ABORDAGEM DO PACIENTE PEDIÁTRICO COM HEPATOESPLENOMEGALIA

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ABORDAGEM DO PACIENTE PEDIÁTRICO
COM HEPATOESPLENOMEGALIA
Þ Na Pediatria, é frequente a presença de Hepatomegalia
e/ou Esplenomegalia.
LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR):
Þ Síndrome Clínica:
- Visceral.
- Cutânea.
- Muco-Cutânea.
- Dérmica Pós-Calazar.
- Mosquito Flebótomo (Vetor) + Protozoários Tripanosso-
matídeos.
Þ A Infecção nem sempre resultará em Doença.
Þ Leishmaniose Visceral (Calazar) do Gênero Leishma-
nia:
- Fatal, caso não seja tratada.
- Doença Sistêmica, causada pelo Complexo Leishmania Do-
novani.
Þ A Imunidade Celular do Hospedeiro parece ser crucial
no Controle da Infecção (Incapacidade de Reconhecimento
Adequado dos Antígenos de Leishmania pelos LinfócitosT e
de Produção de Interleucina nos pacientes que desenvolvem
Leishmaniose Visceral).
FORMAS:
CICLO DE VIDA:
- Disseminação através dos Vasos Sanquíneos e Linfáticos.
Infectam Outros Monócitos e Outros Macrófagos do Sistema
Retículo-Endotelial.
EPIDEMIOLOGIA:
Þ Considerada uma das Doenças Tropicais Negligencia-
das (500.000 casos/ano).
Þ Principais Fatores Associados com o Aumento Global
da Incidência da Leishmaniose Visceral:
- Migrações.
- Confecção HIV-LV.
- Ausência de Ações de Controle.
Þ Mais frequente em menores de 10 anos (58%), e o Se-
xo Masculino é proporcionalmente o mais afetado (61%).
Þ No Brasil, até a década de 1980: Zoonose eminentemen-
te Rural, mais recentemente expandiu-se para Áreas Urba-
nas de Médio e de Grande Porte.
Þ Oculpa o 2 e 4 lugar em Mortalidade e em Morbidade.
Nesse Grupo de Doenças, respectivamente, determinando
entre 20.000 a 40.000 mortes/ano.
VETORES:
Þ Espécies Presentes no Brasil: Lutzomyia Longipalpis e
Lutzomyia Cruzi.
Þ Insetos Flebotomíneos, conhecidos popularmente como
Mosquito Palha, Tatuquiras ou Birigui.
Þ A Atividade dos Flebotomíneos, é Crepuscular e Notur-
na, e somente a Fêmea do Mosquito transmite a Doença.
FONTE DE INFECÇÃO (RESERVATÓRIOS):
Þ Área Urbana: O Cão (Canis Familiaris).
QUADRO CLÍNICO:
Þ Sinais de Desnutrição:
- Pele Seca.
- Cabelos Quebradiços.
- Cílios Alongados (Sinal de Ptaluga).
- Edema dos Membros Inferiores, podendo Evoluir para Ana-
sarca.
Þ Outras Manifestações Importantes:
- Ascite.
- Icterícia.
- Hemorragias (Epistaxe, Gengivorragia, Petéquias).
Þ Amplo espectro clínico de gravidade.
Þ Progressão Rápida: Pode ser Sinal de Maior Gravidade.
Þ Óbito: Determinado por Infecções Bacterianas ou Sangra-
mentos.
Þ Suspeita Clínica: Febre e Esplenomegalia, Associadas ou
Não a Hepatomegalia.
Þ A Maioria dos Casos: Palidez, Hepatoesplenomegalia,
Febre Irregular Prolongada, Comprometimento do Estado Ge-
ral, Emagrecimento Incidiosos e Progressivos.
COMPLICAÇÕES:
Þ Hemorragia Digestiva e Icterícia: Indicam maior gravida-
de do Caso.
Þ Hemorragias: Geralmente Secundárias á Plaquetopania
(Epistaxe e a Gengivorragia).
Þ Infecções Bacterianas: Pneumonia, Diarréia, Otite Média,
Otite Aguda, Piodermites, Infecções Urinárias; Podem Evoluir
para Sepse.
ABORDAGEM DO PACIENTE PEDIÁTRICO
COM HEPATOESPLENOMEGALIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (HEPATOESPLENOMEGA-
LIA FEBRIL):
PROGNÓSTICO:
Þ Maior Chance de Óbito:
- Sepse.
- Diarréia.
- Icterícia.
- Dispneia.
- Infecções.
- Sangramentos.
- Plaquetopenias.
- Anemia Intensa.
- Hemotransfusões.
- Reação Neutrofílica.
- Febre por mais de 60 dias.
- Idade: < 1 ano e > 40 anos.
- Co-Infecção por HIV / AIDS.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
IDENTIFICAÇÃO/DETECÇÃO DO PARASITA:
Þ Pesquisa de Anticorpos Contra a rK39.
Þ Em Tecidos ou por Métodos Sorológicos.
Þ Testes Sorológicos de Imunofluorescência Indireta (Resul-
tado é expresso em Diluição), Ensaio Imunoenzimático (ELI-
SA) ou Western Blot.
Þ Visualização Direta de Amastigotas: Aspirado de Gân-
glios Linfáticos, da Médula Óssea ou do Baço  Teste de
Confirmação Clássico.
Þ Detecção em Cultura de Parasitas no Sangue ou em
Órgãos ou pela Utilização de Técnicas Moleculares (Ex:
PCR) Mais Sensível que o Exame Microscópico Direto.
Þ Limitação dos Testes: Mesmo após o Tratamento, esses
Anticorpos permanecem Detectáveis por Tempo Variável, In-
viabilizando seu uso como Critério de Cura ou para Identificar
Casos de Recidiva.
EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS:
Þ Devem ser solicitados na Admissão e no Acompanhamen-
to do paciente.
Þ O Teste de HIV deve ser sempre oferecido para Pacientes
com Leishmaniose Visceral.
Þ Ajuda na Identificação, no Tratamento de Complicações e
na Escolha do Tratamento Adequado.
TRATAMENTO:
Þ Anemia.
Þ Hipovolemia.
Þ Suporte Nutricional.
Þ Especificar Anti-Leishmania.
Þ Tratamento Precoce de Infecções Concomitantes.
TRATAMENTO ESPECÍFICO:
Þ No Brasil:
- Antimoniato de N-Metilglucamina (Glucantime).
- Anfotericina B-Lipossomal:
TRATAMENTO DE SUPORTE:
INFECÇÕES BACTERIANAS:
Þ Recomenda-se o Uso de Antibióticos:
- Menores de 2 meses.
- Neutropênicos, com menos de 500 Neutrófilos/mm3.
- Quadro Infeccioso Definido ou Pacientes com Toxemia.
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COM HEPATOESPLENOMEGALIA
- Esquema Empírico Inicial: Ceftriaxona Isoladamente ou
Associada á Oxacilina, em casos de Infecção de Pele ou
Tecido Celular Subcutâneo ou nos Neutropênicos Grave.
HEMODERIVADOS:
Þ Fatores de Estimulação de colônias de Neutrófilos.
Þ Plasma Fresco: Sangramentos Graves, com Baixa Ativi-
dade de Protrombina.
Þ Concentrado de Plaquetas: Plaquetopenia <
10.000/mm3 Associada a Sangramentos.
Þ Vitamina K: Nos Pacientes com Icterícia, quando oTempo
de Atividade de Protrombina estiver Abaixo de 70%.
Þ Concentrado de Hemácias: Hemoglobina < 7 g/dL ou He-
matócrito < 21% ou Quando houver Repercussão Hemodinâ-
mica.
CRITÉRIOS DE CURA:
Þ São Essencialmente Clínicos:
- Baço  Redução de 40% ao Final do Tratamento.
- Desaparecimento da Febre  5 dia de Medicação.
- Aparecimento de Eosinofilía, é Sinal de Bom Prognósti-
co.
- Redução da Hepatoesplenomegalia  Primeiras Sema-
nas.
- Eletroforese de Proteínas se normaliza Lentamente 
Pode Levar Meses.
- Melhora dos Parâmetros Hematológicos (Hb/Leucócitos)
 Apartir da 2 semana.
- O Ganho Ponderal do paciente é Visível, Com Retorno do
Apetite e Melhora do Estado Geral.
Þ Seguimentos: 3, 6, e 12 meses, após o Tratamento.
PREVENÇÃO:
Þ Centradas:
- Eliminação dos Reservatórios.
- Atividades de Educação em Saúde.
- Redução da População de Flebotomíneos.
- Diagnóstico e Tratamento Precoce dos Casos Humanos.
Þ Ainda é Pouco Efetiva.
Þ Coleiras Impregnadas com Deltametrina a 4%.
Þ Controle Químico  Utilização de Inseticidas de Ação
Residual.
Þ Eutanásia Canina  Recomendada em Todos os Animais
com Diagnóstico Confirmado.