DISTÚRBIOS DO RITMO E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

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DISTÚRBIOS DO RITMO E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
O ritmo sinusal normal apresenta estas características eletrocardiográficas: 
1.Frequência cardíaca entre 60 e 100bpm (R-R entre 3 e 5 quadrados grandes) 
2.O intervalo R-R deve ser constante (intervalos R-R iguais). 
3.Onda P positiva em D2 e negativa em aVR. 
4.Cada onda P deve ser seguida de um QRS
Bradiarritmias 
Disfunção do nó sinusal 
As manifestações de disfunção do nó sinusal ao eletrocardiograma (ECG) são: bradicardia sinusal, parada sinusal, bloqueio sinoatrial e síndrome braditaquicardia. 
A bradicardia sinusal é definida por ritmo sinusal (onda P positiva em DI, DII e aVF) com frequência cardíaca (FC) < 60bpm durante a vigília.
 A bradicardia sinusal pode ser classificada em discreta (50-59bpm), moderada (40-49bpm) ou severa/grave (< 30bpm 
Parada sinusal (pausa sem onda P) com duração > 10 segundos interrompida por ritmo de marcapasso cardíaco artificial bicameral
O bloqueio sinoatrial (BSA)
 de 2º grau tipo II (mais comum) é definido por pausa sinusal com 5 duração equivalente a um múltiplo do ciclo PP basal prévio. Ocorre que alguns impulsos gerados pelo nó sinusal sofrem bloqueio na junção sinoatrial e não conseguem despolarizar os átrios (Figura 13.3). Já o BSA de 1º grau, onde ocorre apenas um atraso na condução sinoatrial, não é detectável no ECG convencional. Por outro lado, o BSA de 3º grau, onde todos os impulsos gerados no nó sinusal são bloqueados na junção sinoatrial, manifesta-se pela presença de um ritmo de escape juncional ou idioventricular com ausência de ondas P sinusais. 
BSA. No início do traçado observa-se dois ciclos PP normais; a partir do 3º ciclo ocorre pausa sinusal com duração equivalente a 2 ciclos PP prévios por provável BSA (seta bloqueada).
A síndrome braditaquicardia caracteriza-se pela alternância entre uma bradiarritmia, bradicardia sinusal ou parada sinusal, e uma taquiarritmia, em geral flutter atrial (FLA) ou fibrilação atrial (FA)
- Síndrome braditaquicardia. No traçado superior, o ritmo é de FA com FC média >100bpm; no traçado inferior, ocorre reversão da FA seguida por parada sinusal de 3,7 segundos e depois bradicardia sinusal de 34bpm.
Momentos de taquicardia
Paciente diz que sente o coração começa a bater rápido e depois começa a bater devagar 
Causas 
· Envelhecimento
· Doença isquêmica doença do coração – miocardiopatia isquêmica – aterosclerose 
· Chagas 
Bloqueio atrioventricular 
Bloqueio atrioventricular do 1º grau no BAV de 1o grau (mais comum) todas as ondas P são conduzidas para os ventrículos, porém com retardo, sendo o intervalo PR maior que 0,20 segundos ou 200ms. O BAV de 1o grau geralmente não gera distúrbio hemodinâmico importante, é assintomático e não indica terapêutica específica na maioria dos casos. 
 
BAV de 1o grau com intervalo PR de 360 ms.
Bloqueio atrioventricular do 2º grau O BAV de 2o grau é caracterizado pela alternância entre ondas P conduzidas e bloqueadas, podendo os intervalos PR conduzidos ser constantes ou variáveis, de acordo com o tipo de bloqueio (Mobitz tipo I ou II). No BAV de 2o grau Mobitz tipo I (ou Wenckebach), existe aumento progressivo do intervalo PR até o bloqueio da onda P, sendo esta não seguida de complexo QRS (Figura 13.8). Este tipo de bloqueio geralmente é de localização no nó AV, principalmente se os complexos QRS são estreitos, sendo a evolução e o prognóstico de gravidade menor. Quando os complexos QRS são largos (bloqueio de ramo associado) a localização pode ser mais baixa e o prognóstico pior. 
BAV de 2o grau Mobitz tipo I. Aumento progressivo do intervalo PR até a 3ª onda P conduzida, ocorrendo bloqueio AV da 4ª onda P. Neste exemplo a relação da condução AV é 4:3 (ou seja, 4 ondas P para 3 complexos QRS).
