Introdução a terapia cirúrgica periodontal

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Sabemos que a terapia periodontal não cirúrgica
abrange bem os seus objetivos, porém não
consegue fazer a recuperação dos tecidos
periodontais perdidos e a partir daí a terapia
periodontal cirurgica ganha um destaque.
Objetivos gerais da terapia periodontal
Prevenção, eliminação ou controle da doença,
recuperação dos tecidos periodontais e
manutenção dos resultados obtidos.
Plano de tratamento periodontal
● Urgências e fase sistêmica: se um
paciente chega no consultório com um
abcesso, há uma preferência de se
tratar o abcesso antes de fazer as
orientações de higiene bucal, ou
resolver um problema sistêmico antes
do tratamento (diabético
descompensado, por exemplo).
● Terapêutica cirúrgica periodontal:
Conjunto de procedimentos executados
com uma lâmina, bisturi elétrico ou laser
que ressecta tecido ou envolve o
rebatimento de um retalho para alcançar
os seus objetivos terapêuticos.
Objetivos Clínicos específicos da terapia
periodontal
Eliminação da doença inflamatória pela
retirada do biofilme dental e fatores
etiológicos secundários, além do
estabelecimento de um ambiente local
com anatomia compatível com a
manutenção de saúde e estética
periodontal.
OBS: alguns desses objetivos são
impossíveis de alcançar apenas com a
terapia não cirúrgica, por isso a
necessidade da realização de cirurgia.
Reavaliação após terapia não cirúrgica (após
4 - 8 semanas)
● Aspecto de normalidade da gengiva;
● Sangramento e/ou supuração à
sondagem;
● Profundidade de sondagem;
● Mobilidade dentária;
● Índices de biofilme.
Indicações comuns de terapêutica cirúrgica
periodontal
● Áreas com contornos ósseos irregulares
e defeitos intraósseos extensos e/ou
profundos.
● Bolsas residuais profundas e/ou de difícil
acesso em que a remoção completa do
biofilme sem ci rurgia não é possível.
(Bolsas <5 mm)
● Correção ou prevenção de invasões do
espaço biológico.
● Áreas com lesão de furca grau II e III.
● Áreas com crescimentos gengivais.
● Áreas com problemas mucogengivais.
Contraindicações gerais
● Portadores de doenças sistêmicas
sérias não controladas;
● Quando não for possível acompanhar
o pós operatório do paciente;
● Quando o paciente é incapaz de
manter o controle do biofilme
adequado;
● Pacientes fumantes.
Fases cirúrgicas
1. Cuidados pré-operatórios
2. Preparação do profissional,
equipamento/instrumental e paciente
3. Anestesia
4. Incisões
5. Confecção do retalho
6. Remoção do tecido fibroso e de
graulação
7. RAR
8. Remoção e recontorno de tecido ósseo
e/ou colocação de enxertos
9. Readaptação do retalho e sutura
10. Colocação do cimento cirúrgico
11. Cuidados pós operatórios
Cuidados pré operatórios
● Conferência na assinatura do termo de
consentimento;
● Análise de exames;
● Profilaxia antibiótica (pacientes com
condições de maior risco para
endocardite bacteriana);
● Prevenção de dor e edema (Prescrição
de corticóides antes da cirurgia para
diminuir o trauma);
● Controle da ansiedade (Prescrição de
benzodiazepínicos: protocolo de
ansiedade).
Análise de exames
1. Hemograma: Observar série branca e
alterações das hemoglobinas (observar
caso de anemias e infecções)
2. Glicemia em jejum: 66-99 mg/dL
3. Coagulograma:
- TC: 4-10 min
- TS: 1-4 min
- TTPA: 24-40s
- RNI: 1,0 - 2,0
- Plaquetas: 150-400/mL de
sangue
OBS: Variações de parâmetros de acordo com o
laboratório
Preparação do profissional
Paramentação com os epis:luva, touca,
faceshield, avental, propé, etc.
Preparação do equipamento/instrumental
Toda superfície que será tocada deve ser coberta
com material estéril, podendo ser em tecido ou
material descartável como o TNT. A organização
da bancada não exige uma forma padrão, mas
normalmente irá seguir a ordem de utilização dos
instrumentos.
Preparação do paciente
O paciente deve ser protegido com o campo
estéril e nele é realizada a antissepsia extra oral
(clorexidina 2%) e intraoral (clorexidina 0,2%)
Anestesia
Técnicas:
● Tópica;
● Infiltrativa;
● Bloqueio;
● Papilar (mais utilizada na periodontia)
Agentes:
● Lidocaína;
● Mepivacaína (de preferência com
vasoconstrictor, para auxiliar no controle
de sangramentos durante a cirurgia, o
que é bastante importante em cirurgias
periodontais).
