MICOSE PULMONAR

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MICOSE PULMONAR
Os fungos que parasitam o ser humano, tendo como principal órgão o pulmão, são:
Paracoccidioides braziliensis, Histoplasma capsulatum, Criptococcus neoformans,
Aspergillus sp., Pneumocystis carinii.
FUNGOS ENDÊMICOS:
Paracoccidioidomicose:
É a infecção sistêmica mais comum do Brasil, sendo mais comum em zonas rurais de
regiões sul.
- Também chamada de blastomicose sul-americana
- O paciente se contamina pela inalação do fungo durante atividade agrícolas e não é
contagiosa
- Mais frequente entre os 30 e 50 anos, sendo mais comum no sexo masculino
- Os órgãos mais acometidos são os pulmões, linfonodos, mucosas labial, oral, faríngea,
laríngea e traqueal, pele, fígado e baço.
Forma aguda: é a minoria e acomete mais crianças e adultos jovens.
· Manifestações clínicas: adenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre,
adinamia e perda de peso.
Forma crônica: Forma mais propensa para uma pneumologia.
· Corresponde a cerca de 90% dos casos
· Manifestações clínicas típicas: história clínica de meses de evolução com tosse,
expectoração, dispneia aos esforços com lenta progressão.
- As lesões mucosas acometem lábios, mucosa oral, orofaríngea ou mesmo laríngea,
traqueia ou esôfago, tosse seca e/ou odinofagia.
- As lesões da pele são polimórficas, ectimas, úlceras ou lesões vegetantes.
- SNC pode ser acometido, tendo como consequência cefaleia progressiva,
convulsões e déficit motor de instalação lenta progressiva
· Exames complementares: radiografia de tórax. Encontrando infiltrado micronodular com
diferente tamanho de nódulos, alveolar "asa de morcego", intersticial reticular ou
reticulonodular, pequenas cavitações irregulares e confluentes, fibrótico com estrias
grosseiras do hilo para a periferia pulmonar.
- Hemograma: sendo compatível com doença crônica (anemia e aumento de VHS),
eosinofilia (formas agudas) e monocitose (formas crônicas), hipoglicemia, hiponatremia,
hipercalemia e eosinofilia em casos de insuficiência adrenal.
Diagnóstico: achados histológicos: granulomas, cavidades, infiltração inflamatória alveolar
e ao longo dos septos interlobulares e fibrose. É feito então pela presença de fungo
micológico.
Tratamento: O tratamento é feito em duas fases distintas, a de ataque e manutenção.
· Esquemas de tratamento de 6 a 12 meses, dependendo da duração da terapia e melhora
clínica.
· Drogas de escolha:
- Itraconazol 100-200mg/dia, VO, 1x/dia (alto custo)
- Cetoconazol 200-400mg/dia (mais barata porém menos potente e com grande riscos
de efeitos adversos graves)
- Sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim) 800/160mg de 2 a 3x/dia
- Casos graves e disseminados: anfotericina B venosa (fase inicial) e
Sulfametoxazol-trimetoprim (manutenção).
Histoplasmose
· Fungo histoplasma capsulatum, bem comum em solo, principalmente em áreas com
umidade elevada e temperaturas de 25-30C (cavernas, galinheiro, solos contaminados com
esterco de pássaros ou morcegos).
· A transmissão quase sempre se dá pela inalação do fungo proveniente no ambiente e não
é contagiosa, a infecção chega aos alvéolos causando pneumotite focal e se estende até os
linfonodos regionais.
· Após o período de incubação (2 a 3 semanas após a infecção) o paciente começa a ter um
quadro gripal, com sintomas de febre, cefaléia, calafrios, mialgia, mal estar, tosse seca, dor
torácica, dispneia, adenomegalia periférica…
· 6% dos pacientes apresentam casos de pericardite aguda
· Normalmente, regride espontaneamente em 10 dias a algumas semanas e surge o
complexo de Ghon (granulomas cicatriciais visto no pulmão, fígado e baço).
· A histoplasmose crônica acomete os pulmões e mediastino e está mais associada aos
pacientes com DPOC e bronquiectasias.
· O histoplasmomas pode ser confundido com CA de pulmão!! Devido ao seu aumento de
tamanho, gerado por estímulos antigênicos, a resposta imune, com inflamação intensa e
destruição tecidual na periferia, pode causar fibrose central.
Forma crônica:
· Mais comum em pacientes com pneumopatia prévia (DPOC, bronquiectasias).
