Doenças da aorta

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CARDIOLOGIA
DOENÇAS DA AORTA
Julya Pavão
DOENÇAS DA AORTA
· Anatomia da aorta: túnica interna + endotélio + membrana elástica + túnica média + túnica externa.
· Aneurisma da aorta:
· Geralmente assintomáticos.
· Quando há dor ela varia de acordo com a localização e o tamanho.
· É o aumento em caráter permanente de pelo menos 50% do diâmetro normal esperado para aquele segmento da aorta. 
· Mais comum em homens.
· Pacientes com aneurisma da aorta possuem risco cardiovascular elevado.
· Está relacionado com perda da elasticidade e da força tênsil da camada média da aorta.
· Quanto à localização, são classificados em:
· Aneurismas torácicos:
· Aneurisma da aorta ascendente (50-60%): ocorre na raiz da aorta – pode levar à insuficiência aórtica.
· Aneurisma no arco aórtico (10%).
· Aneurisma na aorta descendente (30-40%).
· Aneurismas abdominais:
· Suprarrenais;
· Infrarrenais.
· Toracoabdominais.
· Quanto à forma, são classificados em:
· Fusiforme: acomete todo o contorno da artéria.
· Sacular: acomete apenas um lado da artéria, tem um colo.
· Pseudoaneurisma: possui a parede externa constituída da adventícia, trombo organizado e tecidos adjacentes (rotura contida).
· Aneurisma verdadeiro: é delimitado por todos os componentes da parede arterial. O sangue permanece dentro do sistema circulatório. Ex.: aterosclerótico, sifilítico.
· Tratamento clínico:
· Controle da pressão arterial (com uso de betabloqueadores).
· Na Síndrome de Marfan usa-se betabloqueadores, associados à IECA ou BRA.
· O objetivo é reduzir o crescimento do aneurisma e o risco de dissecção ou rotura.
· Tratamento cirúrgico:
· Indicações na aorta ascendente: se o diâmetro for maior que 6cm, se for maior que 5,5cm e o paciente tiver Síndrome de Marfan, se tiver de 4,5 a 5,5cm e o paciente tiver Síndrome de Marfan associada a história familiar de dissecção, ruptura ou morte súbita.
· Indicações no arco aórtico: se o diâmetro absoluto for maior que 6 ou 7cm; se o crescimento do diâmetro for maior que 7 ou 10mm ao ano; se houver dor ou sintomas compressivos; no caso de aneurismas saculares; se o paciente tiver Síndrome de Marfan e o diâmetro absoluto for maior que 5cm ou o crescimento for maior do que 3 ou 5cm ao ano.
· Dissecção de aorta: 
· Alta mortalidade: 1% por hora, nas primeiras 72 horas e 90% em três meses.
· Mais comum em homens.
· Delaminação das paredes da aorta permitindo a infiltração de uma coluna de sangue que vai separando as camadas aórticas, criando duas luzes, a falsa e a verdadeira. Ocorre por ruptura da camada íntima provocada por um sangramento intramural, desviando o sangue em um plano dissecado na camada média, só contido pela adventícia. 
· Fatores associados: hipertensão arterial; valva aórtica bicúspide; estenose valvar aórtica; coarctação da aorta; Síndrome de Marfan; Síndrome de Turner; Síndrome de Ehler-Danlos (afeta o tecido conjuntivo, pele, articulação e parede dos vasos sanguíneos); policondrite recorrente; próteses valvares aórticas com ectasia da aorta ascendente; gestação; vasculite (arterite).
· Classificação:
· Tempo de instalação dos sintomas: 
· Aguda: menos de 2 semanas;
· Crônica: mais de 2 semanas.
· Localização anatômica:
· DeBakey (clássica):
· Tipo I: aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente;
· Tipo II: aorta ascendente;
· Tipo IIIA: aorta descendente até diafragma;
· Tipo IIIB: aorta descendente até abdômen.
· Stanford (Daily) (baseada na abordagem terapêutica):
· Tipo A: com comprometimento da aorta ascendente;
· Tipo B: com comprometimento a partir da aorta descendente.
· Quando houver dissecção do arco aórtico sem comprometer a aorta ascendenete é tipo B ou III.
· Manifestações clínicas:
· Dor: é o sintoma mais frequente, ocorre em mais de 90% dos casos; do tipo lancinante (em facada);
· Localização do tipo A: retroesternal, com irradiação para mandíbula, pescoço, garganta e dentes.
· Localização do tipo B: interescapular (90%).
· Instabilidade hemodinâmica.
· Alterações neurológicas (20% dos casos): hemiplegia ou hemiparesia (tipo A); paraplegia ou paraparesia (tipo B); isquemia cerebral (AVE) quando tipo A (I e II).
· Síncope geralmente associada à tamponamento pericárdico.
· Alteração de um ou mais pulsos, assimetria.
· Insuficiência aórtica (tipo A).
· Sinais de isquemia miocárdica (tipo A), isquemia visceral, hematúria ou anúria por IR (tipos I e IIIB), comprometimento da aorta abdominal.
· Exames complementares:
· ECG (alterado se o óstio coronário estiver comprometido – tipo A).
· Raio X de tórax: não confirma o diagnóstico, mostra alargamento do mediastino, encontra-se normal em 12% dos casos.
· Exames diagnósticos:
· Ecocardiograma (ETE – ETT); angio TC; angio RM; aortografia.
· Tratamento (medidas gerais):
· Feita a suspeita diagnóstica, o paciente deve ser levado para a unidade de terapia intensiva, onde são monitorados os parâmetros hemodinâmicos e iniciada investigação complementar;
· Controle da dor e da HAS;
· Hipotensão persistente (tamponamento cardíaco, insuficiência aórtica ou hemotórax);
· Classificação e tipagem sanguínea, além da avaliação da hemoglobina.
· Tratamento da dissecção de aorta do tipo A:
· A intervenção cirúrgica deve ser imediata com tubo de Dracon, valvado ou não e tem por objetivo restabelecer o fluxo sanguíneo apenas pela luz verdadeira.
· Tratamento da dissecção aórtica tipo B:
· Nas dissecções do tipo B, o consenso é de indicação de tratamento clínico inicial, caso não existam complicações que imponham cirurgia de urgência;
· Tratamento clínico inclui analgesia, manejo contínuo da HAS com nitroprussiato e betabloqueadores.
· Há concordância de que o tratamento cirúrgico das DA do tipo B seja condicionado na presença de complicações como: ruptura aórtica; formação de pseudoaneurisma; hemotórax; expansão rápida do diâmetro aórtico; alargamento do mediastino; isquemia grave visceral ou de extremidades; progressão da dissecção durante a terapia medicamentosa.
· A cirurgia da DA aguda é realizada para prevenir a morte dos pacientes decorrente de: complicações ou exsanguinação. Indicação também em casos de aorta previamente aneurismática, que sofreu dissecção aguda, são consideradas para cirurgia de urgência. A cirurgia objetiva tratar o sítio de entrada (ruptura da íntima) para que não haja fluxo pela falsa luz.
· Técnica cirúrgica clássica ou implante de prótese autoexpansível (stent aórtico).