Hemoptise: Causas e Classificação

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MÓDULO PERDA DE SANGUE – P5 | Luíza Moura e Vitória Neves 
HEMOPTISE 
INTRODUÇÃO 
A hemoptise é a: 
Expectoração de sangue originário dos pulmões 
ou da árvore traqueobrônquica, de um volume 
de sangue de 300 a 600 mL em 24 horas 
A maioria dos casos de hemoptise na emergência 
é de pequena monta, também chamados de 
escarros hemoptoicos, principalmente associados 
a infecções respiratórias ou bronquiectasias 
infectadas. 
A hemoptise também pode ser uma complicação 
iatrogênica de procedimentos broncoscópicos 
em até 2 a 10% dos casos, sobretudo em biópsias 
via broncoscopia. 
A!! A taxa de sangramento é o maior 
determinante de mortalidade, sendo a asfixia a 
principal causa de morte. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
A hemoptise pode ser classificada em: 
 Maciça; 
 Não maciça; 
 Leve. 
MACIÇA – COM RISCO DE VIDA 
É definida como maciça (1 a 5% dos casos) 
quando a: 
 Expectoração de sangue excede >600 mL 
em 24 horas; ou 
 Quando o paciente evolui com 
instabilidade hemodinâmica ou 
insuficiência respiratória. 
A!! Como na prática a quantificação do 
sangramento pode ser difícil, valorizar critérios 
de gravidade clínica é sempre importante, 
mesmo que o volume de sangue perdido seja 
incerto. 
NÃO MACIÇA 
As hemoptises não maciças também precisam de 
avaliação rápida, já que: 
 Hemoptises 100-600mL em 24 horas 
podem cursar com risco de obstrução de 
vias aéreas, sendo maior o risco de 
ressangramento importante nesses 
pacientes. 
A!! Nesses casos é frequentemente necessária a 
indicação de internação hospitalar. 
LEVE 
A hemoptise leve, por sua vez, é definida como 
uma: 
 Hemoptise de pequeno volume (<100mL 
em 24h) sem comorbidade pulmonar 
significativa. 
 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
Os pulmões apresentam dupla circulação 
arterial, por isso a hemoptise, pode ter origem em 
duas fontes principais: 
 Circulação arterial sistêmica, que é de 
alta pressão, proveniente das artérias 
brônquicas (90% dos casos); ou da 
 
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 Circulação arterial pulmonar, de baixa 
pressão, proveniente das artérias 
pulmonares. 
As artérias pulmonares representam cerca de 
99% do suprimento sanguíneo dos pulmões, 
saem do ventrículo direito, irrigam o 
parênquima pulmonar em um circuito de 
pressão diminuída e raramente são a causa da 
hemoptise. 
As artérias brônquicas se originam das artérias 
intercalares e transportam sangue sob um 
regime de alta pressão sistêmica para as/o: 
 Vias aéreas; 
 Hilo pulmonar; e 
 Pleura visceral. 
Apesar de a circulação brônquica representar 
apenas de 1 a 2% do abastecimento sanguíneo 
pulmonar, alterações de sua circulação são uma 
causa frequente de hemoptise. 
A pressão na circulação brônquica pode 
aumentar drasticamente sob as condições de 
inflamação crônica, como nas bronquiectasias, 
principalmente se houver infecção associada. 
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As hemoptises leves tipicamente se originam de 
capilares traqueobrônquicos que sofrem 
ruptura por tosse vigorosa em infecções leves. 
Já a hemoptise maciça se origina em geral de 
rupturas de artérias brônquicas ou pulmonares. 
Assim, quase todas as hemoptises têm em 
comum o fato de se originarem de: 
 Ruptura de capilares ou de vasos 
traqueobrônquicos, de vias aéreas de 
menor calibre ou de parênquima 
pulmonar, com modelos de injúria que 
podem envolver inflamação aguda ou 
crônica. 
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As causas de hemoptise podem ser classificadas 
anatomicamente, com a hemoptise podendo ser 
originária da/das/devido às: 
 Vias aéreas: acontece na DPOC, no 
carcinoma pulmonar ou nas 
bronquiectasias; 
 Vasculatura pulmonar: como 
insuficiência cardíaca, estenose mitral, 
embolia pulmonar, hipertensão pulmonar e 
malformações arteriovenosas; 
 Alterações do parênquima pulmonar: 
acontece nas pneumonias, inalação de crack 
ou outras substâncias ou na granulomatose 
com poliangeíte (antiga granulomatose de 
Wegener). 
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A hemorragia alveolar difusa é outra etiologia 
possível de hemoptise, que ocorre 
secundariamente à: 
 Lesão de pequenos vasos causada por 
distúrbios hematológicos ou autoimunes 
e raramente causados por warfarina e é 
manifestada por infiltrados alveolares na 
radiografia torácica. 
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No ambulatório e na emergência a maioria dos 
casos de hemoptise é secundária à infecção, 
como em: 
1. Bronquiectasias agudas 
2. Pneumonia 
3. Tuberculose 
Pode cursar com hemoptise por: 
 Lesão inflamatória de bronquíolos; 
 Formação de aneurisma de Rasmussen, que 
ocorre dentro das cavitações; e 
 Sequelas pulmonares: bronquiectasias. 
 
