Resumo de Bioquímica Clínica

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Bioquimica clinica
Qual a diferença entre soro e plasma e sangue total???
Soro- não tem anticoagulante(amostra de sangue em tubo sem anticoagulante)esperar o processo de coagulação, formação do coágulo, e tudo que fica liquido é chamado de soro. No soro tem anticorpos, proteínas e enzimas solúveis, mas não tem fator de coagulação. Não tem porque teve formação de coagulo e todas as proteínas de coagulação foram usadas.
Plasma-tem anticoagulante- rico em fatores de coagulação, anticorpos enzimas e proteínas solúveis(não tem células)
sangue total-tem tudo(igual no plasma) mas está tudo misturado, no plasma tem tudo menos as células. 
nos testes bioquímicos e imunológicos é utilizado porque é uma amostra mais purificada. Na amostra do soro não tem quase interferente nenhum. Tem anticorpos, proteínas e enzimas solúveis....os fatores de coagulação, as células estão todas presas no coágulo que se forma. 
Ex. se vc colher uma amostra de um paciente e promova uma hemólise, que a célula se rompa...só o fato de uma célula se romper ela vai liberar uma serie de substância no meio que não estariam normalmente, e isso vai aumentar e alterar a dosagem de alguns elementos que normalmente não aumentaria. O fato de vc conseguir manter os fatores de coagulação e as células em um único coágulo, faz com que o resto do material seja um material mais “purificado”. Mai limpo...
neste caso é colhido nesse tubo com cristais de sílica, só de vc agitar levemente, o contato do sangue com esses cristais de sílica já começam a formação desse coágulo. Se esse material ficar parado forma o coágulo e forma o soro. Se eu quiser acelerar posso colocando esse tubo em banho maria, porque qdo eu aqueço a retração do coágulo acontece de forma mais rápida. Ou centrifugando, que terei o mais atrito com os cristais de sílica, e tbm formará mais rápido. Ou deixando parado. Independete da estratégia teremos a formação de coágulo. Lembrando que precisa ser um tubo sem anticoagulante. Se tiver anticoagulante a porção liquida será plasma. Dependendo do que vc for fazer não tem problema se for em soro ou plasma poruq eo que vc quer está nos dois materiais.
70% dos exames pedidos pelos médicos são de bioquímica clinica. É umas da areas mais importantes e quem tem o maior numero de exames.
Todo exame laboratorial é dividido em 3 fases:
fase Pré analítica
Fase analítica
fase pós analítica
Não tem exames que não tenha essas 3 etapas. Todos os exames, seja de bioquímica ou de qualquer outra área tem essas 3 fases.
fase pré analítica são todas as etapas que antecedem a realização do exame.
Ex: orientação que tem que ser dada ao paciente. É muito importante dar a orientação cuidadosa e responsável. Não se deve acreditar que todas as pessoa tem o mesmo nível de conhecimento e entendimento. 
temos que transmitir a informação utilizando de uma linguagem que seja acessível a todos, desde um medico a uma empregada domestica. Principalmente se a pessoa for analfabeta.
Ao prestar orientação pre analítica ao paciente precisa ficar muito atento a:
-estar atendo com a linguagem, terminologia, com acessibilidade. 
Primeiro treinamento aprender a falar, segundo treinamento aprender a escrever, aprender a traduzir o que vc quer explicar para o outro. Não adianta passar a informação como um roteiro. Um idoso que tem que fazer jejum de 8 a 12 horas, se não explicar direito ele não vai tomar nem agua, e talvez o jejum dele não precisa. No dia seguinte ele está desidratado, a veia dele está fininha, é mais difícil de pegar a veia.
Segunda questão importante é a questão é jejum: tem ou não tem que fazer jejum? Depende do que vc vai fazer e tbm da metodologia do laboratório. Hj existem laboratórios que praticamente não precisam mais de jejum, porque trabalham com a retirada do calculo final o interferente que seria a alimentação do paciente.
O exame pode ser o mesmo mas a metodologia pode ser diferente por isso alguns pedem jejum e outros não para certos exames.
