HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE

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HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE
- Inserção baixa da placenta ou placenta prévia (IBP)
- Descolamento prematuro da placenta (DPP)
- Ruptura uterina
- Vasa prévia
INSERÇÃO BAIXA DA PLACENTA
É a placenta que, na 2a metade, se insere parcial ou totalmente no segmento inferior
do útero, e acaba obstruindo a saída do bebê.
Pode ser chamada de placenta prévia. Na primeira metade, é chamada de inserção
baixa de placenta.
A região ístmica se alonga a partir de 8 a 12 semanas até 16 semanas. O istmo é
incorporado no corpo uterino, no segmento inferior. A placenta se insere normalmente na
região fúndica, anterior ou até ístmica, mas quando ela se insere totalmente no istmo, a
indicação é de cesárea.
Incidência: 0,3% ou 1:300/400 partos, em 50% dos exames de USG entre 16 a 20 semanas
pode ser diagnosticada, 90% tem implantação normal ao repetir o exame depois de 30
semanas, neste caso, indicar evitar relações sexuais. Caso haja confirmação de placenta
prévia deve-se fazer cesárea.
Fatores de risco:
- Multiparidade
- Idade
- Cesárea anterior → devido a cicatriz que permanece na região ístmica do útero
- IBP anterior
- Gestação múltipla
- Curetagens prévias → mesmo motivo da cesárea, formação de sinéquias
- Extração manual
- Miomatose e adenomiose
- Tabagismo
Etiopatogenia:
- Não é totalmente conhecida.
- Primitiva: Hipomaturidade do ovo e impropriedade do terreno
- Secundária: Crescimento inusitado da placenta, mega placenta.
Fisiopatologia:
- Sangramento ocorre quando modificações progressivas no colo uterino e segmento
inferior exercem tração sobre a placenta
- Coito e exame vaginal podem ser desencadeantes
- Sangramento primariamente materno, ou seja, quando há sangramento sempre é
primeiro a mãe que está sangrando e não o bebê.
Condições associadas:
- Acretismo placentários
- TPP e prematuridade
- Apresentações anômalas: dificilmente o bebê fica cefálico
- RCIU: falta de suprimento sanguíneo suficiente.
- Vasa prévia e inserção velamentosa de cordão
- Embolia amniótica
Classificação:
- Lateral - não chega nem perto do orifício interno do
útero
- Marginal - chega mais perto do orifício interno do
útero
- Central: parcial ou total → indicação absoluta de
cesárea.
No geral, placenta prévia é indicação de cesárea
Quadro clínico:
- Sangramento indolor, vermelho vivo, de repetição,
progressivo, geralmente ao final do 2o semestre. A medida
que o tempo passa o volume sanguíneo vai sendo maior.
- Sangramento sentinela: sempre aparece, mas para,
mas reaparece e assim vai.
- Frequente apresentações anômalas
Diagnóstico:
- Não fazer exame de toque se houver sangramento! → risco de aumentar o
sangramento.
O primeiro exame físico é o exame especular, e aferir sinais vitais.
- USG com doppler colorido: transabdominal e transvaginal (escolha)
- Ressonância nuclear magnética: acretismo
Diagnóstico diferencial:
- Descolamento prematuro de placenta
- Ruptura uterina
- Ruptura de vasa prévia
Conduta expectante:
- Sangramento ausente: controle hematimétrico, controle da vitalidade, evitar relações
sexuais e exercícios, corticóide (prevenção de imaturidade pulmonar)
- Sangramento presente: internação, controle hematimétrico, controle da vitalidade
fetal, imunoglobulina anti-D (Rh-) e corticóide e alta.
- Abaixo de 32 semanas ainda faz-se, além da maturidade pulmonar, a proteção
neurológica com sulfato de magnésio.
Conduta resolutiva:
- Maturidade fetal presente ou com 34 semanas
- Comprometimento de vitalidade fetal
- Sangramento materno de grave intensidade
*Via de parto: cesárea, sob anestesia geral (preferencialmente). Sempre com
placenta prévia, deve-se entrar em cirurgia preparado para realizar histerectomia se
necessário. Já deixa reserva de sangue preparada e dois acessos calibrosos
prontos.
Morbidade:
- Hemorragia materna
- Complicações operatórias
- Hemotransfusão
- Acretismo placentário
- Prematuridade
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP)
É a separação da placenta normalmente inserida de forma abrupta antes do
nascimento. A placenta só deve descolar da parede uterina depois que o bebe nasce,
quando isso acontece de forma prematura caracteriza uma emergência obstétrica, pois
causa sangramento recorrente podendo levar a óbito fetal e materno.
Fatores de risco:
- Antecedente de DPP: risco de 10 a 15x maior
- Hipertensão (eclâmpsia): risco 5x maior
- Drogas (cocaína, crack)
- Trauma
- Sobredistensão uterina
- Tabagismo
- RPMO (bolsa rota)
Etiopatogenia:
- Causas traumáticas
- Causas não traumáticas
Fisiopatologia:
- Alterações uterinas: hipertonia reflexa (tônus pode atingir 40 mmHg) → colapso
venoso > diminuição do fluxo > aumento da pressão intra venosa > estase > ruptura
dos vasos > maior descolamento.
*Grandes chances de histerectomia
- Apoplexia miometrial (útero de Couvelaire): dissociação e necrose → aspecto
marmóreo no útero
- Alterações na coagulação: coagulação intravascular disseminada (CIVD) →
consequência: passagem de tromboplastina na circulação materna, aumento do
consumo dos fatores de coagulação
- Alterações renais: necrose tubular aguda e necrose cortical → choque, liberação de
serotonina
- Alterações hipofisárias: síndrome de Sheeran
Diagnóstico laboratorial:
- Aumento de TP (aumento do INR) e TTPA
- Aumento de D-dímero
- Hipofibrinogenemia
- Anemia microangiopática
Quadro clínico:
- Sangramento único, doloroso, episódio único, forte intensidade
- Muita dor
- Hipertonia uterina
- Comprometimento de vitalidade fetal
- Clínico: sangramento, dor, tônus uterino aumentado
- Fazer USG é perda de tempo, partir para o parto
- Laboratorial: hematimetria, tipo sanguíneo, prova de coagulação → cesárea
Classificação:
- Grau I: leve, coágulo retroplacentário, muitas vezes identificado no parto. Não
chegou ter quadro de dor, nem sangramento importante
- Grau II: abdome tenso e dolorido, sangramento maior, útero com tônus aumentado,
mas o feto segue vivo
- Grau III: óbito fetal
- III A: sem coagulopatia (⅔)
- III B: com coagulopatia - CIVD (⅓)
Tratamento:
- Medidas gerais: ABC, dois acessos venosos calibrosos, infusão de cristalóides (SF,
RL), oxigenação (95%), amniotomía, Lab (Hb, Ht, tipo sanguíneo, prova de
coagulação), reserva de sangue, monitorização fetal.
- Grau I: feto vivo → resolução obstétrica imediata, via de parto mais rápida
(normalmente cesárea)
- Grau II: feto vivo → resolução imediata. Via de parto mais rápida (o que
normalmente acontece é via alta de parto).
- Grau III: óbito fetal → resolução obstétrica: não necessariamente cesárea, deve-se
fazer avaliação clínica da mãe. Realizar a correção da coagulopatia, se necessário.
RUPTURA UTERINA
Causas:
- Incisão de cesárea anterior é a razão mais comum para deiscência da cicatriz
- Outras causas: curetagem uterina anterior ou perfuração, uso inapropriado de
ocitócico e trauma.
Fatores de risco:
- Cirurgia uterina anterior
- Anomalia uterina congênita
- Hiperdistensão uterina
- Neoplasia trofoblástica gestacional
- Adenomiose
- Corioamnionite
- Anomalia fetal
- Aumento da pressão uterina
- Dequitação dificultosa
- Placenta increta ou percreta
Quadro clínico:
- Sangramento vaginal
- Dor
- Parada súbita das contrações → indica ruptura uterina.
- Ausência de batimentos cardíacos fetais
- Subida da apresentação
- Partes fetais palpáveis no abdômen materno
- Taquicardia grave e hipotensão
Outros achados:
- O achado mais frequente é a deterioração súbita do padrão dos batimentos
cardíacos
- Propedêutica: USG e RNM
- Tratamento: deiscência assintomática de cicatriz → conduta expectante. Rotura
sintomática (parto cesárea imediato)
Síndrome de Bandl-Frommel:
- Relacionado a obstrução do canal de parto
- Iminência de ruptura uterina: contrações subentrantes, hipertonia uterina, sinal de
Bandl (anel de constrição próximo a cicatriz umbilical), Sinal de Frommel:
retesamento dos ligamentos redondos.
Tratamento:
- Medidas preventivas: acompanhamento criterioso do trabalho de parto em cesárea
anterior. Uso cauteloso de ocitocina
- Síndrome de Bandl-Frommel ou ruptura sintomática → CESÁREA IMEDIATAMorbidade:
- Materna: hemorragia com anemia, ruptura de bexiga, histerectomia e óbito materno
- Fetal: desconforto respiratório, hipóxia, acidemia, morte fetal (50 a 75%), morte
neonatal.
RUPTURA VASA PRÉVIA
Na ruptura de vasa prévia quem sangra é o bebê. É um vaso do cordão ou da
placenta que recobre o orifício do colo do útero que, quando rompe a bolsa, rompe o vaso e
fica sangrando.
É uma causa rara de hemorragia, ocorre em IBP, inserção velamentosa do cordão
ou lobo sucenturiado (anexo da placenta). O diagnóstico pode ser feito anteparto, por
amnioscopia, USG com doppler ou palpação dos vasos no exame vaginal.
Testes:
- Apt Test: baseado na resposta colorimétrica da hemoglobina fetal
- Coloração de Wright do sangue vaginal: para células vermelhas nucleadas
- Teste de Kleihauer-Betke: limitado pois apresenta demora de 2 dias
Conduta:
- Cesárea imediata se o padrão dos BCF não é tranquilizador
- Administrar 10 a 20 ml/kg de solução salina em bolus para o bebê, se há sinais de
choque no pós parto.