Incisões
Podem ser classificadas de acordo com a
sua localização em:
1. Intra-sucular: o bisturi é inserido dentro
do sulco gengival
2. Sub-marginal ou paramarginal: quando
é realizada aquém da margem da
gengiva, com a distância variando de
acordo com os objetivos específicos.
3. Interdental: incisões horizontais
4. Relaxante: incisões em sentido
corono-apical (não são muito utilizadas
atualmente, porque deixam uma linha
cicatricial onde são realizadas)
Também podem ser classificadas de acordo com
a inclinação da lâmina em:
1. Bisel interno: se a ponta da lâmina
estiver voltada para a crista óssea
alveolar.
2. Bisel externo: se a ponta da lâmina
estiver voltada para a coroa do dente.
Anatomia Cirúrgica
Peocupa-se com a anatomia cirúrgica
principalmente em cirurgia de enxertos, uma vez
que coleta de material do palato pode lesionar a
artéria ou o nervo palatino, mas, no geral, não há
estruturas vitais lesionadas com frequência em
cirurgias periodontais.
Ressecção do tecido ou rebatimento do
retalho
Ressecção do tecido: remoção com uma pinça
do tecido e posterior descarte.
Rebatimento de retalho: desprende a gengiva
da junção cemento esmalte, mas ela fica presa
apicalmente ao tecido ósseo.
Retalho periodontal
Segmento de tecido gengival que é
cirurgicamente separado dos tecidos de suporte
coronalmente, mas que na região apical, se
mantém aderido através de um pedículo de
tecido conjuntivo vascularizado.
Classificação do retalho periodontal
Os retalhos recebem classificações de
importância clínica:
● Uso ou não de incisões relaxantes:
caso utilize as incisões relaxantes, então
tem-se o retalho com incisão relaxante,
caso não, tem-se o retalho do tipo
envelope.
● Com base nos tecidos que são
separados do osso durante a sua
confecção: ele será chamado de retalho
muco periósteo ou de espessura total
quando se rebate esse retalho, deixa-se o
tecido ósseo exposto, e será chamado de
retalho dividido ou de espessura parcial
quando se confecciona o retalho e
deixa-se sobre o osso o periósteo e uma
faixa de tecido conjuntivo
Debridamento de tecido fibroso de
granulação
● Importante para conseguir readaptar o
retalho posteriormente e controlar o
sangramento durante a cirurgia.
● Utiliza-se os mesmos instrumentos
●
utilizados na RAR com uma dimensão maior e
em algumas situações instrumentos manuais/
instrumentos rotatórios com brocas específicas.
Hemostasia
Controle do sangramento
1. Compressão com gaze;
2. Anestésico Local contendo
vasoconstritor;
3. Substâncias adstringentes (hemostop);
4. Outros.
Raspagem e Alisamento Radicular
Caso haja biofilme subgengival, já se faz a
remoção mecânica por visão direta.
Ressecção óssea ou colocação do material
de enxerto
Regularização de bolsas para recuperação do
espaço biológico/ Colocação de materiais de
enxerto preenchendo defeitos ósseos.
Readaptação do retalho
Posicionar o retalho no local que queremos que
ele fique, podendo ser realizado de duas formas:
1. Retalhos reposicionados - descolar a
gengiva e recolocar na posição original
2. Retalhos deslocados - muda a posição
do retalho no sentido corono-apical
(redução da profundidade da bolsa, para
redução da profundidade de bolsa ou
para conseguir mais gengiva inserida).
Podem ser:
● Retalhos deslocados apicalmente (RDA)
● Retalhos deslocados coronalmente
(RDC)
● Retalhos deslocados lateralmente (RDL)
Sutura
Pode ser de vários tipos:
● Ponto simples
● Ponto contínuo
● Ponto em chanfradura
● Ponto em X
● Outros
Cimento cirurgico
Pode-se utilizar tendo ou não feito a sutura, para
proteger a área cirúrgica;
Indicações:
● Gengivectomia - onde não há sutura e se
coloca para a proteção da área cirúrgica;
● Retalhos.
Contra-indicações: Retentor de biofilme.
