cl, lactato → hipovolemia e queimaduras), solução isosmolar balanceada (NaCl 0,9% SG + eletrólitos → fornece fluido, eletrólitos e calorias. 
Preparo com técnica asséptica: 
· nº de leito, nome, data e hora de início de infusão
· tipo e quantidade de componentes
· nº de gotas/min ou ml/H se for bomba de infusão
·  assinatura do responsável 
· 60-90cm acima do leito
· testar os acessos com SF
· Trocar equipos e buretas a cada 96 horas ou caso contaminação
· retirar ar do sistema - evitar embolia gasosa
Material: 
· obrigatórios: luva de procedimento, algodão, álcool 70% ou clorexidina alcoólica 0,5%, garrote ou torniquete descartável, filme estéril de poliuretano transparente - fixação com téc. asséptica, cateter agulhado(scalp) ou flexível (jelco/Abocath), bandeja
· opcionais: tampinhas ou oclusor Luer Lok descartáveis, Three way ou extensores simples, equipos, solução a ser infundida já preparada, suporte de soro, frascos de 10ml de soro e seringa, ou segringa para flush já preenchida com SF.
Calibres: 24 (neonatal), 20-22 (pediatria), 18 (adulto), 20 (mais usado em enfermaria), 18 (centro cirúrgico), 14 (samu)
Técnica de punção:
· Verificar na prescrição médica
· Datar o equipo com o prazo de validade, conforme recomendação da CCIH do hospital.
· Identificar o cliente pelo nome completo.
· Explicar o procedimento ao cliente e acompanhante.
· Higienizar as mãos.
· Calçar as luvas de procedimento.
· Posicionar o cliente de maneira confortável e adequada à realização do procedimento.
· Expor a região a ser puncionada.
· Palpar a rede venosa para escolher o local a ser puncionado, de preferência vasos periféricos superficiais de grosso calibre e distante das articulações. Indicadas: cefálica, basílica, mediana, as do antebraço e as do plexo venoso do dorso da mão; sentido distal para proximal. Adulto evita MMII para evitar tromboflebite.
· Escolher o cateter adequado ao calibre do vaso periférico (cateter de menor calibre e comprimento de cânula).
· Não utilizar cateter periférico para infusão contínua de produtos vesicantes, nutrição parenteral com mais de 10% de dextrose ou para qualquer solução com osmolaridade acima de 900 mOsm/L.
· Prender o garrote acima do local escolhido (não colocá-lo sobre as articulações).
· Pedir ao cliente para abrir e fechar a mão e, em seguida, mantê-la fechada.
· Fazer a antissepsia da área usando algodão/gaze embebido em clorexidina alcoólica 0,5%, com movimentos no sentido do retorno venoso ou circular do centro para fora.
· Não tocar o sítio de inserção do cateter após aplicação do antisséptico.
· Aguardar a secagem espontânea do antisséptico antes de proceder à punção.
· Tracionar a pele do cliente (no sentido da porção distal do membro) com a mão não dominante, posicionando o dedo polegar cerca de 2,5 cm abaixo do local selecionado para a punção.
· Utilizar um novo cateter periférico a cada tentativa de punção.
· Inserir a agulha com o bisel voltado para cima, até observar o refluxo do sangue.
· Retirar o mandril quando puncionar com cateter sobre a agulha, fazendo pressão acima da ponta do cateter com o indicador da mão não dominante.
· Soltar o garrote e solicitar ao cliente para abrir a mão.
· Adaptar a conexão de duas vias ao cateter.
· Scrub the hub - esfregar a ponta do intermediário (three way ou extensor) com gaze estéril e álcool 70% - 10 esfregada.
· Testar a permeabilidade do sistema. Observar se não há formação de seroma local.
· Flushing: realizar 5 bolus de 1ml cada com soro, usar seringa de 10ml para desagregar plaquetas e manter a via pervia.
· Fixar o cateter à pele do cliente, utilizando película transparente estéril de maneira que fique firme, visualmente estético e que não atrapalhe os movimentos.
· A cobertura para cateter periférico deve ser estéril, podendo ser semioclusiva (gaze e fita adesiva estéril) ou membrana transparente semipermeável.
· Utilizar gaze e fita adesiva estéril apenas quando a previsão de acesso for menor que 48 horas. Caso a necessidade seja maior que 48 horas não utilizar gaze devido risco de perda do acesso durante sua troca.
