PRINCIPAIS CAUSAS, DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA NAS HEMORRAGIAS NO PARTO E PUERPÉRIO

Prévia do material em texto

1 Prob.3/Mód.10 | Larissa Gomes de Oliveira. 
Saúde da 
Mulher 
PRINCIPAIS CAUSAS, DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA NAS 
HEMORRAGIAS NO PARTO E PUERPÉRIO. 
As hemorragias obstétricas são definidas como hemorragias abundantes que ocorrem durante 
a gravidez, parto ou no puerpério. Elas podem ser vaginais e externas ou, menos frequente e 
mais perigosas, internas na cavidade abdominal. As hemorragias podem ocorrer: 
As hemorragias pré-parto são as hemorragias que ocorrem na gravidez a partir da 20ª a 24ª 
semana de idade gestacional até o período do parto. Além disso, podem ocorrer hemorragias 
durante o parto ou no pós-parto (HPP). 
A HPP é a principal causa de morte materna no mundo, e a segunda no Brasil, perdendo apenas 
para Hipertensão arterial (pré-eclâmpsia e eclampsia). A morte materna por HPP é considerada 
evitável, já que sua ocorrência é maior em locais de média e baixa renda, onde as desigualdades 
são maiores e muitas mulheres não tem o acompanhamento que deveria durante a gestação. 
Pode ser classificada com base no seu tempo de aparecimento, como: 
Hemorragia pós-parto primária: quando ocorre nas primeiras 24 horas. 
Hemorragia pós-parto secundária: quando a hemorragia ocorre após 24 horas do parto, atpe 
mais ou menos 6 semanas após o parto. 
OBS: quando a hemorragia ultrapassa 2000ml independente da via de parto, ou quando a 
parturiente necessita de transfusão mínima de 1200 ml de concentrado de hemácias ou quando 
o sangramento resulta na queda de hemoglobina maior ou igual a 4 g/decilitro, ou se caso ela 
tiver distúrbio de coagulação, é chamado de hemorragia pós-parto maciça. 
Os principais fatores de risco são: História pregressa de HPP, distensão uterina gemelar, 
polidranio, Macrossomia...), distúrbios de coagulação (congênitos ou adquiridos), cesariana 
prévia, placentação anormal, anemia na gestação, primeiro filho após 40 anos. 
 Além de fatores de risco para hemorragia durante o parto como: trabalho de parto prolongado, 
trabalho de parto precipitado, laceração vaginal, prolongamento de episotomia, placentação 
anormal, DPP, parto induzido, algumas distócias, parto instrumentado (com utilização de 
fórceps por exemplo). 
 2 Prob.3/Mód.10 | Larissa Gomes de Oliveira. 
Existe uma Estratificação de risco durante a internação e essa estratificação de risco da gestante 
deve ser feita durante o pré-natal e no momento do parto. Existe uma Estratificação de risco 
durante a internação e essa estratificação de risco da gestante deve ser feita durante o pré-natal 
e no momento da admissão. 
Ela vai ter baixo risco para hemorragia: se tiver ausência de cicatriz uterina, ausência de 
distubios de coagulação, ausência de HPP. 
Médio risco: se já tiver feito cesariana ou tiver cicatriz uterina prévia, pré-eclampsia leve, leve 
hiper: tensão gestacional, leve superdistensão uterina (e caso de gestação múltipla, polidramnia, 
Macrossomia), história prévia de atonia uterina ou de hemorragia obstétrica, além de obesidade 
materna. 
Alto risco: se placenta prévia ou inserção baixa, pré-eclampsia grave, se tiver coagulopatias 
(distúrbios de coagulação), ou fazer uso de anticoagulantes, DPP, acretismo placentário e dentre 
outros. 
Algumas dessas causas no intraparto são: 
Descolamento Prematuro da Placenta: é a separação prematura do útero e de uma placenta 
implantada normalmente, geralmente após as 20 semanas. Sua incidência é de 1 a 2 
nascimentos em cada 100 nascimentos, porém apresenta um grande impacto sobre a 
mortalidade materna (1 a 2%), sobre mortalidade perinatal (40 a 80%) e sobre a incidência de 
nascimentos prematuros (5,1%). 
Está relacionada a alguns fatores de risco como multiparidade, DPP anterior, tabagismo e uso 
de outras drogas, implantação placentária sobre anormalidade uterina/mioma, e entre outros... 
O diagnóstico é baseado nos sintomas, na grande maioria das vezes o quadro clínico apresenta 
sangramento vaginal, dor abdominal, contrações e hipertonia uterina. Ocorre hemorragia 
externa em 80% das vezes e sinais de hemorragia interna sem apresentar exteriorização em 
20%. 
Seguem-se anemia aguda, hipotensão e choque. No entanto, sendo uma enfermidade de 
intensidade muito variada, nas formas leves (grau de evidência 0) pode haver somente achado 
ecográfico casual, porém, o DPP evolui para suas formas clínicas evidentes e mais graves (graus 
de evidência 1 a 3B). Há irritabilidade e sensibilidade uterinas, sendo que esta pode ser muito 
intensa dependendo do volume do sangramento retroplacentário. A hemorragia pode 
permanecer oculta, invadir a cavidade amniótica (hemoâmnio) e o útero (útero de Couvelaire) 
ou exteriorizar-se pela vagina. 
A ultrassonografia tem baixa sensibilidade pra identificar, mas a depender da presença de 
hematoma retroplacentário, pode sim ser identificada. 
Manejo: o diagnóstico e a conduta precoce são as formas de minimizar os impactos que a DPP 
pode causar nos índices de mortalidade materna e infantil. 
A primeira medida deverá ser a cateterização de uma veia de calibre adequado para reposição 
da volemia. O propósito inicial do tratamento é promover uma reposição volêmica de tal sorte 
 3 Prob.3/Mód.10 | Larissa Gomes de Oliveira. 
que se mantenha uma perfusão tecidual adequada para evitar o choque. No DPP grave, há uma 
tendência a subestimar a hemorragia e a necessidade de repor sangue. 
Placenta prévia: Também conhecida como placenta de inserção baixa, ocorre quando a placenta 
está inserida parcial ou totalmente na região inferior do útero, podendo recobrir a abertura 
interna do colo uterino. 
É importante lembrar que conforme o útero vai aumentando com a evolução da gestação, ele 
vai puxando a placenta para cima, e com isso, vai permitir a abertura do colo para o parto, 
porém, se com 20 semanas ou mais, essa placenta ainda não subiu e está tampando o colo, é 
chamado de placenta prévia. 
Ela pode ser classificada em: placenta prévia total ou completa (cobre totalmente o orifício 
cervical), placenta prévia parcial (cobre parcialmente o orifício cervical) e placenta prévia 
marginal ou lateral (a placenta atinge a abertura interna do colo do útero, mas não a cobre). 
O quadro clínico é sangramento progressivo, espontâneo, vermelho vivo, indolor, com massa 
fechando o colo. 
O diagnóstico, pode ser clinico, em que vai ser analisado o sangramento vaginal além de outras 
queixas, podendo perceber colo uterino com aspecto anormal. Além disso, a ultrassom 
transvaginal é considerado o padrão ouro, deve ser feito com alguém experiente, em que o 
transdutor deve ser inserido cuidadosamente evitando tocar no colo e assim desencadeando 
sangramento, e a ressonância é uma alternativa quando a USG transvaginal for inconclusiva. 
A conduta é definida de acordo com a idade gestacional, intensidade do sangramento e 
condições maternas e fetais. Para ai sim decidir se vai optar por parto cesárea (no caso de 
hemorragia grave), fazer o controle dos sinais vitais e controle do sangramento vaginal, além de 
avaliar os sinais vitais fetais... 
O Acretismo Placentário é o caracterizada pela invasão anormal do tecido placentário além da 
camada superficial interna do útero, chamada decídua. 
Ao nidar, geralmente o óvulo fecundado se liga a camada esponjosa, encontrando um rico plexo 
vascular. Porém, nem sempre é assim, muitas vezes ela pode se fixar nas camadas mais 
profundas do útero, que é o caso do acretismo placentário. 
Possui alguns fatores de risco, como: cesárea anterior, com placenta previa recobrindo a cicatriz 
uterina, multiparidade idade materna avançada, placenta acreta em gestações anteriores, 
cirurgias uterinas previas (como curetagens). 
O acretismo está associado a graves hemorragias no momento do parto, em particular se 
houver esforços para tentar retirar a placenta. Como o fluxo sanguíneo que chega ao útero é de 
cerca de meio litro por minuto, o volume de sangue perdido é imenso e muito rápido, o quepode levar a paciente ao choque e até mesmo ao óbito. 
É uma complicação obstétrica grave. A placenta geralmente se desprende da parede uterina de 
forma relativamente fácil ao final do parto, durante o alumbramento. A placenta acreta impede 
o útero de contrair-se de volta ao tamanho normal, o que causa importante sangramento. 
 4 Prob.3/Mód.10 | Larissa Gomes de Oliveira. 
Geralmente requer um raspado cirúrgico (curetagem) para remover completamente a placenta. 
Quando a placenta penetra mais fundo no útero pode ser necessário remoção do útero 
(histerectomia) para conter a hemorragia. 
Quanto a sua classificação, existem 3 formas de acretismo placentário, que são diferentes 
conforme a profundidade da sua penetração. Podem ser 
1. Placenta acreta: quando a placenta penetra na descídua, mas não no miométrio 
2. Placenta increta: quando a placenta penetra até a musculatura do útero, mas não atinge 
a serosa. 
3. Placenta percreta: quando a placenta ultrapassa o miométrio e atinge a serosa 
(periotonio visceral). 
Com relação aos sintomas, a maioria das gestantes não apresenta sinais desse quadro, por isso, 
é muito importante que se faça corretamente o pré-natal, para que a condição seja logo 
diagnosticada e devidamente acompanhada. Em alguns casos, podem aparecer pequenos 
sangramentos vaginais indolores e sem motivos durante a gravidez. 
O diagnóstico só é possível por meio de exames de imagem, como ultrassonografia e 
complementado com a ressonância magnética, quando o médico suspeita do problema. Por 
isso, é imprescindível que as gestantes tenham acesso aos exames de pré-natal e ultrassom 
básicos, para que a condição possa ser identificada o quanto antes. 
A gestante que recebe o diagnóstico de placenta acreta não deve fazer grandes esforços durante 
a gestação. Se não houver sintomas, ela pode continuar com sua rotina normalmente, até o dia 
do parto. Porém, se aparecerem sangramentos ou outros sinais agravantes, o obstetra pode 
recomendar o repouso ou a internação hospitalar e, se necessário, o parto será adiantado. 
A rotura uterina é o rompimento lento e progressivo das paredes do útero, mas pode ocorrer 
também durante o trabalho de parto (forma mais comum). É uma das complicações muito 
temida pelos obstetras, porque representa risco de vida para o feto e para a gestante. 
é classificada em: 
1. Completa: há a total rotura da parede uterina. É uma urgência obstétrica, levando a 
risco de vida tanto da mãe quanto do feto. 
2. Incompleta: o peritônio parietal permanece intacto. Geralmente não é complicada, 
podendo permanecer assintomática após um parto vaginal. Nesse caso a rotura uterina 
acontece em apenas uma parte do útero, os sintomas são menos intensos e em muitas 
vezes o obstetra só visualiza a situação após o parto. 
Algumas das causas são: aumento da pressão no útero causada pelas contrações. Crescimento 
do próprio feto durante a gestação (as vezes ele é bem grande podendo causar uma ruptura). 