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Os pacientes podem ainda ter complicações 
associadas, como infecções fúngicas. 
 
Legenda: pct de 50 anos de idade em tratamento de tuberculose 
pulmonar. Há 2 dias com episódio de tosse com laivos de sangue e 
um episódio de hemoptise de cerca de 150 a 200 mL de sangue. A 
tc de tórax mostra imagem compatível com bola fúngica associada 
com aspergilose confirmada em exames posteriores. 
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Outras causas relevantes de hemoptise são: 
4. Doenças pulmonares inflamatórias; e 
5. Neoplasia pulmonar 
Incidência aumentada com a idade e podem, em 
7 a 10% dos casos, cursar com hemoptise como 
primeira manifestação. 
 Tumores centrais são os mais 
frequentemente associados com 
hemoptise maciça; 
 Neoplasias benignas, como o tumor 
carcinoide brônquico, também podem ser 
causa de hemoptise, pois são lesões 
hipervascularizadas. 
6. Abscessos e infecções pulmonares com 
necrose, principalmente até 1960, quando o 
reconhecimento mais precoce e o tratamento 
antibiótico adequado melhoraram o prognóstico 
desses pacientes. 
7. Em pacientes com DPOC, as 
traqueobronquites são a principal causa de 
hemoptise e geralmente se manifestam com 
escarro com laivos de sangue, embora os 
pacientes tenham episódios de hemoptise pura. 
8. A hemoptise também pode ser causada por 
alterações da circulação pulmonar, embora 
representem <10% dos casos. 
 Hipertensão pulmonar, apesar de causar 
muita morbidade, é raramente causa de 
hemoptise; 
 Pacientes com estenose mitral, por 
exemplo, durante episódios de congestão 
pulmonar, podem cursar com episódios 
de hemoptise pelo sangramento de 
varizes brônquicas. 
9. As hemoptises associadas ao TEP costumam 
ser infrequentes, de pequena monta, e em geral 
correspondem a episódios menores de TEP. 
10. Uso de anticoagulantes ou coagulopatia 
grave em uma doença aguda são fatores 
precipitantes de hemoptise, além de ser fatores 
contribuintes de piora clínica. 
 A presença de plaquetopenia também é uma 
causa potencial de agravamento de 
hemoptise. 
11. Causas traumáticas 
 Injúrias por desaceleração; 
 Trauma penetrante do tórax; e 
 Procedimentos endobrônquicos são uma 
causa potencial importante de hemoptise. 
A!! O uso de cateter de Swan-Ganz pode cursar 
com ruptura de artéria pulmonar, complicação 
rara, mas associada a mortalidade de 50 a 70%. 
12. Uma causa rara de hemoptise é a presença 
de tecido ectópico de endométrio no pulmão, que 
pode cursar com episódios mensais de hemoptise 
associados a menstruação. 
13. Alterações congênitas 
 Teleangiectasia hemorrágica hereditária 
(THH) pulmonar são também causa de 
hemoptise; 
 Lesão de Dieulafoy é um vaso aberrante 
submucoso que classicamente se encontra 
no TGI, mas pode aparecer nas vias aéreas 
e causar hemoptise. 
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A maioria dos casos de hemoptise que não 
apresentam causa evidente na TC de tórax se 
resolvem em até 6 meses mesmo sem 
tratamento, com exceção dos pacientescom alto 
risco para câncer de pulmão, como tabagistas de 
mais de 40 maços/ano. 
A causa da hemoptise não é identificada em 
cerca de 30% dos casos. 
 
Legenda: causas de hemoptise 
 
Legenda: causas de hemoptise 
ACHADOS CLÍNICOS 
Os achados clínicos dependem fundamentalmente 
da etiologia da hemoptise. 
Na avaliação, o primeiro passo é determinar se 
o sangramento realmente tem origem nas vias 
aéreas. 
 Epidemiologicamente, a epistaxe é a causa 
mais frequente de exteriorização de 
sangue pela boca, seguido de HDA e 
hemoptise sendo menos frequente. 
EPISTAXE 
A epistaxe é identificada de maneira fácil, já que 
o paciente fala que teve exteriorização de sangue 
pelo nariz. 
 Mas na epistaxe posterior é possível que o 
sangue exteriorize apenas pela boca. 
 
 Nesses casos, uma rinoscopia anterior 
e uma avaliação cuidadosa da 
nasofaringe podem ser suficientes para 
determinar o diagnóstico; 
 Em caso de dúvida, nasofibroscopia 
pode ser necessária. 
HDA 
A diferenciação com HDA é feita com anamnese 
cuidadosa associada a exame minucioso de 
cavidade oral e da nasofaringe; 
A!! Apresentação com melena é relativamente 
mais infrequente nos pacientes com hemoptise 
do que nos pacientes com HDA. 
 A mensuração do pH do sangue 
exteriorizado, que será ácido na HDA, 
também ajuda a diferenciar. 
Quando a HDA é abrupta e ativa, o processo de 
acidificação não ocorre e a diferenciação se torna 
mais complicada. 
Deve lembrar que os pacientes com sangramento 
GI apresentam: 
 Náuseas; 
 Dor abdominal; e 
 Fatores de risco: uso abusivo de AINEs ou 
cirrose hepática. 
 
 
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HEMOPTISE 
Os achados sugestivos de hemoptise são: 
Presença de purulência ou líquido espumoso; 
assim como 
 História de tabagismo; 
 Neoplasia pulmonar; 
 Tuberculose pulmonar; e 
 DPOC. 
Em pacientes com traqueobronquites ou 
bronquiectasias infectadas, os sintomas abaixo 
estão presentes: 
 Febre; 
 Tosse; 
 Dor torácica; e 
 Expectoração. 
A presença de teleangiectasias sugere a 
possibilidade de fístulas arteriovenosas como 
etiologia da hemoptise, como ocorre na síndrome 
de Rendu-Osler-Weber. 
Presença de sopro mitral, principalmente se em 
“ruflar diastólico”, e hiperfonese de segunda 
bulha cardíaca sugerem o diagnóstico de 
estenose mitral. 
Sopros pulmonares como o sopro tubário são 
sugestivos do diagnóstico de tuberculose. 
Sinais e sintomas de trombose venosa devem ser 
procurados na suspeita de embolia pulmonar. 
 Na suspeita de TEP, o escore de Wells 
podem ser utilizados para otimizar essa 
investigação. 
Pacientes com vasculite pulmonar ou 
endocardite podem apresentar alterações 
cutâneas como: 
 Rash e hematomas. 
A presença de baqueteamento digital é sugestiva 
de hipoxemias crônicas, como: 
 Neoplasia de pulmão e cardiopatias 
congênitas. 
A presença de equimoses, petéquias e 
hematomas é sugestiva de coagulopatias e 
plaquetopenias. 
A anamnese e o exame físico dirigido 
infelizmente só conseguem realizar o diagnóstico 
etiológico em >50% dos casos. 
A!! É importante ainda diferenciar o achado de 
escarro com laivos hemópticos de hemoptise 
franca, pois são patologias com prognósticos 
diferentes. 
 Pacientes com escarro com laivos 
hemoptoicos podem ser avaliados 
ambulatorialmente na maioria das vezes; 
 Enquanto hemoptise franca indica 
internação hospitalar. 
 
Legenda: achados de anamnese e exame físico na hemoptise 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
Legenda: principais exames complementares em pacientes com 
hemoptise 
 
