Diagnósticos diferenciais em hemoptise

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MÓDULO PERDA DE SANGUE – P5 | Luíza Moura e Vitória Neves 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS EM 
HEMOPTISE 
BRONQUITE 
Bronquite crônica é definida clinicamente como: 
→ Tosse persistente com produção 
excessiva de muco na maioria dos dias de 
um período de três meses, por pelo menos 
dois anos consecutivos. 
Tosse e expectoração são caracteristicamente 
mais intensas: 
→ Pela manhã; e 
→ Nos meses de inverno. 
 Indivíduos com tosse produtiva sem sinais de 
obstrução ao fluxo aéreo apresentam bronquite 
crônica simples. 
Cerca de 20% dos fumantes desenvolvem 
obstrução crônica ao fluxo aéreo, geralmente 
com evidências de enfisema associado, 
caracterizando a bronquite crônica obstrutiva. 
A doença é causada pela exposição prolongada a 
agentes irritantes inalados, sobretudo produtos 
do tabaco (a grande maioria dos bronquíticos 
crônicos é fumante), além de poluentes 
atmosféricos. 
Inflamação das vias aéreas e do parênquima 
pulmonar secundária a esses agentes é a grande 
responsável pelas alterações estruturais, clínicas 
e funcionais observadas nos doentes. 
 
Principais mediadores inflamatórios envolvidos na 
patogênese da doença pulmonar obstrutiva crônica 
são: 
→ Linfócitos; 
→ Macrófagos; 
→ Neutrófilos; 
→ Células epiteliais com mediadores 
inflamatórios. 
Inflamação brônquica aguda e/ou infecção 
constituem elementos constantes de 
agravamento do quadro clínico. 
Lesão crônica do epitélio respiratório, com 
perda de células ciliadas e metaplasia mucosa 
e/ou escamosa, além das alterações reológicas do 
muco, comprometem significativamente os 
mecanismos de clearance ciliar, o que favorece 
infecções. 
Além de tosse e hipersecreção de muco, que são 
constantes na bronquite crônica, outras 
manifestações aparecem com a continuidade do 
hábito de fumar, como: 
→ Dispneia; 
→ Hipercapnia; 
→ Hipoxemia; e 
→ Cianose. 
A!! Complicações tardias da bronquite crônica: 
Hipertensão pulmonar, cor pulmonale e 
insuficiência cardíaca direita. 
 
Na bronquite, pequenas quantidades de 
hemoptise podem ser observadas durante um surto 
agudo, mas a hemoptise é incomum durante a fase 
crônica. 
A hemoptise com risco de vida por bronquite 
aguda é muito incomum, sem fatores 
contribuintes adicionais (como anticoagulação). 
 
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FIBROSE CÍSTICA 
A fibrose cística, ou mucoviscidose, é uma doença 
genética de caráter autossômico recessivo, 
crônica e progressiva, que atinge vários órgãos e 
sistemas do organismo. 
É comum na raça branca e atinge igualmente 
ambos os sexos. 
O paciente portador dessa doença apresenta 
secreções mucosas espessas e viscosas, 
obstruindo os ductos das glândulas exócrinas, 
que contribuem para o aparecimento de três 
características básicas: 
→ Doença pulmonar obstrutiva crônica; 
→ Níveis elevados de eletrólitos no suor; 
→ Insuficiência pancreática com má 
digestão/má absorção e consequente 
desnutrição secundária 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
RESPIRATÓRIAS 
As complicações respiratórias são as principais 
causas de mortalidade e morbidade na fibrose 
cística. 
O acometimento do aparelho respiratório é 
progressivo e de intensidade variável, 
demonstrando queda da função pulmonar ao 
longo do tempo. 
O curso clínico é determinado por muco viscoso e 
clearance mucociliar diminuído, predispondo à: 
→ Sinusite; 
→ Bronquite; 
→ Pneumonia; 
→ Bronquiectasia; 
→ Fibrose; e 
→ Falência respiratória. 
A manifestação mais comum é a tosse crônica 
persistente, que pode ocorrer desde as primeiras 
semanas de vida, perturbando o sono e a 
alimentação do lactente. 
→ Muitas crianças apresentam-se com 
história de bronquiolite de repetição, 
síndrome do lactente chiador, infecções 
recorrentes do trato respiratório ou 
pneumonias recidivantes. 
Com a evolução da doença, ocorre uma 
diminuição da tolerância ao exercício. 
Alguns pacientes são oligossintomáticos por 
vários anos, o que não impede a progressão 
silenciosa para bronquiectasias. 
A presença de secreções espessas e infectadas 
leva à obstrução das pequenas vias aéreas e 
desencadeamento de um processo inflamatório 
crônico. 
→ A inflamação leva à formação de 
bronquiectasias e lesão pulmonar com 
progressão, em última instância, para 
insuficiência respiratória e morte. 
A doença pulmonar na fibrose cística 
caracteriza-se pela colonização e infecção 
respiratória por bactérias que levam a dano 
tissular irreversível. 
Os microorganismos, na maioria das vezes, 
aparecem nas vias aéreas na seguinte ordem: 
→ Staphilococcus aureus; 
→ Haemophilus influenzae; 
→ Pseudomonas aeruginosa; 
→ Pseudomonas aeruginosa mucóide; 
→ Pseudomonas cepacea; e 
→ Membros do complexo Burkholderia 
cepacia. 
Nos últimos anos, entretanto, outros 
microrganismos, especialmente gram-negativos 
não fermentadores de glicose, vêm sendo 
apontados como capazes de colonizar a árvore 
respiratória de portadores de fibrose cística. 
O processo infeccioso, por sua vez, aumenta o 
fenômeno obstrutivo, resultando em um círculo 
vicioso, difícil de ser interrompido. 
Embora o processo obstrutivo seja o evento 
fisiopatológico inicial, a infecção crônica do 
trato respiratório se apresenta como o evento 
mais importante, contribuindo para a piora da 
 
