Avaliação do Crescimento e Desenvolvimento Infantil e Puberal

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Conhecer a Fisiologia do Crescimento e Desenvolvimento até a Puberdade 
Compreender os estágios e parâmetros do Desenvolvimento Puberal 
Elucidar as causas que influenciam no atraso do Desenvolvimento Puberal
Identificar os Métodos de Avaliação do Crescimento (Altura alvo, Z escore, velocidade do crescimento, proporções corporais e idade óssea.)
 Esclarecer os Exames de Avaliação do Crescimento e Desenvolvimento Puberal
Conhecer a Fisiologia do Crescimento e Desenvolvimento até a Puberdade 
1. O crescimento de uma criança depende de fatores intrínsecos e extrínsecos e pode ser dividido em duas fases distintas: a pré-natal e a pós-natal. Durante o crescimento pré-natal, fatores associados à saúde materna e à placenta constituem fatores extrínsecos ao feto. A carga genética e a integridade do sistema endócrino são fatores intrínsecos.
 No período pós-natal, os fatores extrínsecos são: o acesso a nutrientes, o ambiente psicossocial e o acesso a medidas preventivas de saúde. Os aspectos intrínsecos são semelhantes aos do período pré-natal, sendo que, nessa fase, o crescimento depende do hormônio do crescimento (GH).
2. Condições Extrínsecas a criança necessárias para o Crescimento:
· Ser saudavel, tanto psicologicamente quanto fisicamente.
· Nutrição
· Habitos 
· Sono
· Esportes 
3. Condições Intrínsecas a criança necessárias para o crescimento:
· Carga Genética: Presença ou ausência de anomalias. Tamanho da família , como pais e avós ou síndromes que elas tenham descoberto.
4. Crescimento pós-natal:
· Crescimento nos primeiros anos de vida A criança, ao nascer, apresenta um comprimento relacionado ao aporte nutricional intra uterino, e esse comprimento não tem relação com a altura dos pais. Nos primeiros dias de vida, o recém-nascido pode perder até 10% de seu peso de nascimento, devendo retornar a esse peso em até 2 semanas. Nos primeiros 2 anos de vida, a criança aumenta ou diminui a velocidade de crescimento para se posicionar na curva de crescimento em um patamar mais condizente com as suas características familiares/genéticas.
Com isso, crianças que nasceram grandes, mas são de famílias de estatura baixa, “mudarão de percentil” na curva de crescimento, ou seja, se o alvo genético (baseado na altura dos pais) é no percentil 20 e a criança nasceu no percentil 70, ocorrerá um desvio, fisiológico,na curva de crescimento nesses primeiros anos de vida. Nessa época, o crescimento estatural ainda é relacionado à nutrição, mas o efeito do GH já se faz presente. A velocidade de cresci-mento diminui com o avanço da idade
5. Crescimento na infância:
· A velocidade de crescimento continua a diminuir, atingindo seu ponto mais baixo (na média 5 a 5,5 cm/ano) logo antes do início da puberdade. Nessa idade, os efeitos de GH e dos hormônios tireoidianos são mais evidentes.
6. Puberdade :
· Na puberdade, a velocidade de crescimento aumenta em razão da presença de esteróides sexuais. Nessa etapa, as dife-renças de velocidade de crescimento entre sexo feminino e masculino começam a aparecer. As meninas começam a puberdade de 1 a 2 anos antes dos meninos e apresentam o estirão de crescimento no início do processo puberal. Os meninos apresentam o estirão puberal no final da puberdade e têm um pico na velocidade de crescimento maior do que as meninas. 
O crescimento encerra-se com o fechamento das epífises de crescimento, o qual ocorre primeiro nas meninas, por terem iniciado o processo puberal antes.
 O atraso no fechamento das epífises dos meninos e o pico maior na velocidade de crescimento faz os homens serem, na média, 13 cm mais altos que as mulheres. Além disso, essa diferença na idade do início do processo puberal e a aceleração no crescimento precoce nas meninas fazem as meninas entre 10 e 13 anos de idade serem, em média, mais altas que os meninos.
7. Fisiologia Hormonal no Crescimento:
· O crescimento, principal característica da infância e da adolescência, apresenta padrão semelhante na maioria dos indivíduos. A herança genética e os componentes do eixo GH-IGF são os fatores que diretamente influenciam esse processo. 
