Doenças Valvares

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CARDIOLOGIA
DOENÇAS VALVARES
Julya Pavão
VALVOPATIA AÓRTICA
· A valva aórtica é composta por três válvulas de tamanhos semelhantes: o folheto coronariano esquerdo, o folheto coronariano direito e o folheto não coronariano.
· A área de vazão valvar é de aproximadamente 3 a 4 cm² no adulto.
· ESTENOSE AÓRTICA:
· Etiologias da estenose aórtica:
· Congênita: valva bicúspide em 2% da população; aos 50 anos de idade, metade desenvolve estenose aórtica;
· Reumática;
· Degenerativa: geralmente senil.
· Classificação da estenose aórtica:
· Leve: AVV: 1,6 – 2,5 cm²;
· Moderada: AVV: 1,0 – 1,5 cm²;
· Severa: AVV: <1,0 cm²;
· Crítica: AVV: <0,8 cm².
· Gradiente sistólico médio (VE/AO): com função cardíaca normal (fração de ejeção >52 ou 54); estenose leve: <25 mmHg; moderada: 25-40 mmH; severa: >40 mmHg.
· Fisiopatologia da estenose aórtica:
· O grau de estenose determina o gradiente sistólico entre o VE e a aorta (enquanto a função ventricular estiver mantida);
· É um processo gradual que permite a adaptação do VE (hipertrofia);
· A HVE eleva o consumo de oxigênio pelo miocárdio e provoca disfunção diastólica, elevando a pressão de enchimento do VE e provocando congestão pulmonar.
· Tríade clássica da estenose aórtica: angina, síncope e dispnéia.
· A morte súbita correlaciona-se com a presença dos sintomas.
· Angina (35%) – sobrevida de 50% em 5 anos. Ocorre por conta do aumento da demanda (HVE) e diminuição da oferta de O2.
· Síncope (15%): sobrevida de 50% em 3 anos. Ocorre por redução da perfusão cerebral.
· Dispneia (50%): sobrevida de 50% em 2 anos.
· Quadro clínico da estenose aórtica:
· Ocorre mais frequentemente em homens acima dos 50 anos;
· Presença de Ictus Cordis intenso, não desviado;
· PAS baixa e PAD elevada;
· Pulso periférico parvus e tardus;
· Estalido protossistólico (abertura da valva aórtica);
· Sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico (na ICC o sopro diminui).
· Exames complementares:
· ECG: é possível ver sobrecarga (hipertrofia) do VE; pode ser encontrado ainda BRE e SAE (por disfunção secundária da valva mitral);
· RX de tórax: dilatação pós-estenótica da aorta; calcificação do anel aórtico; área cardíaca normal ou com pouco aumento do VE;
· ECODOPPLER: determinação da AVV; determinação da massa do VE (HVE); gradiente sistólico VE-aorta; diâmetro da raiz da aorta (dilatação da aorta); calcificação do anel aórtico; fração de ejeção do VE;
· Tomografia computadorizada: avalia (principalmente para implante de TAVI) a anatomia e dimensões do arco aórtico; o tamanho e a forma do anel valvar; a distância do anel valvar dos óstios coronarianos; o número das cúspides valvares; a presença de aneurismas e trombos;
· Cateterismo cardíaco (estudo hemodinâmico): determina o gradiente sistólico (de pico) transvalvar (<25 mmHg leve; 25-40 mmHg moderado e > 40 mmHg severo). Deve ser realizado em pacientes com mais de 40 anos; com risco de DAC (história familiar ou risco cardiovascular alto); avaliação da HP severa (hiperresistência); quando há desacordo entre o quadro clínico e os exames complementares;
· Teste ergométrico: quando há dúvida quanto à sintomatologia ou para avaliar a resistência física ao esforço. É contraindicado em estenose aórtica importante.
· Tratamento clínico:
· Profilático (da endocardite/da febre reumática);
· Pacientes assintomáticos: controle da PA e manutenção do ritmo sinusal;
· Medicamentoso: de eficiência limitada (diurético+nitrato+IECA).
· Tratamento cirúrgico:
· Estenose aórtica importante com sintomas (considerar quando houver exacerbação dos sintomas);
· Pacientes assintomáticos: com disfunção sistólica importante do VE, com estenose aórtica importante (AVV menor que 1 cm²) ou com coronariopatia grave, mesmo com estenose aórtica moderada (AVV maior que 1 cm²).
· TAVI (transcatheter aortic valve implantation):
· Indicações: sintomáticos com expectativa de vida maior que 1 ano e com contraindicações como alto risco cirúrgico ou risco proibitivo para cirurgia convencional de implante de prótese. É feito por via transfemural (preferencial) ou transapical.
· INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
· Fração de regurgitação:
· Leve: <30%; moderada: 30-50%; grave/severa: >50%.
· Análise pela penetração do jato regurgitante (DOPPLER COLORIDO): leve <2 cm; moderada entre 2 e 4 cm; grave/severa >4 cm (atinge a parede contralateral).
· Vena contracta (cm): leve <0,30; moderada: 0,30-0,60; grave >0,60.
· Etiologias da insuficiência aórtica: doença reumática, malformação congênita (CIV tipo I), doenças degenerativas, doenças inflamatórias, endocardite infecciosa, Síndrome de Marfan, aneurisma da aorta (tipo A), dissecção aguda da aorta (tipo A).
· Fisiopatologia da insuficiência aórtica: sobrecarga volumétrica do VE; hipertrofia e dilatação do VE; diminuição da fração de ejeção do VE; diminuição do volume sistólico do VE; aumento do volume diastólico final do VE; aumento da pressão diastólica final do VE.
· Quadro clínico da insuficiência aórtica:
· Assintomático por até 20 anos; 
· Sobrevida em 10 anos (85-90%); 
· Crônica: sintomas progressivos de ICC (dispnéia); 
· Aguda: edema agudo de pulmão.
· Pulsos amplos em martelo d’água (sinal de Corrighan);
· Sinal de Musset (movimentação da cabeça com os batimentos cardíacos);
· Sinal de Muller (pulsação da úvula);
· Sinal de Minervini (pulsação da base da língua);
· Sinal de Quincke (pulsação dos capilares sub-ungueais;
· Sinal de Traube (ruído sistólico e diastólico, audível na artéria femural);
· Ictus cordis desviado para baixo e para esquerda (hiper-dinâmico).
· Ausculta cardíaca: 2ª bulha hipofonética em foco aórtico; sopro diastólico aspirativo em foco aórtico e aórtico acessório decrescendo; sopro de Austin-Flint ruflar mesodiastólico na região mitral sem estalido (insuficiência aórtica severa).
· Pressão arterial sistólica normal ou elevada e diastólica baixa (diferencial alargada).
· Exames complementares:
· ECG: sobrecarga (hipertrofia) do VE e sobrecarga de AE (alteração tardia);
· RX de tórax: aumento do VE; dilatação da aorta;
· ECOCARDIOGRAFIA: análise do grau da insuficiência (jato regurgitante), dos folhetos (mobilidade, calcificação), da função do VE e da raiz da aorta (calcificação e dilatação do anel, dissecção);
· Tomografia computadorizada: quando há suspeita de doenças da aorta;
· Cateterismo cardíaco: pacientes com risco de DAC (análise da raiz da aorta, análise do jato regurgitante).
· Tratamento da insuficiência aórtica:
· Clínico (insuficiência aórtica crônica): profilático da febre reumática e endocardite; tratamento da insuficiência cardíaca com IECA e diuréticos (evitar betabloqueadores).
· Clínico (insuficiência aórtica aguda): considerar como urgência (EAP); considerar cirurgia de urgência quando não compensar clinicamente.
· Cirúrgico: sintomático com classe funcional III e IV (NYHA); exacerbação dos sintomas.
· Momento ideal para a cirurgia:
· Manifestações sintomáticas restritivas para qualidade de vida do paciente (exacerbação dos sintomas);
· Antes que aconteça comprometimento significativo da função cardíaca (disfunção do VE);
· Antes do aparecimento de complicações como: disritmias, fenômenos tromboembólicos, trombo atrial, endocardite infecciosa.
· Se for na valva aórtica, deve-se avaliar: o quadro clínico, a faixa etária, o tipo e a intensidade da lesão, se há disfunção de VE e se há comorbidades associadas (DAC).
· Se for na valva mitral, deve-se avaliar: o quadro clínico, o tipo e a intensidade da lesão, se há disfunção de VE e se há hipertensão pulmonar.
· Cirurgia sobre as valvas cardíacas:
· Comissurotomia: mais utilizada na valva mitral, valva pulmonar e raramente na valva aórtica.
· Plastia valvar com ou sem anel: utilizada mais na valva mitral e valva tricúspide.
· Próteses: mais utilizadas em posição aórtica e mitral.
· Substituições valvares (próteses):
· Biológicas: de pericárdio bovino ou valva aórtica do porco.
· Homoenxertos: cirurgia de Ross.
· Metálicas de duplo disco (metálicas de bola; metálicas de disco basculante – disco único).
· Complicações do uso de substitutos valvares (disfunçãoda prótese):
· Endocardite bacteriana ou fúngica (biológicas/mecânicas);
· Rotura de folheto (biológica);
· Trombose e embolia (mecânicas);
· Hemorragias por anticoagulação (mecânicas);
· Gradiente transprotético: consiste em estenose residual (mecânicas/biológicas); mais freqüente em posição aórtica;
· Refluxo paravalvar (biológicas/mecânicas).
 
· SOPROS VALVARES CARDÍACOS
· Ausculta (ruídos cardíacos):
· Técnica para ausculta cardíaca (áreas de ausculta):
· Foco mitral (ápice);
· Foco tricúspide (4° EIE);
· Foco aórtico (2° EID);
· Foco aórtico acessório (3° EIE);
· Foco pulmonar (2° EIE);
· Carótidas;
· Região axilar;
· Região infraclavicular;
· Dorso.
· Estenose aórtica (alta frequência): sopro sistólico e rude, em diamante (crescendo e decrescendo) com irradiação para fúrcula esternal e carótidas; com estalido de abertura protossistólico e fenômeno de Gallarvardin (sopro sistólico no ápice).
· Insuficiência aórtica (alta frequência): sopro diastólico aspirativo, decrescendo de foco aórtico para aórtico acessório; sopro de Austin-Flint (ruflar mesodiastólico sem estalido em foco mitral).
· Estenose mitral (baixa frequência): sopro diastólico (ruflar diastólico) em ápice com estalido de abertura; hiperfonese de primeira bulha.
· Insuficiência mitral (alta frequência: sopro sistólico no ictus até axila esquerda, pode ser piante; hiperfonese de primeira bulha.
CARDIOLOGIA
 
DOENÇAS VALVARES
 
Julya Pavão
 
 
VALVOPATIA AÓRTICA
 
 
·
 
A
 
valva aórtica é composta por três 
válvulas de tamanhos semelhantes: o 
folheto coronariano esquerdo, o folheto 
coronariano direito e o folheto não 
coronariano.
 
·
 
A área de vazão valvar é de 
aproximadamente 3 a 4 cm² 
no adulto.
 
·
 
ESTENOSE AÓRTICA:
 
·
 
Etiologias da estenose aórtica:
 
·
 
Congênita: valva bicúspide em 2% da 
população; aos 50 
anos de idade, met
ade 
desenvolve estenose aórtica;
 
·
 
R
eumática
;
 
·
 
D
egenerativa:
 
g
eralmente senil.
 
·
 
Classificação da estenose aórtica:
 
·
 
Leve: AVV: 1,6 
–
 
2,
5 cm²;
 
·
 
Moderada: AVV: 1,0 
–
 
1,
5 cm²;
 
·
 
Severa: AVV: <1,0 cm²;
 
·
 
Crítica: AVV: <0,8 cm².
 
·
 
Gradiente sistólico médio (VE/AO): com 
função cardíaca normal (fração de ejeção 
>52 ou 54); estenose leve
:
 
<25 mmH
g; 
moderada: 25
-
40 mmH; severa: >40 
mmHg.
 
·
 
Fisiopatologia da estenose aórtica:
 
·
 
O grau de estenose determina o gradiente 
sistólico entre o VE e a aorta (enquanto a 
função ventricular estiver mantida);
 
·
 
É um processo gradual que permite a 
adaptação do VE (hipertrofia);
 
·
 
A HVE eleva o consumo de oxigênio pelo 
miocárdio e provoca disfunção diastólica, 
elevando a pressão de enchimento do VE e 
provocando congestão pulmonar.
 
·
 
Tríade clássica da e
stenose aórtica: 
angina, síncope e 
dispnéia
.
 
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A morte súbita correlaciona
-
se com a 
presença dos sintomas.
 
·
 
Angina (35%) 
–
 
sobrevida 
de 50% em 5 
anos. Ocorre por conta do aumento da 
demanda (HVE) e diminuição da oferta de 
O2.
 
·
 
Síncope (15%): sobrevida
 
de 50% em 3 
anos. Ocorre por redução da perfusão 
cerebral.
 
·
 
Dispneia (50%): sobrevida de 50% em 2 
anos.
 
·
 
Quadro clínico da estenose aórtica:
 
·
 
Ocorre mais frequentemente em homens 
acima dos 50 anos;
 
·
 
Presença de Ictus Cordis intenso, não 
desviado;
 
·
 
PAS baixa e 
PAD elevada;
 
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Pulso periférico parvus e tardus;
 
·
 
Estalido protossistólico (abertura da valva 
aórtica);
 
·
 
Sopro sistólico ejetivo rude em foco 
aórtico (na ICC o sopro diminui)
.
 
·
 
Exames complementares:
 
·
 
ECG: é possível ver sobrecarga 
(hipertrofia) do VE; pode s
er encontrado 
ainda BRE e SAE 
(por disfunção 
secundária da valva mitral);
 
·
 
RX de tórax: dilatação pós
-
estenótica da 
aorta; calcificação do anel aórtico; área 
cardíaca no
rmal ou com pouco aument
o do 
VE;
 
·
 
ECODOPPLER: determinação da AVV; 
determinação da massa do VE (HVE); 
gradiente sistólico VE
-
aorta; diâmetro da 
raiz da aorta (dilatação da aorta); 
calcificação do anel aórtico; fração de 
ejeção do VE;
 
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Tomografia computadorizada: avalia 
(
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para implante de TAVI) a 
anatomia e dimensões do arco aórtico; o 
tamanho e a forma do anel valvar; a 
distância do anel valvar dos óstios 
coronarianos; o número das cúspides