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função pulmonar e eventual óbito desses 
pacientes 
BRONQUIECTASIA 
Bronquiectasia é a doença caracterizada por 
dilatação permanente dos brônquios, provocada 
em geral por: 
→ Infecção e enfraquecimento da parede 
brônquica; ou 
→ Defeito na sua formação. 
Muitos pacientes com bronquiectasia relatam: 
→ História de doença pulmonar na infância, 
em geral de etiologia viral, complicada ou 
não por infecção bacteriana. 
→ Certas condições predisponentes, como 
fibrose cística, anormalidades dos 
batimentos ciliares ou malformações do 
sistema respiratório. 
A etiopatogênese da bronquiectasia não é 
totalmente conhecida. Na maioria dos casos, as 
lesões parecem resultar de infecção e obstrução 
dos brônquios, por fatores diversos. 
A bronquiectasia pode ser classificada quanto a 
sua etiologia, isto é, a que classifica a doença nos 
tipos obstrutiva e não obstrutiva. 
BRONQUIECTASIA OBSTRUTIVA 
Segue-se a obstrução, por qualquer causa, de um 
segmento da árvore brônquica. 
→ Com isso, ocorre retenção de secreções no 
segmento distal à obstrução, favorecendo 
infecções. 
Infecção repetida resulta em lesão e 
enfraquecimento da parede brônquica, levando 
a sua dilatação. 
→ No caso, a bronquiectasia localiza-se no 
segmento pulmonar obstruído. 
Muitas condições causam obstrução brônquica e 
bronquiectasia, como: 
→ Tumores de crescimento lento (carcinoide 
brônquico, condroma e papiloma); 
→ Linfonodos hilares aumentados 
(tuberculose); 
→ Aspiração de corpo estranho (comum em 
crianças). 
O lobo médio, por ter luz brônquica mais estreita 
do que outros segmentos pulmonares, está mais 
sujeito a obstrução. Nesses casos, o quadro é 
conhecido como síndrome do lobo médio. 
BRONQUIECTASIA NÃO OBSTRUTIVA 
Tem etiopatogênese menos conhecida. Pode ser 
congênita ou se associar a outras doenças. 
Exemplo: 
Fibrose cística (infecções pulmonares repetidas 
favorecem enfraquecimento brônquico e 
bronquiectasia) 
Discinesia ciliar (defeito congênito afeta os 
batimentos ciliares, o que causa infecções 
pulmonares recorrentes e maior risco de 
bronquiectasia) 
Clinicamente, os pacientes apresentam: 
→ Tosse; 
→ Febre; e 
→ Expectoração abundante, geralmente 
malcheirosa. 
Naqueles com lesão mais grave, surge dispneia. 
Nos casos típicos, tosse e expectoração são mais 
frequentes pela manhã, quando o paciente se 
levanta. 
Nos pacientes com lesão extensa, pode haver 
insuficiência respiratória. 
 
