Hemorragias da primeira metade da gestação

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1 OBSTETRÍCIA Rafaela Matos – 7º semestre – 2021.2 
Aula 5 – Hemorragias da Primeira Metade da Gestação 
É muito comum a paciente menacme chegar sangrando, deve-se fazer o beta-HCG (independente de qual 
emergência for). Se o beta for positivo, pensa em algumas causas de sangramento e, se for negativo, pensa 
em outras. 
▪ Sangramento que ocorre na 1ª metade da gestação 
▪ Realizar o diagnóstico corretamente para instituir o tratamento de forma precoce 
▪ Uma das principais causas de procura a emergência obstétrica 
Pode ser por 3 causas: 
 
Abortamento: 
▪ É a interrupção da gestação com idade gestacional < 20 semanas e/ou peso < 500g (OMS) 
▪ Ocorre entre 10-20% das gestações diagnosticadas 
 
Etiologias: 
- Anormalidades genéticas: 
▪ Causas mais comuns de abortamento → até 80% 
▪ Aneuploidias: 1º lugar – trissomias (15, 16, 21 e 22) / 2º lugar – monossomia do cromossomo X (S. 
de Turner) 
o Trissomia 16 normalmente nem nasce, evolui para aborto 
▪ Risco aumenta após idade materna de 35 anos 
▪ Idade paterna tem menos influencia no abortamento 
- Anormalidades anatômicas: 
▪ Miomatose uterina: tipo submucoso → ele impede a implantação do 
embrião na cavidade uterina 
o O subseroso não influencia porque está fora da cavidade 
▪ Malformações uterinas: útero bicorno, unicorno, didelfo ou septado 
▪ Sinequias uterinas (S. de Asherman): ocorrem pós curetagem mais 
agressivas 
▪ Incompetência istmo cervical: causa de abortamento tardio 
 
 
 
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- Doenças endócrinas: 
▪ Insuficiência de corpo lúteo: produção insuficiente da progesterona 
o É um diagnostico de exclusão porque até 9 semanas quem produz a progesterona é o corpo 
lúteo, depois disso quem produz é a placenta da paciente 
o Não existe um valor que diga que é insuficiente ou não 
▪ Doenças da tireoide: hipotireoidismo e anticorpos tireoidianos 
▪ Diabetes mellitus: aumento da produção de radicais livres, o qual faz um estresse no embrião 
o Hb1Ac em alta dose – acima de 6/6,5 
▪ Síndrome de ovários policísticos: elevação dos andrógenos (testosterona) + resistência à insulina → 
fazendo um ambiente hiper androgênico 
- Distúrbios imunológicos 
▪ Autoimunes: síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF) – trombofilia autoimune associada a 
abortamento recorrente, pré-eclâmpsia e morte fetal 
o Paciente nasce com ela 
o São anticorpos que se ligam aos elementos sanguíneos e fazem uma trombose, que se for na 
placenta, a mãe perde o bebê 
 
▪ Aloimunes: diferenças genéticas entre indivíduos da mesma espécie. Resposta materna inadequada 
aos antígenos paternos 
o Há um tratamento para isso que é vacina com antígenos paternos para que a mãe se 
dessensibilize 
- Trombofilias hereditárias: 
▪ Quando presentes são importantes causas de abortamento habitual 
o Fator V de Leiden → pode dosar 
o Mutações do gene da protrombina 
o Deficiência de proteína C ou S 
Atenção: nem toda trombofilia hereditária causa aborto 
- Infecções: 
▪ Geralmente associado a abortamento tardio 
▪ Sem relação causal tão clara 
▪ Infecções por treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonohoeae, citomegalovírus 
- Fatores comportamentais: 
▪ Tabagismo 
▪ Etilismo 
▪ Obesidade 
▪ Ingesta excessiva de cafeína→ 3 xícaras grandes é muito! O ideal seria 1 xícara por dia 
o É café coado e não o expresso, pois ele tem uma concentração de cafeína muito grande 
 
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Apresentações clínicas: 
 
TEM QUE TER CERTEZA PARA INDICAR INTERVENÇÃO 
- Ameaça de abortamento: 
▪ Clínica: sangramento vaginal em pequena quantidade, associado a cólicas leves 
▪ Exame físico: colo fechado ao exame físico, fundo uterino compatível com idade gestacional 
▪ USG: embrião vivo 
▪ Principal causa: hematoma subcoriônico → atrás da placenta 
▪ Conduta: vigilância (indicar repouso, afastar do trabalho, abstinência sexual ou uso de progesterona 
vaginal – parece que ajuda nos casos de reabsorção, mas é algo off label e não há indicação clinica 
favorável e bem concisa na prática) 
→ quando maior o hematoma maior chance dela evoluir para abortamento 
- Aborto inevitável: 
▪ Clínica: sangramento vaginal moderado a intenso, associado a cólicas abdominais. Não houve 
expulsão do saco gestacional 
▪ Exame físico: colo uterino ABERTO ao exame físico e tamanho do útero normal 
▪ USG: saco gestacional irregular com batimento presente ou não 
▪ Principal causa: hematoma subcoriônico 
▪ Conduta: conservadora ou esvaziamento uterino 
 
 
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- Aborto completo: 
▪ Clínica: já tem a expulsão completa do feto e dos anexos. Cessa sangramento e cólica abdominal 
o A paciente chega na emergência relatando que teve um sangramento, expulsou um coagulo 
em casa, mas agora não sangra mais 
▪ Exame físico: colo uterino fechado ao exame físico e tamanho do útero contraído para idade 
gestacional. Beta-HCG em queda 
▪ USG: endométrio menor que 15mm 
▪ Conduta: ausência de intervenção 
 
- Aborto incompleto: 
▪ Clínica: expulsão parcial do matéria intrauterino. Sangramento vaginal e cólicas presentes. 
▪ Exame físico: colo uterino ABERTO ao exame físico e útero menor que o esperado. Beta-HCG em 
queda 
▪ USG: endométrio maior que 15mm e com fluxo ao doppler 
▪ Conduta: esvaziamento uterino → porque tem resto placentário, não tem bebê. 
 
- Aborto infectado: 
▪ É uma evolução/complicação do aborto incompleto, associado a tentativas de aborto com 
manipulação da cavidade (agulha de crochê e misoprostol, por exemplo). Endometrite → sepse 
▪ Clínica: febre baixa, dor abdominal continua e/ou líquido com odor fétido. 
▪ Exame físico: colo uterino entreaberto + útero amolecido / Dor a palpação abdominal 
▪ USG: restos ovulares e/ou coleções purulentas. 
▪ Conduta: internação hospitalar + esvaziamento uterino + ATB (por pelo menos 7 dias) 
 
 
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- Aborto retido: 
▪ É a interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por período prolongado (dias a semanas) 
o A paciente descobre que teve um aborto porque foi fazer uma USG e percebeu que não houve 
batimentos fetais ou o bebê não apareceu, só viu o saco gestacional 
▪ Clínica: geralmente assintomática. 
▪ Exame físico: colo uterino fechado 
Lembrando da cronologia do aparecimento do diagnóstico de gravidez, temos: saco gestacional → vesícula 
vitelínica → embrião 
▪ USG: obedece alguns critérios diagnósticos (CCN ≥ 7mm sem BCF / DMSG ≥ 25mm sem embrião) 
- DSMG = diâmetro médio do saco gestacional (quando faz 3 medidas e dá o diâmetro) 
▪ Conduta: esvaziamento uterino > 4 semanas 
Tratamento: 
1º se faz a conduta expectante 
Existe 2 possibilidades de intervenção cirúrgica: 
▪ AMIU (aspiração manual intrauterina): <12 semanas → tem que ser nesse tempo porque ainda não 
teve formação óssea, se for depois e fizer pode haver uma perfuração do útero da mulher 
o É uma seringa que é conectada a uma cânula que tem uma numeração de acordo com a 
dilatação do colo do útero. Então, se faz uma pressão dentro do útero e ele vai aspirando 
▪ Curetagem uterina: > 12 semanas ou grande quantidade de material 
o Colo está muito aberto, não dá para fazer o amiu nesses casos já que não se consegue fazer 
um vácuo! 
o OBS: necessário expulsão de feto antes do procedimento 
AMIU:  
Qualquer uma dessas 2 possibilidade aumenta a chance da mulher ter sinequias, que é aquela síndrome de 
Asherman 
Atenção → abortamento habitual: 
▪ Ocorrência de 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento 
- 3 causas: 
▪ Anomalias cromossômicas: pais fenotipicamente normais → gametas com alterações (tratamento: 
FIV) 
▪ Síndrome do anticorpo antifosolipídeo: causa autoimune adquirida. Critérios laboratoriais e clínicos 
 
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→ precisater 1 critério 
clínico e 1 laboratorial 
Os critérios laboratoriais da SAF são muito pedidos em provas! 
Se a mulher fechar o diagnóstico de SAF, ela tem indicação de utilizar enoxaparina e AAS na procima 
gravidez desde o diagnóstico dessa. 
▪ Incompetência istmo cervical: duas ou mais perdas gestacionais no 2º trimestre (abortamento tardio). 
Dilatação cervical indolor (colo frágil) 
▪ Geralmente é causa de abortamento tardio. A paciente relata uma pressão acima da barriga e o bebê 
sai, ela não sente dor, não sente contração uterina 
o Tratamento: cerclagem uterina – 12-16 semanas 
 
Atenção: precisa esperar o morfológico do 1º trimestre (10 a 14 semanas) para não fazer uma costuma do 
colo uterino de um bebê que tem mal formação. 
Pergunta: o uso de progesterona reduz o risco de incompetência? 
Resposta: a progesterona não reduz esse risco. A única indicação de se utilizar a progesterona na gravidez é 
quando o colo da mulher é curto, abaixo do normal ou que já teve parto prematuro anterior (paciente contrai 
o útero e o bebê nasceu) 
Gestação ectópica: 
- Qualquer implantação fora da cavidade endometrial, podendo ser no ligamento largo, na trompa (95%), no 
ovário, no colo do útero. 
Epidemiologia: 
▪ Prevalência 1 a 2% das gestações 
▪ Principal causa de morte materna no 1º trimestre → porque se romper ocorre um sangramento 
importante na cavidade 
▪ Responsável por 6 a 13% dos óbitos maternos 
 
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Fatores de risco: 
 
Diagnóstico: 
 
▪ Grito de Douglas é quando faz o toque e ela sente muita dor 
▪ Essa gravidez a qualquer momento pode romper 
▪ Gravidez ectópica rota → tem o mesmo sintoma de uma hemorragia abdominal, logo, a paciente faz 
choque hipovolêmico 
Diagnóstico: 
- Beta-HCG: 
▪ O beta-HCG quantitativo sérico é realizado inicialmente para diagnosticar a gravidez e seguida para 
avaliar a gravidez ectópica (pede em seguida uma USG) 
 
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▪ Para acompanhamento: dosagem em série (a cada 48h) 
▪ Padrão normal: dobra a cada 48h 
▪ Elevação < 35% em 48h ou títulos em declínio: gravidez inviável (tópica ou não) → gravidez 
ectópica 
USGTV: 
▪ Não evidenciar gravidez intrauterina ou ectópica e beta-HCG > 2000mUI/ml: gravidez de 
localização indeterminada ou ectópica 
▪ Avaliar presença de líquido livre com ecos em suspensão: ECTÓPICA ROTA? 
 
Tratamento: 
 
Em qualquer uma dessas situações a paciente deve ser orientada e ter acesso rápido ao hospital para 
seguimento 
Indicação de tratamento com metotrexato: 
 
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- Metotrexato é um quimioterápico, antagonista do ácido fólico. Ele age inibindo a síntese de DNA celular e 
a multiplicação trofoblástica 
- Quando utiliza essa droga, você precisa medir o beta-HCG no D0, no D4 e no D7. Do D0 para o D4 o beta 
sobe porque você rompe o saco gestacional, gerando muito beta. Mas do D4 para o D7, ele cai bastante 
Tratamento cirúrgico: 
▪ Via preferência: laparoscopia 
▪ Laparotomia: instabilidade hemodinâmica ou indisponibilidade de laparoscopia 
 
- Salpingectomia → retirada da trompa 
- Salpingostomia → abrir a trompa, retirar o feto e depois fechar 
- O risco de haver uma nova gravidez na trompa após salpingostomia é muito grande! 
Doença trofoblástica gestacional (DTG): 
Grupo de lesões caracterizadas por proliferação anormal do trofoblasto (célula que implanta no endométrio) 
 
De benigna ela pode passar a ser maligna! Tudo começa com a mola 
Fatores de risco: 
▪ Extremos de vida reprodutiva (idade >35 dias) 
▪ Mola hidatiforme anterior 
▪ Intervalo interpartal curto 
▪ Síndrome de ovários policísticos → pode gerar um óvulo malformado 
▪ Abortamentos prévios 
▪ Inseminação artificial 
▪ Tabagismo 
▪ Exposição a radiação ionizante 
▪ Uso de contraceptivos orais 
Fisiopatologia: 
A mola completa é quando você tem um crescimento desordenado trofoblástico e ela em vez de formar o 
bebê, ela forma uma placenta cheia de vesículas dentro do útero. Não existe bebê! Só existe carga paterna. 
 
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A mola parcial tem todo o conteúdo da mola completa + o feto (carga genética grande) 
 
Clínica: 
▪ Sangramento vaginal intenso 
▪ Útero amolecido (maior que IG) 
▪ Náuseas e vômitos intensos 
▪ Emissão de vesículas (patognomônico) 
▪ Cistos ovarianos tecaluteínicos (quando os dois ovários ficam 
cheios de cistos → vão regredir naturalmente) 
▪ Pré-eclâmpsia < 24 semanas 
▪ Hiperêmese gravídica 
▪ Tireotoxicose 
Diagnóstico: 
 
Confirmação: histopatológico 
Conduta: 
Não existe conduta expectante porque pode virar câncer! 
- 1º caso: esvaziamento uterino imediato 
▪ Em caso de prole completa, multípara > 40 anos, sepse, tumor uterino grande ou hemorragia intensa 
→ histerectomia 
- 2º passo: controle pós-mola 
 
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▪ Beta-HCG semanal → normal em 3 semanas consecutivas → mensal → normal em 6 meses 
consecutivos → CURA 
o Nesse período de acompanhamento de 1 ano a paciente não pode engravidar porque se ela 
engravidar não vamos saber se o beta-HCG dela subiu pela gravidez ou porque virou um 
câncer 
▪ Aumento de beta-HCG, nível estacionado ou positivo após 6 meses → MALIGNAÇÃO DA 
DOENÇA (encaminhar para o serviço de oncoginecologia) 
o Mantém os óvulos e ovários 
- Geralmente diagnosticado no seguimento pós-molar ou na histopatologia 
- Metástase principal: pulmão (sempre solicitar radiografia de tórax) 
- Estadiamento e tratamento com serviço de oncologia (quimioterapia o mais rápido possível) 
 
 
Referências: