VIA AÉREA E RESPIRAÇÃO RESUMO

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VIA AÉREA E RESPIRAÇÃO 
Os primeiros passos para identificar e controlar o comprometimento potencialmente fatal da via aérea são reconhecer os problemas envolvendo trauma maxilofacial, cervical e laríngeo e identificar os sinais objetivos de obstrução.
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
· A obstrução da via aérea pode ser súbita e total, insidiosa e parcial e/ou progressiva e recorrente.
· A taquipneia pode ser um sinal sutil, porém precoce de comprometimento da via aérea ou da ventilação. 
· A medida inicial mais importante é falar com o doente e estimular sua responsividade verbal. A presença de resposta verbal clara e apropriada indica que a via aérea está permeável, que a ventilação está intacta e que a perfusão cerebral está adequada. 
Trauma Maxilofacial
· O trauma de face exige uma abordagem agressiva, porém cuidadosa da via aérea 
· Fraturas faciais podem ser associadas a hemorragias, aumento de secreções orofaríngeas e avulsões dentárias que dificultam a manutenção da permeabilidade da via aérea. 
· Fraturas da mandíbula principalmente fraturas bilaterais do corpo, pode levar à perda do suporte estrutural da via aérea. 
Trauma Cervical
· Os ferimentos penetrantes do pescoço podem causar lesões vasculares que levam a hematomas cervicais expansivos, os quais podem resultar em obstrução da via aérea e as vezes exigindo tratamento cirúrgico.
· O trauma cervical contuso ou penetrante pode causar ruptura da laringe ou da traqueia, seguido de obstrução da via aérea e/ou hemorragia maciça na árvore traqueobrônquica. 
· Nessas condições, torna-se imperativo assegurar uma via aérea definitiva.
· Para evitar que se amplie uma lesão preexistente da via aérea, o tubo endotraqueal deve ser inserido cuidadosamente e, preferencialmente, sob visão direta. 
Trauma de Laringe
· Embora a fratura de laringe seja uma lesão rara, ela pode se manifestar como obstrução aguda da via aérea.
· Ela é sugerida pela seguinte tríade de sinais clínicos:
· Rouquidão
· Enfisema subcutâneo
· Fratura palpável
· Se houver insucesso na tentativa de intubação, a traquestomia de emergência é indicada, seguida de reparo cirúrgico da lesão. 
· A traqueostomia é um procedimento de difícil execução em situações de emergência, demanda um tempo maior e pode resultar em hemorragia profusa. 
· A cricotireoidostomia cirúrgica, embora não seja o procedimento de escolha nessa situação, pode constituir uma manobra salvadora da vida.
· Obstrução parcial: Respiração ruidosa. 
· Obstrução total: A ausência de movimentos respiratórios 
· A tomografia computadorizada pode auxiliar na confirmação diagnóstica. 
SINAIS OBJETIVOS DE OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
· Paciente está agitado ou torporoso. 
· Agitação sugere hipóxia
· Torpor sugere hipercapnia. 
· Cianose indica hipoxemia por oxigenação inadequada (sinal tardio) 
· Comprometimento da via aérea: se há tiragem intercostal e uso de musculatura acessória na ventilação;
· Procura de ruídos anormais. 
· Obstrução. 
· Roncos, gorgolejos e estridores podem ser manifestação de obstrução parcial da faringe ou da laringe. 
· Rouquidão (disfonia) implica obstrução funcional da laringe.
· Palpe a traqueia e determine, rapidamente, se ela está em posição central no pescoço.
SINAIS OBJETIVOS DE VENTILAÇÃO INADEQUADA 
· Movimentos respiratórios assimétricos e inadequados.
· Diminuição do murmúrio vesicular à ausculta. Preste atenção à FR. 
· Verificar no oxímetro se há saturação adequada 
TRATAMENTO DA VIA AÉREA 
· A oximetria de pulso e a medida do C02 expirado são fundamentais. 
· Sempre atento com a segurança da coluna cervical e evitar grandes movimentações. 
· Ofertar oxigênio. 
· A sonda de aspiração com ponta rígida é fundamental e deve estar sempre disponível.
· Doentes que usam capacete e que necessitam de abordagem da via aérea precisam que sua cabeça e pescoço sejam mantidos em posição neutra até a remoção do capacete. 
A VIA AÉREA POTENCIALMENTE DIFÍCIL 
· Os fatores que podem indicar a dificuldade na execução de manobras para abordagem da via aérea são: 
· Lesões da coluna cervical (o próprio colar cervical atrapalha) 
· Artrite avançada da coluna cervical, 
· Trauma mandibular ou maxilofacial significativo, 
· Limitação na abertura da boca, 
· Obesidade 
· Variações anatômicas (micrognatismo, prognatismo e pescoço curto e musculoso). 
· Qualquer obstrução de via aérea representa um desafio imediato. 
	
TÉCNICAS PARA MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA 
· Elevação do mento (chin-lift):
· Tração da mandíbula:
Tubo orotraqueal
Não pode usar em pacientes conscientes, pois pode despertar o reflexo do vômito
VIA AÉREA DEFINITIVA 
· Um tubo endotraqueal, com o balão insuflado abaixo das cordas vocais, devidamente fixado com fita ou cadarço, conectado a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida em oxigênio.