→ Na fase crônica da bronquiectasia é 
comum, pequenas quantidades de sangueque se misturam com catarro 
expectorado (com aparência “listrada”); 
→ Na fase aguda da bronquiectasia, é 
incomum, mas pode ocorrer, quantidades 
maiores de sangue que aparecem como 
sangue vermelho brilhante e coágulos. 
A bronquiectasia é uma causa comum de 
hemoptise com risco de vida. 
→ A hemoptise sem risco de vida é 
provavelmente devido à inflamação 
 
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crônica das vias aéreas que é característica 
da bronquiectasia; 
→ A hemoptise com risco de vida é 
provavelmente devido ao sangramento 
rápido de uma artéria brônquica 
tortuosa rompida ou de vasos sanguíneos 
submucosos e peribrônquicos 
hipertrofiados. 
Na bronquiectasia, pode ocorrer sangramento 
rápido e hemoptise com risco de vida devido à 
ruptura das artérias brônquicas tortuosas ou do 
plexo capilar submucoso, ambos sujeitos a alta 
pressão da circulação sistêmica. 
A melhora na sobrevida de pacientes com FC na 
idade adulta tornou a bronquiectasia associada à 
FC uma causa cada vez mais comum de 
hemoptise com risco de vida em países 
desenvolvidos, embora bronquiectasias de 
qualquer causa possam estar associadas a 
hemoptisesignificativa. 
CARCINOMA BRONCOGÊNICO 
O câncer pulmonar é a principal causa de morte 
por câncer, tanto em homens quanto em 
mulheres. 
→ O cigarro causa 85-90% dos casos de 
câncer pulmonar. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Anorexia, perda de peso ou astenia (ocorrem em 
55 a 90% dos pacientes que apresentam novo 
diagnóstico de câncer pulmonar). 
Tosse recente ou mudança em uma tosse 
crônica; (em até 60% dos pacientes). 
Hemoptise (6-31%).e 
Cerca de 25-40% queixam-se de dor, seja dor 
torácica inespecífica ou dor de metástases ósseas 
nas vértebras, costelas ou pelve. 
A disseminação local pode causar: 
→ Obstrução endobrônquica, com 
atelectasia e pneumonia pós-obstrutiva; 
→ Derrame pleural (12-33%); 
→ Mudança na voz (comprometimento do 
nervo laríngeo recorrente); 
→ Síndrome da veia cava superior 
(obstrução da veia cava superior com 
ingurgitamento venoso supraclavicular); e 
→ Síndrome de Horner (ptose, miose e 
anidrose ipsilateral, por envolvimento do 
gânglio cervical inferior e da cadeia 
simpática paravertebral). 
A!! Metástases hepáticas estão associadas à 
astenia e à perda de peso. Metástases cerebrais 
(10% no CBNPC, mais comuns no 
adenocarcinoma, e 20-30% no CBPC) podem se 
apresentar como cefaleia, náuseas, vômitos, 
convulsões, tonturas ou alteração do estado 
mental. 
 
O câncer broncogênico é responsável por 
aproximadamente 5 a 30% dos casos de 
hemoptise com risco de vida. 
Em muitos casos, o sangramento com risco de 
vida pode ser anunciado por eventos menores de 
sangramento sentinela durante as semanas 
anteriores. 
Os pacientes geralmente têm tumores grandes e 
localizados centralmente, especialmente 
carcinoma de células escamosas. 
ADENOMA ALVEOLAR 
Neoplasias benignas, como hemangiomas e 
adenomas, são causas raras de hemoptise; 
INFECÇÕES 
Uma série de infecções do parênquima pulmonar, 
especialmente tuberculose, micetoma, abscesso 
pulmonar e pneumonia necrosante podem causar 
hemoptise, na maioria das vezes devido à erosão 
nos vasos sanguíneos. 
A hemoptise por infecção pode ser fatal, 
principalmente entre pacientes com aspergiloma 
e tuberculose. 
 
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MICETOMA (BOLA FÚNGICA) 
O aspergiloma pulmonar é uma manifestação 
clínica que apresenta solução cirúrgica. É 
frequente e tem importância em nosso meio. 
Também chamado de micetoma intracavitário ou 
bola fúngica, está relacionado à doença 
pulmonar pregressa, que promove a formação 
de cavidades no parênquima, ocorrendo a 
colonização dessas pelo fungo. 
→ Várias são as doenças conhecidas que 
provocam cavitações nos pulmões, como 
neoplasia pulmonar, fibrose cística, 
abscessos, enfisema bolhoso, cistos e, 
principalmente, tuberculose. 
O aspergiloma pulmonar é representado por uma 
massa de elementos fúngicos viáveis ou mortos, 
muco, sangue, restos celulares e células 
inflamatórias ocupando parcialmente uma 
cavidade em comunicação com a via aérea ou em 
brônquios ectásicos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A maioria dos pacientes apresenta tosse produtiva 
com: 
→ Muco; 
→ Secreção purulenta; e 
→ Sangue. 
A ação das endotoxinas do fungo, aliada ao atrito 
entre a massa fúngica e as paredes das 
cavidades, provocam erosões vasculares levando 
a hemoptises por vezes intensas e fatais. 
A dispneia é decorrente da doença pulmonar 
prévia. 
 
Entre aquelescom aspergiloma, a hemoptise é 
relativamente comum, ocorrendo em até 40 por 
cento dospacientes em algumas séries. 
Um aspergiloma é uma bola fúngica, também 
conhecida como micetoma, composta de hifas de 
Aspergillus, fibrina, muco e detritos celulares 
encontrados dentro de uma cavidade pulmonar 
pré-existente. 
A cavidade pode derivar de várias causas, como: 
→ Sarcoidose pulmonar crônica; 
→ Bolhas enfisematosas; 
→ Êmbolos sépticos; ou 
→ Cisto hidático. 
A!! Um micetoma também pode ser causado por 
outras espécies de fungos. 
Em muitos pacientes, os aspergilomas (e 
micetomas) são assintomáticos e não 
progressivos por períodos prolongados de tempo. 
No entanto, a hemoptise ocorre em 50 a 90% dos 
pacientes, em algum momento de sua vida. 
A causa exata do sangramento devido a um 
aspergiloma é incerta. 
TUBERCULOSE PULMONAR 
A hemoptise com risco de vida pode ser causada 
por TB ativa ou prévia. 
TB ATIVA 
A hemoptise com risco de vida devido à TB ativa 
pode ocorrer no contexto de doença cavitária ou 
não cavitária. 
A causa do sangramento é geralmente devido à 
ulceração dos vasos arteriais brônquicos. 
Com menos frequência, a TB ativa pode causar 
ruptura repentina de um aneurisma de 
Rasmussen (ou seja, pseudoaneurisma) da artéria 
pulmonar. 
→ Há alguma incerteza sobre se 
pseudoaneurismas semelhantes também 
podem surgir de artérias brônquicas 
infectadas com TB. 
TB ANTERIOR 
Existem várias causas de hemoptise devido à TB 
anterior inativa. Estes incluem: 
 
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→ Erosão de um linfonodo calcificado 
curado (ou seja, broncólito) através de uma 
artéria brônquica e em uma via aérea; 
→ Bronquiectasia devido a danos 
pulmonares estruturais de TB anterior; 
→ Micetoma em uma cavidade pulmonar de 
TB antiga; e 
→ Carcinoma cicatricial em áreas de TB 
curada. 
A ruptura tardia de um aneurisma de 
Rasmussen também pode ocorrer em pacientes 
com TB anterior 
PNEUMONIA 
Por pneumonia entende-se o quadro de infecção do 
parênquima pulmonar com expressão clínica. 
Nas pneumonias, bronquíolos respiratórios e 
alvéolos são preenchidos por exsudato 
inflamatório, comprometendo a função de troca 
gasosa. 
Qualquer agente infeccioso – bactérias, vírus, 
fungos, parasitos e outros microrganismos – pode 
causar pneumonia, embora a grande maioria seja 
causada por bactérias. 
Agentes infecciosos atingem os pulmões 
preferencialmente através do ar inalado, embora 
em algumas situações possam atingi-los pela 
corrente sanguínea; 
Assim, a infecção pulmonar, ocorre quando as 
defesas do organismo são incapazes de impedir 
a colonização e a proliferação de 
microrganismos, o que ocorre quando há 
alterações de qualquer um dos mecanismos de 
defesa do sistema respiratório. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
O quadro clinico pode variar a depender da faixa 
etária. São observados em todas as idades: 
→ Febre; 
→ Tosse; 
→ Taquidispneia; 
→ Tiragem; e 
→ Alterações da ausculta pulmonar. 
Entretanto, lactentes jovens tendem a apresentar 
quadros menos específicos caracterizados por: 
→ Gemidos; 
→ Cianose; 
→ Toxemia; 
→ Hipotermia, 
→ Distensão abdominal; 
→ Vômitos; e 
→ Diarreia. 
Segundo a OMS, a taquipneia (medida no 
período afebril e com a criança tranquila, > 60 
irpm emcrianças de zero a dois meses, > 50 irpm 
em crianças de 3 a 12 meses e > 40 irpm em 
crianças com 13 meses até cinco anos) é o sinal 
isolado com mais sensibilidade para o 
diagnóstico de pneumo. 
 
 
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CAUSAS DE HEMOPTISE