Exames laboratoriais de avaliação hepática

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Exames laboratoriais 
avaliação hepática 
Considerações gerais 
São importantes para a avaliação e seguimento de doenças hepáticas 
 Laboratoriais 
 São sensíveis, não invasivos e auxiliam no diagnóstico (exames sensíveis geralmente são exames de rastreio – podem 
dar falsos positivos, mas não falsos negativos) 
 Inespecíficos – se alterados não são definitivos de diagnóstico (exames específicos são indicados para diagnóstico – o 
positivo de fato é positivo) 
 Função hepática (avaliam a função hepática) 
 Bilirrubina 
 Albumina 
 INR 
 Bioquímica hepática (não avaliam se o fígado está sofrendo, ou entrando em insuficiência) 
 ALT (TGP) 
 AST (TGO) 
 Fosfatase alcalina (FA) 
 Gama GT (GGT) 
 5-nucleotidase (pouco utilizada) 
Biópsia hepática 
Biomarcadores de fibrose (marcadores não invasivos) 
Injúria hepatocelular 
Lesão direta do hepatócito 
Avaliada basicamente pelas aminotransferases (lesão hepatocitária = TGO e TGP) 
Aminotransferases 
Dosagem de enzimas distribuídas no plasma e no fluído intersticial 
São representados pelas aminotransferases 
 AST/TGO: aspartato aminotransferase 
 ALT/TGP: alanino aminotransferase 
Úteis no diagnóstico das hepatites agudas e crônicas (qualquer lesão de hepatócito = hepatite) 
O aumento de até 8 vezes o limite superior da normalidade pode ser inespecífico 
Valores normais: 30-40UI/L 
 Mulheres: até TGP e TGO 31UI/L 
 Homens: até TGP 37 e TGO41UI/L 
de 
Pietra Rosa TXIX 
Qualquer processo de lesão hepatocitária resulta em efluxo dessas enzimas para a corrente sanguínea 
 Condições que elevam aminotransferases (principais) 
 Infecções virais agudas e crônicas (hepatites, coronavírus, etc.) 
 Hepatite transinfecciosa: reação inflamatória lesa o hepatócito 
 Hepatite direta 
 Sepse bacteriana (hepatite transbacteriana) 
 Hepatites 
 Carcinomas metastáticos (e carcinomas hepatocelulares podem alterar TGO e TGP) 
 Doenças metabólicas do fígado 
 ALT (TGP) 
 Altera com o sexo e idade 
 Encontrada somente no parênquima hepático 
 Mais específico 
 AST (TGO) 
 Encontrada no fígado, miocárdio, musculatura esquelética, cérebro, rins, pâncreas, pulmão, leucócitos e eritrócitos 
 No fígado: 80% no citosol (mitocôndrias) 
 IAM e miosites: se eleva independente da ALT 
Miosites não ultrapassam 300UI/L (na rabdomiólise pode chegar a 1000UI/L) 
 Valores que alcançam 300UI/L 
 Hepatite alcóolica: 
 GGT e VCM elevados 
 AST ≥ 2 vezes o ALT 
 TGO maior do que TGP pode ser indicio de cirrose, principalmente quando TGO está acima de TGP 
maior ou igual a 2vezes 
 Acima de 500UI/L 
 Icterícias obstrutivas 
 Hepatites agudas 
 Hepatites relacionadas a AIDS 
 Acima de 1000UI/L 
 Obstrução aguda da via biliar 
 Drogas 
 Isquemia hepática aguda 
 Hepatites virais agudas 
 Hepatite autoimune 
Valores de aminotransferases NÃO se correlacionam com extensão da necrose (aminotransferases não avaliam garvidade nem 
extensão de necrose hepática) 
 Queda abrupta na hepatite fulminante 
 Sinal de destruição maciça dos hepatócitos 
 Exames iniciais com valores elevados e depois seguidos de queda abrupta das aminotransferases 
 Causas de alterações nas aminotransferases 
 Atividade física 
 Pode elevar as aminotransferases, especialmente a AST (TGO) 
 Uremia 
 Estão falsamente reduzidos e se elevam após diálise 
 Situações em que o paciente apresenta IRA ou doença renal crônica que aumentam muito a ureia, 
podem causar uma falsa diminuição dos valores de aminotransferases 
 Outras causas de elevação de transaminases 
 Doenças tireoidianas 
 Doença celíaca 
 Anorexias 
 Doença de Addison 
Colestase 
Enzimas canaliculares 
 Fosfatase alcalina 
 Presente no fígado, osteoblastos, membrana canalicular dos hepatócitos, bordas em escova, túbulos renais proximais, 
placenta e leucócitos 
 Pacientes em crescimento, grávidas e pacientes com lesão de canalículo biliar podem apresentar FA aumentada 
 Valor normal: até 120-126UI/L 
Grupos ABO: O e B podem elevar FA após rica em lipídeos 
 Meia vida: 7 dias 
Colestase: FA ≥ 2 vezes o limite superior da normalidade 
 Elevado em crianças: alta atividade osteoblástica 
 Se há dúvida de qual isoenzima está elevada pode-se realizar eletroforese de isoenzima para saber qual fração da FA 
está elevada 
 Aumentam a FA 
 Obstruções biliares intra ou extra-hepáticas 
 Não reflete o grau de obstrução 
 Alguns tumores sem metástases hepáticas (secretam FA) 
 Tumores ovarianos, etc. 
