Tutoria SP 1 4

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Síntese do grupo – Julia Bulhosa, Júlia Caribé, Vitória Rios, Jenifer Dayse, Maria Andrade, Anne Louyse
Tutor – Anderson Barbosa
SP 1.4 – Será que eu posso?
Mariana, aluna do primeiro ano de medicina, estagiava na Unidade de Saúde da Família “Ponte Alta”, aos cuidados da preceptora Marcela. Atenderam, logo pela manhã, uma jovem de 13 anos. A Dra. Marcela, muito gentil e atenciosa, a acolheu. “– Bom dia, Clara, seja bem-vinda! Pode sentar-se e... você está sozinha? Onde estão seus pais?” “– Sabe o que é, doutora, eles trabalham muito e eu tive que vir me consultar sem eles...” “– Certo. E o que está acontecendo com você, Clara?” Após um breve silêncio, Clara começou a chorar. “– Estou com minha menstruação atrasada há 3 meses, com muito enjoo e meus pais não podem saber... Preciso fazer um exame de gravidez... Na verdade, estou pensando em tirar a criança se estiver grávida...” Silêncio total. Mariana não conseguia controlar seu espanto diante do pedido e da fala de Clara. E começou a imaginar o que faria se estivesse no lugar da Dra. Marcela. Daria ou não o pedido? Pediria para Clara voltar em outra consulta com os pais? Chamaria os pais de Clara na unidade para contar? Faria uma visita ao domicílio e contaria tudo? E se eles não aceitarem o bebê? E se Clara tentar um aborto? E se acontecer algo e a família descobrir que eu sabia da gravidez? Devo escrever isso no prontuário ou não? Existe uma regra ética pra isso? Tantas coisas envolvem um pedido tão simples...
Termos desconhecidos
Não foi localizado nenhum termo desconhecido
Pontos chave
· Suspeita de gravidez precoce
· Relação familiar – falta de orientação, falta de diálogo e convivência
· Princípios socioculturais da sociedade
· Princípios éticos que regem a medicina e a relação médico-paciente
· Atendimento humanizado 
· Políticas públicas relacionadas ao atendimento do menor
· Código de Ética do Profissional Médico x Código de Ética do Estudante de Medicina
· Ética x bioética
· Aborto como uma questão de saúde (aspectos legais, éticos e morais)
Problematização
1. Quais são os princípios éticos que norteiam a atuação do médico no atendimento ao menor?
2. Quais as diferenças entre os conceitos de ética e bioética?
3. Qual a diferença entre os Códigos de Ética do profissional e do estudante de medicina em relação ao sigilo médico? 
4. Quais são as políticas públicas relacionadas ao atendimento do menor?
5. Quais os aspectos legais, éticos e morais do aborto como uma questão de saúde?
6. Como a questão da gravidez precoce é influenciada pelos princípios socioculturais da sociedade?
Objetivos de aprendizagem
1) Conhecer e entender os princípios éticos que norteiam a atuação do médico no atendimento ao menor
Os Departamentos de Bioética e Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo e da Sociedade Brasileira de Pediatria apresentam as seguintes recomendações:
· O médico deve reconhecer o adolescente como indivíduo progressivamente capaz e atendê-lo de forma diferenciada, deve respeitar a individualidade de cada adolescente, mantendo uma postura de acolhimento, centrada em valores de saúde e bem-estar do jovem.
· O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou responsáveis no ambiente da consulta, garantindo-se a confidencialidade e a execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários. Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer opções sobre procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou profiláticos, assumindo integralmente seu tratamento. Os pais ou responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das consultas, como por exemplo, nas questões relacionadas à sexualidade e prescrição de métodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente.
· A participação da família no processo de atendimento do adolescente é altamente desejável. Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a família e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a família no acompanhamento dos seus problemas. A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento médico do jovem, seja em consulta de matrícula ou nos retornos.
· Em situações consideradas de risco (por exemplo: gravidez, abuso de drogas, não adesão a tratamentos recomendados, doenças graves, risco à vida ou à saúde de terceiros) e frente à realização de procedimentos de maior complexidade (por exemplo, biópsias e intervenções cirúrgicas), torna-se necessária a participação e o consentimento dos pais ou responsáveis.
· Em todas as situações em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo médico, o adolescente deve ser informado, justificando-se os motivos para essa atitude.¹
2) Diferenciar os conceitos de ética e bioética
A utilização atual da ética como a "ciência da moral" ou "filosofia da moral" é entendida como conjunto de princípios morais que regem os direitos e deveres de cada um de nós e que são estabelecidos e aceitos numa época por determinada comunidade humana. A ética se ocupa com o ser humano e pretende a sua perfeição por meio do estudo dos conflitos entre o bem e o mal, que se refletem sobre o agir humano e suas finalidades.²
Segundo o pensamento grego, a ética encontra-se associada ao fenômeno da existência social dos seres humanos em sua dupla constituição: o existir para si – consigo (ética pessoal) e o existir com os outros – conosco (ética social). É impossível trabalhar a conduta ética sem a existência de agentes conscientes tanto do conhecimento (saber), como da ação (conduta) no contexto de intersubjetividade. Para o grego a ética expressava o diferencial humano e o colocava acima de toda modalidade de existência. A orientação ética possibilita a submissão dos poderes antagônicos que lutam contra a liberdade do sujeito. ²
O termo "Bioética" surgiu nas últimas décadas (meados do século passado), a partir dos grandes avanços tecnológicos na área da Biologia, e aos problemas éticos derivados das descobertas e aplicações das ciências biológicas, que trazem em si enorme poder de intervenção sobre a vida e a natureza. Com o advento da AIDS, a partir dos anos 80, a Bioética ganhou impulso definitivo, obrigando à profunda reflexão "bioética" em razão das consequências advindas para os indivíduos e a sociedade. A Bioética pode ser compreendida como "o estudo sistemático de caráter multidisciplinar, da conduta humana na área das ciências da vida e da saúde, na medida em que esta conduta é examinada à luz dos valores e princípios morais". O comportamento ético em atividades de saúde não se limita ao indivíduo, devendo ter também, um enfoque de responsabilidade social e ampliação dos direitos da cidadania, uma vez que sem cidadania não há saúde.²
3) Compreender a diferença entre os Códigos de Ética do profissional e do estudante de medicina em relação ao sigilo médico
· O SIGILO PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA 
Art. 49 O Estudante deve manter sigilo e confidencialidade das informações e fatos, sobre o paciente, de que tenha conhecimento no exercício da atividade médico-estudantil.
Art. 50 É vedado ao Estudante revelar sigilo relacionado ao paciente menor de idade com capacidade de discernimento, inclusive a seus pais ou representantes legais, conforme disposto no Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8069/90). 
Parágrafo único: Nos casos em que o menor de idade não possua capacidade de discernimento ou quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente, autoriza-se ao Estudante de Medicina revelar o sigilo aos pais ou aos representantes legais, em caráter excepcional. Nesse cenário deverá apoiar-se na orientação e parceria com o Preceptor. 
Art. 51 É vedado ao Estudante de Medicina permitir o manuseio ou o conhecimento de prontuários, papeletas e demais registros e observações médicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas que não estejam obrigadas ao mesmo compromisso.
· O SIGILO PARA O PROFISSINAL MÉDICO
Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimentoem virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. 
Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente criança ou adolescente, desde que estes tenham capacidade de discernimento, inclusive a seus pais ou representantes legais, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.
Art. 75. Fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes ou imagens que os tornem reconhecíveis em anúncios profissionais ou na divulgação de assuntos médicos em meios de comunicação em geral, mesmo com autorização do paciente. 
Art. 76. Revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico de trabalhadores, inclusive por exigência dos dirigentes de empresas ou de instituições, salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade. 
Art. 77. Prestar informações a empresas seguradoras sobre as circunstâncias da morte do paciente sob seus cuidados, além das contidas na declaração de óbito, salvo por expresso consentimento do seu representante legal. 
Art. 79. Deixar de guardar o sigilo profissional na cobrança de honorários por meio judicial ou extrajudicial
4) Explorar quais são as políticas públicas relacionadas ao atendimento do menor
No Brasil, a construção histórica da questão da assistência a jovens pobres passou por alguns momentos: a promulgação do Código de Menores de 1927 que configurou este campo de intervenção; a consolidação da organização da assistência social fragmentada entre o atendimento aos menores e outras iniciativas de proteção social para o atendimento da criança, na área do trabalho, na normatização de ações preventivas de saúde e assistência social e na obrigatoriedade do ensino fundamental no período entre 1930 e 1943; a vigência da Política de Bem-Estar do Menor (PNBEM), entre 1964 e 1988, com a criação da Fundação do Bem-Estar do Menor (FUNABEM); e a formulação e a implantação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), nos anos 90, que consolidou novas formas de trabalhar com os jovens, já experimentadas na sociedade por diferentes Organizações Não Governamentais (ONGs), especialmente na área educacional e de formação para o trabalho. Marco histórico consolidação do ECA, olhar mais cuidadoso para a criança. Politicas publicas relacionadas a saúde, no SUS, pré-natal, aleitamento materno e vacinação. Educação, MEC, política nacional de ensino fundamental
5) Identificar os aspectos legais, éticos e morais do aborto como uma questão de saúde
Aborto criminoso e Aborto Legal 
· No Brasil o aborto voluntário ou provocado é considerado ato criminoso e detalhado no Código Penal de 1940 nos artigos 124 até 127. 
· O aborto legal ou permitido por lei é explicitado no artigo 128 do CPB em situação bem caracterizada de exclusão de antijuridicidade. ⁴
Aborto legal 
· Não se pune o aborto praticado por médico:
 - Se não houver outro meio de salvar a vida da gestante. 
- Se a gravidez for resultante de estupro e o aborto for precedido do consentimento da gestante e, quando menor ou incapaz, de seu representante legal. 
- De acordo com decisão do Supremo Tribunal Federal de abril de 2012, a antecipação terapêutica do parto de fetos anencéfalos. ⁴
Aborto Terapêutico
· No risco de morte materna.
1. Avaliação deverá ser de no mínimo dois profissionais, um deles deverá ser clinico geral ou especialista na doença que está motivando a interrupção. 
2. O Prontuário Médico deverá conter as justificativas médicas detalhando o risco materno. 
3. Ter a anuência e/ou consentimento esclarecido e assinado pela gestante ou por seus familiares, salvo se isso não for possível, em situações de eminente risco de vida. 
4. Ter apoio e acompanhamento de uma equipe multiprofissional especialmente psicólogos, tendo em vista que a gestação é desejada. 
5. Em situações especiais, por exemplo: coma, choque, câncer, quimioterapia, radioterapia; a conduta deve ser individualizada. Não é necessário autorização judicial, nem boletim de ocorrência e nem comunicação ao CRM . ⁴
Aborto por Anomalia Fetal 
Diante de Detecção precoce das malformações do feto, muitas delas incompatíveis com a vida extra-uterina. Em estudo realizado anterior a decisão do STR ,as causas mais freqüentes de autorizações judiciais foram: anencefalia ,malformações congênitas múltiplas, malformações do sistema urinário, anomalias ósseas, erros de fechamento da linha média. ⁴
*Anencefalia: É uma grave malformação fetal que resulta da falha de fechamento do tubo neural. Isso leva à ausência dos hemisférios cerebrais, da calota craniana e do cerebelo. A conjunção desses fatores impede a possibilidade de vida extra-uterina. A anencefalia não possui tratamento ou cura, e é fatal em 100% dos casos. ⁴
6) Relacionar a gravidez precoce aos princípios socioculturais da sociedade
As atitudes individuais são condicionadas tanto pela família quanto pela sociedade. A sociedade tem passado por profundas mudanças em sua estrutura, inclusive aceitando melhor a sexualidade na adolescência, sexo antes do casamento e também a gravidez na adolescência. Portanto tabus, inibições e estigmas estão diminuindo e a atividade sexual e a gravidez aumentando. ⁵
BALEERIO (1999), afirma que quando se chega à puberdade, ali pelos 12, 13 anos, meninos e meninas estão preparados biologicamente para serem pais e mães, entretanto não se está ainda preparado nem psicológica e nem socialmente para arcar com a responsabilidade de uma nova família, dependendo do contexto social em que está inserida a adolescente, a gravidez pode ser encarada como um evento normal, não problemático, aceito dentro de suas normas e costume. ⁵
Para MOREZZO (2003), a gestante adolescente vê-se na contingência de expor sua gestação ao juízo crítico da comunidade a que pertence. A identificação com postura da religião adotada se relaciona com o comportamento sexual. Alguns trabalhos mostram que a religião tem participação importante como preditora de atitudes sexuais. ⁵ 
Adolescentes que têm atividades religiosas apresentam um sistema de valores que os encoraja a desenvolverem comportamento sexual responsável. No nosso meio, nos últimos anos as novas religiões evangélicas têm florescido, e são de modo geral, bastante rígidas no que diz respeito a prática sexual pré-marital. Alguns profissionais de saúde têm a impressão de que as adolescentes que freqüentam essas igrejas iniciam a prática sexual mais tardiamente, porém, não há pesquisas comprovando essas impressões. (SANTOS, 2000). ⁵
TAKIUTT (1986) afirma ser a gravidez na adolescência um desafio social e não um problema só da adolescente, que em sua maioria, além de estar assustada com a gravidez, fica sozinha nessa fase, porque às vezes pai e amigos e familiares se afastam, agridem, desencadeando ainda mais conflitos. ⁵
Entre os aspectos a serem considerados estão às condições econômicas e sociais dessas adolescentes. Tomando a escolaridade como exemplo, foi descoberto que mais que 60% das adolescentes já não estudavam e, mesmo entre as que ainda estavam estudando, a maioria tinha baixa escolaridade. Este fator deve certamente ter contribuído para a primeira gravidez, e não constituiu um fator de proteção para uma nova gestação, uma vez que somente 35,8% delas estavam cursando o segundo grau após cinco anos. Além disso, aumentou o percentual de adolescentes fora da escolaEm relação à escolaridade, uma revisão sobre o tema mostra que as mulheres que engravidam na adolescência tendem a ter menos anos de estudo que as outras, e indica que, para a maioria dos investigadores, um estado de baixa escolaridade é preditor de repetição precoce da gravidez. Para eles, a maternidade cria, por si mesma, dificuldades para o retorno à escola. ⁵
Síntese provisória
O caso SP1.4 discorre sobre a experiência de Mariana, uma estudante de medicina que acompanhava a Dra. Marcela em um atendimento humanizado e acolhedor, que a fez refletir sobre as questões éticas que envolvem a temática da gravidez precoce e do aborto, e também, levantando questionamentosacerca da postura que deveria tomar diante da paciente, sendo menor de idade, ter o desejo de não haver comunicação com os seus responsáveis acerca de sua situação. Nesse contexto, na sessão tutorial, foram discutidas questões como os princípios éticos que devem reger a relação médico-paciente, bem como os aspectos morais e socioculturais que influem na problemática abordada. Diante desse cenário, elencamos os seguintes objetivos para posterior discussão: conhecer e entender os princípios éticos que norteiam a atuação do médico no atendimento ao menor, diferenciar os conceitos de ética e bioética, compreender a diferença entre os Códigos de Ética do profissional e do estudante de medicina em relação ao sigilo médico, explorar quais são as políticas públicas relacionadas ao atendimento do menor, identificar os aspectos legais, éticos e morais do aborto como uma questão de saúde e relacionar a gravidez precoce aos princípios socioculturais da sociedade.
Referências Bibliográficas:
1. OSELKA, Gabriel; TROSTER, Eduardo Juan. Aspectos éticos do atendimento médico do adolescente. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 46, n. 4, p. 306-307, 2000. 
2. KOERICH, Magda Santos; MACHADO, Rosani Ramos; COSTA, Eliani. Ética e bioética: para dar início à reflexão. Texto & Contexto-Enfermagem, v. 14, n. 1, p. 106-110, 2005.
3. C
4. MORANDINI, Silvana. Ginecologista-Obstetra TEGO 689/95 Conselheira do Cremesp, responsável pela Câmara Técnica de Reprodução Humana e Técnicas de Reprodução Assistida. Diretora Secretaria da Sogesp Regional do Vale do Paraíba Diretora da Defesa Profissional da APM Regional de São Jose dos Campos. Aspectos Éticos e Legais do Aborto. 05/05/2014.
5. DINIZ, Notaly Carvalho. Gravidez na adolescência um desafio social. 2010.