· Quadro semelhante ao de tuberculose pulmonar, com início insidioso de sintomas
respiratórios.
· Quadro mais avançado: hemoptise e graus variáveis de fibrose pulmonar.
· É a forma menos relacionada com HIV, mais encontrada em adultos imunocompetentes.
Forma disseminada:
· Bem relacionado com casos de AIDS e outras formas de imunossupressão, como
pacientes transplantados. E existem três formas:
- Aguda: Evolui em dias com sintomas de febre/calafrios, tosse,
hepatoesplenomegalia, adenomegalias, diarreia, lesões cutâneas, presença de
citopenias (isolada ou pancitopenia), encefalite…
- Subaguda: Não apresenta tantos sintomas básicos como na forma aguda e tem uma
evolução mais demorada, apresenta então citopenia menos comuns e de forma leve,
lesões sólidas destrutivas (no pulmão, intestino, vasos sanguíneos e adrenais)
podendo provocar ulcerações e até mesmo perfuração intestinal.
- Crônica: A forma MENOS relacionada com HIV, apresenta sintomas mais brandos e
arrastados, febre ausente ou intermitente, sendo mais localizada e menos sistêmica,
porém apresenta lesões cutaneomucosas na cavidade oral ou em outros pontos
digestivos.
Diagnóstico:
· Imagem: Os diagnósticos simulam o padrão de TB. A forma aguda e disseminada
apresenta adenopatia hilar e mediastinal, já na forma crônica é bem semelhante a TB
pós-primário, com cavitação pulmonar e não se visualiza adenomegalia mediastinal.
· Laboratorial: encontra-se várias citopenias, aumento da enzima conversora de
angiotensina e da fosfatase alcalina, hiperbilirrubinemia (forma aguda e subaguda).
· Deve ser comprovado com identificação ou cultura do fundo no escarro, secreção
traqueobrônquica ou material de biópsia.
· Reação de cadeia em polimerase (PCR)
· Sorologia
Tratamento:
· A histoplasmose pulmonar aguda leve não requer tratamento, a menos que os sintomas
persistam por mais de 3 semanas. Se isso acontecer, entrar com Itraconazol por 6
semanas.
· Histoplasmose pulmonar aguda grave: anfotericina B (inicio), seguida ou não de
itraconazol.
· Formas crônicas: itraconazol e anfotericina B.
ASPERGILOSE
Sua presença na natureza é ubíqua, sendo encontrado no solo, água e ar. Pode colonizar
as vias aéreas proximais de indivíduos normais, sob a forma de hifas e micélio.
Formas Clínicas:
· Aspergilose Broncopulmonar Alérgica: Causada pela hipersensibilidade crônica do tipo
alérgica (tipo I) ao Aspergillus fumigatus. Manifesta-se como uma asma brônquica
persistente moderada ou grave, com febre esporádica, tosse com expectoração de tampões
mucosos de hifas ou micelas, infiltrados pulmonares migratórios, atelectasias segmentares
ou subsegmentares, evoluindo para a formação de bronquiectasias proximais
predominando nos lobos superiores (esta é a fase mais avançada, com fibrose pulmonar
associada).
Laboratorialmente, há eosinofilia importante e aumento da IgE sérica. A doença evolui nos
seguintes estágios: agudo, exacerbação, remissão, dependência aos corticoides, fibrose.
· Pneumonite por Hipersensibilidade: Quadro clínico radiológico idêntico às outras formas
de pneumonite por hipersensibilidade.
· Bola Fúngica (Fungus Ball): Os pacientes com lesões cavitárias fibróticas
(especialmente aquelas com sequela de tuberculose ou bronquiectasias) podem
desenvolver colonização intracavitária por fungos (bola fúngica), sendo o Aspergillus sp. o
gênero mais envolvido, daí o nome aspergiloma. O aspergiloma (figura 4) é constituído pela
presença de hifas mortas ou viáveis do fungo, muco, células mortas, leucócitos e hemácias,
formando uma massa sólida no interior da cavidade, em comunicação com a árvore
brônquica. A lesão costuma ser localizada e geralmente não há sintomas sistêmicos.
O paciente pode ser assintomático, com a bola fúngica descoberta ao acaso no exame
radiológico (figura 5 e 6), ou então apresentar sintomas de tosse crônica, com ou sem
hemoptise. A hemoptise pode eventualmente ser de grande monta, inclusive com casos
registrados de fatalidade. Febre baixa e emagrecimento são sintomas possíveis.