Cuidados pós operatórios
● Controle de dor e edema (AINES);
● Recomendações de dieta;
● Higiene oral(escovação normal de todas
as áreas da boca, menos a operada +
bochecho com clorexidina 0,12%);
●
●
●
● Controle de sangramento (compressa
com gases/se for o caso, avaliar e
encaminhar para serviço de urgências
odontológicas);
● Atestados (normalmente 1 dia de
repouso)
Remoção do cimento e da sutura
Uma semana após a cirurgia
Reavaliação
Pode ser realizada após 30, 45 ou 60 dias,
dependendo do tipo de cirurgia
Objetivos específicos da terapêutica cirúrgica
e técnicas cirúrgicas
● Instrumento radicular com visão direta;
● Redução ou eliminação de áreas
retentoras de biofilme;
● Viabilizar procedimentos restauradores;
Promover a regeneração de tecidos
perdidos;
● Restabelecimento de arquitetura
fisiológica e estética dos tecidos
periodontais;
● Correção de outros problemas
mucogengivais.
Cirurgias Conservadoras
● Retalho de Widman modificado: rebate
a gengiva para fazer a raspagem
radicular por visão direta. Realização de
um retalho subgengival/intrasucular para
facilitar a remoção do cálculo, depois
posiciona-se o retalho no local correto e
sutura.
Cirurgias Ressectivas
● Gengivectomia: remoção de um tecido
para a redução de uma bolsa periodontal
● Gengivoplastia: remoção do tecido sem
um pré-requisito.
Indicações:
● Eliminação de bolsas supraósseas;
● Correção de crescimentos gengivais;
● Aumento de coroa clínica por
necessidades restauradoras ou estéticas;
● Instrumentação radicular por visão direta.
Fibras supracrestais de conexão (espaço
biológico): Se estendem desde a parte mais
coronal do epitélio juncional à parte mais apical
da inserção conjuntiva. A distância é
aproximadamente 2mm de comprimento. Ou
seja, para essas fibras supracrestais de conexão
existirem, na normalidade, elas precisam de uma
superfície para aderir. Quando esse espaço é
diminuído ou invadido ocorre uma inflamação
gengival, que ocorre mesmo na ausência de
biofilme dentário. Fazendo o procedimento de
remover a crista óssea e fazer um
distanciamento de no mínimo 3mm.
Cirurgias reconstrutivas
● Preenchimento de defeitos com osso
ou substitutos ósseos: Utilizados
isoladamente ou com RTG;
● Aumento níveis ósseos, de inserção e
redução PF superior a RWM.
● Autógena (intraorais; medula óssea);
● Enxertos alogênicos (origem animal);
● Enxertos aloplásticos (vidros ativos,
hidroxiapatita).
RTG: Regeneração Tecidual Guiada
● Utilização de membranas reabsorvíveis
ou não reabsorvíveis (necessário uma
segunda cirurgia para remoção da
membrana) para determinar quem irá
popular a região após a cirurgia;
●
● Usada para correção de defeitos ósseos
de 3 ou 2 paredes (menos complexo) e
lesões de furca grau II;
● Superior ao RWM em GIC, RPS e ganho
de tecido ósseo (previsível);
● Combinada com enxertos ósseos e
fatores de crescimento.
Proteínas da Matriz do Esmalte (EMDOGAIN)
● Estimula cementogênese (proteína
estimulatória);
● Testado em diferentes tipos de defeitos;
● Superior a RWM, mas similar a RTG;
● Aumento de custo, mas facilidade de
uso.
Cirurgias Plásticas Periodontais
Aumento de gengiva inserida (Indicações):
● Recessão gengival em progressão;
● Colocação de implantes, aparelhos
ortodônticos e restarurações
subgengivais em áreas com menos de
1mm de GI;
Sem recessão gengival: EGL (enxerto gengival
livre), RDA (retalho deslocado apicalmente).
Com recessão gengival: outras.
● Recobrimento de recessões: Melhora
estética e hipersensibilidade;
● Bom prognóstico recessões classe I e II
de Miller; ECSE (enxerto conjuntivo
subepitelial - mais usado), RDL, RDC,
RTG
● Eliminação ou deslocamento de freios
com inserção anômala: Contribuem para
recessão gengival dificultam higiene,
fechamento de diastemas e adaptação de
próteses;
● Frenectomia ou frenotomia
● Correção do sorriso gengival: Visibilidade
excessiva de gengiva na região estética;
● Erupção passiva retardada ou problemas
esqueléticos;
● Procedimento depende se há excesso de
gengiva e a distância da crista óssea -
JCE.
● Outros procedimentos:
1. Aprofundamento de vestíbulo;
2. Alteração morfologia do rebordo;
3. Reconstrução de papilas.