Micoses oportunistas e emergentes

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● Fungos agentes:  
○ Candida spp. e Cryptococcus spp.  
  
Antibioticoterapia  
● Antes do advento da  
antibioticoterapia (1940-1950):  
○ Infecções microbianas (maioria) →  
óbito  
● Aumento da sobrevida dos pacientes  
● Pacientes se tornaram mais  
vulneráveis às infecções oportunistas  
● Criação de janelas de oportunidade  
para que os microrganismos se  
tornassem presentes  
● Instalação do processo infeccioso:  
○ Equilíbrio  
micro-organismos/hospedeiro →  
comprometido  
● Relação microrganismo/hospedeiro:  
○  
○ Aumento do número populacional  
→ doença (micose oportunista)  
  
Imunossupressão  
● Uma das principais causas das  
doenças oportunistas  
● Estados de imunossupressão:  
○ Transitórios  
○ Permanentes  
● Ocorrências:  
○ Diabetes mellitus  
○ AIDS (SIDA)  
○ Transplantes  
○ Terapêuticas → antibióticos,  
corticóides, protocolos de  
tratamentos para pacientes com  
câncer e transplantados  
  
Candidíase (ou candidoses)  
● Causa:  
○ Leveduras do gênero Candida  
● Candida albicans → microbiota  
normal (60% da microbiota normal)  
● Outras sp: fontes exógenas e  
encontradas na natureza (tropicais e  
subtropicais)  
● Rompimento do equilíbrio  
levedura-hospedeiro → doença  
● Candidoses orais:  
○ Quadros clínicos variáveis com  
grande diversidade de  
apresentações clínicas  
●  
○ Candida albicans, pseudomicélio e  
clamidósporos (resistência - reserva  
nutritiva, com membrana espessa e  
semelhante aos esporos das  
bactérias)  
●  
○ Formação de clamidósporos  
○ Microcultivo em ágar-fubá, incubado  
por 7 dias  
○ Candida albicans  
  
● Candida spp:  
○ Habitat:  
■ Trato gastrointestinal do homem  
(mucosa oral e intestinal), sistema  
  
  
urinário do homem e de outros  
animais de sangue quente  
(primatas, domésticos e pássaros)  
  
● Infecção endógena:  
○ Doença oportunística   
■ Causada pelo estresse ou  
debilidade do hospedeiro  
  
● Transmissão pessoa x pessoa:  
○ Ato sexual  
○ Mãe-filho durante o nascimento  
  
● Manifestações clínicas:  
○ Mucosa oral do recém nascido →  
sapinho  
○ Mucosa oral do adulto → estomatite  
○ Sistema genitourinário → DST  
○ Mulheres → vulvovaginite  
(principalmente em grávidas)  
○ Homem → balanites  
○ Lavadeiras, copeiras e faxineiras  
(contato direto com a água e com  
as mãos constantemente úmidas) →  
ungueal e periungueal  
○ Cárie  
■ Causada pela Streptococcus  
mutans , mas as cândidas podem  
estar associadas  
○ Intestino → nem sempre benigna  
○ Mucosa ocular  
○  
  
● Candidoses orais:  
○ Quadros clínicos variáveis  
○ Pseudomembranosa:  
■ Pontos esbranquiçados na mucosa,  
que se tornam confluentes para  
formar pseudomembranas  
aderidas à mucosa, com fungo  
eritematoso  
■ Condição que facilita a infecção →  
pH baixo  
■ Comum em recém nascidos e em  
portadores de próteses totais  
  
○ Atrófica aguda:  
■ Secundária ao quadro de  
pseudomembranosa  
■ Lesão eritematosa visível e  
dolorosa localizada no dorso da  
língua, sem placas brancas  
■ Outra regiões da boca →  
geralmente associada à  
antibioticoterapia prévia  
■  
  
○ Queilite angular:  
■ Candida ou outras leveduras  
associadas ou não a bactérias  
■ Maceração do tecido umedecido  
do ângulo da boca é sensível,  
podendo sangrar  
  
○ Queilite candidósica:  
■ Secundária à candidose  
■ Inoculação traumática de um  
agente infeccioso  
■  
  
○ Hiperplásica crônica:   
■ Semanas ou meses  
■ Placas de coloração branca e com  
evidente contorno eritematoso,  
  
  
fortemente aderidas à cavidade  
oral  
■ Fator predisponente → tabagismo  
■ Causar displasia e malignidade  
■ Diagnóstico diferencial →  
leucoplasia  
➢ Placa branca que não pode ser  
removida por raspagem  
■  
  
○ Atrófica crônica:  
■ Semanas ou meses  
■ “Estomatite de dentadura”  
■ Ocorre em 65% das pessoas que  
usam prótese  
■ Eritema crônico na região coberta  
pela dentadura  
■  
  
● Candidíase mucocutânea crônica:  
○ CMCC (formas graves):  
■ Pacientes com imunodeficiência  
hereditária  
■ Mau funcionamento das células T  
■ Associado ao metabolismo de Fe e  
Zn  
■ Displasia do timo  
■ Complicações:  
➢ Sistema respiratório →  
pneumonias  
➢ Sistema gastrointestinal → lesão  
ulcerativa do esôfago (dificuldade  
de engolir)  
➢ Sistema cardiovascular →  
endocardites  
■ Casos clínicos:  
➢  
➢ Sobretudo em crianças e idosos  
  
● Vulvovaginite:  
○ Aumento populacional de Candida  
spp.  
○ Associada ou não com uretrite e  
disúria (semelhante à infecção  
urinária)  
○ Candida spp: 20-25% dos  
corrimentos genitais infecciosos  
○ Candida albicans → 60-70% dos  
corrimentos  
○ Fatores predisponentes:   
■ Alto teor de glicogênio, gravifez,  
antibioticoterapia, diabetes,  
anticoncepcionais orais, reposição  
estrogênica, imunossupressores,  
higiene, tecido da roupa íntima…  
  
● Balanopostite:  
○ Manifestação clínica na região  
genital masculina  
○ Início → glande e sulco  
balanoprepucial  
○ Discreto eritema pruriginoso após  
relação sexual com a parceira  
portadora de vulvovaginite  
○ Forma severa → vesículas o  
pústulas, que podem romper  
○ Pacientes imunocomprometidos →  
disseminação para a bolsa escrotal,  
uretra e região inguinal  
  
● Candidose intertriginosa:  
○ Regiões interglúteas e  
gênito-crurais:  
■ Extensão de vulvovaginites e  
balanopostites  
○ Regiões inframamárias, axilares,  
suprapubianas…  
  
  
○ Pessoas obesas, diabéticas, crianças  
que usam fraldas…  
○ Características:  
■ Lesões eritematosas, úmidas, com  
bordas mal definidas e escamosas,  
formadas por vesículas  
○ Candidíases interdigitais:  
■ Fissura central, desprendida e  
esbranquiçada  
■ Fatores predisponentes → água e  
maceração constante  
  
● Candidíase:  
○ Fatores:  
■ Intrínsecos:  
➢ Fisiológicos → velhice, gravidez,  
fatores ligados ao hospedeiro  
➢ Patológicos → neoplasias,  
leucemia, lúpus eritematoso  
disseminado, diabetes,  
tuberculose, AIDS, doenças  
associadas à imunidade celular  
■ Extrínsecos:  
➢ Uso de medicamentos  
(antibioticoterapia)  
➢ Intervenções cirúrgicas  
➢ Agentes físicos e ambientes  
contaminados  
  
● Espécies de Candida:  
○  
○ Fatores predisponentes:  
■  
  
Diagnóstico micológico  
● Coleta de material:  
○ Pele → raspagem superficial das  
bordas das lesões (bisturi)  
○ Unhas → raspagem subgungueal  
(sonda exploradora)  
○ Mucosas → coletar material com  
swabs estéreis  
  
● Exame micológico direto:  
○ A fresco → KOH [10-40%] (digestão  
de células epiteliais)  
○ Azul de metileno e lactofenol →  
corante  
○ Coloração de Gram → leveduras se  
coram comoGram+, mas não são  
classificadas assim  
■ Exemplo → candidose superficial  
➢  
  
● Cultura:  
○ Meios de cultura → Sabouraud com  
cloranfenicol e Mycosel  
○ Temperatura de incubação:  
■ Micoses superficiais: 25-28ºC  
■ Micoses sistêmicas: 37ºC  
○ Tempo: 24-48h  
  
● Diagnóstico micológico  
○ Identificação:  
■ Pesquisa do tubo germinativo  
➢  
■ Provas bioquímicas →  
fermentação de carboidratos  
(zimograma) ou assimilação de C  
e N (auxanograma)  
➢  
  
  
✓ Automática (esquerda) e  
manual (direita)  
■ Características macro e  
micromorfológicas são analisadas  
■ Micromorfologia → melhor  
analisada em microcultivo em  
lâmina  
  
● Tratamento:  
○ Candidíase:  
■ Correção das condições do  
hospedeiro  
➢ Higiene, remoção de próteses,  
cateteres e elementos móveis  
■ Poliênicos: nistatina (tópica) e  
anfotericina B (sistêmica)  
■ Azólicos: Fluconazol [100-400  
mg/dia] oral ou endovenosa   
➢ Efeitos colaterais: vômitos e  
diarreias   
■  
  
Criptococose  
● Cryptococcus:  
○ Infecção fúngica oportunista  
causada por uma levedura  
encapsulada do gênero  
Cryptococcus spp.  
■ C. neoformans (sorotipos A, D, AD)  
■ C. gattii (sorotipos B,C)  
○ Cada espécie é classificada em  
sorotipos, de acordo com os  
polissacarídeos capsulares  
○ Diferem quanto à ecologia,  
epidemiologia, fisiologia e genética  
○ Isolados:  
■ Associados a fezes de aves  
(pombos)  
■ Exportação de eucaliptos:  
➢  
■  
  
● Fatores de virulência:  
○ Cápsula:  
■ Polissacarídeos  
(glucuronoxilomanana,  
galacroxilomanana, manoproteína)  
○ Antígenos:  
■ Responsáveis pela definição dos  
sorotipos da levedura  
○ Os mecanismos não são totalmente  
conhecidos:  
■ Relacionados a efeitos  
imunossupressores de  
polissacarídeos e a propriedaddes  
antifagocitárias   
○ Melanina:  
■ Proteção contra:  
➢ Agentes oxidantes, calor, frio, luz  
UV, fagocitose, peptídeos  
microbianos e anfotericina B  
➢ Não há enzimas microbianas que  
hidrolisam e nem anticorpos que  
a reconheçam, provocando  
oxidação de compostos fenólicos  
canalizados pela fenoloxidase   
○ Termotolerância:  
■ Capacidade de crescer em  
condições fisiológicas de 37 ºC  
(para neoformans e gattii)  
■ Produção de urease  
■ Produção de fosfolipase  
■ Adesão → atuação de  
lactosilceramida   
  
● Quadros clínicos:  
○ C. gattii:  
■ A infecção requer prolongada  
terapia antifúngica  
■ Está associada a sequelas  
neurológicas e intervenções  
neurocirúrgicas  
  
  
■ Afeta principalmente pacientes  
imunocompetentes, sendo o  
patógeno primário  
➢ Vai contra o que acontece em  
outras infecções  
■ Apresenta um curso clínico mais  
prolongado com maiores  
morbidades e mortalidades  
○ C. neoformans:  
■ Caráter oportunista  
■ Febre decorrente da infecção  
disseminada  
■ Pacientes imunossuprimidos  
■ Principal causa de  
meningoencefalite e morte em  
pacientes com AIDS não tratada  
■ Criptococose pulmonar:  
➢ Principal porta de entrada  
(acesso ao hospedeiro)  
➢ Diagnóstico secundário:  
✓ Baseado na investigação clínica  
do comprometimento do SNC  
✓  
➢ Sinais e sintomas:  
✓ Similares ao quadro de gripe  
viral → tosse e expectoração  
✓ Dor torácica, hemoptise e febre  
✓ Raio X: condensações  
circunscritas e infiltrados  
localizados  
✓ Diagnóstico diferencial →  
tuberculose (coloração ZN)  
■ Neurocriptococose:  
➢ Evolução da criptococose  
➢ Tropismo:  
✓ Líquor → excelente meio de  
cultura fúngico  
✓ Ausência habitual de ausência  
inflamatória no cérebro  
✓ Quadro clínico variável  
↳ Semanas ou meses alternados  
entre exacerbação e remissão  
✓ Meningoencefalite:  
↳ Comprometimento cerebral  
associado com a meningite  
✓ Cryptococcus tem mecanismos  
para atravessar a barreira  
hematoencefálica  
■ Criptococose disseminada:  
✓ A partir do foco SNC ou  
pulmonar:  
↳ Vias de disseminação:  
↪ Sanguínea (principal)  
↪ Linfática  
↳ Fígado, rins, baço, gânglios  
linfáticos, suprarrenais, osso,  
pele  
↳ Próstata → fonte residual da  
levedura (recidivas em  
pacientes  
imunocomprometidos)  
■ Criptococose cutânea:  
➢ Comprometimento primário  
resulta da inoculação traumática  
✓ Lesões primárias são variáveis:  
pápula ou pústulas  
✓ Nódulos cutâneos, ulcerações  
únicas ou múltiplas  
✓ Diagnóstico diferencial →  
herpes e Molluscum  
contagiosum (infecção viral)  
  
● Diagnóstico direto:  
○ Micológico direto:  
■ Tinta nanquim → leveduras e as  
suas cápsulas  
➢ Contra-cora as estruturas  
■  
■ Coloração de Gram:  
➢ Células em formatos variáveis  
➢ Cápsula de difícil visualização  
➢ Observação de leveduras  
  
  
➢  
○ Exames histopatológicos:  
■ Coloração “mucicarmine”  
➢ Células leveduriformes  
➢ Cápsula com aspecto radiado  
➢  
■ PAS, Gram…  
○ Cultura:  
■ Ágar Sabouraud + cloranfenicol  
■ Colônias úmidas, mucoides, com  
tonalidade branca e creme  
■ Tempo: 36-72h  
■ Temperatura de incubação:  
30-35ºC  
■  
○ Meio de cultura seletivo e  
diferencial:  
■ Diferenciar espécies  
■ Ágar Níger ou Ágar L-dopa →  
colônias escuras (marrons)  
■ Meio CGB → L-canavanina,  
glicina, azul de bromotimol  
➢ C. gatti:  
✓ Glicina → amônia (teste  
positivo para azul de cobalto) e  
resistente à L-canavanina  
(seletivo)  
➢  
○ Testes sorológicos:  
■ Sensíveis, mas podem produzir  
falsos negativos/positivos  
■ ELISA  
■ Aglutinação de partículas de látex,  
ligadas a um anticorpo  
monoclonal contra um  
polissacarídeo principal da cápsula  
do C. neoformans   
○ Biologia molecular:  
■ Técnicas reprodutíveis, específicas  
e sensíveis  
■ Tipagem de DNA e PCR  
  
● Tratamento:  
○ Até 1950 → criptococose fatal  
○ Anfotericina B → êxito em 60-70%  
no tratamento  
○ Início de 1970 → 5-flucitosina   
■ Potente atividade contra C.  
neoformans   
■ Pode ocorrer desenvolvimento de  
resistência em monoterapia  
○ 1980 → introdução dos azólicos  
■ Imidazólicos: cetoconazol  
■ Triazólicos: fluconazol (penetração  
no líquor)