Tratamento:
Otratamento está indicado nos casos sintomáticos (especialmente na presença de
hemoptise), realizado por cirurgia, com ressecção da bola fúngica.
· Aspergilose Pulmonar Invasiva: Infecção pulmonar grave pelo Aspergillus sp. (A.
fumigatus, A. flavus, A. niger ou A. terreus). Ocorre quase que exclusivamente em pacientes
neutropênicos ou em uso de altas doses de corticosteróides. O quadro clínico mais
frequente é o de um paciente neutropênico há mais de dez dias, mantendo febre
prolongada, apesar da antibioticoterapia apropriada. Ou seja, muito semelhante à
candidemia. O paciente pode apresentar tosse e dispneia progressiva. Sem tratamento, o
paciente evolui rapidamente para deterioração do quadro clínico, com insuficiência
respiratória e instabilidade hemodinâmica, com alta letalidade. A radiografia de tórax e a TC
de tórax mostram infiltrados pulmonares com a presença de múltiplos nódulos pulmonares.
Imagens nodulares com halo em sua periferia (sugerindo sangramento perilesional) são
muito sugestivas... A coalescência dos nódulos forma infiltrados e condensações alveolares
difusas. A evolução é para extensas áreas de necrose do parênquima pulmonar.
Dada a gravidade da aspergilose invasiva, tanto o achado do fungo no escarro ou no lavado
broncoalveolar da broncoscopia em indivíduos neutropênicos, quanto um exame
histopatológico (biópsia pulmonar), mostrando o Aspergillus na intimidade do tecido
pulmonar, autorizam o início do tratamento.
· O voriconazol se mostrou o agente mais efetivo nesse contexto clínico nos últimos trials e,
portanto, é considerado o melhor tratamento para a aspergilose invasiva. O itraconazol é
uma alternativa.
CRIPTOCOCOSE
O fungo Criptococcus neoformans variação neoformans é o agente da meningite
criptocócica e da criptococose pulmonar ou disseminada, especialmente em pacientes
imunodeprimidos, como aqueles com SIDA/Aids.
A criptococcose pulmonar é uma doença semelhante à histoplasmose e pode lembrar
bastante a tuberculose primária. Existem a forma aguda e a forma crônica,
manifestando-se, respectivamente, como síndrome gripal e dispneia e como um quadro
insidioso respiratório.
O padrão radiológico inclui infiltrado pulmonar intersticial, alveolar unilateral ou bilateral,
imagens nodulares, com adenopatia hilar e mediastinal satélite e/ou derrame pleural. O
diagnóstico é feito pelo exame direto, pela cultura ou pela sorologia (látex para criptococo).
Tratamento: Apesar da criptococose pulmonar normalmente se resolver espontaneamente,
atualmente se recomenda o tratamento com fluconazol (200- -400 mg/dia, por três a seis
meses), mesmo nas formas oligossintomáticas e em pacientes imunocompetentes. O
mesmo tratamento é recomendado nas formas extrapulmonares não meníngeas. Nos casos
graves ou meníngeos, todavia, o tratamento deve ser iniciado com a anfotericina B venosa.
Candidíase
· Geralmente causada por Candida albicans.
· São saprófitas humanos habituais (TGI e mucocutâneo). No pulmão em paciente imuno
cometidos (hemopatias malignas,quimioterapia,transplantados, grandes queimados).
Quadro clínico:
· Tosse, expectoração purulenta e hemoptise. Muitos pacientes têm comprometimento de
outros órgãos( fígado, baço e rins).
· Candidíase oral; Presença de finas placas brancas, indolores, que são facilmente
removíveis, as quais estão relacionadas ao uso de corticoides inalatórios para asma, ou
sinal de alguma doença grave.
· Vulvovaginite por Candida: prurido vulvar, leucorreia e desconforto local, podem
apresentar descamação ou erosões.
· Candidíase cutânea: áreas de dobras e apresenta lesões eritematosas e pruriginosas, com
pus.
Diagnóstico diferencial:
· Causas de nódulos pulmonares com ou sem halo de atenuação em vidro fosco.
· Rx com opacidades nodulares de m a 3 cm e áreas unilaterais ou bilaterais de
consolidação subsegmentar ou segmentar.
· TC nódulos pulmonares com e sem halo de vidro fosco(sinal do halo) e focos lobulares,
subsegmentares ou segmentares de opacidades em vidro fosco ou consolidação.
· Focos lobulares, subsegmentares ou segmentares de opacidades em vidro fosco ou
consolidação : aspergilose angioinvasiva, broncopneumonia.
Tratamento: