Cirurgias mucogengivais

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A periodontia vem se desenvolvendo com a inclusão de 
novos conhecimentos da biologia celular e molecular, 
dando um suporte ao entendimento da etiologia, 
patogenia, tratamento e controle da doença 
periodontal. 
Em decorrência disso obtivemos precisão no 
diagnóstico controle e tratamento da doença 
periodontal, além de melhores previsões nos 
resultados clínicos, principalmente com a restauração 
dos tecidos periodontais, através das técnicas de 
cirurgia plástica periodontal. 
O termo cirurgia mucogengival foi introduzido por 
Friedman (1957) sendo definida como procedimentos 
cirúrgicos destinados a preservar a gengiva, remover 
freio proeminente ou inserções musculares que 
apresentem anomalias e aumentar a profundidade de 
vestíbulo. 
Em 1993 Miller sugeriu que o termo cirurgia plástica 
periodontal era o mais apropriado, pois o termo 
cirurgia mucogengival era muito abrangente e incluía 
tratamentos além dos convencionais. O termo cirurgia 
plástica periodontal tem como definição segundo 
Miller, procedimentos de cirurgia plástica planejados 
para corrigir defeitos na morfologia, na posição e/ou na 
quantidade de gengiva ao redor dos dentes (hoje 
também é incluído os implantes). 
Expectativa dos pacientes: Os pacientes esperam 
longa duração dos resultados estéticos e funcionais 
com alto índice de previsibilidade, que os 
procedimentos sejam poucos invasivos com 
preservação de estruturas dentárias e máximo 
conforto. Deve-se durante o tratamento evitar 
próteses removíveis para evitar trauma, maximizando 
o custo/benefício do procedimento. 
TÉCNICAS PARA AUMENTO DE TECIDOS MOLES: 
Atualmente trabalha-se de forma minimamente 
invasiva, normalmente as incisões são feitas em sulcos, 
bolsas e túneis; os retalhos são feitos em envelope 
(misto, parcial ou total); isso leva a incisões 
minimamente traumáticas. 
A utilização de técnicas minimamente invasivas tem 
como desvantagem: técnica sensível ao operador, 
maior tempo consumido, requer gengiva prévia, exige 
espessura de tecido mole na face vestibular de em 
média 1,5mm. 
FENÓTIPOS PERIODONTAIS: 
Os fenótipos podem ser espessos, intermediários e 
finos. Isso pode ser visto através de um sondagem e 
tomografia computadorizada para checagem da 
espessura da tábua óssea vestibular. 
O fenótipo periodontal fino é um fator de alto risco ao 
desenvolvimento de doença periodontal e 
perimplantar. No entanto, a maior previsibilidade das 
cirurgias mucogengivais se deve a: formação de tecido 
resistente à recessão, maior espessura de gengiva 
queratinizada e perfil emergente adequado. 
Baixo nível de sangramento à sondagem e inserção 
clínica (2,5mm) 
 
Diferenças de retrações do tecido marginal: 
-retrações associadas com fatores mecânicos 
(resultantes de técnicas de escovação inadequada); 
- retrações associadas com lesões inflamatórias 
localizadas induzidas por placa (resultante de 
inflamação provocada pelo biofilme subgengival); 
- retrações associadas com formas generalizadas de 
doença periodontal severa (perda de suporte 
periodontal). 
CLASSIFICAÇÃO DA RECESSÃO DE TECIDO MARGINAL 
 
Utiliza-se a classificação de Miller (1985), onde se 
avalia a posição mais apical da margem gengival em 
relação a junção cemento-esmalte e tem vários tipos 
de recessão: Classe I (sem perda de papila e não passa 
a linha mucogengival), Classe II (sem perda de papila e 
recessão passa da linha mucogengival), Classe III 
(pouca perda proximal e a margem vestibular está 
apical) e Classe IV (perda horizontal e perda da crista). 
Pacientes com classe I possuem melhor prognóstico 
que os demais, possuindo também maior 
previsibilidade do tratamento. 
 
INTRODUÇÃO 
RECESSÃO DE TECIDO MARGINAL 
TÉCNICAS PARA RECOBRIMENTO RADICULAR: 
Um dos primeiros estudos que foram feitas tentativas 
para avaliar a importância da faixa de gengiva inserida 
para manutenção da saúde periodontal foi realizado 
por Lang e Loe. Esses estudos mostraram que mesmo 
os dentes que apresentavam faixa de gengiva menor 
que 2mm apresentavam inflamação constante, sendo 
necessário lançar mão de procedimento para aumento 
de gengiva na região. 
Fatores causais: Inflamação periodontal induzida por 
placa; trauma causado pela escovação; movimentação 
ortodôntica; posicionamento inadequado do dente. 
O controle desses fatores evitará a progressão da 
futura recessão. 
Indicações: necessidades estéticas; hipersensibilidade 
radicular; tratamento de lesões cariosas rasas na 
superfície radicular; abrasões cervicais; alteração da 
topografia do tecido marginal (facilita o controle de 
placa). 
TÉCNICAS PROPOSTAS: 
Retalhos pediculados de tecidos moles: retalho 
reposicionado lateralmente (RRL); retalho de dupla 
papila (RDP); retalho reposicionado coronalmente 
(RRC); retalho semilunar (RSL). 
Enxertos não submersos: enxerto gengival livre (1 
estágio – EGL); Enxerto gengival livre + retalho 
reposicionado coronalmente (2 estágios – EGL + RRC) 
Regeneração tecidual guiada (RTG): retalho 
reposicionado coronalmente (RRC) + membrana 
reabsorvível; retalho reposicionado coronalmente 
(RRC) + membrana não reabsorvível. 
Enxertos submersos (conjuntivo ou matriz dérmica 
acelular – MDA): enxerto de tecido conjuntivo + 
retalho reposicionado lateralmente (ETC + RRL); 
enxerto de tecido conjuntivo + retalho de dupla papila 
(ETC + RDP); enxerto de tecido conjuntivo + retalho 
reposicionado coronalmente (ETC + RRC); Enxerto de 
tecido conjuntivo subepitelial (técnica clássica – ETCS); 
técnica de envelope (TE) e técnica de túnel (TT). 
 CONCEITOS: 
Enxerto pediculado de tecidos moles: procedimentos 
de retalhos posicionados, como por exemplo retalho 
posicionado lateralmente, retalho de dupla papila, 
retalho posicionado obliquamente. 
Enxerto livre de tecidos moles: que vêm do palato ou 
do túber. São procedimentos avançados, como retalho 
reposicionado coronariamente, retalho semilunar 
reposicionado coronariamente. O enxerto pode ser 
epitelizado (também chamado de gengival livre) ou de 
tecido conjuntivo subepitelial. 
 
 
- Considerações anatômicas: 
Avaliar a altura do palato se ele é raso, médio ou 
profundo e também a relação da área doadora com o 
feixe neurovascular. 
 
- Proteção da área cirúrgica doadora: 
Para proteção da área cirúrgica, pode-se utilizar 
colagel® (um tipo de cola específica para proteção 
cirúrgica) ou matriz dérmica ou Histoacryl® 
 
Indicações: impossibilidade de um deslocamento 
lateral coronal, dupla papila, isoladamente; recessões 
múltiplas; recessões gengivais isoladas e largas; 
comprometimento estético. 
Contraindicações: área doadora com pouca espessura 
(optar por matriz dérmica acelular); má higiene bucal e 
não colaboração do paciente; fatores de risco que não 
possam ser modificados; vestíbulo raso e inserção de 
freios e bridas próximos da margem gengival (indica-se 
frenectomia ou bridectomia previamente aos 
enxertos). 
Vantagens: melhor padrão de reparação tanto na área 
doadora quando na receptora, isso comparado a 
técnica de enxerto gengival livre; cor do enxerto torna-
se semelhado a dos tecidos subjacentes; melhor 
cobertura radicular; melhor nutrição do enxerto (tanto 
do tecido conjuntivo/periósteo subjacente quanto do 
retalho que o recobre) 
Desvantagens: necessita de duas áreas cirúrgicas; 
maior tempo cirúrgico (dois sítios cirúrgicos); maior 
destreza manual. 
 - Enxerto subepitelial de tecido conjuntivo: 
Foi criada para corrigir deformidades no rebordo 
alveolar. Essa técnica cria área queratinizada em torno 
dos implantes, essencialmente para as implantações 
múltiplas em mandíbula, onde há ausência total de 
tecido queratinizado. Se faz o retalho trapezoidal e 
misto e se descontamina a raiz com EDTA durante 
2minutos e lava com soro fisiológico. 
 
ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO 
Na área doadora, se remove o enxerto e em seguida 
remove-sea parte epitelial dele, ficando somente com 
a conjuntiva. Outra possibilidade é remover somente 
parte de tecido conjuntivo e deixando o tecido 
queratinizado ainda na parte doadora. 
A remoção do enxerto deve ser feita entre o canino e 
até a mesial do primeiro molar para evitar acidentes. 
 
Adapta-se a parte conjuntiva com suturas reabsorvíveis 
na área receptora para sua estabilização. 
 
Recobre-se o retalho recobrindo totalmente o tecido 
conjuntivo ou deixando exposta uma pequena faixa 
dele dependendo do caso. Faz-se também a sutura 
com fios extremamente finos e não reabsorvíveis. 
 
- Técnica mista de túnel: 
Pode ser feita em recessões mais rasas. Se faz uma 
incisão intrassulcular com uma microlâmina, seguido 
de descoladoras menores (chamados de 
tunelizadores). Esta técnica permite ganho de espaço 
em forma de túnel, sem necessidade de se realizar 
retalhos mais invasivos. 
 
 
 
-Avaliação do sítio receptor 
 
Classe I: Defeito em espessura (vestíbulo-lingual), com 
altura normal. 
Classe II: Defeito em altura (apico-coronal), com 
espessura normal (vestíbulo-lingual). 
Classe III: Defeito combinado (perda apico-lingual e 
vestíbulo-lingual). 
TECIDO QUERATINIZADO AO REDOR DE IMPLANTES: 
A atual demanda funcional e estética em implantes 
exige um amplo conhecimento científico da 
implantodontia. Pode-se fazer na cirurgia um “túnel” 
para ganhar altura e espessura de gengiva 
queratinizada ao redor de implantes é uma forte 
tendência. Instalar implantes em mucosa alveolar com 
pouca ou nenhuma faixa de tecido queratinizado, pode 
comprometer o sucesso da terapia a longo prazo. 
Implantes instalados em regiões carentes de mucosa 
queratinizada teve média maior de perda de osso 
alveolar quando comparadas aos instalados em áreas 
de ampla mucosa queratinizada. 
Limitações e complicações clínicas nas cirurgias 
mucogengivais em implantodontia: alterações de cor 
e textura em relação aos tecidos circundantes; 
contração do enxerto e limitada aderência ao pilar de 
titânio. 
Técnicas cirúrgicas para melhorar a qualidade dos 
tecidos moles em implantodontia: enxerto livre de 
mucosa mastigatória; conjuntivo subepitelial; retalho 
posicionado apicalmente; técnica de rolo modificada; 
microcirurgias. 
Fatores de riscos relacionados a perimplantites: 
dificuldade de higienização sob mucosa; pouco tecido 
fibroso em contato com os pinos propiciando 
insuficiente barreira mecânica aos periodonto-
patógenos. 
- Técnica de rolo modificada: 
É o deslocamento vestibular de tecido conjuntivo, com 
duas disseções em espessura total do tecido palatino 
de maneira a conservar uma fina camada de epitélio-
conjuntivo. Ou seja, se desloca um retalho palatino em 
direção vestibular para ganho de espessura de tecido 
nessa região. 
 
 
 
CREEPING ATTACHMENT: 
Após o enxerto, pode-se ganharam Creeping 
Attachment, que é a migração coronária pós-
operatória do tecido gengival marginal sobre 
superfícies radiculares anteriormente desnudas 
proporcionando recobrimento radicular tardio. 
 
ENXERTO DÉRMICO ACELULAR: 
Conhecidos como Alloderm® ou Mucoderm®. Possuem 
bons resultados clínicos quando comparados aos 
enxertos autógenos. Possuem uma superfície basal e 
uma superfície dérmica, sendo necessário se atentar a 
isso durante a cirurgia. Podem ser utilizados em 
recessões múltiplas, onde não há área doadora 
suficiente para enxertos autógenos. 
Vantagens na utilização da alloderm: Alto índice de 
sucesso e uma excelente estética; não há necessidade 
de obter o enxerto do palato; permite o tratamento de 
um número ilimitado de defeitos; diminui as 
complicações e aumenta a eficácia da técnica cirúrgica. 
MATRIZ COLÁGENA SUÍNA: 
Enxerto heterógeno de origem animal. O mais 
conhecido no mercado brasileiro é o Fibro-Guide®. 
Abaixo, uma tabela comparativa com o outro 
substituto de enxerto já citado. 
 
Pontos-chave para utilização do fibro-guide®: 
1- Considerar a extensão do defeito: recomendado 
para defeitos pequenos/moderados. 
2- tecido remanescente com espessura >1mm e >2mm 
de tecido queratinizado 
3- recorte e ajuste da matriz no estado seco com 
tesoura ou lâmina de bisturi 
4- suturas altamente passivas. 
ÚLTIMA GERAÇÃO DE MEMBRANA: 
São membranas bioabsorvíveis assoaciadas com 
fatores de crescimento, proteínas morfogenéticas 
ósseas, plasma rico em fibrina/plaqueta. A mais 
conhecida é a Emdogain®. 
O Emdogain® tem como vantagens a redução do risco 
de complicações de feridas, ajudando na reepitelização 
(estimulando a formação de gengiva queratinizada) 
cicatrização, pode ser usado ao invés das outras 
membranas, 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUBSTITUTOS DE TECIDOS PARA ENXERTO