Bloqueio atrioventricular do 2o grau
No BAV 2o grau Mobitz tipo II, o intervalo PR é constante até o bloqueio da onda P. Este tipo de BAV geralmente é de localização baixa, no sistema de His-Ramos-Purkinje, e, portanto, de evolução e prognóstico mais graves. 
Bloqueio atrioventricular do 2o grau BAV de 2o grau Mobitz tipo II. O intervalo PR permanece constante até a 5ª onda P conduzida, ocorrendo bloqueio da condução AV na 6ª onda P. Neste exemplo a relação da condução AV é 6:5 (ou seja, 6 ondas P para 5 complexos QRS)
Bloqueio atrioventricular do 2o grau
BAV de 2o grau 2:1 fixo. Alternadamente, uma onda P (seta) é conduzida para os ventrículos (QRS) e a seguinte é bloqueada. Neste caso, o complexo QRS que segue a onda P conduzida é largo, sugerindo que o nível do BAV seja baixo (infra-His) do tipo Mobitz II.
 
Bloqueio atrioventricular do 2o grau BAV de 2o grau 2:1 fixo. Alternadamente, uma onda P (seta) é conduzida para os ventrículos (QRS) e a seguinte é bloqueada. Neste caso, o complexo QRS que segue a onda P conduzida é largo, sugerindo que o nível do BAV seja baixo (infra-His) do tipo Mobitz II.
Bloqueio atrioventricular do 3o grau (Total) O BAV de 3º grau ou total (BAVT) caracteriza-se por apresentar todas as ondas P bloqueadas e dissociadas dos complexos QRS que apresentam frequência menor. Os complexos QRS são decorrentes de um ritmo de escape de origem juncional (mais alto e estreito) ou idioventricular (mais baixo e largo). Quanto mais baixa a origem do ritmo de escape, menor será sua frequência, mais largo o complexo QRS, menos estável e mais grave o prognóstico. Ao ECG observa-se a total dissociação entre as ondas P e os complexos QRS
BAVT com ritmo de escape juncional (QRS estreito) e FC <30bpm
Taquicardia reentrante nodal AV (TRNAV) 
É o tipo mais comum de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) regular, representando cerca de 60-70% dos casos. Ocorre naqueles pacientes que apresentam dupla via nodal AV (uma via rápida e uma via lenta), geralmente de origem congênita. Frequentemente as crises de TPSV são desencadeadas por uma extrassístole, que se bloqueia anterogradamente na via rápida por período refratário efetivo (PRE), sendo conduzida para os ventrículos pela via lenta, enquanto reentra retrogradamente nos átrios pela via rápida já fora do PRE, dando início à taquicardia reentrante nodal AV. O estímulo elétrico é conduzido Anterogradamente para os ventrículos através da via lenta e quase simultaneamente retrogradamente para os átrios através da via rápida
É o segundo tipo mais comum de TPSV regular (20-30% dos casos). Ocorre nos pacientes portadores de feixes anômalos ou acessórios de condução AV. Estes feixes são congênitos e podem ser ocultos ou manifestos no ECG convencional. Ao ECG, durante o ritmo sinusal, o feixe anômalo manifesto caracteriza-se por intervalo PR curto (<120ms) mais onda delta inicial (pré-excitação ventricular) que dá o aspecto alargado ao QRS
Flutter atrial (FLA) 
O FLA é uma taquiarritmia relativamente frequente (5-10% dos casos). Caracteriza-se por frequência atrial de 200 a 300bpm e ventricular em torno de 150bpm nos casos de condução AV 2:1. Entretanto, a condução AV comumente é variável (2:1, 3:1, 4:1, etc), gerando frequências ventriculares menores e variáveis. O FLA é decorrente de um macro-circuito de reentrada atrial, mais comumente no átrio direito (AD) em torno do anel da valva tricúspide (FLA típico).
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Fibrilação atrial (FA) 
É a taquiarritmia sustentada mais comum, acometendo cerca de 2% da população adulta e aproximadamente 10% dos idosos com mais de 85 anos. No ECG, as ondas P sinusais são substituídas por ondas de FA representadas por atividade elétrica atrial irregular e rápida (em geral >300bpm), com morfologia muito variável (Figura 13.25). A condução AV é tipicamente variável gerando ritmos ventriculares irregulares e geralmente taquicardicos. Nos casos de FA com BAV associado, ou uso de drogas depressoras do sistema excito-condutor, a FC (resposta ventricular) pode ser paradoxalmente baixa
Taquiarritmias ventriculares
Extrassístoles ventriculares 
As extrassístoles ventriculares (EV) são batimentos prematuros que se originam nos ventrículos. As EVs são comuns em pessoas com coração normal, mas podem estar presenteem várias cardiopatias, tais como: miocardiopatia dilatada, isquêmica, hipertrófica, arritmogênica (displasia) ou chagásica, valvopatias, miocardites, cardiopatias congênitas, entre outras. Além disso, as EVs podem ocorrer nas doenças dos canais iônicos (canalopatias), geralmente de etiologia hereditária (ex: síndrome do QT longo, síndrome de Brugada etc.). Outras possíveis causas são: uso abusivo de cafeína, álcool e nicotina, distúrbios hidroeletrolíticos, intoxicações medicamentosas e hipertireoidismo.
No ECG, a EV é definida pela presença de um complexo QRS prematuro e largo (>120ms), com morfologia distinta do QRS normal e geralmente não precedido por onda P. A onda P pode estar depois da EV, inclusive ser retrógrada, ou não ser visualizada por coincidir com a EV. Raramente, a onda P sinusal pode coincidir com o início da EV, simulando um intervalo PR curto.	
Taquicardia ventricular
A taquicardia ventricular (TV) é uma taquiarritmia que se origina nos ventrículos e em geral de prognóstico mais grave que o das supraventriculares. Enquanto nas taquicardias supraventriculares o coração geralmente é normal, nas TVs frequentemente existe cardiopatia de base. A presença de cardiopatia de base e disfunção do VE conferem pior prognóstico para as TVs e risco de morte súbita cardíaca (MSC). Em nosso meio, são frequentes: cardiopatia isquêmica, miocardiopatia dilatada, chagásica e valvopatias. Outras causas: miocardiopatia hipertrófica, arritmogênica (displasia), intoxicação por digitálicos, síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, taquicardia catecolaminérgica etc.
Por definição, o ECG apresenta uma sequência de três ou mais complexos ventriculares precoces, geralmente largos (QRS >120 ms) e com FC >100 bpm Os complexos QRS podem ser da mesma morfologia (TV monomórfica), diferentes (TV polimórfica), com variação repetitiva do tipo torção das pontas (“torsades de pointes”), ou com alternância de polaridade batimento-a-batimento (TV bidirecional)
A fibrilação ventricular (FV) 
É uma taquiarritmia fatal caracterizada por uma grande desorganização da atividade elétrica do miocárdio ventricular que resulta em falência da contração mecânica. Os ventrículos apresentam atividade elétrica de frequência elevada e muito desorganizada (anárquica), o que gera grave dissincronismo de contração das fibras miocárdicas e consequente PC. Fibrilação ventricular O ECG registra ondulações de frequência muito rápida, irregulares, com amplitude, duração e morfologias variáveis, sem segmento ST e onda T discerníveis
Torsade des pointes
A taquiarritmia do tipo torsades de pointes (TdP) é definida como um tipo especial de taquicardia ventricular (TV) polimórfica, de natureza paroxística, em que os complexos QRS invertem sua polaridade de tal forma que parecem estar girando em torno do seu eixo. Outras características seriam as frequências de disparo extremamente rápidas e a natureza não sustentada de seus episódios. Essa arritmia é condição rara e, quando presente, reflete potencial risco de morte, pois, facilmente, evolui para fibrilação ventricular 
Os fatores predisponentes mais importantes para o desencadeamento dessa arritmia pelos agentes antiarrítmicos são: intervalo QT longo, disfunção ventricular, isquemia miocárdica, arritmias ventriculares complexas, bradicardia, desequilíbrio eletrolítico (particularmente a hipopotassemia e hipomagnesemia), história prévia de torsades de pointes. As mulheres parecem ser mais vulneráveis do que os homens. 
Além de antiarrítmicos, outros agentes farmacológicos estão envolvidos com a torsades de pointes, podendo ser citados: 
a) psicotrópicos (fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos); 
b) antibióticos (eritromicina, sulfametoxazol-trimetoprim, pentamidina); 
c) anti-histamínicos (astemizol, terfenadina).