Transtorno Depressivo Maior

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Marcela Oliveira – Medicina 2021 
 
 
 
Depressão é um estado de humor caracterizado por tristeza e/ou apatia, independente da sua 
causa e duração. É muito comum que alguns pacientes denominem como depressão, estados 
de tristeza ou luto. No entanto, para que se configure um transtorno depressivo são necessários 
características e critérios clínicos para sintomas que vão além da tristeza e desinteresse. 
A depressão esta associada a altas taxas de cronicidade e recaída tem impacto significativo na 
evolução das condições clinicas gerais e cursa com grande disfuncionalidade nos ambientes 
familiares, sociais e profissionais. 
A OMS aponta a depressão como a principal causa de anos vividos com incapacitação. A 
depressão é duas vezes mais frequente em mulheres e se instala dos 20 aos 50 anos de idade. 
FISIOPATOLOGIA 
A noradrenalina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais envolvidos na fisiopatologia 
dos transtornos de humor. Com o amplo efeito que os Inibidores Seletivos da Recaptação de 
Serotonina – fluoxetina, tiveram sobre o tratamento da depressão, a serotonina tornou-se o 
neurotransmissor mais associado à depressão. No entanto, além delas, temos a dopamina, GABA 
e peptídeos neuroativos envolvidos também. 
Fatores neuroendócrinos podem estar relacionados ao surgimento de sintomas depressivos. 
Alterações de hormônios tireoidianos podem causar depressão. Além disso, alterações no GH e 
alterações adrenais, principalmente relacionadas ao cortisol também podem afetar o estado 
imunológico de pacientes. 
De forma geral, fatores de estresse são considerados desencadeantes de episódios de humor, 
apesar disso, na maioria das vezes e impróprio considera-los como único fator causal. 
Sabe-se também que fatores hormonais influenciam o humor, especialmente em pacientes do 
sexo feminino. E evidência disso a ocorrência da depressão puerperal e do transtorno disfórico 
pré-menstrual. Comumente, o hipotireoidismo clinico também cursa com sintomas depressivos. 
QUADRO CLÍNICO 
As síndromes depressivas têm como elemento central o humor entristecido. No entanto, outros 
sintomas podem estar presentes, com gravidade e frequência muito diversas. 
 Sintomas afetivos: tristeza, melancolia, choro fácil e/ou frequente, apatia (indiferença 
afetiva), sentimento de falta de sentimento, incapacidade de sentir prazer, tédio e 
aborrecimento crônico, irritabilidade aumentada, angústia ou ansiedade, desespero. 
Marcela Oliveira – Medicina 2021 
 Alterações físicas: fadiga, cansaço fácil e constante, distúrbios do sono (insônia terminal 
ou hipersonia), perda ou aumento do apetite/peso, constipação, indigestão, distúrbios 
sexuais (diminuição da libido, disfunção erétil), palidez; alterações na menstruação, 
cefaleia. 
 Distúrbios do pensamento: ideação negativa, pessimismo, ideias de arrependimento e 
culpa, ideias de abandono e autopunição, ideias de morte, desejo de desaparecer; 
ideação, planos ou tentativas suicidas. 
 Alterações da autovaloração: sentimento de baixa autoestima e desvalia, sentimento de 
vergonha, autodepreciação e autoacusação. 
 Alterações da psicomotricidade e volição: aumento da latência entre as perguntas e as 
respostas, lentificação psicomotora, diminuição do discurso, redução do tom de voz, fala 
lentificada; mutismo (negativismo verbal), negativismo (recusa alimentar, recusa à 
interação pessoal), ausência de planos e perspectivas. 
 Alterações cognitivas: dificuldade de concentração e esquecimentos, dificuldade para 
tomar decisões, pseudodemência depressiva. 
 Sintomas psicóticos: ideias delirantes de conteúdo negativo, delírios de ruína ou miséria, 
alucinações, geralmente auditivas, com conteúdos depressivos, outros sintomas psicóticos 
incongruentes com o humor. 
Ao exame psíquico, o paciente deprimido pode parecer cansado e preocupado, apresentando 
fraco contato visual. O cuidado com a aparência é reduzido e há tendência ao choro. O humor 
apresenta-se triste ou irritável. Situações que antes representavam prazer deixam de interessar e 
perdem a graça. Em depressões menos acentuadas, o humor oscila durante o dia, com piora 
matutina ou vespertina, e o paciente pode levar horas para retornar à normalidade. 
A fala é monossilábica, sem espontaneidade, monótona, e com longas pausas. Predominam 
pensamentos de cunho depressivo, hipocondríacos, menosvalia, inferioridade e culpa. As ideias 
de suicídio sempre devem ser investigadas e o risco avaliado. O paciente pode apenas desejar 
a morte, ou pensar e mesmo planejar o suicídio. Pode ocorrer diminuição da atenção 
(hipotenacidade). Em função disso, associado ao desinteresse, as informações não são fixadas 
na memória. Uma das alterações principais é a falta de energia, com tendência ao isolamento. 
A capacidade de exercer crítica fica prejudicada, pois os acontecimentos são interpretados de 
modo depressivo. 
DIAGNÓSTICO 
Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas 
semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um 
dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer. 
1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias. 
2) Interesse ou prazer acentuadamente diminuído. 
3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex. mais de 5% do peso 
corporal em um mês), ou diminuição ou aumento do apetite. 
4) Insônia ou hipersonia. 
5) Agitação ou retardo psicomotor. 
6) Fadiga ou perda de energia. 
7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada. 
8) Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão. 
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9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida 
recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para 
cometer suicídio. 
Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, 
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
CLASSIFICAÇÃO 
- Episódio depressivo: também denominado pelo DSM-V de transtorno depressivo maior. 
Evidentes sintomas depressivos devem estar presentes por pelo menos duas semanas. Os 
episódios, em geral, duram entre três e doze meses. O episódio depressivo é classificado pela 
CID-10 em leve, moderado ou grave, de acordo com o número, intensidade e importância 
clínica dos sintomas. Quando o paciente apresenta, ao longo de sua vida, vários episódios 
depressivos que nunca são intercalados por episódios maníacos, faz-se então o diagnóstico de 
transtorno depressivo recorrente. 
- Depressão endógena ou melancólica: considerada como “vindo de dentro da pessoa” – 
“consciência infeliz”, mais independente de fatores psicogênicos desencadeantes. Os sintomas 
típicos são: anedonia, culpa excessiva, piora pela manhã, insônia terminal e lentificação 
psicomotora. 
- Depressão atípica: caracterizada por ganho de peso, hiperfagia, aumento do apetite 
(principalmente para doces e chocolates), hipersonia e sensação de corpo muito pesado. 
Classicamente, apresenta melhor resposta terapêutica ao uso de antidepressivos Inibidores da 
Monoaminoxidase (IMAO), se em comparação aos tricíclicos. 
- Depressão sazonal: depressão que ocorre durante o menor período de luz diurna, no inverno e 
outono, e desaparece durante a primavera e verão. 
- Depressão pós-parto: início dentro de quatro semanas após o parto. Os sintomas variam de 
insônia acentuada, instabilidade e fadiga ao suicídio. Crenças delirantes e homicidas podem 
ocorrer com relação ao bebê. Com maior frequência, ocorre em mulheres com transtornos de 
humor ou outros transtornos psiquiátricos subjacentes ou preexistentes. Pode ser uma emergência 
psiquiátrica com risco para a mãe e o bebê. O mesmo aplica-se a um episódio maníaco ou a 
um transtorno psicótico breve. 
- Depressão psicótica: depressão grave, na qual ocorrem, associados aos sintomasdepressivos, 
um ou mais sintomas psicóticos, como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco, 
alucinações com conteúdos depressivos. Se os sintomas psicóticos são de conteúdo depressivo, 
são classificados como humor-congruentes. Caso os sintomas psicóticos não sejam de conteúdo 
negativo, são denominados incongruentes com o humor, como delírios de perseguição, 
autorreferentes, paranoides. 
 - Estupor depressivo: prevalece o negativismo, com ausência de respostas às solicitações 
ambientais, mutismo, recusa alimentar e permanência no leito por dias, muitas vezes imóvel. 
Também chamado episódio depressivo catatônico. 
- Pseudodemência: transtorno depressivo maior que se apresenta como disfunção cognitiva 
semelhante à demência. Ocorre mais frequentemente em idosos com história prévia de 
transtornos de humor. A depressão é primária e antecede as alterações cognitivas. Algumas 
características clínicas que sugerem transtorno depressivo: variação diurna (piora pela manhã), 
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aparecimento dos sintomas pode ser precisado, autorreprovação, agitação psicomotora, 
valorização dos sintomas. 
- Depressão dupla: pacientes distímicos que desenvolvem transtorno depressivo maior 
sobreposto. 
 
TRATAMENTO 
É fundamental determinar se o paciente pode 
ser tratado ambulatorialmente ou se necessita internação psiquiátrica (voluntária ou 
compulsória). Está indicada quando há risco iminente de suicídio (tentativas anteriores ou 
planejamento explícito) ou incapacidade do paciente em reconhecer ou seguir as orientações 
médicas (p. ex., depressão psicótica). 
Se não houver história prévia, deve-se utilizar como primeira escolha um Inibidor Seletivo da 
Recaptação da Serotonina (ISRS) ou tricíclico e monitorar por 2-3 semanas. A resposta 
geralmente aparece dentro de quatro semanas; 
Efeitos colaterais frequentemente observados com o uso de ISRS: Disfunção sexual (diminuição 
da libido e anorgasmia), efeitos gastrointestinais, como náuseas e vômitos, Redução do apetite 
(Fluoxetina e Venlafaxina- ansiedade); 
Os principais efeitos colaterais dos tricíclicos (amitriptilina – ótimo p insônia) são efeitos 
anticolinérgicos: tontura, sedação, boca seca, visão turva, constipação intestinal e esforço para 
urinar. Outros efeitos incluem ganho de peso, hipotensão ortostática e alterações na condução 
cardíaca; 
Nos casos de depressão bipolar, o uso de lítio deve ser a primeira escolha; 
Após quatro semanas, se o antidepressivo não tiver o efeito desejado, uma mudança de classe 
de antidepressivo e/ou potencialização da terapia podem ser experimentados; 
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L-triiodotironina (T3), 
carbonato de lítio e 
l-triptofano podem 
ser utilizados para 
potencializar o 
efeito 
antidepressivo; 
Os inibidores da 
monoaminooxidase 
são classicamente 
indicados para o 
tratamento de 
depressão atípica.