PUERPÉRIO PATOLÓGICO

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Ana Victória Ribeiro – M7 
 
Puerpério Patológico
INFECÇÃO PUERPERAL 
Pode ser definida como qualquer infecção do trato 
genital durante o puerpério. Entre outras 
manifestações, a paciente pode apresentar a febre 
puerperal, conceituada por temperatura axilar 
maior ou igual a 38º C manifestada após 24 horas 
do parto com duração mínima de 02 dias. 
Importante lembrar: a ausência de febre não 
significa ausência de infecção. Da mesma forma, a 
ocorrência de pico febril isolado é frequente no 
puerpério e normalmente apresenta resolução 
espontânea, sobretudo após o parto normal. 
A mortalidade dessas pacientes está diretamente 
ligada ao tempo do diagnóstico, por isso a 
importância da sua descoberta precoce. Existem 
vários fatores interparto e intraparto que podem 
culminar em uma futura infecção puerperal, entre 
eles, a maior causa de infecção é a preferência por 
vias de parto alta pela própria gestante, ou seja, a 
cesariana. A infecção puerperal pode ser 
polimicrobiana e os agentes etiopatogênicos são 
microrganismos anaeróbios e aeróbios da flora do 
trato geniturinário e intestinal. 
Morbidade febril puerperal diferencia-se por 
aparecer em até 24 horas pós-parto, o patógeno 
geralmente é endógeno e o mais comum é o S. 
agalactiae. 
MODO DE INFECÇÃO 
A instalação da infecção é pela via clássica e 
podem ser exógenas ou endógenas. A equipe, o 
ambiente, o próprio paciente e os familiares são 
fontes exógenas de diferentes floras bacterianas 
que em contato com a cavidade abdominal podem 
levar à infecção puerperal. Já a contaminação pela 
via endógena é mais frequente e importante, é 
proveniente de microrganismos vindos da vagina, 
cérvice e intestinos. 
A infecção por estreptococos beta hemolítico do 
grupo A aparecem nas primeiras 24 horas e é 
muito agressiva, contaminando também o RN. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da infecção puerperal é clínico. A 
paciente pode apresentar febre alta (39 a 40° C), 
taquicardia, queda do estado geral, dor 
abdominal, subinvolução do útero, amolecimento 
uterino, alterações loquiais, posição antálgica, dor 
à descompressão brusca, letargia, desidratação, 
cianose, toxemia, oliguria, paralisação intestinal e 
hipoestesia.
 
