Coordenação - cerebelo

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COORDENAÇÃO (CEREBELO/PROPRIOCEPÇÃO-VESTIBULAR) 
RESUMO 16 - Semiologia do adulto e do idoso – EDUARDO FERREIRA 
Cerebelo: voluntários + automáticos + reflexos + 
posturais 
 ANATOMIA 
o Vérmis 
o Hemisférios cerebelares 
o Lobo Floculonodular 
o Pedúnculos cerebelares superior 
(Mesencefalo) 
o Pedúnculos cerebelares médio (ponte) 
o Pedúnculos cerebelares inferior (bulbo-
medula) 
o Divisão ontogenética embrionária 
 Fissura prima 
 Lobos anterior e posterior 
 Fissura póstero-lateral 
 Lóbulo flóculo-nódular e porterior 
o Divisão filogenética 
 Arquicerebelo – floculonodular – equilíbrio e mov. oculares 
 Paleocerebelo – vermis cerebelar + córtex paravermiano adjacente – postura, tônus muscular, 
controle dos m. axiais e marcha 
 Neocerebelo – hemisférios cerebelares – mov. Voluntários extremidades 
o Histologia 
 Córtex 
 Camada molecular 
 Camada de células de Purkinje 
 Camada Granular – gabaérgica – excitatória 
 Núcleos centrais 
 Denteado. Aferente – córtex dos hemisfério cerebelar, córtex da zona paravermiana. Fibras 
eferentes – pedúnculos cerebelares superior até o núcleo rubro contralateral e o tálamo. 
Áreas 4 e 6 de Brodmann 
 Emboliforme e Globoso – aferente originados do córtex, zona paravermiana e do verme; 
eferente ao núcleo rubro contralateral. 
 Fastigial – recebe de fibra aferente das células de púrkinje do lobo floculo nodular. Teto do IV 
ventrículo. 
o Conexões arquicerebelo (vestibulocerebelo) 
 Aferente: vestíbulocerebelar (sistema vestibular – lobo flóculo-nodular); eferente: tratos vestibulo e 
retículo espinhais. 
o Conexões paleocerebelo (espinocerebelo) 
 Aferente: espinocerebelar anterior e posterior, trato espinocerebelar –verme anterior; eferente: 
fibras interpósito-paleorubral e trato rubro espinhal. 
o Conexões neocerebelo (cerebelo cerebelo) 
 Aferente: córtico-ponto-cerebelar; eferente: denteado-rubro-talâmico-cortical. Via cortiço-ponto-
cerebelar-denteado-rubro-tálamo-cortical. Cerebelo influencia no próprio lado (duplo cruzamento) 
LESÕES CEREBELARES 
 O cerebelo não participa significativamente da percepção consciente ou da discriminação 
 Lesões não causam paralisia 
 O cerebelo desempenha papel na aprendizagem motora e na memória (mas não importante na maioria dos processos 
cognitivos) 
ATAXIA – coordenação muscular – Inspeção estática (Romberg) e dinâmica (prova índex-nariz, calcanhar-joelho, marcha) 
 Sensitiva – Estática e dinâmica – Sinal de Romberg é positivo; movimento incoordenado pelas varias provas referidas e 
marcha calcaneante. (Tabes dorsalis, degeneração subaguda combinada da medula, polineuropatias – diabetes 
mellitus, difteria [pode por comprometimento das sensibilidades profundas]) 
 Cerebelar – Estática ou dinâmica 
o Estática – acometimento do paleocerebelo (ataxia axial ou tronco). Em posição vertical – paciente oscila e 
tente a aumentar a base de sustentação. 
o Dinâmica – Acometimento do neocerebelo – incoordenação nos movimentos dos membros (dismetria, 
assinergia, adiadococinesia, tremor cinético). Observada na esclerose em placas, tumores do cerebelo, 
degeneração espinocerebelares. 
