Aneurismas de aorta torácica

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Aneurisma� d� ao�t�
Definição
Afecção em que há uma Dilatação de um ou mais nos Segmentos da Aorta Envolvendo Todas as Suas
Camadas: íntima, média e adventícia
Na prática, é definido como uma dilatação maior que 50% do que seu diâmetro normal
Epidemiologia
● 6 casos a cada 100 mil pessoas por ano
● Predomina no sexo masculino
● 3ª causa de morte súbita
● mais comum em brancos
● 20 % em parentes de primeiro grau
Localização
● aorta torácica ascendente: 60%
● arco aórtico: (aa. braquiocefálicas, carótida e subclávia): 10%
● aorta torácica descendente: 30%
● abdome superior- aneurismas toracoabdominais: 15%
Evolução (crescem de 5 a 10 mm por ano)
● Dissecção aórtica
● Rotura
● Tromboembolismo, sobretudo em aneurismas de aorta torácica descendente >3cm de diâmetro, se for
na aorta ascendente pode parar no SNC;
● Compressão ou erosão em estruturas adjacentes;
● Insuficiência valvar aórtica (a. torácica ascendente)
● Oclusão óstio coronários: síncope , angina (distorção das coronárias D e E);
Fatores de risco
● Aterosclerose
● Dislipidemia
● HAS
Em negrito são os mais importantes para o assunto em questão.
● Tabagismo
● Idade avançada (maioria na 6ª década de vida, perda de elasticidade do sistema arterial)
● Aneurisma em outras partes do corpo
● Histórico Familiar - 20%--> síndrome de Marfan, Síndrome de Ehlers-Danlos
● Trauma torácico
Sinais e sintomas
● Maioria: assintomática cerca de 75 %
● Complicações, sobretudo nos aneurismas de maior diâmetro : tromboembolia: podem chegar com
quadro de AVC, IAM.
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-do-tecido-conjuntivo-em-crian%C3%A7as/s%C3%ADndrome-de-ehlers-danlos
● Tromboembolia→ isquemia mesentérica e/ou dos membros inferiores (oclusão arterial), a. torácica
descendente é mais propenso a ter trombos;
● Rotura: parcial ou completa
● Insuficiência aórtica: a. torácica ascendente, queixas de insuficiência cardíaca.
● Dissecção
● Compressão de estruturas adjacentes que pode causar: dor nas costas (compressão das vértebras);
Tosse e sibilos (compressão da traquéia- geralmente aneurismas de arco aórtico), Disfagia
(compressão esofágica), Rouquidão (compressão do nervo laríngeo recorrente ou vago esquerdo);
Angina (compressão da artéria coronária), Síndrome veia cava superior, Síndrome de Horner;
Erosão dos aneurismas nos pulmões acarreta: hemoptise ou pneumonite
Erosão no esôfago: fístula aortoesofágica, hematêmese maciça;
● Aumentam de 3 a 5 mm por ano
● Fatores de risco para expansão rápida: tamanho maior do aneurisma, localizado na aorta
descendente, presença de trombos murais;
● Estudos mostraram que quando os aneurismas crescem até os 6cm eles passam a crescer mais
rápido
Prognóstico
● Risco anual de ruptura aneurisma: 2% para Aneurismas < 5 cm , 3% para Aneurismas de 5 a 5,9 Cm ,
8 a 10% para Aneurismas > 6 Cm → O Risco Parece Aumentar Abruptamente à Medida que
Aneurismas Alcançam um Diâmetro de 6 Cm;
● Diâmetro médio da ruptura: 6 cm nos aneurismas de aorta ascendente e 7 cm nos aneurismas de
aorta descendente, mas pode ocorrer em aneurismas menores (pacientes com doenças de tecido
conjuntivo ou aneurismas saculares);
Prognóstico
O Índice de Sobrevida de Portadores de Aneurisma de Aorta Torácica de Grandes Dimensões é:
→ Sem Tratamento é de 65% em 1 Ano e 20% em 5 Anos
→ Com Tratamento Superior a 90% em 5 Anos
→ Rotura Tem uma Taxa de Mortalidade de 97%
Diagnóstico
Achado acidental de RX
Imagens: angiotomografia e RM
Ecocardiograma: transtorácico e/ou transesofágico
RX de tórax: podemos observar→ alargamento do mediastino , dilatação do botão aórtico. Baixa
sensibilidade, logo não é muito confiável. Devem ser acompanhadas de exames de imagem em 3D;
A escolha do exame depende da disponibilidade e experiência;
Ecocardiografia transesofágico: suspeita de ruptura maioria de a. aorta descendente. Esse exame pode nao
mostrar toda a aorta torácica, útil para identificar ponto de entrada da dissecção aórtica
Eco transtorácico pode delinear: tamanho e extensão, extravasamento de aneurismas de aorta ascendente,
mas não da aorta descendente.