· GH: 
A secreção do GH ocorre em pulsos, principalmente no início das fases III e IV do sono, com meia-vida de aproximadamente 20 minutos.
Normalmente, ocorrem 6 a 10 pulsos secretórios nas 24 horas, principalmente à noite, com concentrações entre os pulsos tão baixas quanto 0,04 µg/L. A amplitude dos pulsos e a massa de GH secretada variam com a idade, aumentando durante a puberdade, período em que ocorre a maior secreção deste hormônio, e decaindo na vida adulta para concentrações semelhantes às observadas em indivíduos pré-púberes, com posterior diminuição progressiva.
· Secreção: A secreção hipofisária de GH tem controle hipotalâmico, exercido pelo GHRH (hormônio liberador do GH), somatostatina e em menor intensidade pela ghrelina.
O GHRH e a ghrelina estimulam a secreção de GH atuando mediante receptores específicos distintos acoplados à proteína G, enquanto a somatostatina exerce ação inibitória. 
Diversos fatores podem interferir na secreção de GH, mediante regulação do GHRH e da somatostatina. A tiroxina, o glucagon, os esteróides sexuais, a dopamina, a hipoglicemia e alguns hexapeptídeos sintéticos estimulam, dessa forma, a secreção de GH, atuando no hipotálamo e/ou na hipófise.
· IGF-1
Os IGFs (IGF-1 e IGF-2) são fatores de crescimento peptídicos que apresentam elevado grau de homologia estrutural com a pró-insulina e têm atividade sobre o metabolismo intermediário, a proliferação, o crescimento e a diferenciação celular.
O IGF-1 é produzido principalmente pelo fígado, em resposta à estimulação do GH. O IGF-1 é transportado para outros tecidos, atuando como hormônio endócrino. O IGF-1 secretado por tecidos extra-hepáticos, incluindo as células cartilaginosas, atua localmente como hormônio parácrino.
O GH, o paratormônio e os esteroides sexuais regulam a produção de IGF-1 no osso, enquanto os esteróides sexuais constituem os principais reguladores da produção local de IGF-1 no sistema reprodutor. As proteínas de ligação regulam as ações biológicas dos IGFs.
· Hormônios Esteróides 
Os androgênios são hormônios masculinos produzidos pelos testículos e encontrados em pequena quantidade nas mulheres. Apresentam várias funções, assim como os estrogênios, já que são precursores destes, como: aumentar a atividade dos osteoblastos, inibir a retirada de cálcio do organismo ao diminuir a formação e atividade dos osteoclastos, estimular o crescimento longitudinal dos ossos longos na puberdade, assim como causando a ossificação do disco epifisário. Com a diminuição da secreção desse hormônio sexual, a atividade osteoclástica é maior do que a osteoblástica, reduzindo potencialmente a formação óssea.
O crescimento se encerra com o fechamento das epífises. Isto ocorre antes nas meninas, por terem iniciado o processo puberal mais cedo. O atraso no fechamento das epífises dos meninos e o pico maior na velocidade de crescimento é que faz com que os homens sejam, na média, 13 cm mais alto que as mulheres.
· Tireoidianos: 
 Os hormônios tireoidianos são fundamentais para o crescimento e desenvolvimento de vários órgãos e tecidos de vertebrados. Alguns desses órgãos e tecidos ainda são imaturos ao nascimento e tem um padrão de desenvolvimento temporal específico, o qual depende de um aporte adequado de triiodotironina (T3).
Ações específicas para o desenvolvimento: 
· Osso – O hormônio tireoidiano é essencial para o crescimento e o desenvolvimento dos ossos por meio da ativação de osteoclastos e osteoblastos. Sua deficiência na infância afeta o crescimento. Nos adultos, a presença de níveis excessivos desses hormônios está associada a um risco aumentado de osteoporose
· SN – Os hormônios tireoidianos controlam a expressão de genes envolvidos na mielinização, na diferenciação celular, na migração e na sinalização. Esses hormônios são necessários para o crescimento e o desenvolvimento dos axônios.
Compreender os estágios eparâmetros do Desenvolvimento Puberal 
1. Parâmetros:
· O estirão de crescimento ou estirão puberal:
É composto, portanto, pelo período de aceleração da velocidade de crescimento (VC), até atingir um valor de pico (PVC), e subsequente desaceleração até o término do crescimento. O PVC no sexo masculino pode chegar a valores de 10-12 cm/ano e, no sexo feminino, de 8-10 cm/ano
O estirão puberal não ocorre de maneira uniforme. Inicia-se pelos membros, seguindo uma direção distal-proximal, ou seja, pés e mãos, inicialmente, seguindo-se pernas e membros superiores, conferindo ao corpo do adolescente um aspecto desarmônico ou de desproporcionalidade, que volta a ser harmônico e proporcional ao término do estirão, após o crescimento do tronco, principal responsável pela estatura final do indivíduo
· Alteração da forma e da composição corporal :
Na puberdade, são estabelecidas as distintas formas corporais masculinas e femininas, fenômeno denominado dimorfismo sexual, resultante do desenvolvimento esquelético, muscular e do tecido adiposo.A forma do corpo de um bebê ou de uma criança não permite a diferenciação masculino/ feminino, aspecto que se torna nítido durante a puberdade. O depósito de gordura nas meninas ocorre principalmente na região das mamas e dos quadris, e confere um aspecto característico do corpo feminino. Nos homens, o crescimento do diâmetro biacromial (entre ombros), conferindo relação biacromial/bi-ilíaco elevada, associado ao desenvolvimento muscular na região da cintura escapular, define a forma masculina
· MATURAÇÃO SEXUAL:
Clinicamente, é avaliada em cinco estágios, levando-se em conta, desenvolvimento mamário e pelos pubianos no sexo feminino (MP), aspecto dos órgãos genitais e pelos pubianos no masculino7 (GP) (Anexos 3, 4, 5, 6).
A sequência de eventos puberais é ordenada, sendo controlada por fatores neuroendócrinos, responsáveis por seu início e progressão2 (anexos 7 e 8)
O primeiro sinal de puberdade masculina é o aumento do volume testicular (9-14 anos - volume de 4 ml), seguido do aparecimento de pelos pubianos e aumento de pênis5,8.
A semenarca (primeira ejaculação) ocorre com volume testicular em torno de 10 a 12ml, e o sêmen dos dois primeiros anos costuma ter baixa concentração de espermatozoides.
As pilificações axilar e facial coincidem com o estágio III de pelos pubianos, enquanto a mudança no timbre de voz com o estádio V.
A ginecomastia puberal surge em mais de metade dos adolescentes do sexo masculino7,8 e em 90% desaparece em 3 anos10.
A telarca (aparecimento do broto mamário entre 8 e 13 anos) é o primeiro sinal da puberdade feminina, seguido do surgimento de pelos pubianos (pubarca) e axilares, e posteriormente da menarca. A telarca pode ser assimétrica ou unilateral no início do desenvolvimento puberal.
A menarca ocorre dois a cinco anos após a telarca, e os primeiros ciclos menstruais costumam ser irregulares, frequentemente anovulatórios e mais prolongados.
Elucidar as causas que influenciam no atraso do Desenvolvimento Puberal
1. Conceito: 
· Considera-se como atraso puberal a falta de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários aos 13 anos de idade nas meninas e 14 anos nos meninos, ou seja, ausência de broto mamário e testículo menor que 4 mL, respectivamente.
· Esta muito ligado ao hipogonadismo, quando não ocorre a produção de hormônios sexuais ou não são produzidos adequadamente 
2. Causas:
· Causas Patológicas de atraso puberal podem ser classificadas, do ponto de vista bioquímico, em hipogonadotrófica ou hipergonadotrófica.
Nos meninos, o hipogonadismo hipogonadotrófico, além da ausência de caracteres sexuais e de desenvolvimento testicular, apresenta baixos níveis séricos de testosterona e concentrações normais ou baixas dos hormônios FSH e LH, sejam basais ou após estímulo com GnRH injetável. Nas meninas, ocorre ausência de desenvolvimento puberal aos 13 anos de idade e baixos níveis de FSH e LH.
· Lesões infiltrativas, infecciosas e traumas são causas de pan-hipopituitarismo. O uso de análogos do GnRH também induz atraso puberal. A anorexia nervosa é a principal causa em meninas. Algumas doenças sistêmicas que cursam com balanço energético negativo também podem causar atraso puberal de origem central.
· O papel das influências ambientais tem que ser considerado quando do diagnóstico de atraso puberal. A prática de exercícios intensos está claramente implicada em atraso puberal.
· Quando não estão presentes as causas descritas, o esclarecimento da etiologia volta-se para as causas congênitas, sendo crucial avaliar a presença ou não de anosmia. O hipogonadismo associado à anosmia ou hiposmia está presente na síndrome de Kallmann, que ocorre por hipoplasia de bulbos olfatórios e defeito de migração dos neurônios GnRH.
3. Classificação Quanto aos Tipos 
· .A puberdade atrasada pode ser classificada em 4 grandes categorias:
 atraso constitucional do crescimento e da puberdade (ACCP) – uma variação da normalidade, em que há retardo da ativação do eixo HHG–
.hipogonadismo hipogonadotrófico funcional – em que a síntese e a secreção de gonadotrofinas estão inibidas por condições sistêmicas 
.Hipogonadismo hipogonadotrófico permanente – em que há deficiência de gonadotrofinas por alterações hipotálamo-hipofisárias 
.Hipogonadismo hipergonadotrófico – em que ocorre falência gonadal primária
Identificar os Métodos de Avaliação do Crescimento (Altura alvo, Z escore, velocidade do crescimento, proporções corporais e idade óssea.
1. Altura Alvo
· • A estatura-alvo genética pode ser calculada utilizando-se as fórmulas que seguem: (altura do pai + altura da mãe – 13 cm) Meninas –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 2 
(altura do pai + altura da mãe + 13 cm) Meninos –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 2
O resultado desse cálculo indica o canal de crescimento da família. Considera-se normal uma variação de ± 5 cm
2. Z escore e Percentil : Para estabelecer a comparação de um conjunto de medidas antropométricas com um padrão de referência, as escalas mais comumente utilizadas são a do percentil e do escore z.
· Percentil – Os percentis são derivados da distribuição em ordem crescente dos valores de um parâmetro, observados para determinada idade ou sexo; a classificação de uma criança em determinado percentil permite estimar quantas crianças, de mesma idade e sexo, são maiores ou menores em relação ao parâmetro avaliado. Desse modo, uma criança ter seu peso classificado na posição do percentil 25 significa que, entre crianças do mesmo sexo e idade, 25% têm peso igual ou inferior ao seu, ao passo que os outros 75% têm peso igual ou superior
· Escore z – O escore z é outro termo estatístico e quantifica a distância do valor observado em relação à média dessa medida em determinada população. Em termos práticos, significa o número de desvios-padrão que o dado obtido está afastado de sua média. Desde 2007, as curvas da Organização Mundial de Saúde (OMS) utilizando escore z são as padronizadas na Caderneta da Criança no Brasil.
· Deve-se sempre estar atento para a evolução do crescimento da criança. Se a linha de crescimento, registrada nas curvas, tender à horizontal, ou estiver descendo ao longo dos atendimentos, trata-se de um sinal de alerta, já que a criança está se aproximando de uma situação de baixo peso ou de baixa estatura para a idade. Na presença de desnutrição recente, as curvas de estatura e perímetro cefálico não se alteram; porém, quando a alteração nutricional é prolongada, a estatura também fica comprometida
3. Velocidade do crescimento
· A velocidade de crescimento é a quantidade, em centímetros, que uma criança deve crescer em determinado período e expresso em centímetros por ano.
· O cálculo da velocidade de crescimento é efetuado com duas medidas. Não é preciso esperar todo o ano passar, para calcular a velocidade de crescimento. Por exemplo, uma criança que cresceu 2,5 centímetros, em quatro meses, equivale dizer que ela vai crescer 7,5 centímetros ao ano, caso ela se mantenhano mesmo ritmo. 
· A partir da análise da provável velocidade do crescimento, podemos dizer se o crescimento está adequado ou não. Mas, isso varia muito, conforme a idade. Diferentemente do que muitos pensam, a fase de maior crescimento não se dá na puberdade, mas no primeiro ano de vida. Depois de nascer com aproximadamente 50 centímetros de comprimento e três quilos de peso, adquiridos durante os meses de gestação, o bebê ainda cresce muito no primeiro ano de vida. Depois disso, ocorre uma desaceleração do crescimento, até que, na puberdade, acontece o estirão puberal. 
