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Resumo do Capítulo 38 - Tratado de gastroenterologia – Sintomas das doenças do esôfago João Victor Santos Gomes INTRODUÇÃO Esôfago transporta o alimento da boca ao estomago Entre sua musculatura longitudinal e circular há o plexo nervoso mioentérico = comunicação entre o nervo vago e o musculo liso Há 2 esfíncteres esofágicos = EES e EEI = O EEI fisiologicamente dificulta o refluxo gastroesofágico O esôfago pode ser sede de: . doenças orgânicas = alteração anatômica na estrutura do órgão = geralmente obstruções . doenças funcionais = distúrbios de motilidade sem evidência de lesão estrutural . Principais sintomas de doenças do esôfago = Disfagia, pirose, sensação de globus e dor torácica DISFAGIA . Dificuldade de deglutição . Dois tipos básicos de disfagia: a) Disfagia orofaríngea (de transferência) = pode ser problema tanto na preparação da ejeção quanto na ejeção em si (fase oral ou fase faríngea) . Mais comumente causada por problemas neuromusculares . Mais frequente em idosos . Diagnóstico feito na anamnese = Paciente relata dificuldade para engolir e localiza a região cervical; engasgos e regurgitação de líquidos pela narina são comuns; as refeições se tornam mais longas No prolongamento do quadro podemos ter perda de peso Paciente pode relatar ou apresentar quadro de pneumonia = devido a aspiração do alimento Paciente se alimenta tossindo . Na história clínica sempre se atentar às circunstâncias de início, duração e progressão dos sintomas Início súbito + sinais ou sintomas neurológicos = geralmente causas neurovasculares (pode ter vertigens, náuseas, vômitos, soluços, rouquidão, diplopia = indica tronco cerebral) Disartria, diplopia, fraqueza de membros, fadiga ou outros sintomas neuromusculares mais amplos = etiologia muscular ou do neurônio motor No paciente idoso sempre investigar: Doença sistêmica ou metabólica; localizar nível neuroanatomico e gravidade da lesão neurológica (se presente); detectar possibilidade de aspiração, sepse pulmonar, carência nutricional = são indicadores de gravidade da disfagia . Exames complementares = - Estudo vídeofluoroscopico = registra em tempo real a dinâmica da deglutição É um método radiológico contrastado Oferece muitos subsídios a pesquisa Avalia bem a fase oral e faríngea Permite ver escape de conteúdos da oro para a rinofaringe ou aspiração - Estudo endoscópico funcional da deglutição = visão direta das estruturas Introduz o fibroscopio pelo nariz Maior vantagem = definir a maior ou menor capacidade reflexa de proteção das vias aéreas com o emprego de pulso de ar ou toque leve nas paredes que delimitam o espaço interaritenoide - Estudo manométrico da faringe = . Feito em associação com o estudo do esôfago . Informa valores pressóricos da faringe 4 principais grupos de causa de disfagia orofaríngea 1) SNC . AVE . Síndrome extrapiramidal (coreia de Huntington, doença de Wilson) . Tumores de tronco cerebral . Alzheimer . ELA . Drogas 2) SNP . Atrofia muscular espinhal; Guillain-Barré; Síndrome pós polimielite; Drogas (toxina botulínica, procainamida, citotóxicos) 3) Miogênica Miastenia gravis; Dermatomiosite, polimiosite; Miopatia tireotóxica; Síndrome paraneoplasica; Drogas (amiodarona, álcool, drogas redutoras de colesterol) 4) Alterações estruturais Divertículo de Zencker; Barra ou estenose do cricofaríngeo; Anel cervical; Tumores e orofaringe; Cicurgia de cabeça e pescoço; Radioterapia b) Disfagia esofagiana (de transporte) = - Dificuldade de passagem pós deglutição - Pode ser por causas orgânicas (intrínsecas ou extrínsecas) ou funcionais = causas orgânicas geralmente são distúrbios obstrutivos e causas funcionais geralmente são distúrbios motores Distúrbio motores primários = causa esta relacionado diretamente ao esôfago Distúrbio motor secundário = distúrbio ocorre secundário a doença sistêmica Características clínicas - Exame físico geralmente é pobre - Não tem engasgo (mas paciente pode relatar engasgo de forma errônea) = sempre esclarecer se o paciente tem engasgo mesmo ou outra coisa - Sensação de entalo - Localização do incômodo = apêndice xifoide - Disfagia orgânica = progressiva e constante = consistência de solido para líquidos - Disfagia funcional = tanto para líquidos quanto para sólidos = pode ser intermitente, pode ter soluções e sialorreia - Desconforto ao nível da fúrcula esternal = disfagia alta referida - Fatores psíquicos agravam o quadro de disfagia Diagnostico Circunstâncias do início, duração, evolução -Disfagia de Início súbito para sólidos + desconforto torácico = impactação de corpo estranho em área estenosada ou de anel - Disfagia progressiva com emagrecimento importante em pouco tempo + tabagismo + etilismo = lesão maligna - Disfagia exclusiva para sólidos de longa duração ou lentamente progressiva = estenoses benignas Antecedentes de pirose e regurgitação acida apontam para estenose péptica - Disfagia intermitente para sólidos e líquidos, com dor torácica = alteração funcional = espasmo esofagiano por exemplo - Disfagia esofagiana de longa duração, para sólidos e líquidos + estado geral conservado + emagrecimento rápido apenas no início do quadro = acalasia Na acalasia a disfagia é acompanhada de regurgitação em clara de ovo; surge hora após a alimentação, frequentemente a noite, sensação de sufocação No início da acalasia pode haver dor torácica espontânea que melhora com a ingestão de líquidos = precede por meses ou anos o surgimento da disfagia Métodos complementares - EDA = excluir lesões orgânicas = estudo de início - Estudo radiológico = Esofagografia ou videoesofagografia = fundamental em disfagias crônicas - Esofagomanometria (EMN) - Manometria de alta resolução (MAR) Pirose - Queimação retroesternal - Intermitente - Surge no epigástrio e ascende até a região cervical - Se for somada à regurgitação = DRGE = Muito prevalente em mulheres gravidas - Fator de risco para adenocarcinoma esofágico - Pirose funcional = Investigação complementar normal e resposta parcial ou ausente à IBP = relacionado a hipersensibilidade visceral - Na avaliação clínica devemos nos atentar que os pacientes muitas vezes se queixam de azia - Fatores desencadeantes = alimentos gordurosos ou picantes, cítricos, café, refrigerantes, álcool, refeições volumosas, tabaco, medicamentos, hábito de deitar-se imediatamente após as refeições - Aumento da pressão intra-abdominal = ganho de peso, levantamento de peso, gravidez ou exercícios abdominais = desencadeiam pirose - Estresse = fator de piora Globus - Sensação de corpo estranho na garganta - Pode ser tanto um sintoma como um diagnostico - Causa desconhecida - Geralmente associada com doenças orgânicas ou funcionais - Geralmente é intermitente - Raramente é dolorosa e não se associa a odinofagia - EDA e exame otorrino. E laringoscopia = investigação inicial