Angiotomografia (padrão-ouro): suspeita de ruptura; pode definir (detectar extravasamento, identificar
patologias e concomitantes, tamanho do aneurisma, extensão proximal ou distal)
Realizar TC a cada seis meses para avaliar: tamanho do aneurisma e taxa de expansão.
Tratamento
Clínico: medicamentos , controle comorbidades (anti-hipertensivo, anti-lipêmico, mudanças no estilo de vida)
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Cirúrgico: endovascular e convencional- aberta. Recomenda-se intervenção em: aneurismas Maiores que
5,0 ou 5,5 Cm e com Taxa de Expansão Maior ou Igual a 0,5 a 1,0 centímetro ao ano.
Recomendação: pacientes que se tornem sintomáticos ou apresentem complicações relacionadas ao
aneurisma → insuficiência aórtica aguda, dissecção e rotura aórtica.
Em pacientes assintomáticos, a indicação da cirurgia depende do diâmetro, e da localização, bem como da
taxa de expansão do aneurisma → complicações como dissecção ou rotura da aorta aumentam a partir de
cm ao ano ou quando a taxa de rotura supera 10%/ano.
Aorta ascendente e arco aórtico: cirurgia aberta/ convencional;
Aorta descendente: cirurgia convencional, procedimento endovascular (punção de a. ilíaca ou femoral,
implante de próteses na aorta excluindo o saco aneurismático da circulação, sendo complicações tardias:
migração do enxerto e/ou rotura da aorta, e a mais comum no Brasil e tem a menor mortalidade
intra-hospitalar e o menor tempo de internação), reparo híbrido.
Síndrome� aó�tica� aguda�
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
Definição: delaminação de sua camada média ocasionada pelo extravasamento de sangue a partir da luz
verdadeira através de um orifício de entrada na camada íntima, criando uma falsa luz de extensão variável ao
longo do vaso.
Condição potencialmente catastrófica (diagnóstico e tto precoces são eficazes para sobrevida dos pacientes);
Mortalidade continua alta → 25 a 30%
Epidemiologia: incidência 3 a 4 / 100.000/ano
Idade média: 63 anos, mais comum em homens → 65%
Aorta ascendente: 65%, aorta descendente: 25%, arco aórtico: 10%
Fisiopatologia
Rotura da íntima pela força de cisalhamento fluxo sanguíneo
Delaminação camada média → formação da falsa luz entre camadas íntima e média, normalmente
anterógrada.
Progressão do deslocamento distalmente
Fatores de risco
● Degeneração da camada média → HAS e idade mais que 60 anos
● Doenças do tecido conectivo: Síndrome de Marfan e síndrome Ehlers-Danlos
● Sexo masculino, aneurima prévio, coarctação da aorta;
● Valva aórtica bicúspide (fluxo turbulento)
● Cirurgia cardíaca prévia (sutura em bolsa → ponto de fraqueza da aorta)
● Drogadição (simpatomiméticas, cocaína, crack → aumentam HAS);
Quadro clínico
Maioria assintomático
● Morte súbita (cirurgia vascular nas primeiras 24 horas)
● Dor torácica (dor intensa- lancinante, em pontada , em facada- início súbito, migratória - a lâmina está
progredindo, sendo instável-, irradia para o dorso, região cervical e abdômen)
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● Sinais oclusão ramos aórticos: AVC (6%) → oclusão TBC ou a. carótida esquerda
Paraplegia (19%) → oclusão da artéria espinal
Isquemia mesentérica (3%-5%)
Isquemia de membros inferiores (oclusão arterial aguda)
Sinais oclusão ramos aórticos : assimetria de pulsos : 30% dissecção proximal, 15% dissecção distal
Isquemia renal > oligoanuria (IRA- 5 a 8%)
● Insuficiência aórtica (a. ascendente, na maioria dos casos) → sopro diastólico, insuficiência cardíaca
aguda (7%). → choque cardiogênico EMERGÊNCIA.
● Síncope: baixo DC, tamponamento cardíaco
● IAM ( 1 a 2%), principalmente na parede inferior (coronária direita), na falsa luz se forma uma
quantidade enorme de trombos, trombólise química.
● Choque : rotura e tamponamento cardíaco
Evolução
→ mortalidade 1 a 2 %/h primeiras 24 a 48 h, 20% nas primeiras 24h;
50% nas primeiras 48h e 70% na primeira semana
Início de dissecção
Aorta ascendente → 65% → logo após valva aórtica (2-4 cm após emergência óstio coronária direita)
Aorta descendente → istmo aorta → apósemergência de subclávia esquerda
Arco aórtico → 10%
Classificação de Stanford
A – Acomete Aorta Ascendente
B – Após Emergência Artéria Subclávia Esquerda
Classificação DeBakey
I – Acomete Aorta Ascendente, Arco e Descendente e Habitualmente, Inclui Abdominal
II – Acomete Apenas Aorta Ascendente e Cessa na Emergência Artéria Inominada
III A – Começa Abaixo Subclávia Esquerda e Termina Acima Diafragma
III B – Começa Abaixo Subclávia Esquerda e Alcança Aorta Abdominal
Diagnóstico
Quadro clínico
Alterações semiológicas
Propedêutica armada
Confirmação dissecção aguda aorta (identificar orifício de entrada)
Envolvimento de aorta ascendente (chances maiores de complicações)
Acometimento cardíaco (marcadores de gravidade: IAM, IAO, derrame pericárdico)
Acometimento cardíaco
regurgitação aortica → choque / EAP
derrame pericárdico → tamponamento cardíaco
dissecção / deinserção coronária → BAVT/ IAM inferior
Exames de imagem
Rx tórax: alargamento mediastinal, cardiomegalia, derrame pleural
Eco: transtorácico, transesofágico
Angiotomografia, angioRM
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Aortografia: sinais angiográficos diretos → dois lumens e flap intimal
indiretos → deformidade lúmen aórtico, espessamento paredes aórticas, anormalidades ramos secundários,
regurgitação aórtica
Eco transesofágico
Transtorácico: disponibilidade a beira leito, sem contraste ou irradiação, menos invasivo
Transesofágico
Exame Escolha Hemodinamicamente Instáveis
→ Tipo A: S: 96-100%; E: 86-100%
→Tipo B: S: 98-100%; E: 96-100%
→ Lâmina Dissecção (Tipo A Stanford)
Vantagens: disponibilidade , sem contraste ou irradiação
Desvantagens: mais invasivo
Tomografia/ angiotomografia computadorizada: Exame Escolha Hemodinamicamente Estáveis → ampla
disponibilidade → delineação dissecção , presença de flap. Identifica dois lumens distintos separados por flap
intimal e pode identificar orifício de entrada.
Alta sensibilidade e alta especificidade/ menos invasiva , detectar presença de trombos, detectar derrame
pericárdico.
Desvantagens: uso de contraste, Dificuldade Visualizar Local Laceração e Regurgitação Aórtica →
Disponibilidade Menor
Ressonância magnética
Vantagens: menos invasiva, sem contraste ou irradiação
Desvantagens: Pacientes com MP (Marca-Passo), Desfibriladores e Clipes → Dificuldade Identificar
Regurgitação Aórtica → Contra-Indicado Pacientes Instáveis
TRATAMENTO
● Clínico
● Hemodinâmico – Endovascular
● Cirúrgico
TRATAMENTO→ Clínico → Redução Pressão Arterial e Diminuição Velocidade Ejeção VE q PAS 100 – 120
mmHg (Média 60 – 75 Mmhg) → Nitroprussiato Sódio → Betabloqueadores → Analgesia
Clínico
Dissecções Confinadas Aorta Descendente (Tipo B de Stanford)
Devem Receber Inicialmente Tratamento Medicamentoso Exclusivo
Endovascular
Revestir Toda Aorta Doente com Endoprótese Ocluindo Orifício Entrada da Íntima e Expandindo Luz
Verdadeira
Amplamente Utilizado como Alternativa à Cirurgia Aberta Convencional
O Princípio Básico da Abordagem Cirúrgica → Redirecionamento do Sangue para a Luz Verdadeira o que é
Conseguido pela Excisão do Segmento de Aorta Onde Está Localizada a Lesão Intimal, Substituindo-o por
um Enxerto Vascular Protético
Cirúrgico
● É a Abordagem de Escolha para Dissecções de Aorta Ascendente
● Mortalidade Operatória – 7 a 36%
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