TÔNUS MUSCULAR 
 Lesão no paleocerebelo – exagero do reflexo miotático – aumento do tônus dos m. antigravitários e exagero das 
reações posturais de sustentações. Pois os mecanismo tônico-posturais vestibulares, normalmente são inibidos pelo 
paleocerebelo. Crises tônicas de Jackson – hipertonia dos m. extensores e epistótonos. 
 Lesão no neocerebelo – hipotonia muscular. 
PROVAS 
 Cerebelopatas não apresentam o sinal de Romberg. 
 Prova índex-nariz – O paciente estende o Membro superior e procura tocar a ponta do nariz com a ponta do indicador. 
Realizar com olhos abertos e fechados. 
o Distúrbios de sensibilidade profunda – o paciente não atinge o alvo ou faz imperfeitamente, ataxia piora com 
olhos fechados. 
o Cerebelopatas – Frequentemente ultrapassa o alvo visado (hipermetria), movimento em etapas. A dismetria 
não melhora com o controle visual. 
 Prova calcanhar-joelho: em decúbito dorsal com MMII estendidos, deve tocar o joelho com a ponta do calcanhar do 
outro membro – diversas vezes, olhos abertos e fechados – A sensibilidade – deslizar o calcanhar ao longo da crista da 
tíbia, após ter tocado o joelho. 
 Prova dos braços estendidos – em pé ou sentado – levantar os membros superiores estendido até o plano horizontal. 
Lesão unilaterais do cerebelo – o membro superior ipsolateral à lesão desvia-se para fora, em abdução; algumas vezes – 
dois MMSS não chegam ao nível, permanecendo o ipsolateral à lesão um pouco mais abaixo ou elevantando-se mais 
que o outro. Lesões bilaterais: Abdução dos dois MMSS em relação ao plano medial. 
o Distúrbios sensitivos profundos: olhos fechados, presença de movimentos involuntários nas extremidades 
distais dos dedo, ou mesmo queda/desvio dos braços sem que o paciente perceba. 
 Prova dos movimentos alternativos: Estenda as mãos e antebraço, executar pronação e supinação o mais rápido 
possível. Nos cerebelopatas unilaterais – o movimento é mais lento no lado afetado, mal executado ou impossível. É 
dito Diadococinesia. 
 Prova de Stewart-Holmes (Ou do Rechaço) – O paciente flexiona o antebraço enquanto o examinador força o 
relaxamento. Em distúrbios cerebelares, o antebraço NÃO pode frear o seu movimento. Pode ser encontrado também 
em hipotonia, déficit motor periférico e em certos distúrbios extrapiramidais. Falta de coordenação Mm. Antagonistas-
agonistas. 
 Provas gráficas: Pede para o paciente ligar duas linhas verticais por linhas horizontais. Objetivo: evidenciar dismetria; 
alvo não atingido (hipometria) ou ultrapassado (hipermetria). As amostras devem ser indexadas à observação clínica. 
 Prova de Babinsk – dissinergia tronco-membro 
SEMIOLOGIA DO CEREBELO 
 Avaliação das funções cerebelares – Coordenação equilibratória – desordens estáticas, postura e da marcha 
o Astasia – distasia: dificuldade de postura ortostática 
o Oscilações do corpo, base alargada, dança dos tendões 
o Prova de Romberg (propriocepção) 
 Negativo nos cerebelares 
 Romberg vestibular positivo muda com a posição da cabeça 
 Romberg sensorial positivo 
o Abasia – Disbasia – deambulação 
 Cerebelar – marcha de base ampla, instável, oscilações em todas as direções 
 Sensorial – marcha com dissociações (olhos fechados ou abertos); marcha escarvante 
 Vestibular – Marcha com desvio para o lado da lesão; estrela 
 Ataxia frontal (Bruns) – apraxia marcha 
 Coordenação não equilibratória 
o Prova de desvio e passagem de ponto 
o Prova dos braços estendidos (abdução do lado afetado) 
o Prova da indicação de Bárany 
 Lesões vestibulares desvio bilateral ipsilateral 
 Lesões cerebelar desvio unilateral ipsilateral 
o Prova do índex-nariz; índex-índex; calcanhar joelho 
 Dismetrias, hopometria e hipermetria, tremor cinético, decomposição de movimentos (dissinergia) 
o Discronometria – atraso na contração muscular/perda de harmonia do movimento. 
o Diadococinesia (Coordenação agonista-antagonista) – Realização de movimentos opostos e alternados de 
modo rápido e sucessivo. 
 Disdiadococinesia 
 Adiadococinesia 
o Ataxias oculares-nistagmo 
o Disartria – fala escandida 
o Hipotonia muscular – Reflexos profundos normais – hipoativo – pendulares 
o Posições anormais da cabeça 
o Tremor cinético – intencional 
o Macrografia 
SÍNDROMES CEREBELARES 
 Síndrome do arquicerebelo 
o Lesão no lobo floculonodular 
o Coordenação das reações estáticas diminuída 
o Manutenção do equilíbrio 
o Distasia (em pé) e disbasia (andar) 
o Astasia – dificuldade de ficar em pé na posição ereta 
o Ataxia troncular – marcha semelhante à embriaguez 
o Nistagmo importante (posicional) 
o Não há ataxia dos membros 
o Vertigem 
o Ex.: meduloblastoma (verme) + ependimoma (IV ventrículo) 
 Síndrome do paleocerebelo (linha média) 
o Distasia-disbasia 
o Ataxia de marcha (marcha ebriosa) 
o Base alargada 
o Quedas em todasas direções 
o Titubeação da cabeça 
o Assinergia tronco-membro 
o Voz escandida 
o Nistagmo (não é acentuado) – evocado pelo olhar 
o Tônus e reflexos normais 
o Pouco ou nenhuma coordenação apendicular (MMSS) 
o No teste de Romberg oscila para frente e para trás 
o Dedo-nariz e o teste calcanhar-joelho-canela podem estar precisos se a lesão for na porção suprior do verme. 
 Síndrome do neocerebelo (lobo posterior) – ipsilateral 
o Ataxia apendicular > axial 
o MMSS>MMII 
o Movimentos distais (finos)> proximais 
o Dissinergia - decomposição de movimentos – perda de cooperação precisa dos diversos grupos musculares – 
não se contraem simultaneamente. 
o Dismetria – incapacidade de interromper um movimento dirigido no tempo certo – Hipermetria 
(ultrapassagem do alvo) 
o Disdiadocosinesia – Limitação dos movimentos alternados rápidos causados pela interrupção da coordenação 
temporal precisa dos grupos musculares antagônicos – movimento de supinação e pronação rápidos da mão 
tornam-se lentos, arrítmicos e entrecortados. 
o Tremor intencional – em movimentos dirigidos e torna-se mais intenso chegando ao alvo. 
o Hipotonia muscular 
o Queda-desvio-marcha (ipsilateral) 
o Articulação da fala (<lesão do verme) – dissinergia da musculatura da fala – fala lenta e entrecortadamente – 
disartria escandida e disartrofonia. 
o Nistagmo 
AFECÇÕES 
 Tumores cerebelares benignos 
 Meduloblastoma – tumor maligno (+crianças e adolescentes 1/3 de todos os tumores cerebrais dessa faixa). 
Frequentemente começa no vestibulocerebelo, pode obstruir o IV ventrículo e causar hidrocefalia. 
 Astrocitoma (fossa posterior – linha média) e hemangioblastoma (doença de Hippel-Lindau – hemisférios cerebelares 
– ataxia apendicular e nistagmo evocado pelo olhar) 
 Neuroma do acústico – Schwannoma vestibular – células de Schwann do oitavo nervo craniano – aspecto casquinha de 
sorvete.