· Identificar no próprio curativo do cateter o dia e hora da punção, o responsável pela mesma e o calibre do cateter utilizado.
· Colocar o cliente em posição confortável.
· Recolher o material utilizado, desprezar o lixo em local adequado.
· Retirar as luvas de procedimento.
· Higienizar as mãos.
· Realizar as anotações de enfermagem no prontuário do paciente.
· Proteger o sítio de inserção e conexões com plástico durante o banho.
Complicações da via EV: hematoma, flebite, infiltração subcutânea (SF), extravasamento (fluido vesicante), sepse, embolia, injetar por engano sol. oleosas via EV, edema pulmonar por insuficiência cardíaca (muito líquido), infecções.
Eliminação intestinal
Sistema nervoso entérico 
1- Plexo mioenterico (motor): cadeia de neurônios e células da glia para contração/peristalse 
2- Plexo meissner (sensorial): cadeia de neurônios que controlam a secreção, fluxo sanguíneo e absorção 
Sistema nervoso autônomo e somático 
1- Sistema parassimpático – evacuação/defecação
· Nervo vago (10º par – inervação S2-S4) – primeira metade distal do intestino grosso
· Nervo pudendo – esfíncter anal externo – parte consciente (controla o esfíncter externo e inibe a sua função para permitir a defecação)
Fatores que afetam:
· Condições físicas: doenças/agravos, idade (idoso e até 4 anos), gravidez (compressão da alça intestinal)
· Condições ambientais: privacidade, acesso, viagem
· Condições emocionais: estresse, medo, depressão
· Hábitos alimentares e ingestão hídrica
· Rotinas diárias e atividade física
· Postura para evacuar – cócoras 30º
· Uso de medicamentos: laxativo, ATB, diurético, analgésico (opioides), anestésico (diminui transito intestinal), suplementação de ferro (fezes pretas) e anticolinérgico
Conceito: melena (tem cheiro nalseante, sangue preto nas fezes estomago ulcera gástrica), enterorragia (sangue vermelho vem do intestino), fecaloma (fezes petrificadas, precisa de lavagem intestinal ou remoção cirúrgica)
Anamnese: identificar os fatores que afetam
· Queixa principal/sinais e sintomas: tenesmo, diarreia, constipação, incontinência fecal/anal, fezes com muco, sangue, flatulência 
· Hábitos de vida: Escala de Bristol (classificação das fezes em 7 tipos – ideal o tipo 4), posição de evacuação, dieta, atividade física, emocional, uso de medicamentos
Exame físico: inspeção, ausculta, palpação, percussão 
Medicamento retal/oral - cateterismo retal - lavagem
Medicamento retal: supositório de ação local (glicerina paciente na posição sims ou ele mesmo coloca) ou sistêmica (analgesia, antitérmico, antiemético/inflamatório. 
· Contraindicado caso haja cirurgia anal e sangramento. 
· Material: gaze, luva de procedimento, supositório técnica limpa
Cateterismo retal: lavagem para exames, cirurgia, parto (depende), aplicação de medicamentos
· Materiais: luva de procedimento, mascara, avental, óculos, soluções utilizadas (água correntes, solução salina normal/isotônica: SF (estimula peristalse), solução hipertônica (distensão puxa líquido e promove a evacuação).