· VC = _____ Altura atual - Altura anterior_____
(cm/ano)_ de tempo entre as duas medidas (anos)
· A média de velocidade de crescimento de acordo com a idade da criança é: - Nascimento 
– 1 ano de idade = 25 centímetros por ano.
 - 1 ano- 3 anos de idade = 12,5 centímetros por ano.
 - 3 anos - Puberdade = 5 a 7 centímetros por ano (meninas = 8 a 10 centímetros ao ano; meninos = 10 a 12 centímetros ao ano). 
4. Proporções corporais 
· As proporções corporais seguem uma sequência previsível de mudanças durante ocrescimento. A cabeça e o tronco são proporcionalmente grandes ao nascer, essa proporção vai reduzindo com oalongamento progressivo dos membros,particularmente durante a puberdade.
· A proporção entre o segmento superior (SS= diferença entre estatura e o segmento inferior) e o segmento inferior(SI= medida desde a sínfise púbica até o chão) é uma característica marcante do desenvolvimento infantil. Ao nascimento a relação SS/SI é de 1,7. Aos 3 anos de idade é de 1,3 e torna-se de 1,0 entre 8 e 10 anos. 
Uma vez estabelecida a relação SS/SI deve -se proceder à classificação de baixa estatura como proporcionada ou desproporcionada. Para isso verifique as seguintes proporções
5. Idade Óssea 
· O potencial de crescimento de um indivíduo pode ser presumido por meio da
progressão da ossificação das epífises ósseas . Os centros de ossificação do
esqueleto aparecem e progridem em uma seqüência conhecida na s crianças
normais, permitindo assim que a maturação esquelética possa ser comparada com a
idade cronológica. Logo, o grau de maturação óssea característico para uma
determinada idade cronológica é definido como idade óssea
· Após o período neonatal, quando geralmente se utiliza a radiografia do joelho para estimar a idade do esqueleto, a radiografia de mão e punho esquerdo é a mais utilizada para determinar a idade óssea, utilizando como referência o atlas de Greulich e Pyle. Constitui um método prático de triagem, porém não permite correlação contínua entre os padrões de idade óssea (estabelecidos a intervalos variáveis de meses) e a idade cronológica (variável contínua ).
· Alguns estudos defendem outro método para a determinação da idade óssea,que deve ser feita baseada em um escore para cada osso da mão, desenvolvida por Tanner e Whitehouse. Este método possui boa precisão, correlação linear com a idade cronológica, permitindo reavaliações em intervalos mais curtos.
· Ambos os métodos utilizados foram realizados com crianças brancas que não apresentavam nenhuma doença, dessa forma pode haver erros quando a avaliação é feita para crianças com anomalias esqueléticas, alterações endócrinas, entre outras.
· Deve-se considerar normal um desvio em relação a média de até seis meses para lactentes e até 12 meses para crianças maiores. Quanto mais avançada a idade óssea e a cronológica, mais fidedigna é a previsão de altura, já que o indivíduo se aproxima cada vez mais do final do processo de crescimento.
· A idade óssea (IO) pode ajudar a diferenciar entre as duas causas mais
comuns de baixa estatura que são variantes da normalidade: baixa estatura familiar
(idade óssea igual a cronológica) ou baixa estatura por atraso constitucional do
crescimento com atraso no início da puberdade (idade óssea atrasada em relação à cronológica).
Esclarecer os Exames de Avaliação do Crescimento e Desenvolvimento Puberal
1. Dosagem de hormônios tireoidianos: TSH e T4 livre para a pesquisa de hipotireoidismo.
2. Ressonância da hipófise auxilia no diagnóstico de problemas da hipófise e das estruturas ósseas próximas,como a sela túrcica. Podem ser diagnosticados crescimentos anormais da glândula, presença de tumores, alterações ósseas e vasculares.
3. DOSAGEM HORMONAL- Puberal
Por meio de uma amostra de sangue, é possível mensurar os níveis do hormônio luteinizante (LH), que, se estiverem altos, confirmam a ativação do eixo hipotálamo-hipófisegônadas. Em alguns casos (normalmente em meninas), esse teste requer a aplicação prévia de uma injeção de GnRH, seguida de três coletas de sangue subsequentes, em intervalos de 30 minutos.