· Há três tipos de via aérea definitiva: 
· tubo orotraqueal, 
· tubo nasotraqueal
· via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia ou traqueostomia).
Intubação Endotraqueal
· O doente com glasgow igual ou inferior a 8 exige intubação imediata.
· Se não houver necessidade imediata de intubação, pode-se, então, providenciar radiografias da coluna cervical. 
· Os fatores determinantes mais importantes na escolha entre realizar uma intubação orotraqueal ou nasotraqueal são a experiência do médico e a presença de ventilação espontânea do doente. 
· A via orotraqueal seja realizada com maior frequência e apresente menos complicações em UTI 
· Contraindicações relativas para nasotraqueal: 
· Fraturas faciais, 
· Fraturas do seio frontal, 
· Fraturas da base do crânio e da placa cribiforme são
· SINAIS DESSAS LESÕES: 
· Evidência de fratura de nariz
· Olhos de guaxinim
· Sinal de Battle (equimose retroauricular) 
· Extravasamento de líquido cefalorraquidiano (rinorreia ou otorreia). 
· Como saber se o tubo endotraqueal está corretamente posicionado? 
· Sugerido pela ausculta de murmúrio vesicular em ambos os pulmonares e pela ausência de borborigmos no epigástrio (intubação esofágica). 
· O detector de dióxido de carbono (idealmente um capnógrafo porém, se este não estiver disponível, pode-se usar um detector colorimétrico de C02) é indicado para auxiliar na confirmação da intubação correta da via aérea. A presença de C02 no ar expirado indica que a intubação foi bem-sucedida, mas não garante que o tubo endotraqueal esteja em posição correta. 
· O posicionamento adequado do tubo dentro da traqueia é confirmado de forma mais adequada por meio da radiografia de tórax. 
Via aérea cirúrgica 
· A impossibilidade de intubação da traqueia é uma indicação clara para o uso do plano alternativo de abordagem à via aérea que inclui a máscara laríngea, a máscara laríngea que permite a intubação ou uma via aérea cirúrgica. 
· Quando a via aérea estiver obstruída por edema de glote, fratura de laringe ou hemorragia orofaríngea grave ou quando o tubo endotraqueal não puder ser posicionado entre as cordas vocais, deve-se proceder à abordagem cirúrgica da via aérea (cricotireoidostomia ou traqueostomia).
· A cricotireoidostomia cirúrgica é preferível à traqueostomia para a maioria dos doentes que necessitam de uma via aérea cirúrgica porque ela é mais fácil de ser realizada, apresenta menor hemorragia associada e requer menos tempo para sua execução do que uma traqueostomia de emergência.
· Cricotireoidostomia
· Por punção 
· Cirúrgica 
Cricotireoidostomia por punção 
· Envolve a inserção de um cateter sobre agulha pela membrana cricotireoidea em situações emergenciais para fornecer oxigênio ao doente em um curto espaço de tempo, até que a via aérea definitiva possa ser realizada.
· A insuflação em jato é obtida com a inserção de um cateter sobre agulha de grosso calibre de diâmetro (12-14 em adultos e 16-18 em crianças) através da membrana cricotireoidea e em direção à traqueia abaixo do nível da obstrução. 
· O cateter é, então, conectado a uma fonte de oxigênio a 15 L/min (40 a50 psi) por meio de uma conexão em Y ou por meio de um tubo que apresente um orifício cortado na lateral.· A insuflação intermitente, um segundo sim e quatro segundos não, é realizada com o posicionamento do polegar sobre a extremidade aberta do conectar em Y ou sobre o orifício lateral.
· O doente traumatizado pode ser oxigenado adequadamente por 30 a 45 minutos com essa técnica, mas somente doentes que possuam função pulmonar normal e que não apresentem lesões torácicas significativas podem ser oxigenados dessa forma.
Cricotireoidostomia Cirúrgica 
· Faz-se uma incisão na pele que se estende pela membrana cricotireoidea. 
· Dilata a abertura com uma pinça hemostática curva 
· Insere um tubo endotraqueal (de preferencia 57 mm de diâmetro)
· Não é recomendada para crianças menores de 12 anos 
· Ultimamente tem-se a percutânea como alternativa para a aberta. Não é muito seguro durante o atendimento ao politraumatizado, pois o pescoço do doente deve ser hiperestendido para posicionar adequadamente a cabeça para executar o procedimento com segurança. 
Indicações de Traqueostomia (principais):
Obstrução VAS
Intubação orotraqueal prolongada
Edema (queimadura, anfilaxia, infecção)
Indicações de Crico:
TCE
Trauma maxilo-facial
Obstrução
Contraindicações de crico:
Trauma laríngeo 
Infecção laríngea 
Crianças < 12 anos
CONTROLE DA OXIXENAÇÃO 
Máscara facial com fluxo de ate 10 L/min. Como alterações na oxigenação podem acontecer sem nenhum sinal clinico a oximetria de pulso deve ser utilizada todo o tempo. 
MANEJO DA VENTILAÇÃO
Pode-se conseguir ventilação eficiente por meio da ventilação com dispositivo de máscara com válvula e balão. Sempre feito por 2 pessoas.