As infecções pós-parto, quando não causam a morte, podem 
levar a outras complicações, como a doença pélvica 
inflamatória e a infertilidade. 
A infecção puerperal é a principal causa de febre no puerpério 
e indica a presença de endometrite, endomiometrite ou 
endoparamietrite. Dessa forma, com a finalidade de chamar 
a atenção para a ocorrência dessa enfermidade procurou-se 
agrupar todos os estados febris puerperais sob a 
denominação morbidade febril puerperal, a qual se conceitua 
como a ocorrência de temperatura de pelo menos 38ºC, 
excluídas as primeiras 24 horas de puerpério, por 2 dias 
quaisquer, durante os 10 dias iniciais do pós-parto. 
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 Endometrite e endomiometrite 
A endometrite considerada a forma clínica mais 
frequente de infecção puerperal e constitui o 
início de quase todos os processos infecciosos do 
útero e anexos. 
A profilaxia é feita com a investigação e correção 
de fatores predisponentes, toque vaginal 
parcimonioso, correção das distocias e discinesias, 
sutura de lacerações do trajeto, ATB 
perioperatório. 
Tríade de Bunn: útero doloroso, amolecido e 
subinvoluído; 
• Dor em baixo ventre; 
• Taquicardia; 
• Calafrios; 
• Lóquios purulentos e com odor fétido; 
• Pode cursar com sangramento excessivo. 
As complicações são a parametrite, salpingite, 
peritonite, abscesso pélvico, fasceíte necrotizante 
e choque séptico. 
O esquema ATB: ampicilina 900 mg EV 8/8h + 
gentamicina 1,5mg/kg 8/8h + ampicilina 
COMPLICAÇÕES DA ENDOMETRITE 
Parametrite: está associada à endometrite. Há 
espessamento de paramétrios, habitualmente 
unilateral, o toque vaginal é muito doloroso e a 
fere é alta. 
Salpingite: semelhante à parametrite. 
Abscesso pélvico: ocorre geralmente nas tubas 
uterinas; caracteriza-se pela presença de febre 
persistente, geralmente vespertina, em pacientes 
com ATB adequada e massa pélvica identificável, 
que pode evoluir para liberação de material 
purulento na região pélvica. 
Tromboflebite pélvica séptica: caracteriza-se pela 
formação de coágulos nos vasos pélvicos 
relacionada a infecções. A veia ovariana é o sítio 
mais comum. O tratamento é empírico e consiste 
em um teste terapêutico com heparina e ATB. 
Sepse e choque séptico: na sepse causada por 
Clostridium a evolução é dramática. A produção de 
toxinas capazes de deflagrar inúmeras reações 
químicas no organismo afetado, a saber: a 
ativação da cascata de coagulação, ativação do 
sistema complemento e ativação do sistema 
formador de citocinas. Há taquipneia, oligúria, 
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vasodilatação periférica e hipotensão refratária à 
reposição volêmica. 
Fasceíte necrotizante: é uma complicação rara, 
mas potencialmente fetal, que pode acometer 
episiorrafia; feridas operatórias e lacerações 
perineais. 
Importante lembrar: a bactéria mais associada ao 
choque séptico secundário à infecção puerperal é 
a E. coli. 
EVOLUÇÃO 
A infecção puerperal pode evoluir para uma sepse 
ou para uma pelveperitonite, por isso deve-se 
realizar o diagnóstico precoce para melhora do 
prognóstico e diminuição da taxa de 
morbimortalidade. 
Pacientes com desidratação, atelectasia, 
ingurgitamento mamário e cistite geralmente não 
apresentam elevação de temperatura dessa 
proporção e por isso, após as primeiras 24 horas 
de puerpério, qualquer elevação de temperatura 
oral para pelo menos 38ºC deve ser valorizada. 
HEMORRAGIA PÓS-PARTO 
A hemorragia puerperal é definida e diagnosticada 
clinicamente como um sangramento excessivo 
que torna a paciente sintomática (vertigem, 
síncope) e/ou que resulta em sinais de 
hipovolemia. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Primária/precoce/imediata que ocorre 
nas primeiras 24h; 
 Secundária/tardia que ocorre após as 24h 
até 6-12 semanas pós-parto. 
 Exanguinante: perda brusca de > 1500 ml 
de sangue; 
 Intensa: maior ou igual a 150 ml em 20 
minutos; 
 Moderada: 60 a 150 ml em 20 minutos; 
 Leve: perda de 60 ml ou mais em 6 
minutos. 
A hemostasia uterina depende principalmente da 
contração miometrial e da produção de 
prostaglandinas e, em menor grau, da cascata de 
coagulação. 
Outras causas: hipotonia ou atonia uterina; 
laceração do trajeto; retenção placentária ou 
fragmentos; rotura uterina; inversão uterina, 
distúrbios da coagulação. 
O mnemônico dos “4 T’s” ajudam a memorizar as 
principais causas: 
 
A OMS recomenda a adoção de conduta ativa no 
momento da dequitação com o uso de 10 UI de 
ocitocina, via IM, logo após a expulsão fetal. 
 Hipotonia/ Atonia uterina 
É a principal causa de hemorragia e choque 
hipovolêmico após o secundamento. É uma das 
principais indicações de histerectomia pós-parto. 
Os fatores de risco são: miométrio mal 
perfundido, menor contração miometrial, 
anestesia geral, sobredistensão uterina, parto 
prolongado, corioamnionite. 
O principal achado clínico e o sangramento 
vaginal que pode ser pouco volumoso. O exame 
físico encontra o útero subinvoluído acima da 
cicatriz umbilical, flácido e depressível. 
A conduta consiste na infusão rápida de volume 
(2.000-3.000ml) de SRL/SF; cateter vesical; 
hemoderivados; massagem de fundo uterino 
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(manobra de Hamilton). Uso de uterotônicos 
(ocitocina, metilergonovina, misoprostol). 
 
Manobra de Hamilton. 
O tratamento cirúrgico: revisão do canal de parto; 
suturas de B-Lynch; ligadura das artérias uterinas; 
embolização seletiva das artérias uterinas; 
histerectomia (última opção). 
 Sobredistensão, Subinvolução uterina, 
Lacerações 
Como mencionado anteriormente, é fator de risco 
para a atonia/hipotonia uterina. A polidramnia e a 
gestação múltipla podem tornarmais prolongada 
a involução normal do útero a determinar perdas 
sanguíneas acentuadas e lóquios hemorrágicos. 
O útero apresenta volume superior ao esperado, 
os lóquios se mantêm vermelhos e o canal se 
mantém entreaberto. 
As lacerações do trajeto constituem a segunda 
maior causa de hemorragia puerperal precoce. As 
principais causas são: episiotomia extensa, feto 
macrossômico, manobra de Kristeller 
intempestiva, parto pélvico operatório. 
O tratamento é realizado por revisão sistemática 
do canal de parto, hemostasia imediata e correção 
das lacerações. 
 Retenção placentária ou restos 
placentários 
A retenção da placenta ou de restos placentários 
causa hemorragia em virtude da dificuldade de 
contração miometrial. Pode resultar da retenção 
de cotilédones avulsos, lobo suscenturiado ou 
acretismo placentário. 
O tratamento baseia-se na infusão de ocitócitos, 
na remoção da placenta ou dos restos 
placentários, após anestesia, mediante a manobra 
de Credé. Esta tem como pré-requisito o cateter 
vesical, e corrige a eventual anteflexão do fundo 
uterino, associada à uma pequena massagem. 
Caso haja falha, impõe-se a realização do 
descolamento manual da placenta (curagem). 
Deve ser feito com cautela para evitar inversão 
uterina. 
 
 
 Hematomas 
Em alguns casos a perda sanguínea pode não se 
exteriorizar e ficar retida na forma de um 
hematoma. Os hematomas mais comuns são os 
vulvoperineais, vaginais, pós-episiotomias e 
subperitoneais. 
Observa-se uma tumoração de crescimento 
rápido, não redutível, de coloração azul ou 
violácea e dolorosa. 
Os hematomas genitais são reabsorvidos, se 
rompem se encistam ou se infectam. Podem se 
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manifestar como um quadro e choque, 
principalmente os grandes hematomas 
intracavitários. 
Nos hematomas volumosos, com compressão de 
órgãos vizinhos e dor intensa, indica-se a abertura 
seguida de hemostasia do vaso sangrante, 
colocação de dreno e curativo compressivo. 
Diante de grandes hematomas, indica-se 
laparotomia. 
 Inversão uterina 
É uma complicação rara e que se deve à má 
assistência à dequitação, com tração exagerada do 
cordão umbilical ligado à placenta ainda 
implantada no fundo uterino. As causas de maior 
expressão são: hipotonia uterina; esvaziamento 
súbito; tração sobre o cordão umbilical; aumento 
da pressão abdominal. 
 
 
Caracteriza-se por dor aguda e hemorragia 
precoce que leva ao choque em minutos. O 
primeiro sinal de inversão é o fundo uterino 
deprimido. 
O tratamento inclui a instituição de dois acessos 
venosos distintos, um para perfusão de solução 
salina e outro para hemotransfusão, e a correção 
manual imediata da inversão, de preferência sob 
anestesia geral através da Manobra de Taxe. 
 
Logo após o sucesso da manobra, suspende-se o 
uterolítico e administra-se ocitocina em altas 
doses para manter o útero em sua posição. A 
Manobra de Taxe é efetiva em mais de 90% dos 
casos. 
ALTERAÇÕES NAS MAMAS LACTANTES 
A apojadura corresponde a grande e súbita 
afluência de leite as mamas da puérpera. 
Geralmente, ocorre primeiro e terceiro dias após 
o parto. 
O ingurgitamento mamário caracteriza-se por 
estase láctea repentina em puérpera com bom 
estado geral, acompanhada de desconforto e 
hiperdistensão mamária e de hipertermia local e 
sistêmica. Há aumento da vascularização da mama 
e congestão vascular, acúmulo de leite nas 
mamas, edema secundário à obstrução da mama 
e congestão linfática. 
O melhor tratamento é a manutenção do 
aleitamento, o apoio psicológico à puérpera. As 
feridas mamárias são erosões alongadas em torno 
dos mamilos resultantes, na maioria das vezes, da 
pega inadequada do RN por má técnica ou 
ingurgitamento. A prevenção das fissuras consiste 
na exposição das mamas ao sol e na lubrificação 
das mamas com o próprio leite após cada 
mamada. A paciente não deve interromper a 
lactação e deve realizar ordenha frequente para 
evitar o ingurgitamento mamário. 
MASTITE AGUDA PUERPERAL 
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É a inflamação dos tecidos das mamas, uma das 
afecções mais comuns. Na maioria das vezes 
deriva de germes saprófitas da pele. O principal 
agente etiológico é o S. aureus. O processo tem 
início com a estase láctea, surgindo inflamação, 
dor, calor, rubor e febre alta. Tratamento com 
analgésicos, ATB, suspensão adequada das 
mamas e antitérmicos. A mama comprometida 
deve ser totalmente esvaziada e a ingesta de 
líquido deve ser incentivada. 
ABSCESSO MAMÁRIO 
Corresponde à presença de coleção purulenta no 
parênquima mamário. A ATB deve ser instituída e 
a drenagem cirúrgica sob anestesia se houver 
flutuação. A amamentação deve ser mantida, 
exceto nos casos de drenagem purulenta 
espontânea pela papila. 
DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS 
A doença tromboembólica pode ser causa de 
morbidade e mortalidade materna no puerpério. 
Há aumento do risco de Trombose Venosa 
Profunda (TVP) e Tromboembolia Pulmonar (TEP). 
Por isso, é essencial estimular a deambulação 
precoce no pós-parto. 
Alterações do ritmo circadiano e do humor são 
fenômenos comuns e transitórios. A disforia pós-
parto ocorre em aproximadamente 60% das 
puérperas e se caracteriza por alterações do 
humor transitórias benignas e autolimitadas. 
A depressão pós-parto ocorre nas primeiras 4 
semanas.