Anemia Ferropriva e por Doenças Crônicas

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Maria Paula M. Mattei – Tutorial 2 UC 16 Hematologia 
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Anemia 
Conceito: 
OMS → Condição na qual o conteúdo de hemoglobina ou o número 
de eritrócitos no sangue está abaixo do normal como resultado da 
carência de um ou mais nutrientes essenciais. 
Mulher: < 12 g/dL 
Homem: < 13 g/dL 
Crianças de 6 meses a 6 anos: < 11 g/dL 
Crianças de 6 – 12 anos: < 12 g/dL 
Classificação: 
Forma de se esclarecer a patogênese e etiologia da anemia. 
Pela Biometria do Eritrócito: 
As anemias, quanto ao VCM (no adulto), podem ser: 
 Microcíticas: VCM < 82 fL 
 Normocíticas: VCM 82 – 98 fL 
 Macrocíticas: VCM > 98 fL 
Ao VCM soma-se a característica do RDW, que pode ser aumentado 
ou normal. 
 
HCM: 
Diferencia em hipocrômica, normocrônica e hipercrômica. 
Pela Patogênese: 
Hiper-regenerativas: anemia com causa periférica e o hemograma 
mostra sinais de resposta eritropoética medular apropriada no 
sentido compensador. 
Alta destruição eritrócitos e produção de reticulócitos. 
 Anemias decorrentes de: 
- Hemorragia recente (nas hemorragias de OS, não há 
necessidade de pedir reticulócitos, mas em investigações 
diagnósticas, sim) 
- Encurtamento da sobrevida eritroide (hemólise) → 
reticulocitose recente 
Hiporregenerativas: anemias decorrentes da insuficiência da 
proliferação eritroide ou da síntese hemoglobínica. Não há sinais de 
regeneração compensadora. 
Falta de produção de reticulócitos. 
 Anemias decorrentes de: 
 - Insuficiência na síntese de hemoglobina 
 - Síntese inapropriada de DNA 
 - Eritropoese ineficaz por neoplasia 
 - Falta de tecido eritropoético 
 - Insuficiente produção de eritropoetina 
 - Combinações dos mecanismos acima 
Anemia Ferropriva 
Ferro: 
Armazenamento 
O organismo armazena o ferro na hemoglobina e nos tecidos em 
forma de ferritina e hemossiderina. 
A ferritina é uma proteína presente no citoplasma da maioria das 
células, mas uma pequena quantidade é secretada no sangue. Essa 
quantidade no soro se relaciona com o estoque total de ferro no 
organismo, por isso, a dosagem de ferritina plasmática é um exame 
importante para avaliar o depósito de ferro do organismo. 
Hemossiderina: forma de depósito mais rica em ferro do que a 
ferritina (25-30% do cristal é óxido de ferro), de mobilização mais 
lenta, hidrófoba, restrita aos macrófagos da medula óssea, do fígado 
e baço 
Absorção 
Alimentos ricos em ferro: 
 Fígado 
 Carne 
 Feijão 
 Espinafre 
A absorção intestinal é regulada pela necessidade de ferro pelo 
corpo. 
Fitatos, oxalatos e fosfatos formam complexos com o ferro, 
retardando a sua absorção, enquanto substâncias redutoras como 
hidroquinona, ácido ascórbico, sorbitol, cisteína, lactato, piruvato e 
frutose facilitam a absorção de ferro. 
*Leite quela o ferro e diminui a absorção do ferro → sobremesa com 
leite é um problema. 
A absorção de ferro heme (carne) é mais eficiente que o ferro 
inorgânico dos vegetais verde escuro. 
Dentro do enterócito, o ferro pode ser 
armazenado como ferritina e ficar dentro da 
célula, ou pode chegar ao plasma. 
Se o ferro ficar na forma de ferritina no 
enterócito, ele será perdido quando essa célula 
morrer e for descamada. 
Ferroportina: único exportador celular de ferro. 
Está na mucosa duodenal, macrófagos, 
hepatócitos e trofoblastos da placenta. 
Hefaestina: proteína de membrana que oxida o 
Fe2+ em Fe3+, permitindo seu transporte pela transferrina. 
Regulação 
3 pontos principais da absorção do ferro: 
1 – Bloqueio mucoso do ferro 
2 – Ferroportina e hepcidina (enzimas) 
3 – Regulação hematopoiética 
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Hepcidina: proteína produzida pelo fígado que regula a absorção do 
ferro fazendo a ferroportina ser internalizada pelo enterócito (não 
exerce mais sua função). 
