viaaerea (1)

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TRATAMENTO DE VIA AÉREA E VENTILAÇÃO 
ATLS E RESUMO BIA 
 
A oferta inadequada de sangue oxigenado para o 
cérebro e outras estruturas vitais é a causa mais 
rápida de morte em doentes traumatizados. 
Via aérea protegida e desobstruída + Ventilação 
adequada → fundamentais para prevenir hipoxemia. 
 
VIA AÉREA 
Primeiros passos → reconhecer sinais objetivos de 
obstrução da VA e identificar qualquer trauma ou 
queimadura que envolve face, pescoço e laringe. 
RECONHECENDO O PROBLEMA 
O comprometimento da via aérea pode ser súbito e 
completo, insidioso e parcial, e/ou progressivo e 
recorrente. 
TAQUIPNEIA → pode ser um sinal su l, porém 
precoce, de comprometimento da VA e/ou 
ventilatório. 
Medida inicial → é conversar com o doente e 
estimular uma resposta verbal. 
●Resposta verbal positiva e apropriada → voz clara 
→ VA patente + ven lação intacta + perfusão cerebral 
suficiente. 
●Falta de resposta ou resposta inadequada → nível 
alterado de consciência → pode ser resultado de 
comprometimento da VA ou da ventilação, ou de 
ambos. 
↓ 
Doentes com nível alterado de consciência estão em 
risco de comprometimento da VA e geralmente 
requerem uma VA definitiva. 
 
 Doentes inconscientes, com trauma craniencefálico, 
menos responsivos devido álcool e/ou drogas e 
doentes com lesão torácica → podem ter 
comprometimento da mecânica ventilatória → IOT 
então serve para assegurar VA + fornecer O2 + 
auxiliar a ventilação + prevenir aspiração. 
 Doentes com queimaduras faciais + potencial lesão 
por inalação → IOT precoce. 
 Presença de conteúdo gástrico na orofaringe → 
risco de aspiração → aspiração imediata + rotação 
em bloco do doente para o decúbito lateral 
TRAUMA MAXILOFACIAL 
 Traumas do 1/3 médio facial → podem ocasionar 
fraturas e luxações que comprometem a naso e 
orofaringe. 
 Fraturas faciais → podem ser associadas a 
hemorragia, edema, aumento de secreções e 
avulsões dentárias, que aumentam a dificuldade 
em manter VA pérvea. 
 Fraturas de mandíbula → perda do suporte 
estrutural da VA → Obstrução em posição supina. 
 
TRATAR: 
Anestesia geral, sedação e relaxamento muscular 
→ podem levar a obstrução da VA por diminuição 
ou ausência de tônus muscular. 
→ Intubação endotraqueal pode ser necessária 
 
 
 
TRAUMA CERVICAL 
 Ferimentos penetrantes do pescoço → lesões 
vasculares + hematomas significativos → 
deslocamento e obstrução da VA. 
OBS.: A hemorragia devido as lesões vasculares 
pode ser maciça, exigindo tratamento cirúrgico. 
 VA cirúrgica → se deslocamento e a obstrução 
impedirem a intubação endotraqueal. 
 Trauma cervical contuso ou penetrante → rotura 
da laringe ou traqueia + obstrução VA e/ou 
sangramento maciço na árvore traqueobrônquica 
 
 
TRATAR: 
● Estabelecer via aérea cirúrgica pode ser necessário se 
não puder fazer intubação endotraqueal 
● Controle de hemorragia 
 
Para evitar a exacerbação de uma lesão de VA 
existente, o tubo endotraqueal deve ser inserido 
cuidadosamente, e preferencialmente, sob 
visualização direta. 
 