Desproporção cefalo-pelvica, cesariana anterior. 
A cesariana anterior é um dos principais fatores, pois ela deixa uma cicatriz no útero, porém 
alguns estudos mostram a necessidade de avaliar pois as vezes o risco de passar por mais uma 
cesárea pde ser maior do que o de desenvolver rotura uterina. 
 5 Prob.3/Mód.10 | Larissa Gomes de Oliveira. 
O tratamento é sempre cirúrgico, é feito uma histerectomia, que é a remoção de parte ou da 
totalidade do útero (depende da idade da gestante), por via abdominal ou vaginal. Geralmente 
é feito uma cesárea de urgência, para tentar tirar o feto ainda vivo, e posteriormente, é feito a 
sutura do útero, se não for retirado. 
Causas de HPP 
A atonia uterina acontece devido a uma perda da capacidade de contração do miométrio por 
inúmeros motivos. Desse modo, o útero não contrai bem e a contração uterina é o mecanismo 
mais importante para fazer o útero parar de sangrar, através do miotamponamento. 
Essa é a principal causa de hemorragia e choque no pós-parto. Alguns fatores de risco são: 
miométrio mal perfunfifo, hipotensão, anestesia geral, miomas, grande multiparidade 
(condições que afetam a contratilidade uterina), trabalho de parto prolongado, atonia previa... 
A conduta: pode ser feito medidas básicas que serão feitas em todas as pacientes, que é avaliar 
sinais vitais, pegar acesso venoso, reposição de volume, monitorar diurese e avaliar transfusão. 
Além de medidas conservadores, como as manobras e medicamentos que podem ser utilizados 
para tentar fazer o útero contrair. De manobras temos: 
1. Massagem em fundo uterino para estimulá-lo e tentar fazer contrair; 
2. Manobra de Hamilton onde segura o fundo uterino com uma mão e com a outra mão 
fechada faz um toque vaginal prensando a parede anterior e posterior do útero contra 
sua mão, fazendo ele contrair; 
A RETENÇÃO DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS nesse caso, o intenso sangramento pode 
começar dias ou até mesmo 4 semanas depois do nascimento do bebê devido a presença de 
restos da placenta ainda no útero, após o parto normal. 
Após o parto, a mulher deve estar atenta a alguns sinais e sintomas que podem indicar a 
presença de certas complicações, como por exemplo, perda de sangue pela vagina, corrimento 
com mau cheiro, febre e suor frio e fraqueza, que podem indicar uma situação chamada 
retenção placentária. 
O tratamento da hemorragia causada pelos restos da placenta deve ser orientado pelo obstetra 
e pode ser feito com uso de remédios que induzem a contração uterina como o Misoprostol e 
Ocitocina, mas o médico pode ter que realizar uma massagem específica no fundo do útero e 
por vezes, pode ser necessário recorrer a uma transfusão sanguínea. Para remover os restos da 
placenta o médico pode ainda realizar uma curetagem uterina guiado por ultrassom para limpar 
o útero, removendo totalmente todos os tecidos da placenta, além de indicar a tomar de 
antibióticos. 
PRINCIPAIS INFECÇÕES PUEPERAIS 
A infecção puerperal é considerada um tipo de infecção hospitalar, que tem origem no útero e 
acomete o aparelho genital após parto ou aborto recente. 
 6 Prob.3/Mód.10 | Larissa Gomes de Oliveira. 
Também chamada morbidade febril puerperal pode ser definida como um quadro febril 
(temperatura corporal superior a 38ºC) com duração superior a 48h, dentro dos primeiros dez 
dias do puerpério, excluindo-se as primeiras 24 horas. 
Algumas FATORES DE RISCO são: Cesárea (principal fator de risco isolado); Corioamnionite; 
Infecção de ferida operatória anterior; Pré-eclampsia; Trabalho de parto prolongado; Rotura 
prematura de membranas prolongada; Toques vaginais repetidos; Monitorização fetal invasiva; 
líquido meconeal no parto; Curetagem. 
PATOGENIA 
A cavidade uterina no pós-parto, em especial a área da ferida placentária, constitui região com 
grande potencial para desenvolvimento de infecção. 
Os sítios infecciosos são: ferida operatória, ferida perineal, cavidade uterina (local com sangue 
e propenso para o aumento de bactérias, trato urinário, trato gastrointestinal...) 
Algumas infecções são: 
Infecção da Ferida Operatória – pós-cesárea: É todo processo infeccioso inflamatório 
de ferida ou cavidade operatória que drene secreção purulenta com ou sem cultura positiva. 
Ocorre mais frequentemente por bactérias gram positivas (Estafilococos aureus), mas também: 
anaeróbios, enterococos, estreptococos do grupo B. Ocorrendo dentro de 30 dias do 
procedimento. 
A Classificação, pode ser: Incisional superficial: quando acomete pele e tecido celular 
subcutâneo Incisional profunda: quando acomete fáscia e músculo. 
Infecção da Ferida do Parto Vaginal – Episiotomia/ Laceração: é uma ferida em região 
contaminada, porém, a infecção da episiotomia não é comum. é uma incisão efetuada na região 
do períneo (área muscular entre a vagina e o ânus) para ampliar o canal de parto. 
A maioria não é grave e raramente é mortal. Os agentes mais comuns em episiotomia: 
Staphylococcus, Streptococcuse gram negativos. Essas infecções podem ser classificadas em 4 
tipos, de acordo com a profundidade e a gravidade do processo inflamatório. 
1. Infecção simples. Limitada à pele e à fáscia superficial adjacente. O local apresenta 
edema, eritema e, posteriormente, deiscência da zona suturada. 
2. Infecção da fáscia superficial. Como a fáscia superficial dessa área tem continuidade 
com as da parede abdominal, região glútea e pernas, o edema e o eritema costumam 
estender-se, atingindo total ou parcialmente os locais nomeados. 
3. Necrose da fáscia superficial. Infecção muito grave, com manifestações cutâneas 
tardias: inicialmente, há edema e eritema. A pele toma, mais tarde, cor azulada ou 
castanha, aspecto francamente gangrenoso, com formação de vesículas e bolhas. Sinais 
tóxicos de septicemia são evidentes em todas as pacientes e choque pode ocorrer. Se 
não houver tratamento cirúrgico, a mortalidade atinge 100% dos casos; os antibióticos 
e a cirurgia oportuna reduzem os óbitos para 50%. 
 7 Prob.3/Mód.10 | Larissa Gomes de Oliveira. 
4. Mionecrose. Afeta os músculos do períneo e, na maior parte das vezes, é causada por 
infecção por Clostridium perfringens. A dor é desproporcionada aos sinais físicos 
 
A endometrite é a inflamação do endométrio. A endometrite pós-parto origina-se a partir da 
ascensão, através do colo uterino, de bactérias que se encontram no trato genital inferior. Após 
a colonização do trato genital inferior, essas bactérias ascendem ao segmento inferior do útero 
e alcançam a área da ferida placentária. 
A existência de decídua necrótica e sangue na cavidade uterina são importantes meios de 
cultura para o crescimento bacteriano, especialmente para bactérias anaeróbias. Essas bactérias 
penetram na camada basal da descidua, causando endometrite. A operação cesariana, em 
consequência do trauma cirúrgico, também acarreta rotura da camada basal da decídua, 
facilitando a penetração bacteriana. 
A infecção puerperal (endometrite) é polimicrobiana e, na maioria das vezes, as bactérias 
envolvidas são aquelas que habitam o intestino e colonizam o peáneo, a vagina e o colo uterino. 
O diagnóstico de endometrite pós-parto é clínico e baseia-se principalmente na presença de 
febre, uma vez excluídas com rapidez outras causas. A ocorrência de febre, especialmente acima 
de 38,5C, ainda que nas primeiras 24 horas de puerpério, não deve ser ignorada, pois os 
estreptococos beta-hemolíticos dos grupos A (Streprococcus pyogenes) e B causam febre já 
nesse período. Esses microrganismos, especialmente os do grupo A, multiplicam-se 
rapidamente, ocasionando bacteremia e choque séptico fulminante. 
Por essa razão, pacientes com temperatura superior a 38,5 ºC, mesmo nas primeiras 24 horas 
pós-parto, devem ser tratadas para endometrite, a menos que seja evidente a presença de outra 
causa de febre. A presença de dor abdominal pode auxiliar nos casos de endometrite posterior 
a parto vaginal. Contudo, após cesárea, a maioria das puérperas relata dor abdominal 
moderada, o que torna difícil a diferenciação entre um pós-parto fisiológico e um quadro de 
endometrite. 
Mastite-Infecções da Mama: também chamada de mastite lactacional ou mastite da 
amamentação, é uma inflamação das glândulas mamárias que ocorre em mulheres em fase de 
aleitamento materno. 
De 10 a 20% das mulheres desenvolvem pelo menos um episódio de mastite durante o período 
de amamentação. Na maioria dos casos, a inflamação ocorre nos três primeiros meses de 
aleitamento, mas nada impede que ela possa ocorrer em fases posteriores. 
As mastites são causadas por diversos microrganismos, sendo a bactéria Staphylococcus aureus 
o agente mais comum, responsável por mais da metade dos casos. 
O principal fator de risco para a mastite puerperal é a estase láctea, ou seja, a permanência de 
leite represado em um dos ductos mamários por prolongado tempo. A estase do leite pode 
ocorrer por alguma obstrução de um dos ductos da mama ou por um incompleto esvaziamento 
dos seios pelo bebê durante a amamentação. Outro fator importante são as fissuras do mamilo, 
que favorecem a invasão de bactérias da pele para dentro do tecido mamário. 
 8 Prob.3/Mód.10 | Larissa Gomes de Oliveira. 
Em resumo, a mastite da amamentação ocorre basicamente quando uma bactéria presente na 
pele ou na boca do bebê consegue alcançar uma região da mama em que há estase de leite. 
Sepse e Choque séptico A sepse consiste no conjunto de alterações fisiológicas e consequências 
clínicas da presença de microrganismos ou seus produtos na corrente sanguínea ou tecidos. 
A paciente apresenta fácies toxêmica, febre alta, taquicardia, mialgia, irritabilidade, letargia e 
hipotensão. 
A maioria dos casos de choque séptico é subsequente à infecção por enterobactérias, 
principalmente a Escherichia coli. Essas bactérias produzem endotoxinas capazes de deflagrar 
inúmeras reações químicas no organismo afetado, a saber: ativação da cascata de coagulação, 
ativação do sistema complemento e ativação do sistema formador de cininas. A liberação desses 
mediadores promove vasodilatação seletiva que acarreta a distribuição desigual do fluxo 
sanguíneo. 
CAUSAS, MEDIDAS DE PREVENÇÃO E EPIDEMIOLOGIA DA MORTALIDADE 
MATERNA NO BRASIL E NA BAHIA 
No período de 1996 a 2018, o Sistema de Informações dobre Mortalidade (SIM), registrou 
aproximadamente 39 mil, porém nem todo óbito materno que ocorre no brasil está registrado 
no SIM. 
Desse índice, cerca de 67% decorre de causas obtetricas como complicações durante a gravidez, 
parto ou puerpério, devido a intervenções, tratamento incorreto... 
Na bahia a taxa de mortalidade materna vem caindo. De acordo com as informações da Diretoria 
de Vigilancia Epidemiológica (DIVEP), em 2018, 114 mulheres vieram a óbito. Em 2019, esse 
número caiu para 97 e em 2020, 32 óbitos.