· Contraindicação: hipertensão não controlada e glaucoma
Ostomia intestinal: localizado no abdome para novo trajeto de saída das fezes, temporário ou não é cirúrgico 
· Tipos: duodenostomia, jejunostomia (geralmente para nutrição – cateter), ileostomia (i. delgado), colostomia (i. grosso)
Obs.: o efluente pode demorar 2 dias para sair pelo cateter, pois a cirurgia diminui a peristalse
· Característica do efluente: liquido (colon ascendente e transverso) ou pastoso (colon descendente)
· Tipos de bolsas de estoma intestinal: 1 peça e de 2 pecas (facilita a troca, mais cara e não tem no SUS
Cuidados com estoma
- observar a cor do estoma que deve ser vermelho, brilho, tamanho e forma
- bolsa adequada ao tipo de estoma
- Fazer a primeira troca depois de 2 dias da cirurgia e depois disso esvaziar o coletor regularmente
- lavar com água corrente (seringa) ou SF em âmbito hospitalar para remover as fezes retidas na bolsa (só pode encher até 1/3 da bolsa)
- pêlos aparados ao redor do estoma para fixação 
- trocar o coletor (preferencialmente no banho) quando a placa coletora estiver saturada (muda de colorida para branca), geralmente em 4 dias
- secar a pele periestoma com pano macio e não usar nenhum produto (hidratante) e observar sinais de inflamação. A área periestoma pode ser lavada com água e sabão 
- não esfregar pois o estoma é insensível e sangra fácil 
- expor a pele periestoma ao sol durante 15 min, até as 10hrs da manha, protegendo com gaze úmida
- recortar a bolsa no tamanho do estoma. O coletor deve ser cortado antes da troca – o tamanho da área não pode deixar as fezes entrarem em contato com a pele
- colocar a bolsa de baixo paracima não deixar bolhas de ar e depois clampar
Enteroclisma: 500 a 1000 ml
Clister/ Enema: 150 a 500 ml
Protóclise: gotejamento
Fleet enema: Procedimento rápido 
Usa cateter uretral nelaton número 20 a 24, crianças de 12 a 18
Processo com técnica limpa, usa xilocaína geleia para lubrificar, insere de 7 a 10 cm.
Eliminação urinária
Bexiga: único órgão de musculatura lisa sob controle voluntário completo do córtex cerebral
· seu funcionamento depende da coordenação dos sistemas somáticos e motores
· capacidade de retenção: adulto → 400-500ml e criança → idade x 30 + 30
· retenção de +1L = bexigoma 
· 1º desejo miccional ocorre com 150-200ml
· diástole vesical (enchimento) = menor pressão na bexiga e maior pressão na uretra
· sístole vesical (esvaziamento) = maior pressão na bexiga e menor pressão na uretra
· Esfíncter externo: uretra membranosa e terço médio da uretra feminina
· Esfíncter interno: colo vesical
Receptores do TUI
· Adrenérgicos: inervação simpática por alfa (trígono) e beta
· Colinérgico: inervação parassimpática por muscarínicos (detrusor) e nicotínicos (esfíncter) 
Inervação do TUI
· Origem da inervação simpática: T10 - L2 → via aferente
lesão acima de S2-S4 leva a bexiga hiperativa - tem arco reflexo miccional/ incontinência. Resíduo na bexiga.
· Origem da inervação parassimpática: S2 - S4 (fibras pós ganglionares inervam bexiga e esfíncter interno) → via aferente
lesão abaixo de S2-S4 leva a bexiga hipoativa → flácida/bexigoma/incontinência - sem arco reflexo miccional. Menos resíduo na bexiga, mais seco.
· Inervação motora somática: S2 e S3 dirige-se ao esfíncter externo através do nervo pudendo → via eferente
Anamnese
Alterações na cor, aspecto ou volume: hematúria, poliúria, oliguria, anuria, piúria, proteinúria, bacteriuria
Sintomas
· TUI irritação: disúria, polaciúria, urgência miccional, noctúria, estrangúria, urgência incontinência urinária 
· TUI obstrução: jato fraco, gotejamento vesical, hesitação, esvaziamento vesical incompleto
· Micção involuntária: causa neurológica ou não - bexiga neurogênica, incontinência noturna e/ou diurna, enurese
· Retenção urinária: causa neurológica ou não, obstrução, anestésico
Exame físico
· Inspeção da genitália (só se tiver queixa): anatomia e integridade
· palpação do rim e da bexiga
· percussão: sinal de giordano positivo
· avaliação do jato urinário 
· avaliação das características da urina: cor, odor, aspecto, volume
Exames complementares: urina rotina, urocultura, urina 24h, ultrassom das vias urinárias, estudo urodinâmico, cintilografia renal.
Doenças e agravos do TU
· urológicas: litíase, cistite, estenose, duplicações, hiperplasia prostática, incompetência e dissinergia esfincteriana.
· Renais: refluxo vesicoureteral, pielonefrite, litíase, agenesia, hidronefrose, IRA, IRC.
· neurológicas: bexiga neurogênica secundária a MMC, agenesia sacral, mielites, TEM, EM, AVC, DM.
· ginecológica: cistocele - bexiga caída
· iatrogênica: cirurgias, radiações e medicamentos
Intervenções
· Naturais: privacidade, respeitar pudor, bolsa de água morna na região suprapúbica de 20-30min, levar o paciente ao banheiro, abrir torneira, molhar as pontas dos dedos, aspergir água morna na genitália
· Cateterismo urinário: inserção de cateter estéril através de uretra com o objetivo de drenar a urina ou de injetar medicamentos ou líquidos - requer prescrição médica, privativo do enfermeiro, técnica estéril no hospital 
Tipos de cateter
· temporário (alívio):  cateter de Nelaton
Indicação: medir urina residual; nº 4-26; coletar amostra de urina estéril em paciente não cooperativo, investigação do diagnóstico, retenção urinária aguda. 
Usa-se Cloridrato de lidocaína 2% em geleia para lubrificar durante a inserção. 
Há o cateter hidrofílico lubrificado, porém é mais caro.
· permanente (demora): Sonda de Foley
2 vias (1 - conecta bolsa e 2 - insufla água destilada)  ou 3 vias (1 - insuflar o balonete, 2 - conectar a bolsa e 3 - lavar a bexiga
Sistema fechado de drenagem de urina com válvula anti-refluxo
Indicação: monitorar diurese em paciente crítico, pré e pós operatório de cirurgia urológica/ginecológica/grande porte para avaliar débito urinário; maior risco de infecção; estudo urodinâmico
Troca a cada 12 semanas ou antes se aparecer infecção 
· intermitente: cateter de alívio em intervalos de tempo regulares - adulto: 4/4horas e criança: 3/3 horas
Indicação: DTUI de origem neurológica com presença de urina residual acima de 20% da capacidade vesical esperada para a idade em crianças e acima de 10% em adultos
Usa-se técnica asséptica 
Técnica/inserção
1. Higiene íntima: técnica limpa
antisséptico degermante de clorexidina ou PVPI, gaze, 2 pares de luvas de procedimento, SF 0,9%, comadre e impermeável
0. Antissepsia do meato uretral: técnica asséptica
luvas de procedimento, pinça estéril, gaze, antisséptico tópico (s/ sabão e s/ enxágue)
0. Inserção do cateter: Técnica asséptica
· C. demora: luva estéril, Foley, bolsa coletora sistema fechado, seringa 20ml, cloridrato de lidocaína 2% geleia, compressas estéreis, esparadrapo
· C. intermitente/alívio: luva estéril, Nelaton, cuba, lidocaína 2% geleia, compressas, vidro de diurese
Integridade cutaneomucosa
Processo cicatricial 
· Fase inflamatória:
Ocorre uma lesão estimulo inicial ao processo de cicatrização
Sangue em contato com colágeno e matriz extracelular
Degranulação de plaquetas
Ativação da cascata do complemento e de coagulação
Mediadores vasoativos e quimiotáticos – conduzem o processo cicatricial mediante atração de fatores inflamatórios 
Inicia imediatamente após a lesão
Substancias vasoativas, tramboxana A2 e prostaglandinas
Atracao de plaquetas e neutrófilos (quimiotaxia) – hemostasia
Macrófagos: angiogênese, fibroplasia e síntese de matriz extracelular
· Proliferação
 Inicia mais ou menos no 4º dia
Epitelização, angiogênese, tecido de granulação e deposição de colágeno
Macrófagos: angiogênese, fibroplasia e síntese de matriz extracelular
· Maturação e remodelação
 Deposição de colágeno
Força tensil da ferida (resistência tecidual)
O colágeno é a proteína mais abundante no tecido conectivo em fase de cicatrização
Obs.: em ferida crônica eu preciso voltar para a fase de inflamação para que eu consiga evoluir adequadamente
Não pode colocar cobertura de colagenase na fase de maior produção de colágeno - proliferação
Mecanismo de cicatrização
· 1ªintenção: incisão limpa, sutura precoce, cicatriz fina
· 2ªintenção: ferida com intervalo irregular, granulação, epitélio cresce sobre a cicatriz
· 3ª intenção: ferida, granulação aumentada, sutura tardia com cicatriz ampla
Tipos de feridas/lesões: rompimento da integridade da pele por causa externas (traumas, cirurgias) ou internas (doenças)
- agudas (simples – cicatrização ordenada – recuperação rápida de acordo com tempo previsto para o tipo e extensão de lesão) ou crônicas (complexa e de recuperação lenta – estagnada na fase inflamatória, dependem de longo tempo para regeneração tecidual completa)
Se os materiais não tiverem sido limpos adequadamente, a autoclave não ira esterilizar adequadamente, e pode aumentar o tempo de cicatrização da ferida.
Feridas simples respondem rápido ao tratamento padrão, já as complexas precisam de orientação especializada para ser efetiva.
· Lesao por fricção: 
Ferida rasa, limitada à derme
Presença de retalho de pele em algum momento de sua evolução
Devido a força de cisalhamento, atrito ou trauma sem corte epiderme se separe a partir da derme (ferida de espessura parcial) ou tanto a epiderme e a derme se separem das estruturas subjacentes (ferida de espessura total)
- Sistema de classificação STAR
· Dermatite associada à incontinência (DAI)
Inflamação por contato prolongado com urina e fezes, mais comum em área perianal e glútea, genitália externa e áreas suprapubicas 
As lesões são superficiais, difusas e de margens irregulares e não há presença de necrose seca pode ter esfacelo
Características: hiperemia, edema, ardor, prurido, dor e escoriação, e pode ser acometido por infecção oportunista 
- Instrumentode avaliação do risco de desenvolver DAI: PAT
· LPP
 Lesão prolongada e por forca de cisalhamento da pele
Lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente sobre proeminência óssea osso pressiona os capilares e a pele
Notificação obrigatória evento adverso mudança de decúbito 
Fatores de risco: intrínsecos (quantidade de gordura, peso etc) e extrínsecos (tipo de superfície de suporte)
Avaliação diária: Escala de Braden 
 Escala Elpo
Classificações: 
Estagio I: pele integra com rubor não branqueável. Em pele de pigmentação escura pode não ser visível o branqueamento, a sua cor pode ser diferente da pele da área circulante. Pode estar doloroso, dura, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente.
Estagio II: perda parcial da espessura da derme que se apresenta com ferida superficial (rasa) com leito vermelho – rosassem tecido desvitalizado.
Estagio III: perda total da espessura dos tecidos. O tecido adiposo subcutâneo pode ser visível, mas os ossos, tendões e músculos não estão expostos
Estagio IV: perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea, tendões e músculos. Em algumas partes do leito da ferida, pode aparecer tecido desvitalizado (úmido) ou necrose (seca)
Não estadiavel: perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da lesão esta coberta por tecido desvitalizado (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e/ou necrótico (amarelo, escuro, castanho ou preto) no leito da ferida.
- hidrogel: precisa hidratar já que é seco
- Desbridamento com bisturi jogo da velho capacitação ou especialização
- Obs.: Suspeita de lesão nos tecidos profundos: área vermelha escura ou purpura localizada em pele intacta e descolorada ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos nos tecidos moles subjacentes resultantes de pressão ou cisalhamento. A área pode estar rodeada por tecido doloroso, firme, mole, úmido, mais quente ou mais frio comparativamente ao adjacente. 
· LPP relacionada a dispositivo médico
Classificacao semelhante a LPP
Outras feridas
· Ferida cirúrgica:
Complexa
Deiscência 
Deiscência com fistula
Infecção do sitio cirúrgico com deiscência 
· Queimadura
1º grau: atinge epiderme. Sem bolha, vermelhidão e inchaço local
2º grau: epiderme e parte da derme. Bolhas e dor
3º grau: todas as camadas da pele, músculos e ossos
· úlceras venosas: irregulares
· ulceras arteriais: redonda lumificaçao 
· ulceras mistas: comprometimento das duas vias
· ulcera neuropática: (pé diabético e hanseniase) - comprometimento vascular e alta de glicose no sangue
· ferida tumoral/oncológica: aspecto de couve-flor – borda irregular
· pioderma gangrenoso: borda irregular
· epidermólise bolhosa: borda irregular, parece queimadura
Tratamento: limpeza da ferida com técnica limpa: com SF em jato (o quanto precisar, em sentido único) em temperatura ambiente para desbridamento na limpeza, utilizando agulha 25x0,8mm que tem pressão adequada, posteriormente limpar a borda da ferida com gaze para retirar ceratose. Avaliar ferida com a ferramenta TIME. 
Obs.: caso necessário enfermeiro pode pedir que seja analisado o swab da ferida
Características dos tecidos: pode ser necrótico – esfacelo (amarelo, aderido ou frouxo, fino ou espesso) ou escara (preta, úmida ou seca) ou granulação – vermelho vivo e brilhante ou róseo, vermelho escuro ou vinhoso (colonização crítica)
Colonização crítica/ Identificação de infecção
- Nerds: Não cicatrização, exsudato, tecido de granulação friável, detritos na ferida, cheiro fetido
- Stones: aumento do tamanho, aumento da temperatura, exposição óssea, deteriorização ferida, exsudato, eritema e edema e cheiro
Tratamentos: o que observar
- antes da escolha do curativo, avaliar as condições da ferida e da pele e suas necessidades
- manter ambiente propicio para cicatrização, úmido e a gestão de exsudato
- não traumatizar o leito da ferida – não esfregar
- gestão de exsudato: observar as bordas (maceração/epitelização)
- presença de odor, sinais de infecção, colonização critica
- hidratação e proteção da pele e área periférica 
Tipos de coberturas
· absorventes: indicadas para regular e manejar moderadas a grandes quantidades de exsudato
Ex.: espuma de poliuretano ou com silicone/alginato/hidrofibras (com Ag antimicrobiano ou não)
· hidratante: oferece umidade para o leito da lesão com quantidade pequena ou escassa de exsudato
Ex.: hidrogel (não é cobertura sozinho, é adjuvante)
· antimicrobianas: 
Ex.: carvão ativado com prata/PHMB/sulfadiazina de prata/espuma, hidrofibra e alginato com prata
· Desbridantes: removem tecido necrótico
Ex.: colagenases – 0,6 e 1,2 U/g
Oxigenoterapia
Conceito: é a administração de oxigênio em concentração maior que aquela encontrada na atmosfera ambiental, a qual possui concentração de 21%.
O transporte de oxigênio depende de fatores: debito cardíaco, conteúdo de O2 arterial, concentração de hemoglobina e exigências metabólicas 
Gasometria arterial: utilizada para avaliar os gases presentes no sangue
· - PO2: pressão parcial de O2 – indica a adequação da ventilação alveolar. 60-100mmHg
· - PCO2: pressão parcial de CO2 – indica a efetividade da troca de O2 entre o alvéolo e o capilar. 35-45mmHg
· - pH: potencial hidrogeniônico. 7,35-7,45
· - HCO3: indica os níveis de bicarbonato no sangue – baixo é acidose e alto é alcalose. 22-28 mEq/L
Obs.: É necessária uma via própria para administração de bicarbonato, pois ele interage com a glicose
· - Saturação: indica o percentual de hemoglobina vinculada ao oxigênio no sangue arterial. 93-98%
Obs.: oxigenoterapia depende de prescrição medica, porém, o enfermeiro tem autonomia para administrar 2L/min de oxigênio caso a saturação esteja abaixo de 90%, sendo necessário comunicação com a equipe médica.
Vias para gasometria: - braquial (1ª escolha), radial (2ª escolha porém mais difícil), femoral (3ª escolha e mais fácil)
Fração de oxigênio inspirado (FiO2): é a concentração de oxigênio administrado no paciente, ou seja, quantidade que inspira por min.
- ambiental FiO2 de 21%
- 1L FiO2 de 24 %
- 2 L FiO2 de 28%
- 6L FiO2 de 44%
Obs.: Administrar oxigênio com FiO2 maior que 50% em período maior que 48hrs pode levar a toxicidade produção excessiva de radicais livres de O2 que é subproduto do metabolismo celular é necessário fazer desmame (diminuir os níveis da administração invés de interromper a oxigenoterapia de uma vez)
Padrão respiratório – hipoxemia (diminuição da PO2 arterial) e hipoxia (diminuição do suprimento de O2 aos tecidos)
Esteja atento para: dados vitais (pulso e movimentos respiratórios), dispneia, cianose, tiragens intercostais, batimentos de asa de nariz, oximetria de pulso fora dos parâmetros de normalidade, alteração no estado mental (agitação, confusão mental, desorientação e letargia)
Insuficiência respiratória: incapacidade de os pulmões de fornecerem O2 suficiente (insuficiência respiratória hipóxica) ou removerem o CO2 (insuficiência ventilatória) não suprindo as demandas metabólicas
Particularidades
· consumo basal (repouso) de lactente – tem metabolismo mais acelerado = 6-9L/min
Problemas respiratórios na infância podem levar a hipoxia tecidual, pois consomem muito O2 e rápido 
· consumo basal de adulto = 3-4L/min
A administração pode ser em:
· Sistema de baixo fluxo: fluxo de O2 é menor que a demanda do paciente, deve haver diluição do gás inspirado e fornece FiO2 baixa e variável.
- Pronga (cânula nasal tipo óculos): concentração baixa em O2
É simples e permite que o paciente se alimente e converse sem tirar o dispositivo
FiO2 de 24-40%
A entrada da pronga não pode encontar na coana nasal e tomar cuidado com secreção que podem obstruir
- Máscara facial ou micronebulizador: concentração média de O2
Ex: salbutamol/aerolin – broncodilatador e gera taquicardia. Brometo de ipatropio p potencializa o aerolin
É o veiculo para medicamentos inaláveis, só serve para administração de medicamentos
- Cateter Nasofaringeo (não é mais indicado) - gera desconforto, reflexo de vômito
- Máscara facial simples (macronebulização):prescrição médica
FiO2 de 40-60%
Tem que tirar a máscara para alimentar-se
8-10L/min
Tem orifício de saída do CO2
· Sistema de alto fluxo: fornecem uma determinada concentração de oxigênio em fluxos iguais ou superiores ao fluxo inspiratório máximo do paciente, FiO2 precisa e estável.
- Máscara de venturi: uso domiciliar
Seguro e exato para oxigenoterapia sem considerar profundidade ou frequência respiratória
Fornece O2 em fluxos iguais ou superiores ao fluxo inspiratório máximo do paciente
Obs.: a bala de O2 tem que ser fornecida pelo SUS orientar paciente quanto aos riscos de explosão
Cada cor de pino representa uma concentração
· Sistema com reservatório
- Conectam e armazenam O2 entre as inspirações do paciente
O paciente utiliza o suprimento reserva quando seu fluxo inspirado for maior que o fluxo de O2 oferecido
FiO2 de 90%
Não há reinalação de CO2 expirado
· Sistema de cercadas
Capacete ou hood: usado na pediatria neonatal – concentrações maiores de O2
Obs.: UMIDIFICAÇÃO. Com exceção da micronebulização que é feita com SF (dilui 3ml SF e 3-4 gotas salbutamol), os demais métodos devem ser umidificados somente com água destilada para evitar cristalização já que demoram um período maior para serem administrados no paciente.
Complicações
· Toxicidade por radicais livres
· Concentração de O2 em excesso lesão pulmonar lesão alveolar dificulta hematose (troca gasosa) perda de função do órgão 
· Lesa retina de crianças
· Sinais: Desconforto subesternal, parestesia, dispneia, inquietação, indisposição, infiltrado alveolar 
Cuidados com traqueostomia
· Limpeza da cânula: 
Encher a cuba rim com SF
Calçar luva estéril
Retirar embolo da seringa
Compressa 
Remover intercanula e colocar na cuba com SF para “amolecer”
Introduzir gaze estéril dentro da intercanula com ajuda de embolo para limpar e secar – repetir até que fique completamente limpa
Introduzir a intercanula de lado
Luva de procedimento para trocar o curativo
Remover as gazes do curativo e colocar novas
Trocar fixação de cadarço
· Aspiração:
Tudo estéril
Introduzir aspirador até a carina (bifurcação da traqueia em brônquio) e retirar conteúdo através de vácuo e depois lavar – repetir 
Obs.: paciente sente desconforto, pode tossir
Balanço hídrico
Conceito: Processo de observação e registro da quantidade de líquidos administrada e eliminada pelo indivíduo no período 
de 24h.
Objetivo: verificar perdas e/ou ganhos de líquidos e eletrólitos
Auxilia no: monitoramento da hidratação e de outras funções orgânicas de pacientes críticas.