O jejum é necessário em algumas situações, mas em outras o jejum é dispensado a depender da metodologia e das técnicas que estão sendo empregadas.
hemograma não precisa de jejum, anemia, plaqueta, uricultura, contagem de leucócitos não precisa de jejum. Mas para a glicose precisa.
O jejum ainda é necessários em muitos casos, em outros casos pode não ser realizado desde que o laboratório tenha a metodologia necessária para realizar o exame e analisar o resultado tirando o aspecto da alimentação como um viés de erro.
Jejum pode ser:
jejum total- a não ingestão nem de água(deve ser frisado a orientação) e nem de alimento. Acontece em ocasiões especiais
jejum parcial – inclui somente não injerir alimentos sólidos, mas agua pode,
não jejum- ausência de jejum...dieta normal. Uma dieta regular, o que ele faz no dia a dia. Não exagerar, ou deixar de comer o que come no dia a dia. 
A orientação e a forma de como vc orienta o paciente são onde acontecem os principais erros na fase pré analítica. Em relação se ele vai injerir alimento, se é para levar uma vestimenta, se vai tirar esmalte, se ele vai tomar medicação...e em relação ao jejum.
Outro fator importante na fase pré analítica é justamente o erro de coleta. Coleta de material biológico, e é onde se erra muito. A culpa é do técnico, do auxiliar, do biomédico.
temos que tomar alguns cuidados em relação a isso:
1- de onde eu vou colher o material? Quais são os acessos principais para a coleta de material?
focando em sangue...colhe no braço mediana ou mão( a dor na mão acontece porque tem muita terminação nervosa na região). 
primeira questão inspeção no braço, perguntar para o paciente qual é o braço de preferência para a retirada. Fazer uma boa inspeção, pede para pessoa fechar a mão(não dar pancada no braço)encontrar o ponto aonde vc irá retirar o sangue, a trajetória. Só ai vc vai apalpar o braço do acidente, porque aí vc vai conseguir determinar a posição que eu vou entrar com a agulha. Se tiver pulsando perto do braço não preciso vc não precisa aprofundar muito a agulha, eu entro com ela mais rente. Se for mais profunda eu entro um pouco mais angulada.
se precisar coloco o garrote, vejo o quão superficial ou profunda é a veia, para isso faz a apalpação, feito isso tiro o garrote. Separo tudo o que eu preciso para fazer a coleta, verifico a sequência correta de como vou colher o sangue. Os tubos...
Cada um dos tubos são destinados a uma finalidade específica. 
um dos principais interferentes para os exames bioquímicos são os tubos de coletas...
ex: foi colhido amostra de sangue em tubo contendo citrato de sódio para avaliação de glicemia...é importante vc se atentar que é o tubo que está errado na pergunta(questão de prova)posso pedir informações sobre o paciente mas é importante que vc perceba que na verdade é o tubo que está errado.
Tubo azul(citrato de sódio) o tubo de coitrato serve para provas de coagulação, se for fazer uma cirurgia o medico ou o dentista pode pedir um teste de protrombina, tromboplastina ativada que é para ver a capacidade do paciente formar coágulo. O tubo azul é justamente para isso. Vc pode ter um paciente com plaquetopemia(diminuição do numero de plaquetas) a capacidade de coagular já é melhor, se eu além de plaqueta eu tbm preciso saber como estão as proteínas de coagulação, trombina/protrombina, eu colho com uma quantidade a mais de citrato do que deveria, ou a menos...isso pode impactar num resultado que a amostra está coagulando mais rápido do que deveria ou está coagulando mais devagar do que deveria.
O problema aqui é a quantidade de sangue colhida. se vc tem um tubo de 5ml a pessoa colhe 2 ml e coloca num tubo de 5ml. Aí vai ter muito mais anticoagulante do que deveria...e vice versa. 
Para cada tubo existe um valor mínimo e máximo que leva em consideração a quanto tem de coagulante, não pode ser colhido a mais e nem a menos
Tubos Vermelho/amarelo. Ambos os tubos podem ser usados quase que para a mesma coisa. Possuem mecanismos um pouco diferentes de fazer o mesmo processo.