TRAUMA DE LARINGE 
●Fraturas da laringe são raras. 
●Tríade clássica → rouquidão + enfisema subcutâneo 
+ fratura palpável. 
●Na suspeita de fratura da laringe → TC pode auxiliar 
na confirmação diagnóstica. 
●Obstrução total ou ins. respiratória grave devido 
uma obstrução parcial → IOT. 
●IOT guiada por fibroscópio flexível → pode auxiliar 
nessa situação, mas somente se puder ser realizada 
prontamente. 
●Traqueostomia de emergência + reparo cirúrgico da 
lesão → se insucesso na tenta va de IOT. 
●Cricotireoidostomia cirúrgica → manobra salvadora 
de vida na emergência. 
●Trauma penetrante da laringe ou traqueia → pode 
ser evidente e exige tratamento imediato. 
●Respiração ruidosa → indica obstrução parcial da VA 
que pode subitamente converter-se em obstrução 
total. 
●Ausência de sons → obstrução total da VA. 
 
OBS.: Se suspeita de fratura de laringe → TC pode 
ajudar 
 
 
SINAIS OBJETIVOS DE ONSTRUÇÃO DA VA 
 Doentes com sinais de VA difícil ou reserva 
fisiológica limitada devem ser tratados com extremo 
cuidado. 
 
1- Observe o doente para determinar se ele está 
agitado (Hipóxia) ou obnubilado (Hipercarbia) 
 Cianose → indica hipoxemia por oxigenação muito 
inadequada → inspeção dos leitos ungueais e pele 
arroxeada. Obs. É um sinal tardio da hipóxia, e pode 
ser difícil detectar na pele pigmentada. 
 Sinais de esforço respiratório → retrações e uso de 
musculatura acessória da ventilação → 
comprometimento da via aérea. 
 Oximetria de pulso → pode detectar uma 
oxigenação inadequada antes do desenvolvimento 
da cianose 
 
2- Ouça a VA à procura de ruídos anormais. 
 Resp. ruidosa → obstrução. 
 Roncos, gorgolejos e estridores → obstrução parcial 
da faringe ou da laringe. 
 Rouquidão (disfonia) → obstrução funcional da 
laringe. 
 
3 - Avalie o comportamento do doente 
 Doentes abusivos e agressivos → podem estar 
hipóxicos 
 
QUANDO INTERVIR NO PACIENTE? 
1. Comprometimento iminente da vida aérea 
(problema no A) 
a. Roncos, sibilos, disfonia → sinais 
de obstrução 
2. Necessidade de ventilação (problema no B) 
a. Taquipneia, musculatura acessória 
b. Padrão respiratório baixo 
c. Dispneia 
3. Incapacidade de proteger via aérea (problema 
no D) 
a. Redução do nível de consciência 
 
 
 
VENTILAÇÃO 
Uma via aérea não será benéfica ao doente a menos 
que a ventilação esteja, também, adequada. 
 
 
RECONHECENDO O PROBLEMA 
 Ventilação pode estar comprometida por → 
obstrução da VA, alteração na mecânica 
ventilatória e/ou por depressão SNC. 
 Obs. Se a ventilação do doente não melhorar após 
a desobstrução da VA, outras causas do problema 
devem ser identificadas e tratadas. 
 Trauma torácico, sobretudo com fratura de arcos 
costais → ven lação rápida e superficial e 
hipoxemia. 
 Doentes idosos e com disfunção pulmonar pré-
existente → risco significativo de falha na 
ventilação nessas condições. 
 Lesão cerebral traumática → padrões respiratórios 
anormais e comprometer a ventilação adequada. 
 Lesão medular cervical → paresia ou paralisia dos 
músculos da respiração. 
Obs. Quanto mais proximal a lesão, mais provável a 
ocorrência de comprometimento respiratório. 
Lesões abaixo de C3 mantém a função do 
diafragma, mas perde a contribuição dos músc. 
intercostais e abdominais para a respiração. 
↓ 
Normalmente estes doentes exibem um padrão de 
respiração no qual o abdome é empurrado com 
inspiração, enquanto a caixa torácica inferior é 
puxada → Respiração abdominal ou respiração 
diafragmática. 
↓ 
É ineficiente e resulta em respirações rápidas e 
superficias que podem levar → Atelectasia + 
ventilação inadequada + insuficiência respiratória. 
 
SINAIS OBJETIVOS DE ONSTRUÇÃO DA 
VENTILAÇÃO INADEQUADA 
1 - Observe o tórax do doente se os movimentos 
respiratórios são simétricos e adequados. 
●Assimetria → sugere fraturas de arcos costais, 
pneumotórax ou tórax instável (retalho costal móvel). 
●Esforço respiratório → indica uma ameaça iminente 
à ventilação do doente. 
 
2- Ausculte o tórax bilateralmente 
●Diminuição ou ausência de MV → sugere presença 
de lesão torácica. 
●Taquipneia → pode indicar insuficiência respiratória. 
 
3 - Use o oxímetro de pulso para media a saturação de 
oxigênio no sangue e a perfusão periférica 
●Saturação baixa → pode indicar hipoperfusão ou 
choque. 
 
4- Use capnografia para avaliar se a ventilação está 
adequada em pacientes respirando espontaneamente 
e intubados 
 
 
TRATAMENTO DA VIA AÉREA 
 
Se alguma alteração for identificada ou se houver 
suspeita de comprometimento da VA, medidas devem 
ser tomadas imediatamente para melhorar a 
oxigenação e reduzir o risco de piora do 
comprometimento ventilatório 
 
*Medidas incluem → técnicas básicas para 
manutenção da VA + medidas para instalação de VA 
definitiva + métodos para fornecer suporte 
ventilatório. 
 
DOENTE USANDO CAPACETE 
●Cabeça e pescoço devem ser man dos em posição 
neutra durante a remoção do capacete. 1 pessoa restringe o movimento da coluna 
cervical por baixo. 
 A outra pessoa expande os lados do capacete e o 
remove por cima. 
●Em seguida, restabelecem a restrição do movimento 
da coluna cervical e asseguram a imobilização da 
cabeça e pescoço do doente com um colar cervical 
semirrígido. 
 
ANTECIPANDO UMA VIA AÉREA DIFÍCIL 
 
Antes de tentar a IOT, deve se avaliar a via aérea para 
prever a dificuldade do procedimento. 
São fatores que indicam possíveis dificuldades: 
●Lesão da coluna cervical 
●Artrite grave da coluna cervical 
●Trauma maxilofacial ou mandibular graves 
●Abertura limitada da boca 
●Obesidade 
●Variações anatômicas 
●Doentes pediátricos 
 
MNEUMONICO LEMON 
LOOK  OBSERVAR 
EVALUATION  REGRA DOS DEDOS 3-3-2 
MALLAPATI ( I a IV) 
OBSTRUTION 
NECK MOBILITY 
 
 
ESQUEMA DE DECISÃO DA VIA AÉREA 
Esse algoritmo aplica-se apenas a doentes com 
insuficiência respiratória aguda ou com apneia 
necessitando de VA imediata e com potencial para 
lesão de coluna cervical baseado no mecanismo do 
trauma ou nos achados do exame físico. 
 
 
TECNICA DE MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA 
 
Doentes com rebaixamento do nível de consciência 
→ base da língua pode cair e obstruir a hipofaringe. 
↓ 
Essa forma de obstrução pode ser prontamente 
corrigida pelas manobras de elevação do mento e 
tração da mandíbula. 
 
Manutenção da permeabilidade da VA pode ser 
alcançada → cânula oro ou nasofaríngea. 
 
 
 
 
 
 
CHIN LIFT – ELEVAÇÃO DO MENTO 
●Os dedos de uma mão são colocados sob a 
mandíbula que é elevada cuidadosamente para 
deslocar o mento em direção anterior. 
●O polegar da mesma mão afasta levemente o lábio 
inferior, para abrir a boca 
●O polegar pode também ser colocado 
posteriormente aos incisivos inferiores e, 
simultaneamente, o menta é delicadamente elevado. 
↓ 
Essa manobra não deve provocar a hiperextensão do 
pescoço 
 
JAW THRUST – TRAÇÃO DAMANDÍBULA 
●Colocando uma mão em cada ângulo da mandíbula e 
deslocando-a para cima. 
●Quando é executada em doentes sob ven lação com 
dispositivo de máscara com válvula e balão, pode-se 
alcançar vedação e ventilação adequadas. 
↓ 
Essa manobra não deve provocar a hiperextensão do 
pescoço. 
 
CÂNULA NASOFARÍNGEA 
●É inserida em uma narina e passada suavemente 
para a orofaringe posterior. 
●Deve estar bem lubrificada e ser inserida na narina 
que parece estar desobstruída. 
●Se houver resistência na inserção, pare e tente outra 
narina. 
↓ 
Não deve ser realizado em doentes com suspeita ou 
potencial fratura da placa cribiforme 
 
 
CÂNILA OROFARÍNGEA 
É inserida na boca, por trás da língua. 
●A técnica preferida → inserir a cânula orofaríngea 
com a parte curva voltada para cima até tocar o palato 
mole. Nesse ponto, gira-se o dispositivo 180º para que 
a curvatura fique voltada para baixo e deslizá-la até 
que se encaixe sobre a língua. 
↓ 
Não deve ser utilizado em crianças pois pode ocorrer 
lesão na boca e na faringe com a rotação da cânula. 
●A técnica preferida em crianças → use um abaixador 
de língua para pressionar a língua e, em seguida, 
inserir a cânula com a concavidade para baixo. 
 
OBS.: Ambas as técnicas podem induzir, engasgos, 
vômitos e aspirações, portanto, use-os com cuidado 
em doentes conscientes. 
 
DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS E 
SUPRAGLÓTICOS 
São úteis em pacientes que requerem uma via aérea 
avançada, mas a tentativa de IOT foi malsucedida ou 
em pacientes que se sabe que a IOT dificilmente será 
bem-sucedida. 
 
 MASCARA LARÍNGEA E ML PARA INTUBAÇÃO 
●Útil em pacientes com VA difícil, particularmente se 
as tentativas de IOT ou ventilação com bolsa-válvula-
máscara falharem. 
●ML → Não fornece uma via aérea definitiva e a 
colocação correta é difícil sem treinamento 
apropriado. 
●IML → Permite a intubação através da ML. 
↓ 
Quando doente chega com a ML ou IML deve-se 
planejar uma VA definitiva. 
 
 TUBO LAÍNGEO E TL PARA INTUBAÇÃO 
●TL → É um disposi vo de via aérea extragló co com 
capacidade similar à máscara laríngea. 
●TLI → Permite a intubação através da TL. 
 
OBS.: Quando doente chega com a TL ou TLI deve-se 
planejar uma VA definitiva. 
 
 
 TUBO ESOFÁGICO DE MULTILÚMEN 
●Alguns profissionais usam esse tubo quando uma VA 
definitiva não é possível → um dos lumens se 
comunica com o esôfago e o outro, com a via aérea. 
●A via esofágica é ocluída com um balão e a outra via 
é usada para ventilar. 
↓ 
Após avaliação apropriada deve ser retirado e 
providenciado uma via aérea definitiva. 
↓ 
VIA AÉREA DEFINITIVA 
Requer um tubo colocado na traqueia com o balonete 
posicionado abaixo das cordas vocais, e conectado a 
um dispositivo de ventilação assistida enriquecido 
com oxigênio. 
 
Existem três tipos de VA definitiva → tubo 
orotraqueal, tubo nasotraqueal e via aérea cirúrgica 
(cricotireoidostomia e traqueostomia). 
 
Critérios para estabelecimento de uma VA definitiva 
são baseados em achados clínicos e incluem: 
 
 
A urgência da situação e as circunstâncias que 
envolvem a necessidade de intervenção sobre a via 
aérea determinam a via e o método específico a 
serem adotado. 
 
 
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL 
 
●Doentes com escore na ECG de 8 ou menos ou com 
apneia → IOT imediata. 
●Se não há necessidade imediata de IOT → Avaliação 
radiológica da coluna cervical pode ser obtida. 
●A intubação orotraqueal é a via preferida para 
proteger a VA. 
●Em situações específicas + com médico experiente → 
intubação nasotraqueal pode ser uma alternativa aos 
doentes com respiração espontânea. 
●Se os médicos decidirem pela IOT, recomenda-se a 
técnica de três pessoas com restrição do movimento 
da coluna. 
 
MANOBRAS 
●Pressão na cricoide → pode reduzir os riscos de 
aspiração, porém pode reduzir a visão da laringe. 
Quando compromete a visão da laringe, essa manobra 
deve ser descontinuada ou reajustada. 
●BURP → Manipulação da laringe pela pressão para 
trás, para cima e para direita na cartilagem tireoide → 
Pode ajudar a visualizar as cordas vocais. 
 
INTRODUTOR DE TUBO TRAQUEAL ESCHEMANN 
(ITTE E GEB)  
Pode ser usado em uma via aérea problemática. 
 
●Costuma ser usado quando as cordas vocais não 
podem ser visualizadas com laringoscopia direta. 
+Com o laringoscópio posicionado, o GEB é 
introduzido às cegas além da epiglote, com a ponta 
angulada posicionada anteriormente. 
+Confirme a posição traqueal ao sentir cliques quando 
a ponta distal desliza ao longo dos anéis traqueais 
cartilaginosos. 
+Após confirmar a posição do GEB, passe um tubo 
endotraqueal sobre o bougie, além das cordas vocais. 
+Retire o GEB e confirme a posição do tubo 
auscultando o MV e a capnografia. 
 
O TUDO ESTÁ CORRETAMENTE POSICIONADO? 
● Após laringoscopia direta e inserção de um tubo 
orotraqueal, insufle o balonete e institua a ventilação 
assistida. 
● A colocação correta do tubo é sugerida, mas não 
confirmada auscultando-se MV bilateralmente 
simétricos e sem detectar qualquer borborígmo no 
epigástrio 
 
CAPNÓGRAFO OU DISPOSITIVO COLORIMÉTRICO DE 
MON DE CO2 
●É indicado para ajudar a confirmar a adequada 
intubação da via aérea. 
+A presença de CO2 no ar exalado indica que a via 
aérea foi obtida com sucesso, mas não garante a 
posição correta do tubo dentro da traqueia. 
+Se CO2 não for detectado, ocorreu intubação 
esofágica. 
 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
●É o melhor exame para confirmar o correto 
posicionamento do tubo dentro da traqueia. 
↓ 
Depois de determinar a posição correta do tubo fixe-o. 
 
INTUBAÇÃO ASSISTIDA POR DROGAS 
 
●O uso de medicamentos anestésicos, seda vos e 
bloqueadores neuromusculares para IOT em doentes 
traumatizados é potencialmente perigoso. 
●Entretanto, em algumas situações a necessidade de 
uma VA justifica o risco. 
●Indicação → doentes que precisam de controle da 
VA, mas têm reflexo do vômito intacto, especialmente 
aqueles que sofreram com trauma craniencefálico. 
 
1. Ter um plano para o insucesso na tentativa de 
intubação que inclua a possibilidade de abordar a 
via aérea cirurgicamente. Saber ondeestá o 
material necessário para essas situações. 
2. Certificar-se de que o aspirador e os dispositivos 
para fornecer ventilação com pressão positiva 
estão disponíveis e funcionantes. 
3. Preoxigenar o doente com oxigênio a 100%. 
4. Comprimir a cartilagem cricoide. 
5. Administrar um sedativo (Ex. etomidato, 0,3 
mg/kg) ou sedar segundo as práticas do serviço em 
que trabalha. 
6. Administrar 1 a 2 mg/kg de succinilcolina por via 
endovenosa (a dose habitual é 100 mg). 
7. Obtido o relaxamento do doente, intubá-lo por via 
orotraqueal. 
8. Insuflar o balão e confirmar o posicionamento do 
tubo por meio da ausculta torácica do doente e da 
determinação quanto a presença de co2 no ar 
expirado. 
9. Interromper a compressão da cricoide. 
10. Ventilar o doente. 
 
↓ 
Se a IOT não for bem-sucedida, o doente deve ser 
ventilado com um dispositivo bolsa-válvula-máscra 
até que a paralisia se resolva, por esse motivo não se 
deve usar drogas de ação prolongada. 
 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL X NASOTRAQUEAL 
A intubação orotraqueal é a via preferida para proteger 
as vias aéreas. 
Em algumas situações específicas e dependendo da 
experiência do clínico, a intubação nasotraqueal pode 
ser uma alternativa para pacientes com respiração 
espontânea. 
MAS → se o paciente apresentar apnéia, está 
contraindicada a intubação nasotraqueal. 
 
VIA AÉREA CIRURGICA 
 
Indicação → edema de glote, fratura de laringe, 
hemorragia orofaríngea grave que obstrua VA, ou 
quando o tubo não puder ser posicionado entre as 
cordas vocais. 
 
Cricotireoidostomia → é preferível à traqueostomia, 
pois é mais fácil e rápido de realizar, e apresenta 
menor sangramento associado 
 
Cricotireoidostomia POR PUNÇÃO 
Envolve a inserção de um cateter sobre agulha pela 
membrana cricotireoidea em situações de 
emergência → para fornecer oxigênio ao doente em 
um curto espaço de tempo, até que a VA definitiva 
possa ser realizada. 
 
●Com esse procedimento a IOT passa a ser de 
urgência e não mais de emergência. 
●A técnica de oxigenação percutânea transtraqueal : 
Inserção de um cateter plástico grosso ( 12 a 14 
gaufe em adultos, e 16-18 gauge para crianças ) 
através da membrana e em direção à traqueia, abaixo 
do nível da obstrução. 
 Cateter é, então, conectado a uma fonte de 
oxigênio a 15L/min por meio de uma conexão em Y ou 
por um tubo com orifício cortado na lateral. 
 A insuflação intermitente, 1 segundo sim e 4 
segundos não, é realizada com o posicionamento do 
polegar sobre a extremidade aberta do conector Y ou 
sobre o orifício lateral. 
↓ 
Doente traumatizado pode ser oxigenado 
adequadamente por 30 a 45 minutos com essa 
técnica, desde que possua função pulmonar normal e 
que não apresente lesões torácicas significativas 
 
●Durante os quatro segundos em que o oxigênio não 
é ofertado sob pressão, ocorre alguma expiração → o 
que leva ao acúmulo lento e gradativo de CO2 → 
Limitando o uso dessa técnica. 
●Seu uso deve ser com cautela quando há suspeita de 
obstrução completa da área da glote por corpo 
estranho → pois a insuflação a jato pode provocar 
barotrauma importante. 
 
Cricotireoidostomia CIRURGICA 
É realizada por meio de uma incisão na pele que se 
estende pela membrana cricotireoidea. 
 Pinça hemostática curva pode ser utilizada para 
dilatar a abertura. 
 Tubo endotraqueal ou de traqueostomia de 
pequeno calibre ( 5 a 7 mm) pode ser inserido. Obs. 
Não é recomendado para crianças com idade inferior 
a 12 anos. 
 O tubo deve ser fixado adequadamente para evitar 
mau posicionamento → Como o deslizamento para os 
brônquios ou o completo deslocamento do tubo. 
 
CONTROLE DA OXIGENAÇÃO 
Melhor maneira de ofertar ar oxigenado → máscara 
facial com reservatório de oxigênio bem ajusta, com 
taxa de fluxo de pelo menos 10 L/min. 
 
OXIMETRIA DE PULSO → deve ser sempre u lizado 
pois as alterações de oxigênio ocorrem rapidamente e 
não podem ser detectadas clinicamente,. 
●É um método não invasivo de medida contínua da 
saturação de oxigênio do sangue arterial. 
 
 
TRATAMENTO DA VENTILAÇÃO 
Assistência ventilatória pode ser necessária antes da 
intubação em pacientes traumatizados. 
 
DISPOSITIVO BOLSA-VALVULA-MASCARA  pode 
fornecer uma ventilação efetiva. 
●Devendo sempre que possível ser executado por 
duas pessoas pois aumenta sua efetividade. 
 
VENTILAÇÃO ASSISTIDA COM PRESSÃO POSITIVA→ 
deve ser empregada após intubação traqueal. 
●Dependendo da disponibilidade de equipamento, 
pode ser empregado um respirador a volume ou a 
pressão. 
↓ 
Mantenha a oxigenação e a ventilação antes, 
durante e imediatamente após a obtenção de via 
aérea definitiva