O que regula a PA: Hormônios: PNA x SRAA, ADH
Líquido corpóreo
· Funções 
Manter o volume sanguíneo
Regular a temperatura corporal
Transportar materiais de dentro e para fora das celular
Servir como meio aquoso para o metabolismo celular
Servir como meio para remoção de excretas
· Corresponde a 60% do peso corporal
· Varia: Nº de adipócitos (quanto mais gordura menor será a quantidade de agua); Idade; Sexo
· Composição: Água; – CO2; – O2; – Glicose; – Sais (Na, K, Mg, Cl) → Eletrólitos
LIC: 40% do LC
LEC: 20% do LC – transporte de água, nutrientes, sais e catabólicos
Líquido intersticial: espaço entra os tecidos – edema excesso
Líquido intravascular: plasma e as células sanguíneas
Líquido transcelular: LCR, liquido pleural, peritoneal e sinovial
· Movimenta-se por: osmose, difusão, filtração e transporte ativo
Obs.: os eletrólitos são medidos em meq/L nº em gramas de eletrólito dissolvido em 1L de plasma
Regulação corporal dos líquidos:
· Ingestão de líquidos:
– IOM: Homens → 3700 ml
 Mulheres → 2700 ml
– Sede: principal regulador de ingestão hídrica
· Eliminação:
– Urina;
– Pele → sudorese e perspiração;
– Pulmões;
– Fezes.
· Regulação hormonal: ADH, aldosterona, sistema renina-angiotensina.
Distúrbios hidroeletrolíticos: Relaciona-se com alterações no metabolismo da água e eletrólitos, causando prejuízo para o metabolismo celular e para a função da membrana, o que acaba por prejudicar a transmissão de impulsos nervosos e musculares, bem como interfere nas reações enzimáticas.
Fatores de risco: Idade (muito jovens, idosos); Doenças crônicas (ICC, DPOC); Traumas (queimaduras, grandes traumas); Terapêuticas (diuréticos, terapia intravenosa, NPT); Perdas gastrointestinais (diarréia, vômitos).
Desequilíbrios
· Hiponatremia: sódio sérico < 135meq/L
Causas: Perdas GI, insuficiência adrenal, doença renal que resulte em déficit de sal; 
Manifestações: – Taquicardia, hipotensão, edema de céls. cerebrais, confusão, agitação, coma e convulsão; 
Tratamento: – Correção do sódio sérico com administração endovenosa de solução hipertônica de sódio.
· Hipernatremia: sódio sérico > 145 mEq/L
Causas: – ausência de ingestão hídrica, diabetes insípido, administração iatrogênica de solução hipertônica parenteral; 
Manifestações: – Desidratação (sede, ressecamento da pele, língua, membranas mucosas); – Delírio, diminuição do nível de consciência nos casos agudos; 
Tratamento: – Correção do sódio sérico com medicamentos.
Distúrbios de volume
· Hipovolemia: diminuição do LEC
Causas: – Poliúria, diarréias, queimaduras, hemorragias; 
Manifestações: – Taquicardia, vasoconstrição periférica, hipotensão, palidez; 
Tratamento: – Reposição sanguínea; – Reposição de líquidos isotônicos (sol. salina)
· Hipervolemia: aumento do LEC
Causas: – Insuficiência renal, insuficiência cardíaca; 
Manifestações: – Congestão pulmonar, edema agudo de pulmão, hipertensão; 
Tratamento: – Correção da doença de base; – Uso de diuréticos; – Hemodiálise
Papel da enfermagem
Mensuração exata da ingestão (todo líquido ingerido, por infusões endovenosas, por sondas, via oral) e eliminação (urina, vômito, perda sanguínea, drenagens) de líquidos BALANÇO HÍDRICO.
Controle do peso – medir em jejum e no mesmo horário diariamente. Variações agudas de peso refletem aumentos ou diminuições na água total do organismo
Avaliar sinais vitais: ascite
Registro de enfermagem: o balanço hídrico é feito através de registro em folha controle que deve ser identificada com leito, nome, data, hora e número da folha – registrar os volumes administrados por SNE/SOE, VO ou parenteral e eliminados como diurese, vomito, fezes e drenagem de sondas e drenos
Como é feito o BH:
Medir todas as perdas;
Pesar fraldas antes de colocá-la no paciente e depois, quando retirar;
Quando as fezes forem normais, medir com cruzes (+): + : pequena quantidade; + + : média quantidade; + + +: grande quantidade 
HC: Para cada (+) de sudorese em 01h, acrescenta-se 10 ml
BH positivo: total administrado > total eliminado → retenção de líquidos.
BH negativo: total eliminado > total administrado → perda de líquidos.
BH = LA – (LE + PI)
– LA: Líquidos administrados; – LE: Líquidos eliminados; – PI: Perdas insensíveis.
PI = Kg x 0,5 x hora