 Crescimento 
 Gravidez 
 Anabolizantes 
 Hormônios femininos 
 Doenças ósseas 
 Gamaglutamil transferase (GGT) 
 Encontrada em hepatócitos, epitélio biliar, túbulo renal proximal, pâncreas, intestino e baço 
 Valor normal: 0-4UI/L 
 Colestase: GGT ≥ 5 vezes o limite superior da normalidade 
 Confirma a origem hepática da FA 
 GGt alterada, indica que a FA alterada é de origem hepática 
 É muito sensível para doença biliar 
 Alerta para lesão de canalículo biliar 
 Outras causas de elevação de GGT 
 Pancreatites aguda e crônica 
 IAM 
 IRA 
 DPOC 
 Alcoolismo 
 DM 
 Hipertireoidismo 
 Medicações (fenitoína e barbitúricos – medicações para epilepsia) 
 Nucleotidase 
 Não é muito utilizada (pouco disponível) 
 Valor normal: 0,3-3UI 
 Não influenciada pelo sexo 
 Eleva-se em doenças hepatobiliares e no terceiro trimestre de gestação 
 Não é produzida por tecido ósseo: diagnóstico diferencial do aumento de FA 
Conduta na icterícia 
Primeiro: definir se é realmente uma icterícia 
 Avaliar a mucosa da pálpebra ou frenulo da língua (aparece primeiro no frenulo) 
 Pacientes que abusam do betacaroteno podem apresentar pele amarelada 
Segundo: requisitar bioquímica hepática (GGT, FA, TGO e TGP) e função hepática (albumina, INR e bilirrubina) 
Terceiro: definir se a bilirrubina aumentada é direta ou indireta 
 A bilirrubina indireta elevada é indicativa de icterícia por hemólise 
 A bilirrubina direta elevada indica icterícia de origem hepática 
Quarto: caso a bilirrubina direta esteja elevada deve-se definir o padrão de lesão hepática do paciente 
 Hepatite: TGO e TGP alteradas (síndrome ictérica por hepatite) 
 Colestase: FA e GGT elevadas 
Colestase: FA e/ou GGT elevadas 
 Requisitar US de abdome 
 Presença de dilatação de vias biliares (VVBB) 
 Na grande maioria das vezes é indicativo de fator obstrutivo (câncer - de pâncreas, colédoco, bifurcação 
dos ductos hepáticos-, coledocolitíase, etc.) 
 Requisitar colangiorresonância (ColangioRNM) – ressonância que não utiliza contraste pois o contraste 
é a própria bile 
 Verificar qual o fator de obstrução 
 Ausência de dilatação de VVBB 
 Excluir histórico de uso de medicamentos, uso de anabolizantes e outras causas de doenças da via biliar 
(excluir colangite biliar primária, colangite esclorosante primária - diagnosticada por colangioRNM- etc.) 
 ColangioRNM 
 Considerar biópsia (se não identificar a causa) 
Síntese hepática 
O fígado é o principal órgão produtor de proteínas 
 Albumina 
 Fibrinogênio 
 Fatores de coagulação 
 Alfa e betaglobulinas 
 Ceruloplasmina 
 Alfa-1-antitripsina 
Gamaglobulinas (linfócitos B): EXCEÇÃO – não são produzidas pelo fígado 
 Algumas doenças hepáticas aumentam as gamaglobulinas, principalmente as doenças autoimunes 
 Hepatite autoimune – aumenta IgG 
 Colestases – aumentam IgM 
Albumina 
Produzida exclusivamente no fígado 
VR: 3,5-4,5 
Meia vida: 21 dias 
 Regulação da produção 
 Fatores nutricionais 
 Pressão oncótica 
 Inflamação sistêmica 
 Causas de hipoalbuminemia 
 Cirrose (doença hepática crônica) 
 Desnutrição 
 Síndrome nefrótica 
 Enteropatia perdedora de proteínas 
Atividade de protrombina (TAP/INR) 
Maioria dos fatores da coagulação são produzidos pelo fígado 
Fatores vitamina K dependentes: II, VII, IX, X 
 Valores de II, VII, IX e X normais = INR normal 
 Quando o paciente tem uma fibrilação atrial e tem que anticoagular para não ter um AVCé usado a varfarina que inibe 
a vitamina K causando déficit desses fatores de coagulação causando o alargamento do INR 
Não avalia a coagulação no cirrótico de maneira eficaz 
 Mede função hepática e não coagulação 
 Exame eficaz: tromboelastograma 
 Avalia a coagulação 
 Causas do aumento do TP 
 Cirrose 
 Colestases (A, D, E e K) 
 Desnutrição 
 Anticoagulação com cumarínico 
 COVID 
Bilirrubina 
 Ciclo da bilirrubina 
 As hemácias são destruídas no sistema retículoendotelial onde é separada em hemoglobina, globina e grupo heme. O 
grupo heme libera a bilirrubina livre (não conjugada – indireta) que passa pelo fígado e sofre conjugação pela 
glicuroniltransferase formando a bilirrubina conjugada (direta). A bilirrubina direta passa pelo intestino onde sofre ação 
das glicuronidases e das bactérias sendo transformada em urobilinogênio. O urobilinogênio, quando chega aos rins se 
transforma em urobilina que dá coloração à urina. Quando o urobilinogênio fica no intestino se transforma em 
estercobilinogênio que forma a estercobilina, responsável pela coloração amarronzada das fezes. 
 Caso ocorra algo que impeça que a bilirrubina direta chegue ao intestino, ocorre acúmulo na corrente sanguínea, 
chegando ao rim, dando uma coloração escurecida a urina (colúria) e uma coloração mais clara das fezes (acolia fecal) 
devido ao impedimento da bilirrubina chegar ao intestino 
Derivada do grupo heme da hemoglobina e de porfirinas 
Maioria das vezes: elevada também nas colestases 
Prevê função hepática (junto com a albumina e INR) 
 BI (não conjugada) 
 Hemólise 
 Eritropoiese ineficaz (hemólise intramedular) 
 Drogas 
 Síndrome de Gilbert (deficiência parcial - 50% - da glicuroniltransferase) 
 Outros (febre, atividade física, estresse, jejum prolongado, etc.) 
 Crigles-Najjar 
 Tipo I: deficiência congênita da glicuroniltrnasferase (risco de Kernicterus) 
 Tipo II: deficiência parcial (80%) – icterícia neonatal 
 BD (conjugada) 
 Doenças hepáticas obstrutivas 
 Doenças parenquimatosas do fígado 
 Neoplasias 
Imunoglobulinas 
Não refletem função hepática 
Refletem alterações no sistema reticuloendotelial dos sinusóides hepáticos ou shunts portais 
Exame que avalia uma hipergamaglubulinemia: eletroforese de proteínas 
 Distingue todas as proteínas do corpo 
VR: até 1.8 
 Hipergamaglobulinemia 
 Sugere hepatite crônica: HAI (hepatite autoimune) apresenta os níveis elevados 
 IgA: cirrose alcóolica 
 IgM: colestases 
 IgG: HAI 
Hepatites agudas: normais ou discretamente aumentadas 
Biópsia hepática 
Método invasivo 
Padrão-ouro para doenças hepáticas (estadiamento de fibrose) 
 Estadiamento: F0 a F4 (F4 é um paciente com cirrose) 
Pelo menos: 1,5cm de fragmento ou 6-8 espaços porta 
 Tipos 
 Percutânea (utiliza USG) – mais utilizada: agulha no rebordo costal 
 Transjugular: fragmento sempre muito pequeno (ruim) 
 Usada em ascite, distúrbio da coagulação, fígado muito pequeno, obesidade mórbida e insuficiência hepática 
aguda grave 
 Laparoscópica 
 Complicações 
 Mais frequente nas biópsias percutâneas (pois muitas vezes é feita às cegas) e em pacientes cirróticos (com doença 
hepática prévia) 
Biomarcadores de fibrose 
Fórmulas para prever a fibrose do fígado 
Marcadores séricos diretos (modificações na síntese e/ou degradação da matriz) 
 Isoladamente: baixa acurácia 
 Fibrotest e APRI: muito utilizados na hepatite C crônica 
 Fibrometer 
 Índice de Forns 
 FIB-4 
 Hepascore 
 NAFLD score: muito utilizado para doença hepática gordurosa não alcóolica 
 Elastografia hepática transitória (Fibroscam) 
 Mede a elasticidade do parênquima 
 Limitações: ascite, obesidade, espações intercostais estreitos, grau de atividade necroinflamatória 
 Mais usado em hepatite C, NASH/NAFLD (esteatose) 
 Elastografia ARFI (US ou RNM) 
 Estudo do lobo direito 
 Pulsos acústicos que produzem deslocamentos (ondas de cisalhamento do tecido examinado) 
 Maior rigidez: maior velocidade de propagação das ondas de cisalhamento