Semiologia - Pediatria (Exercício)

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Curso de Medicina
HABILIDADES MÉDICAS III - 2021.2
PÓS AULA -
Anamnese
Estação: Semiologia Pediátrica
Alunos:
Anderson Clayton
Lucas Cavalcanti
Taciana Mamede
Salvador - BA
2021.2
Formulário de Anamnese
1. Identificação
Data: 07/09/21 Prontuário: Encaminhado de:
Nome: Daniel Levy Cavalcanti Cunha Sexo:
Masculino
Data de Nascimento: 30/08/2015 Idade: 6 anos Natural de:
Salvador - BA
Reside em:
Salvador - BA
Nome do informante (grau de parentesco): Danielle Cavalcanti Jesus da Costa
Endereço completo: Rua Luís Negreiros, 701 - Santa Teresa
2. Queixa Principal:
Febre de 37.8ºC, principalmente pela noite há dois dias.
3. História da Doença Atual:
A doença atual começou com uma febre de 37.8ºC que perdurou até hoje. Sendo que, no
segundo dia apresentou uma elevação de temperatura corporal pela noite - 38.1ºC. Durante
esses três dias, além de quadro febril manifestou: secreção nasal, coriza, astenia, cefaléia e
tosse.
4. História Fisiológica
Apetite: Inapetência Sono: Desregulado
Função urinária: Normal
Ritmo intestinal: Normal
Ciclo menstrual (para as adolescentes): -
Outros dados (estado de ânimo, vontade de brincar, de praticar as atividades diárias...):
Desânimo, sem vontade de brincar e de outras atividades diárias, devido ao quadro apresentado
nos últimos dois dias.
5. História Gestacional
Idade materna ao engravidar: 28 anos
Gesta: 1
Para: 1
Aborto: 0
Fez o Pré-Natal? ( ) Não (X ) Sim
Nº de consultas: 06
Exames realizados na Gestação (sorologias, USG, outros...): Tipagem sanguínea e fator Rh; Teste
de Coombs indireto nas pacientes Rh negativo; Hemograma; Urina tipo I; Urocultura e
antibiograma; Glicemia de jejum; Exame parasitológico de fezes; Citologia cérvico-vaginal
(Papanicolaou);
Intercorrências na gestação: Ausente
Medicamentos na gestação: Não
Tabagismo / Etilismo / Drogas ilícitas na gestação: Não
6. Parto e período neonatal
Local do Parto: Hospital Português Tipo de Parto:
APGAR: 10 Idade Gestacional ao
nascer: 39 semanas e
1 dia
Peso ao
nascer:
( ) PIG (X ) AIG ( ) GIG
Comprimento: 55cm PC: PT: Peso na alta: 3,250g
Teste do Olhinho: Normal Teste do coraçãozinho: Normal
Teste da Orelhinha: Normal
Teste do Pezinho: Normal
Teste da Linguinha: Normal Grupo
sanguíneo mãe:
0+
Grupo sanguíneo RN: A+
Problemas Neonatais: Normal
Queda do coto umbilical: 8 dias
7. Alimentação
Aleitamento materno exclusivo até: 6 meses Tempo de aleitamento materno total: 1 ano e
8 meses
Idade de introdução de alimentação
complementar: 6 meses
Suplementaç
ão de ferro?
Sim
Suplementa
ção de
vitamina D?
Sim
Alimentação habitual (recordatório do cardápio com quantidades):
Vitamina de frutas ao acordar. Café da manhã: Cuscuz, ovo ou banana da terra
Lanche pela manhã: frutas
Almoço: arroz, feijão, verduras e proteína (carne ou frango)
Lanche da tarde: fruta (banana, maçã, pêra), bolo caseiro ou vitamina de frutas.
Noite: banana da terra, tapioca, cuscuz. Leite antes de dormir.
Pesquisar quantas porções de cada grupo são ingeridas de forma habitual em um dia de
alimentação.
Número de porções diárias
Nível
da
Pirâmid
e
Grupo alimentar
6 a 11
meses
1 a
3
ano
s
Pré-escol
ar e
escolar
Adolescentes e adultos
recomendadas, por grupo de Pirâmide
Alimentar, de acordo com a faixa
etária.
4
Açúcar e doces 0 1 1 1-2
Óleos e gorduras 2 2 1 1-2
De acordo com o Manual de
3
Feijão, soja, ervilha, lentilha,
grão de bico... 1 1 1 1
Carnes e ovos 2 2 2 1-2Alimentação do
Leites, queijos e iogurtes 3 3 3departamento de
nutrologia da SBP
Leite
Materno
Frutas 3 4 3 4-5
2 Verduras e
legumes
3 3 3 4-5
1 Cereais, pães, tubérculos e
raízes
3 5 5
5-9
Dieta Adequada para a Idade Dieta Inadequada para a Idade
Erro alimentar com excesso de
Erro alimentar com falta de
Calendário do PNI RN 2 m 3 m 4 m 5 m 6 m 7m 9 m 12 m 15 m
4
anos
9-14
anos
BCG (tuberculose) ☑
Hepatite B ☑
Penta (DTP, Hemófilus influenzae B, Hepatite B) ☑ ☑ ☑
DTP (Tríplice bacteriana = difteria, Tétano e Pertussis) ☑ ☑
VIP (pólio de vírus inativados) ☑ ☑ ☑
VOP (pólio oral de vírus vivos) ☑ ☑
Pneumocócica conjugada ☑ ☑ ☑
Rotavirus ☑ ☑
Meningocócica C conjugada ☑ ☑ ☑
11-14anos
Influenza ☑ ☑
Febre amarela ☑ ☑
SCR (Triviral = (sarampo, caxumba, rubéola)) ☑
SCRV (Tetraiviral = sarampo, caxumba, rubéola e varicela) ☑
Hepatite A ☑
HPV (*) (papiloma vírus humano)
*2doses
DTPa (Tríplice bacteriana acelular = componente pertussis acelular) A tríplice bacteriana acelular é indicada em casos de reações graves à tríplicebacteriana com componente pertussis de células inteiras.
dT (Dupla: difteria e tétano) Um reforço a cada 10 anos.
dTpa (Tríplice acelular tipo adulto)
Uma dose a partir da 20ª semana de gestação, para as gestantes que perderam a
oportunidade de serem vacinadas durante a gestação. Administrar uma dose no
puerpério, o mais precocemente possível.
(*) O esquema de vacinação com a vacina contra HPV requer duas doses com intervalo de 6 meses entre elas. Meninas podem receber a vacina entre 9 e 14 anos e meninos, entre 11 e 14 anos.
9. Desenvolvimento Neuropsicomotor
Marcos do Desenvolvimento
Idade
esperada
para o
“marco”
Idade em
que atingiu
o “marco”
Marcos do Desenvolvimento
Idade esperada
para o “marco”
Idade em que atingiu o marco
Motor Grosseiro Pessoal-social
Adquiriu sustento cefálico 3 meses Fixou o olhar (observa um rosto) Antes de 1 mês
Sentou sem apoio 7 meses Deu um sorriso espontâneo 1 mês e meio
Engatinhou 9 meses Deu “tchau” 9-11 meses
Ficou de pé sem apoio 11 meses
Bateu palmas 10-11 meses
Andou 14 meses
Motor Fino-adaptativo Linguagem
Transferiu objeto de uma mão para outra
6-7 meses
Balbucio, começou a emitir
sílabas
6 meses
“Papá” “mamá”... com
significado
11-12 meses
Foi capaz de pegar objetos com os dedos
(“pinça” polegar indicador)
9 meses
Primeiras palavras 18 meses
Frases curtas (combinou
palavras) 2 anos
Idade dos primeiros dentes: 6 meses Idade do desfralde: 1 ano e 9 meses
Função auditiva: Normal
Função visual: Normal
Frequenta creche: Desde os dois anos
Frequenta escola, desde que idade? Três anos
Rendimento escolar: Bom
Início de atividade física/esportes: Natação com dois anos de idade.
Outros dados:
10. História Patológica Pregressa
Doenças anteriores: Não relata
Cirurgia? Não Acidente? Não Internação? Não Alergia? Sim - Dipirona.
Faz uso contínuo de medicamentos? (Qual, quais?): Não
11. História Familiar
Mãe (nome, idade, morbidade, ocupação, escolaridade, tabagismo, alcoolismo, drogadição):
Danielle Cavalcanti Jesus da Costa
Idade: 34 anos
Morbidade: Não
Ocupação: Empresária
Escolaridade: Ensino Superior Completo
Tabagismo, alcoolismo e drogadição: Não
Pai (nome, idade, morbidade, ocupação, escolaridade, tabagismo, alcoolismo, drogadição):
Richards Levy Souza Cunha
Idade: 29 anos
Morbidade: Não
Ocupação: Empresário
Escolaridade: Ensino Superior Incompleto
Tabagismo, alcoolismo e drogadição: Não
Irmãos (algum irmão portador de doença? Especificar): Não
Doenças recorrentes em demais membros da família: Não
Consanguinidade dos pais? (Qual?) Não
12. História Socioambiental
Habitação (Cômodos, banheiro, sol, umidade, poeira, mofo, poluição ambiental, tabagismo,
animais domésticos...):
Paciente reside em apartamento de 2 quartos, com 2 banheiros, sem presença de poeira ou
mofo. Dorme em seu próprio quarto, com boa iluminação solar. Sem presença de animais
domésticos.
Água Tratada: Sim
Rede de Esgoto: Sim
Coleta de Lixo: Sim
Número de pessoas na casa: 2
Renda mensal per capita (salários mínimos): 12
13. Informações Adicionais (Outros dados):
/Exame físico:
- Paciente encontra-se em um bom estado geral,
- Apresenta um pouco de sonolência.
- Facie normal. Estado Nutritivo bom. Afebril.
- Sinais vitais compatíveis com a idade.
- Pele sem alterações, presença de pus na garganta. Olhos simétricos e sem alteração.
Ouvidos:
- Orelhas simétricas e sem presença de secreção.
- Abdome sem alterações.
- Genitália: íntegra, sem alterações.
- Extremidades, coluna vertebral e exame neurológico: sem alterações.---- final de formulário ----