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RAIO X DE TÓRAX 
A radiografia de tórax é o primeiro exame 
indicado na avaliação de pacientes com 
hemoptise. 
 Embora possa estar normal em 15 a 30% 
dos casos, pode fazer o diagnóstico da 
causa da hemoptise em até 50% dos 
pacientes. 
O exame é particularmente útil em pacientes com 
massas pulmonares, pois sugere o pulmão como 
responsável pela hemoptise. 
 A sensibilidade do exame pode aumentar 
para até 80% em pacientes com 
hemoptise maciça. 
ULTRASSONOGRAFIA POINT-OF-CARE 
(USG POC) 
Atualmente, com a USG POC realizada pelo 
médico emergencista, a radiografia pode ser 
substituída, embora a USG POC seja menos 
validada nessa circunstância clínica. 
TC DE TÓRAX 
A TC de tórax tem sensibilidade maior e deve ser 
realizada em casos de dúvida diagnóstica. 
A!! Nos pacientes com maior risco de neoplasia, 
como tabagistas e pacientes com antecedentes de 
neoplasias, o exame é obrigatório. 
ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX 
A angiotomografia de tórax tem performance 
comparável à da angiografia pulmonar no 
diagnóstico etiológico da hemoptise, com a 
vantagem de ser menos invasiva e mais 
rapidamente disponível. 
A!! A angiografia pulmonar, por outro lado, 
permite intervenção terapêutica. 
LABORATÓRIO 
O hemograma completo e a dosagem do tempo 
de protrombina (TP) são sugeridos pela maioria 
dos autores na avaliação inicial de pacientes com 
hemoptise. 
A avaliação de escarro é importante em particular 
em pacientes com suspeita de tuberculose e 
bronquiectasias com infecções de repetição. 
Outros exames laboratoriais incluem: 
 Urina 1; 
 Eletrólitos; 
 Função renal e hepática; e 
 Gasometria arterial. 
BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL 
Para pacientes em que não foi possível realizar o 
diagnóstico com esses exames, o próximo exame 
indicado é a broncoscopia flexível, que pode 
revelar: 
 Carcinoma brônquico em até 5% dos 
casos. 
A!! O ideal é que a broncoscopia seja realizada 
precocemente para aumentar as chances de 
localizar o sangramento. 
Assim, em pacientes com hemoptise maciça ou 
significativa, não é necessário realizar exames 
de imagem como a TC antes da realização da 
broncoscopia. 
A!! O exame tem ainda a vantagem terapêutica. 
ARTERIOGRAFIA 
Em pacientes em que a broncoscopia não foi 
diagnóstica ou resolutiva, o próximo passo é a 
realização da arteriografia. 
A preferência inicial é a realização da 
arteriografia brônquica, pois mais de 90% das 
hemoptises são associadas à alteração dessa 
circulação, e permite, se necessário, a 
embolização da artéria brônquica. 
OUTROS EXAMES LABORATORIAIS 
Outros exames laboratoriais dependem da 
hipótese diagnóstica mais provável. Assim: 
 
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 Autoanticorpo s contra ANCA-c 
podem ser considerados em pacientes com 
suspeita de granulomatose com 
poliangeíte; ou 
 Ecocardiograma em pacientes com 
suspeita de estenose mitral. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Dessa forma, é necessário determinar se o 
sangramento é de vias aéreas inferiores ou se tem 
origem GI, de nariz ou da cavidade oral. 
 
Legenda: diagnósticos potencialmente graves em pacientes com 
hemoptise que devem ser descartados no departamento de 
emergência 
TRATAMENTO 
MEDIDAS INICIAIS DE SALVAMENTO E DE 
APOIO 
Enquanto obtém informações clínicas úteis de uma 
breve história, exame, testes laboratoriais, e de 
imagem, o médico deve: 
 Garantir oxigenação e ventilação 
adequadas; 
 Posicionar o paciente: decúbito lateral com 
suspeita de sangramento lado para baixo; 
 Garantir a estabilidade hemodinâmica; 
 Obter acesso IV; e 
 Realizar medidas iniciais para controlar o 
sangramento: tratar qualquer diátese 
hemorrágica. 
A!! Em geral, os pacientes devem ser admitidos 
na UTI para monitoramento rigoroso 
INTUBAÇÃO E VENTILAÇÃO 
Na maioria dos pacientes com hemoptise com 
risco de vida, a intubação com tubo 
endotraqueal de grande calibre é prudente. 
 O objetivo do grande tamanho do lúmen 
é facilitar a extração de sangue e trombo, 
bem como a broncoscopia diagnóstica e 
intervencionista; 
 Pórem, a intubação não deve ser atrasada 
se a passagem de um ETT de grande 
calibre não for imediatamente viável. 
A!! Pacientes com hemoptisecom risco de vida 
não são tipicamente candidatos à ventilação não 
invasiva (VNI), especialmente com máscara 
facial, pois o risco de aspirar sangue é alto. 
Se os pacientes se recusarem ou não precisarem 
de ventilação, oxigênio nasal de baixo ou alto 
fluxo ou VNI por meio de uma máscara nasal ou 
prongas são as opções. 
Na maioria dos pacientes, ambos os pulmões são 
ventilados com a colocação padrão do TET de 3-
5cm acima da carina. 
Para pacientes que continuam a sangrar, a 
ventilação de um pulmão ou a ventilação de 
duplo lúmen são alternativas. 
Pacientes com hemoptise com risco de vida 
podem ser hipoxêmicos, hipercápnicos ou ambos. 
 Não existem estratégias ventilatórias 
exclusivas para esses pacientes. 
 Geralmente fornece respirações 
direcionadas ao volume usando 
ventilação assistida de controle. 
Porém deve lembrar que se apenas um pulmão 
estiver sendo ventilado, os volumes correntes 
devem ser reduzidos de acordo (isto é, pela 
metade). 
Modos alternativos de ventilação mecânica 
também são aceitáveis. 
CUIDADOS DE SUPORTE 
POSICIONE O PACIENTE 
Independentemente do estado de intubação, os 
pacientes devem ser colocados imediatamente 
em uma posição em que o pulmão com 
sangramento suspeito esteja na posição 
dependente. 
 
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 Um paciente cujo pulmão direito está 
sangrando deve ser colocado em decúbito 
inferior direito; 
 Enquanto um paciente cujo pulmão 
esquerdo está sangrando deve ser 
colocado em decúbito esquerdo inferior. 
O objetivo do posicionamento é proteger o 
pulmão sem sangramento, uma vez que o 
derramamento de sangue no pulmão sem 
sangramento pode prejudicar a troca gasosa: 
 Bloqueando as vias aéreas com coágulo; 
ou 
 Enchendo os alvéolos com sangue. 
No entanto, determinar o lado do sangramento 
pode ser um desafio clínico e, embora possam 
existir algumas pistas (por exemplo, 
procedimento conhecido ou patologia de um lado), 
apenas os achados do exame físico podem ajudar. 
GARANTIR ESTABILIDADE 
HEMODINÂMICA 
Pacientes com hemoptise com risco de vida são 
tipicamente taquicárdicos e podem se tornar 
hipotensos. 
 Esses pacientes devem ser tratados com 
ressuscitação de volume. 
Os fluidos intravenosos cristaloides são 
geralmente administrados primeiro porque estão 
prontamente disponíveis. 
No entanto, em pacientes coagulopáticos, 
anêmicos e/ou com sangramento rápido, os 
hemoderivados são uma alternativa apropriada. 
Pacientes com hemoptise com risco de vida 
também podem ter arritmias que provavelmente 
estão relacionadas à hipoxemia. 
 As arritmias são mais bem tratadas 
otimizando as trocas gasosas e, em 
seguida, usando terapia antiarrítmica, se 
persistirem. 
 
 
DIÁTESE HEMORRÁGICA CORRETA 
Pacientes com hemoptise com risco de vida 
devem ter todos os distúrbios hemorrágicos 
conhecidos ou suspeitos revertidos rapidamente, 
se possível. 
Aqueles que estão recebendo um anticoagulante 
devem receber plasma fresco congelado 
(varfarina) e/ou um agente de reversão 
(anticoagulantes orais diretos [DOACs]). 
Aqueles que são trombocitopênicos (por exemplo, 
<50x10 ao cubo plaquetas/microL) devem receber 
uma transfusão de plaquetas. 
Pacientes que estão urêmicos ou tomando um 
agente antiplaquetário (aspirina, clopidogrel) 
também podem se beneficiar de plaquetas 
transfundidas ou desmopressina (análogo da 
vasopressina, também denominado DDAVP). 
AINE’s devem ser interrompidos. 
OUTROS 
Todos os distúrbios subjacentes devem ser 
tratados. 
 Os broncodilatadores geralmente não são 
suspensos em pacientes com hemoptise, 
especialmente se o paciente apresentar 
broncoespasmo grave. 
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO, TERAPIA 
INTENSIVA E SEGUIMENTO 
Pacientes com hemoptise maior do que escarro 
hemoptoico devem ser admitidos para 
observação hospitalar por período mínimo de 6 
horas. 
Pacientes com hemorragia severa, distúrbios de 
coagulação associados à sangramento, 
hipoxemia ou alterações gasométricas são 
candidatos à internação hospitalar. 
Hemoptise em quantidade >100 mL em 24 h 
também indica internação. 
Os pacientes com hemoptise ameaçadora à vida 
têm indicação de internação em UTI. 
 
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A!! A necessidade de seguimento ambulatorial 
depende da etiologia da hemoptise. 
 
Legenda: hemoptise não ameaçadora à vida 
 
Legenda: hemoptise ameaçadora à vida 
 
Legenda: manejo da hemoptise