Tubo vermelho-é o tubo seco, olhando não tem nada,mas as paredes internas do tubo foram jateadas com cristais de sílica, na hora que vc colhe o material e o sangue entra, comça a fazer um atrito com esses cristais de sílica que estão na parede do tubo, e ao homogeinizar a mostra vc aumenta ainda mais esse atrito. Só o fato de atritar o sangue com a sílica vai iniciar a cascata de coagulação. Como não tem anticoagulante no tubo, o material começa a coagular.
Tubo amarelo- ele tem o mesmo material, ele tbm é formado de sílica, a diferença do tubo vermelho é que no final do tubo existe um gel, e a finalidade desse gel é para evitar maior acumulo de materiais no fundo do tubo e ajuda no processo de homogeinização da amostra.
Tanto faz se o tubo amarelo ou vermelho o processo é o mesmo. Ele é utilizado na bioquímica, sorologia, imuno, marcador cardíaco e tumoral. O tubo vermelho ou amarelo são duas versões que servem para uma mesma coisa.
tubo lilás(roxo)/Rosa: EDTA(anticoagulante) ácido etileno diamino tetracético- tbm fica jateado na parede do tubo, mas o edta é liquido...as vezes ele fica no fundo. Então ode haver um resquício dele nas paredes do tubo, mas vai haver um predomínio no fundo. Por isso deve-se homogeinizar. O EDTA é o anticoagulante para a rotina de Hemato. Para fazer um hemograma, contagem diferencial de leucócitos, contagem de plaquetas, vai ser usado o tudo de EDTA. Ele é basicamente para o setor de hematologia.
Não usamos EDTA para nada da bioquímica. Se eu pedir na prova amostra colhida num tubo de EDTA para exames bioquímicos e pedir para apontar os interferentes do exame pode ser que o problema seja esse. Se vc colhe amostra com o anticoagulante EDTA vc tbm tem o plasma, mas vai ter interferentes que podem inibir algumas reações. O EDTA pode reagir com algumas enzimas, inibir alguns testes de acontecer...
tubo verde(heparina): é utilizado para dosagem bioquímica e pode ser usado teoricamente para todos os ensaios bioquímicos, é um tubo mais caro comparado com um tubo seco. Por isso é usado mais o tubo seco que é mais barato. Se eu estiver no laboratório de bioquímica e por ventura o meu tubo vermelho ou amarelo acabou, eu posso usar o verde(heparina)
O diferencial é que o tubo de heparina permite uma coisa que o vermelho e o amarelo não permite...que é fazer nele os testes de atividade de coagulação que vc faria com o tubo de citrato. Esse tubo de tampa verde vc faria a mesma coisa que o azul/vermelho e amarelo fariam...só que é muito mais caro, então é melhor colher citrato separado, vermelho separado do que colher 1 de heparina. 
tubo de tampa cinza: ele é um pouco diferente, é muito utilizado nos pacientes que vão fazer curva glicêmica, diagnostico de diabetes. Ele impede a glicólise(a quebra do açúcar) e isso impede a liberação de mais açúcar das células para o plasma. Serve para uma avaliação minuciosa do comportamento glicolítico da glicose. 
Se for um exame pontual, de rotina para glicose, os tubos verde/vermelho/amarelo podem ser usados. Agora se for um acompanhamento melhor em relação a curva glicêmica em relação a um diagnostico de diabetes, que já tem suspeita em razão de uma dosagem anterior, aí se colhe no tubo cinza. Hemoglobina glicada ou curva glicêmica. Exames comprobatórios.
ordem dos tubos para varias amostras:
Azul(citrato)
vermelha/amarela
heparina (verde)
EDTA (roxo/lilás)
Fluoreto(cinza)
Neste caso a vaco não altera muito, mas se eu precisar colher com seringa, preciso me atentar as cores corretas.
Transporte, fracionar amostra ainda é pré.
Tudo isso faz parte da faze pré-analítica...
O que faz parte da fase analítica?
só o que cabe ao processo de exame propriamente dito. A hora que eu pego a amostra, ou eu vou colocar ela no aparelho, ou eu vou pipetar, vou fazer o teste, vou pegar os kits.
Nessa etapa é muito importante o controle de qualidade em tudo o que vai ser feito. Não se faz nenhum procedimento sem antes verificar se todos os reagentes estão existentes, se todos os reagentes estão dentro do prazo de validade, se o kit que vc vai utilizar para fazer o teste está dentro da validade, se vc tem todos os controles positivos e negativos.
O que é um controle de amostra? O que é um soro controle?
são amostras cujo os resultados já são conhecidos.
Ex: vc vai fazer um teste de HIV num indivíduio, vc sabe se ele é positivo ou negativo? Vc tem 90 paciente que vc vai testar...antes de fazer o teste vc sabe quem é positivo ou não? Vc vai saber fazendo o teste...então, noirmalmente a gente faz o teste numa população cujo o resultado é desconhecido. Como vc sabe se o seu teste funcionou? 
Por exemplo: se eu pegasse o sangue de todos da sala e fizesse uma dosagem para HIV, nesta sala todos dariam negativo, e como eu sei que fazendo o teste e deu tudo negativo, como eu sei que tudo funcionou e que realmente é tudo negativo mesmo? 
então sempre na hora de fazer o teste eu coloco tbm uma amostra cujo o resultado já é conhecido, uma amostra ´positiva e uma negativa, para ter certeza de que o teste funcionou de maneira adequada. Se o teste funcionou pode ser que a 90 amostras deem negativas mesmo. Mas os controles terão que os negativos darem negativos e os positivos, positivos.
ai tenho a certeza de que o meu teste deu certo. É uma forma de eu garantir que não houve falha nem na hora de fazer e nem no kit. 
Esses controles podem vir no kit, ou o próprio fabricante pode nos vender junto com o kit. Mas tbm posso ter os meus controles. São amostras que eu já fiz anteriormente, cujo os resultados já são conhecidos, e que de vez em quando eu coloco ali só para ver se o teste está acontecendo de maneira correta.
Soros controles podem vir então do próprio fabricante, e esse são chamados de soro padrão. Ou podem ser soros controles próprios, chamados de soros internos(meus mesmo).
Isso faz parte do controle de qualidade.
Na fase analítica, tudo o que está relacionado com o exame propriamente dito, é importante...a validade do kit, a validade dos reagentes, os soros controles(internos e padrão) os pops(procedimento operacional padrão) para cada exame que é feito tem um pop.
glicemia tem um pop
sódio tem um pop
potássio tem um pop
Isso que dizer que existe uma forma certa de fazer, de interpretar o resultado e de laudar o resultado.
O pop é basicamente um manual...qual é o kit que eu tenho que usar, quanto preciso diluir a amostra, quanto de amostra vou colocar, quanto tempo eu vou reagir, quanto do reagente A e B eu vou colocar, quanto tempo no banho maira, quanto eu vou centrifugar, como eu calculo?
se o pop estiver dentro de um setor e estiver bem redigido, um outro profissional mesmo não sendo da área, tem que ter a capacidade de executar. Mesmo que mais lenta, com mais dúvida mas ela ter que conseguir executar.
O pop é extremamente importante para os ensaios na fase analítica.
Aqui inclui regras de westgard e controle de qualidade
Fase pós analítica
é a forma como a gente emite o resultado, a maneira como a gente dá o encaminhamento do exame e a maneira como a gente faz o pós exame, a pós orientação.
É quando eu entrego o laudo que o meu trabalho começa, porque quando eu entrego um laudo para o paciente, o paciente abre, e pergunta pra vc.
primeira coisa...nunca falamos sobre o resultado do paciente com o paciente. Atendimento ao medico é uma outra função nossa importantíssima, geralmente nos hospitais os médicos questionam o resultado de um exame, ou vão querer saber mais sobre ou o que mais pode ser feito. Ou entra como um parceiro ou entra questionando. 
os médicos precisam entender que nós estamos juntos a serviço do paciente e não a serviço dele. Ele tem que entender que eu tenho limites do que eu posso fazer e não, o que eu posso laudar e não laudar.
Ler sobre coleta, forma de pulsionar, garroteamente, entrada da agulha e tubos.
Controle de qualidade, regra de westgard, índice capa
Controle de qualidade na área de bioquímica clinica
Quando a gente trabalha em bioquímica a gente trabalha com kits, testes...Na imuno é muito comum nós padronizarmos um teste, colocarmos nele a nossa característica, colocarmos nelea nossa intenção, a uma vantagem vc padroniza como achar melhor, mas a desvantagem é que o resultado não é reprodutível. Por exemplo, se um outro laboratório pegar a sua mostra e testar no kit dele, pode ser que o resultado não seja o mesmo. Orque uma vez que vc padroniza, se cada um faça o seu teste a sua maneira, isso pode fazer com que o resultado seja tbm diferente.
Ex: dosagem de glicemia por um tal método, colorimétrico por exemplo e da 90, outro teste cujo o método não seja colorimétrico, seja turbidimetria, é um novo principio e o resultado da 85. O quanto isso é impactante, o quanto isso é um problema.
O que vcs tem que entender é o seguinte, nos temos vários tipos de metodologias, existem as metodologias IN HOUSE(padronizadas pelo próprio laboratório. Vantagem vc tem condições de atender uma demanda de acordo com a metodologia que vc mesmo padronizou, desvantagem é que os teus resultados não serão reproduzidos em outros laboratórios, porque o seu método é seu método. Geralmente é usado na pesquisa, não na bioquímica.
Na bioquímica a questão não é sempre reproduzir um mesmo valor numericamente falando, mas reproduzir sempre a mesma expressão dentro do que isso significa. Um exemplo...
teste de glicemia, o normal é de 70—99mg/dl. Um laboratório com o seu método deu 85, outro deu 79 tbm com o seu método...ele continua sendo normal dentro do parâmetro de normalidade. Se um laboratório tivesse dado 130 por exemplo, que o paciente é hiperglicêmico, ai teria algo errado. Isso impacta numa mudança de perfil, não só numérica. 
No caso houve uma mudança numérica, mas não houve mudança da expressão do que isso significa bioquimicamente falando. Ele continua sendo um individuo normal.
quando vc trabalha com metodologia in house corre se maior o risco de vc ter variações de resultados e formas de expressar o resultado muito mais diferentes entre um método e outro porque cada um tem o seu método. Apesar de ser estratégia interessante qdo vc não tem kit comercial, pelo menos dou um resultado.
Mas é importante saber que essas variações tanto numéricas qto de expressão do que isso quer dizer pode acontecer mais com os métodos in house.
Quando vc trabalha com os kits comerciais, a probabilidade de ter variação do significado clinico é muito menor. Podemos ter testes com princípios diferentes, com metodologias diferentes, com forma de expressar o resultado diferente, mas provavelmente o que é positivo e normal par um, será para os outros tbm.
por isso num exame com kit de laboratório é muito importante que venha mencionado qual foi a metodologia utilizada. Se eu uso o mesmo kit com a mesma metodologia temos que expressar resultados muito próximos, se eu uso kits de laboratórios diferentes com metodologias diferentes nós podemos ter uma variação porém sem ter mudança no quadro do paciente.
Então para essa avaliação bioquímica temos 2 possibilidades:
teste in house e os testes comerciais. Na bioquímica raramente trabalhamos com testes in house, geralmente compramos kits comerciais...só não vem a amostra, o resto vem tudo(diluente, amostra controle, solução lavagem, enzima, tudo o que vc precisa para fazer o teste).e vem tbm as orientações de como preparar o material.
A primeira coisa que temos que entender se o kit dis que vc tem que pegar 0,1 ml, vc tem que pegar 0,1 ml. Temos que atenção na pipeta é enorme. Se pegar volume errado o teste da errado. 
quando trabalhamos com kit comercial, tudo é muito padronizado. E nos temos que seguir a risca tudo aquilo que o kit nos informa.
Como escolhemos o kit? 
Temos que levar algumas coisas em consideração, e uma é o custo. 
Temos que olhar a validade tbm. Se passar da validade tem que ser jogado fora(a vigilância te multa).
Precisa sempre estar atendo ao número de amostras que o kit processa. As vezes ele vence antes de eu processar o nr de amostra. As vezes ele vem com 90 pocinhos, não uso tudo porque não tenho tanta amostra para isso, e jogo fora sem utilizar tudo. Desperdicio.
Será que dou conta de usar toda a sua capacidade antes dele vencer? O desperdício vai fazer o meu custo aumentar.
Depois que vc avaliar em termos de custo, validade e nr. de amostras tem que avaliar o mais importante...
A parte mais importante a ser avaliada é: sem essa parte a gente não pode trabalhar mesmo....
(A história da BMW)
Além de todos os requisitos acima preciso saber se realmente é eficiente. Eu sei que o mais caro é melhor, porém não vou ter condições de pagar. Então entre os mais baratos preciso encolher um que tem alta eficiência.
O teste eficiente é aquele que tem a capacidade de te dar resultados verdadeiros. Resultados verdadeiros é quando vc tem, por exemplo, um grupo de indivíduos doentes e vc ter o resultado do teste positivo.
Vc ter um grupo de indivíduos saudáveis e o teste dar negativo. Isso é ser verdadeiro.
O que não queremos são resultados falsos positivos ou falsos negativos.
Sensibilidade(triagem): capacidade de do teste dar positivo para um individuo doente. VP(como achar agulha no palheiro). Se eu entendo que uma população de indivíduos doentes é uma minoria, qto mais sensível o teste, mais resultado verdadeiramente positivo para o individuo doente. Como ele é muito sensível, ele pode cometer falhas e um indiviiduo que é VN, pode receber um resultado FP. Tem que se tomar um cuidado muito grande nesse sentido. Quanto maior a sensibilidade maior a probabilidade de dar positivo para um individuo doente, mas tbm aumenta a chance de dar resultados falsos positivos. Testes muitos sensíveis, por serem muitos sensíveis podem dar FP Tbm. A probabilidade de um resultado falso tem que ser muito menor do que o de resultado verdadeiro, mas temos que estar cientes de que pode acontecer.
Específico: verdadeiros negativos para uma população de indivíduos sadios VN
Os testes podem cometer erros e emitir resultados falsos. A chance de dar negativo para um cara que está doente é muito menor. É um teste que é muito mais utilizado como critério de confirmação do que como triagem. O objetivo dele é dar resultados negativos, se ele der positivo é que a pessoa está doente mesmo. Se na triagem vc tiver um resultado P e vc não sabe se o resultado é verdadeiro positivo VP ou falso positivo FP, vc usa um método mais específico. Se o individuo realmente for um indivíduo doente, o teste vai da positivo, e se realmente for um indivíduo não doente, vai dar um resultado negativo.
ele é um teste mais padronizado para identificar esses indivíduos na população. E o sensível é utilizado para tentar “achar a agulha no palheiro”, por isso ele acaba cometendo engano, e a gente acaba tendo que confirmar com o teste específico.
Se usarmos o teste especifico logo de cara, por ele ser muito especifico e pouco sensível, corre-se o risco de não achar o doente no meio dos sadios. Ele só detecta os negativos, os positivos ele não acha, mas se vc já tiver feito o teste de sensibilidade e localizado esse indivíduo, ele te diz com clareza se é verdadeiro positivo ou um falso positivo.
Esse raciocínio de sensibilidade e especificidade tbm valem na bioquímica, só que na bioquímica não trabalhamos com dados positivo ou negativo, reagente ou não reagente(como na imuno), na bioquímica a gente trabalha com valores...faixa de valores.
Na imuno o teste para HIV, por exemplo...tem que dar negativo ou positivo. HCG gravidez, negativo ou positivo, etc.
Na bioquímica a gente trabalha com valores, positivo para ureia por exemplo, claro, todo mundo tem se está vivo, mas precisamos sabem o quanto ele tem. Se isso representa um risco para tal doença ou não. Tudo o que pesquisamos na bioquímica está presente no paciente, ele está vivo, tem que ter. o que precisamos saber é a quantidade do que está presente, se é normal ou não aquela quantidade. Se está normal ou se é alguma alteração patológica.
Tenho que saber se o indivíduo está normal ou não ou se tem uma condição patológica ou não.
Na bioquímica a gente trabalha muito com amostras padrão/soro padrão e amostras controles...
Soro padrão: ele é sempre fornecido pelokit, é um soro aonde vc tem a condição de um indivíduo normal. E é com base naquele soro que vc estabelece os seus valores de referencia. É um soro, onde teoricamente, todos os parâmetros, não só daquele teste mas de outros que vc venha fazer, tenha um padrão esperado de normalidade. 
As vezes ne vem com o kit, vc compra separado e ele é valido para qualquer teste que vc queira fazer. Ex. teste de glicemia, ou teste de ureia...ou creatinina, sódio ou potássio...esse soro padrão tem um valor teoricamente normal, para qualquer um dos ensaios que vc venha a fazer a partir daqueles kits.
Amostra controle: aqui é diferente, por exemplo vem com uma amostra para glicemia acima do normal, e outra com valor abaixo do normal(para glicemia). É destina para o ensaio que vc está realizando. Então vc tem o soro padrão que te dá um valor normal....e a a mostra controle te dá os valores que são consideradas fora do normal...ou abaixo ou acima. Ex: amostra para indivíduos hipoglicemicos ou hiperglicêmicos. Amostra controle te dá na verdade um parâmetro em termos de resultados patológicos e normais específico para o que vc está pesquisando.
Já o soro padrão, te dá valores normais, de referencia para qualquer ensaio.
Então quando a gente faz um exame para glicemia, as gente tem a refencia da glicemia, dada pelo soro padrão, e a gente tem amostras controles de pacientes com valores de pacientes normal e de glicemia alterada, e a gente analisa tudo isso em conjunto. O resultado das minhas amostras controles pelo menos ao que seria normal, tem que ser semelhante ao do meu soro padrão. Já os resultados das minhas amostras que são patológicas, eu não sei o que vão dar, mas o meu soro controle tbm tem que dar alterado. o que for patológico vai dar valores acima do normal ou abaixo do normal.
Soro padrão: é um soro fornecido pelo fabricante que me dá valores de normalidade para qualquer ensaio que eu venha realizar. É utilizado para que eu estabeleça uma curva de normalidade.
amostra controle: são amostras que vem com valores que podem estar dentro da faixa de normalidade controles negativos, e controles positivos que seriam considerados valores patológicos. Depedendo da situação o patológico pode ser valor superior ou inferior ao valor de referencia. Esses controles da amostra controle são específicos para aquilo que vc está fazendo. O controle de glicemia não pode ser usado no teste de ureia. Então vc tem o soro padrão que te dá referencia de urea, no kit de ureia vc teria que ter o controle para ureia. Controle positivo seria um controle cujo os valores de ureia daquele soro seria acima do valor de referencia, e ureia negativa é aquela amostra cujo o valor de ureia teria que dar próximo do valor de normalidade, que deve bater com o resultado do padrão. 
O padrão o valor já vem estabelecido, por vezes ele te manda o soro pra vc refazer o teste de tempos em tempos. 
controle positivo: um controle que indica um valor de glicemia patológica
Controle negativo: que indica um valor de glicemia(por exemplo) normal.
quando vc faz o teste sempre tem que incluir o controle em algum momento pra vc saber se o seu teste deu certo. Se o seu teste deu certo, os seus controles darão: aquilo que é alterado terá que dar alterado e o que não é alterado terá que dar normal. Vc confirma o resultado do seu paciente. E o teu valor normal, espera que esteja dentro da normalidade que é estabelecido pelo soro padrão.
Então no laboratório...padrão é uma amostra teoricamente com resultados esperados dentro de uma normalidade, tem que dar um valor que é diferente do seu teste porque a gente nunca sabe o que vai dar, e ai o calculo é com base nisso.
A condição de indivíduos saudáveis é maior do que a de indivíduos doentes. