Disfagia: Definição, Epidemiologia, Fisiopatologia e Etiologia

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DISFAGIA
1. Definição
Disfagia é a sensação de impossibilidade ou anormalidade da deglutição. Quando grave pode comprometer a nutrição, causar aspirações e reduzir a qualidade de vida, ela pode ser dividida em:
É muito importante não confundir a disfagia com o “globo faríngeo”, que é a sensação de corpo estranho localizada no pescoço que não vai interferir diretamente na deglutição, por vezes, é até aliviada por ela.
2. Epidemiologia
AFETA 01 EM 
CADA 17 PESSOAS DURANTE A VIDA 
 World Gastroenterology Organization Practice Guidelines, 2014
Estudos recentes descrevem a prevalência estimada de disfagia em indivíduos da comunidade com idade ≥ 65 anos entre 14 a 33%. No ambiente hospitalar, a prevalência de disfagia pode chegar a 40%. Essa taxa de prevalência na comunidade em geral pode chegar a 11%. A condição afeta cerca de 70% dos pacientes com AVC, 80% dos pacientes com doenças neurodegenerativas e cerca de 51% dos idosos institucionalizados. Cerca de 75% dos pacientes que recebem radioterapia por câncer de cabeça cursam com disfagia. Por ser uma patologia muito subestimada e mal-entendida em geral, é difícil fornecer dados epidemiológicos a nível do Brasil, pois a prevalência da maioria das doenças que causam disfagia tende a diferir entre as diferentes regiões. É importante saber que as taxas de prevalência variam dependendo da idade dos pacientes e aumentam com a idade, bem como o tipo de patologia que leva à disfagia é diferente em cada faixa etária.
3. Fisiopatologia
Inicialmente precisamos compreender as três fases da deglutição, observe o fluxograma abaixo: 
Fisiologicamente para que a deglutição ocorra o bolo alimentar precisa estar em um tamanho adequado para o lúmen do esôfago, seus movimentos peristálticos devem ser coordenados e o estímulo da deglutição deve abrir e fechar os esfíncteres superior e inferior do esôfago. Se o bolo alimentar for grande para o lúmen ou o calibre do lúmen inadequado temos uma disfagia dita como estrutural. Já se estiver ocorrendo peristalse esofágica inadequada ou relaxamento dos esfíncteres inadequadamente, temos uma disfagia propulsora ou motora. Ambas podem se apresentar juntas. Na disfagia oral teremos uma formação e controle insuficiente do bolo alimentar e sua retenção prolongada na boca pode provocar vazamento do alimento, salivação e isso será devido a uma dificuldade de iniciar a deglutição. Essa permanência do bolo alimentar na cavidade oral possibilitará com que restos desse bolo se deposite na hipofaringe podendo causar aspiração traqueal ou regurgitação para a cavidade nasal. Na disfagia faríngea teremos um deposito alimentar na faringe devido a propulsão inadequada da língua, faringe ou obstrução do esfíncter esofágico superior. Essas disfagias tem como causas mais comuns as patologias iatrogênicas (cirurgias e radiação), neurológicas (AVE, Doença de Parkinson e Esclerose Lateral Amiotrófica) e estruturais (neoplasias, divertículo de Zenker e barra cricofaríngea). A disfagia esofágica é muito comum quando ocorre um estreitamento de lúmen do esôfago abaixo de 13 mm, no entanto quando há um alimento mal mastigado ou alguma disfunção motora, pode ocorrer a disfagia do mesmo modo. As lesões estruturais e circunferenciais são causas muito comuns, como os anéis de Schatzki, a esofagite eosinofilica e os estreitamentos pépticos. Na DRGE, podemos encontrar também as disfagias devido à capacidade distensão e motora alteradas.
4. Etiologia
Em pacientes com diagnóstico de disfagia orofaríngea e esofágica a avaliação deve ser realizada para determinar a etiologia subjacente. Os quadros abaixo indicam as principais etiologias de cada grupo e seus principais fatores desencadeantes.
	Causas da disfagia orofaríngea
	 
	 
	Distúrbios Neuromusculares
	Mecânicas e Obstrutivas
	Tumores do tronco cerebral
	Redução na complacência muscular (miosite, fibrose, barra cricofaríngea
	Trauma na cabeça
	Tiromegalia
	Acidente vascular encefálico
	Linfadenopatia
	Paralisia cerebral
	Divertículo de Zenker
	A síndrome de Guillain-Barré
	Infecções (ex. Abscessos retrofaríngeos)
	Doença de Huntington
	Esofagite eosinófila
	Esclerose múltipla
	Neoplasias de cabeça e pescoço e consequências
	Poliomielite
	Osteófitos cervicais
	Síndrome pós-pólio
	Neoplasias e malignidades orofaríngeas
	Discinesia tardia
	Infecções (ex. Abscessos retrofaríngeos)
	Encefalopatias Metabólicas
	
	Esclerose lateral amiotrófica
	
	Doença de Parkinson
	
	Demência
	
	
	
	Metabólico
	Iatrogênico
	Amiloidose
	Efeitos colaterais de medicação (quimioterapia, neurolépticos, etc)
	Síndrome de Cushing
	Muscular pós-cirúrgico ou neurogênico
	Tireotoxicose
	Radiação
	Doença de Wilson
	
	Causas da disfagia Esofágica
	 
	 
	Doenças da mucosa
	Doenças mediastinais 
	Estenose péptica associada à doença por refluxo gastroesofágico
	Tumores (por ex., câncer de pulmão, linfoma)
	Anéis e teias esofágicas (disfagia sideropênica ou síndrome de Plummer–Vinson)
	Infecções (por ex., tuberculose, histoplasmose)
	Tumores esofágicos
	Cardiovasculares (aurícula dilatada, compressão vascular)
	Lesão cáustica (por ex. ingestão de substancias cáusticas, esofagite causada por medicamentos, escleroterapia de varizes)
	
	Lesão por radiação
	Pós-cirúrgico 
	Esofagite infecciosa (por ex. Vírus Herpes, Candida albicans)
	Após fundoplicatura, dispositivos anti-refluxo
	Esofagite eosinofílica
	
	Tumor ou proliferação de granulação na prótese esofágica
	
	Causas intraluminais
	Doenças neuromusculares
	Corpos estranhos (disfagia aguda)
	Acalasia (idiopática e associada à neoplasia, Doença de Chagas, outra)
	
	Esclerodermia, doenças mistas do tecido conjuntivo (miosite)
	
	Espasmos esofágicos (esôfago jackhammer)
	
	
5. Clínica
É importante fazer uma boa anamnese e estabelecer cuidadosamente a localização da sensação de distúrbio da deglutição para determinar se é disfagia orofaríngea ou esofágica. Na disfagia orofaríngea os pacientes terão dificuldade de iniciar a deglutição, e geralmente identificam a área cervical como a origem do problema, esses distúrbios de deglutição podem causar ansiedade e medo, que levam os pacientes a evitar a ingestão oral, frequentemente teremos os seguintes sintomas associados a disfagia orofaríngea:
Já a disfagia esofágica vai ocorrer igual para sólidos e líquidos geralmente reflete dismotilidade esofágica, essa suspeita é confirmada se o paciente relatar que vem acompanhada de dor torácica. Se ela ocorrer somente para sólidos, mas nunca para líquidos, sugere a possibilidade de obstrução mecânica, a exemplo do estreitamento luminal. Em caso de disfagia intermitente com impactação alimentar, especialmente em homens jovens, deve-se suspeitar esofagite eosinofílica.
6. Diagnóstico
O diagnóstico de disfagia orofaríngea é baseado em uma história de dificuldade de transferir alimentos da boca para a faringe e relatar uma sensação de obstrução no pescoço. Esses sintomas também ajudam a excluir diagnósticos alternativos, por exemplo, disfagia esofágica. A disfagia esofágica, se relacionada a doença péptica, às vezes pode ser sentida na incisura supraesternal. No entanto, pacientes com disfagia orofaríngea têm dificuldade em iniciar a deglutição e podem apresentar regurgitação nasofaríngea, aspiração e sensação residual de alimentos na faringe. Em contraste, a disfagia esofágica é caracterizada pela dificuldade de engolir vários segundos após o início de uma deglutição, e esses pacientes devem ser prontamente encaminhados para a endoscopia.
ALGORITMO PARA TRIAGEM E DIAGNÓSTICO DA DISFAGIA OROFARÍNGEA
 World Gastroenterology Organization Practice Guidelines, 2014
ALGORITMO PARA TRIAGEM E DIAGNÓSTICO DA DISFAGIA OROFARÍNGEA
 World Gastroenterology Organization Practice Guidelines, 2014
7. Tratamento
Os objetivos do manejo da disfagia orofaríngea são melhorar a transferência de alimentos e prevenir a aspiração. O manejo envolve o tratamento dotranstorno subjacente e pode exigir intervenção adicional em pacientes com causas estruturais ou neuromusculares subjacentes de disfagia orofaríngea. Nesse sentido, tratar a causa é um fator importante.
 
World Gastroenterology Organization Practice Guidelines, 2014
Na disfagia esofágica, quando aguda, requer avaliação e intervenção imediatas. A impactação alimentar é a causa mais comum nos adultos. Pode haver um componente subjacente de obstrução mecânica. Após remoção do bolo alimentar impactado, observa-se melhora imediata. Deve-se ter cuidado para evitar perfuração ao tentar puxar o corpo estranho para baixo.
 
World Gastroenterology Organization Practice Guidelines, 2014
Referências bibliográficas 
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7. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: ElsevierSaunders, 2016.