*Na deficiência de ferro, anemia ou hipóxia, situações em que a 
hepcidina encontra-se diminuída, a expressão de ferroportina e a 
liberação de ferro das células intestinais, do fígado e dos macrófagos 
está aumentada. 
Regulação hematopoética: absorção é regulada de acordo com a 
eritropoese. A eritropoese acelerada aumenta a absorção de ferro, 
independentemente do depósito corporal de ferro. 
Ferro no Corpo 
No plasma, o ferro se liga à transferrina. 
Transferrina recebe ferro dos enterócitos e o libera para os depósitos 
de ferro, como eritroblastos, músculo, síntese de mioglobina etc. 
Excreção 
Aproximadamente 1 mg de ferro (menos de 1 milésimo do total do 
organismo) é perdido diariamente, por via fecal (ferro presente nas 
células descamantes do epitélio), descamação da pele, do epitélio 
urinário e perspiração. 
Em mulheres, a menstruação normal leva à perda de 30-60 mL de 
sangue por mês, correspondentes a cerca de 15-30 mg de ferro por 
mês. 
A gravidez, a lactação e o crescimento são outras formas fisiológicas 
de aumento das necessidades de ferro. 
 
Epidemiologia: 
Causa predominante de anemia microcítica e hipocrômica 
A deficiência de ferro (DF) é responsável por 75% de todos os casos 
de anemia 
Estima-se a prevalência de DF em até 45% das crianças até cinco 
anos de idade, e de até 50% nas mulheres em idade reprodutiva. 
É muito mais prevalente em estratos sociais mais baixos, nos grupos 
de menor renda, e na população menos educada. 
Bastante frequente em RN, crianças, adolescentes, mulheres em 
idade fértil e gestantes. 
Vegetarianos são propensos a desenvolver DF. 
***Crianças desenvolvem mais DF por terem maior demanda para 
crescimento, verminose, alimentação com leite de vaca e, além 
disso, muitas são picky eaters → sempre perguntar se a criança 
engole a carne e como as mães fazem o caldo orientado pelo 
pediatra. 
- Caseína faz micro lesões no TGI, causando perda de ferro e o cálcio 
presente no leite de vaca compete com a absorção do ferro. 
***Mulheres em idade reprodutiva são mais propensas a 
desenvolverem anemia por causa de dietas hipermenorreia. 
Fisiopatologia: 
Éritron: órgão descontínuo, porém único, formado pelos eritroblastos, 
reticulócitos e hemácias. 
O éritron é o maior compartimento funcional de ferro do organismo, 
contento de 60 a 70% do ferro total. 
O restante do ferro corporal está distribuído nos Hepatócitos e nos 
macrófagos do Sistema Reticuloendotelial (SER → fígado e baço), 
que atuam como órgão de depósito. 
A deficiência do ferro pode gerar redução da capacidade funcional 
de vários sistemas orgânicos. 
A causas são: 
 Baixa ingesta 
o Baixa disponibilidade de ferro na dieta 
o Excesso de cereiais, taninos, amido, fitatos e pH 
gástrico elevado 
o Antiácidos e IBP 
o Medicamentos com cálcio 
o Infecção por H. pylori 
o Ressecção gástrica e intestinal 
o Doença inflamatória intestinal 
 Aumento das perdas 
o TGI 
▪ Neoplasias (sangramentos 
microscópicos) 
▪ Gastrite, úlcera péptica e hérnia hiatal 
▪ Uso crônico de salicilatos e AINEs 
▪ H. pylori 
o Trato Geniturinário 
▪ Menorragia e hipermenorreia 
▪ Hemoglobinúria 
▪ Neopasias 
o Cirurgias 
o Traumas 
o Hemodiálise 
 Aumento da demanda 
o Crescimento da infância e adolescência 
o Gravidez 
o Lactação 
o Medicamentos estimuladores da eritropoese 
Quadro Clínico: 
Crianças: alteração do desenvolvimento motor e cognitivo 
Adultos: redução da produtividade no trabalho e problemas 
comportamentais, cognitivos e de aprendizado. 
Gestantes: aumenta o risco de prematuridade, baixo peso e 
complicações no parto. 
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As queixas costumam ser leves porque a anemia se instala de 
maneira insidiosa, gerando adaptação, além de haver pacientes 
assintomáticos. 
- Palidez cutaneomucosa 
- Fadiga 
- Baixa tolerância ao exercício 
- Redução do desempenho muscular 
- Pica (desejo e consumo de substâncias não nutritivas como gelo, 
terra, sabão, argila) 
- Baqueteamento digital e coiloníquia (unhas em forma de colher) 
- Atrofia das papilas linguais 
- Estomatite angular(fissuras ao lado da boca) e disfagia (sínd de 
Plummer-Vinson) 
Diagnóstico: 
Hemograma + reticulócitos → TRIAGEM (fazer os outros quando 
houver alteração destes) 
Quando diagnosticado hipocromica, microcítica e 
hiporregenerativa → ferritina sérica, TIBC, saturação de 
transferrina, ferro sérico, sangue oculto nas fezes 
*Verificar se não é uma talassemia 
Hemograma: 
  Hemoglobina 
  CHCM (hipocrômicas) 
  VCM (microcítica) 
  RDW (anisocitose) 
  Reticulócitos 
- Incapaz de detectar apenas deficiência de ferro se não houver 
anemia 
- Ocorre hipocromia, microcitose e aumento do índice de anisocitose 
eritrocítica (RDW) 
- Plaquetose 
- Poiquilocitose 
Mielograma: 
- Padrão ouro 
- Coloração do tecido medular pelo corante de Perls 
- Avalia os estoques de ferro na medula óssea 
- Não tem papel na prática clínica diária 
- Hiperplasia eritroblástica com displasias morfológicas na 
deficiência de ferro moderada até hipoplasia das 3 linhas na DF grave 
prolongada 
- Indicada quando 2 das 3 séries estão com alterações consideráveis 
(indica mielograma para qualquer tipo de hipótese diagnóstica) 
Ferritina sérica: 
- Diretamente relacionada com a concentração de ferritina 
intracelular (estoque corporal total) 
- DF é a única condição que gera ferritina sérica muito reduzida 
(específica) 
- Valores normais ou elevados não excluem a doença, porque a 
ferritina é uma proteína de fase aguda e aumenta quando há 
inflamação, infecção, doença hepática e malignidade e até na DF 
grave 
TIBC (capacidade total de ligação ao ferro): 
- Reflete a capacidade de ligação da transferrina ao ferro 
- Na anemia, o TIBC está elevado por causa do aumento da produção 
de transferrina pelo fígado 
- Fígado aumenta a produção de transferrina para procurar mais 
ferro 
Saturação de transferrina: 
Vai estar diminuída porque não há ferro para ligar na transferrina 
Sangue oculto nas fezes 
Ferro sérico: 
- Ferro que circula com a transferrina 
- Está reduzida na DF 
- Reduzido na inflamação, por isso não deve ser usado isoladamente 
na avaliação 
- Varia conforme o dia e a alimentação na hora (não tem muito valor 
diagnóstico) 
Transferrina: 
- Eleva na gestação e uso de contraceptivos orais 
- Reduzidos na presença de inflamação, infecção, malignidade, 
doença hepática, síndrome nefrótica e desnutrição 
- Transferrina e ferro sérico permitem o cálculo do índice de 
saturação de transferrina 
 
Tratamento: 
Reposição oral ou venosa de ferro 
Correção da causa da anemia 
Não medicamentoso: alimentação adequada (vegetais verde 
escuro, feijão, carnes e ovos com vit. C de sobremesa) 
Oral: 120 - 200 mg de ferro elementar/dia para adultos e 5 mg/kg/dia 
para crianças, 3 – 4 vezes ao dia com estômago vazio ou 30 min antes 
das principais refeições. Duração de 4 meses após a resolução da 
anemia. 
Sulfato ferroso - 120mg ao dia (5 compridos de 40 mg ao dia) por 60 
dias 
Comprimido do SUS: 40mg de sulfato ferroso 
Crianças: 25 mg/ml para crianças → 5mg/kg/dia 
*Tomar com suco de laranja, longe das refeições. Não tomar com 
leite. 
Gestantes: 60 -200 mg/dia + 400µg de ácido fólico 
Pede para o paciente voltar 60 dias após o início do tratamento. 
*Pacientes em uso de antiácidos e inibidores da bomba de prótons 
precisam de doses maiores e por mais tempo. 
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*Forma ferrosa é mais bem absorvida que a férrica. 
*Efeitos colaterais: pirose, dor epigástrica, empachamento, dor em 
cólica, diarreia e obstipação. Mudança de cor nas fezes é esperado. 
*Os efeitos colaterais melhoram com o tempo 
*Redução das doses diárias e ingestão do medicamento junto com 
alimentos diminuem os efeitos colaterais 
- O sinal mais precoce da resposta é o aumento na contagem de 
reticulócitos, que atinge seu pico entre o 5º e o 10º dia de 
tratamento. 
- Ocorre aumento médio de 1g/dL por mês na hemoglobina. 
- Considerável proporção dos pacientes tratados apresenta má 
resposta, recaída precoce ou resistência. Nesses casos, deve-se 
investigar: presença de fatores que interfiram na absorção intestinal, 
persistência do sangramento, perda maior que a capacidade de 
absorção, má adesão e, se constatada a impossibilidade de uso da 
via oral, partir para a reposição parenteral 
Profilaxia: 
Lactentes: 2mg/kg/dia 
Parenteral: é efetiva, mas cara, trabalhosa e com efeitos colaterais. 
A EV está associada a irritação, dor e queimação do sítio de punção, 
náuseas, gosto metálico na boca, hipotensão e reação anafilactoide. 
Indicado quando: 
 Intolerância, má adesão, ausência de resposta ao ferro oral 
 Anemia por deficiência de ferro a partir do 2º trimestre de 
gestação 
 Má absorção intestinal (doença inflamatória intestinal) 
 Necessidade de elevação muito rápida dos estoques de 
ferro para evitar descompensação clínica 
Anemia por Doença Crônica 
Conceito: 
Anemia secundária a estados inflamatórios, infecciosos, câncer e 
outras doenças envolvendo desequilíbrio do metabolismo do ferro, 
encurtamento da sobrevida eritrocitária, inibição da hematopoese e 
deficiência de eritropoetina. 
É habitualmente leve ou moderada e normocítica ou microcítica. 
Insuficiência renal (IR): 
Anemia dessa doença é mais complexa e envolve todas as linhagens 
hematopoéticas. 
Epidemiologia: 
Na IR crônica, a anemia costuma ser mais intensa e 25% dos 
pacientes precisam de repetidas transfusões. 
Fisiopatologia: 
O que mais ocorre é um desequilíbrio do metabolismo do ferro → 
baixa quantidade de ferro sérico, aumento de ferro no sist. 
reticuloendotelial e diminuição da sua absorção intestinal. 
Pacientes em estados inflamatórios têm aumento da secreção de 
hepcidina, impedindo sua absorção intestinal. 
Redução da vida das hemácias para 80 dias. 
Transferrina pode estar aumentada, mas a saturação da transferrina 
vai estar diminuída. 
IR: 
A anemia é uma característica da IR e está relacionada à 
hipoprolifieração eritropoética e à hemólise. 
A anemia por IR ocorre pela baixa produção de eritrócitos ocorre 
pela baixa concentração de eritropoetina sérica. 
O rim doente não consegue sintetizar eritropoetina. 
Quadro Clínico: 
Insidiosa com sintomas associados à doença de base 
Não progride para anemia grave e se normaliza com o tratamento da 
doença de base 
Diagnóstico: 
É feito por exclusão (excluir talassemia). 
Nas doenças reumáticas a ampla utilização de AINES leva à DF por 
induzir sangramento digestivo 
 A intensidade da anemia é leve e o hematócrito fica em torno de 
30%. 
Eritrócitos são normocíticos ou microcíticos e a hipocromia, quando 
presente, é discreta. 
Normocítica, normocrômica, hipoproliferativa 
Ferro sérico reduzido ou normal 
Aumento da ferritina 
Diminuição ou normal transferrina 
Insuficiência Renal: 
Anemia é normocrômica e normocítica, com contagem de 
reticulócitos baixa. 
Equinócitos e acantinócitos são frequentes 
Tratamento: 
Nem sempre é necessário, pois sendo a anemia discreta, 
habitualmente não determina qualquer limitação funcional. 
O tratamento da doença responsável pela anemia já traz melhora do 
quadro hematológico. 
Nem sempre é possível curar ou controlar a doença crônica, e, se a 
anemia for sintomática, deve ser tratada. 
Sulfato ferroso não é eficaz porque o corpo do paciente não irá 
absorvê-lo. 
Administrar eritropoetina nas doenças renais 50 – 150 µg/kg, 3x por 
semana 
**Não tratar anemia assintomática em pacientes com infecção para 
não favorecer a bactéria. P.ex. 
**Em crianças com câncer, não se faz sulfato ferroso, faz transfusão 
de sangue. 
Referências: 
ZAGO, Marco Antonio; FALCÃO, Roberto Passetto; PASQUINI, 
Ricardo. Tratado de Hematologia. Atheneu, 2013. 
Maria Paula M. Mattei – Tutorial 2 UC 16 Hematologia 
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HOFFBRAND, A. Victor; MOSS, Paul A. H.. Fundamentos em 
Hematologia de Hoffbrand. 7. ed. Artmed, 2018. 
Princípios de Hematologia e Hemoterapia. Centro de EstudosAlfa 
Rio. Perfusion Line - Rio de Janeiro – RJ, 2005.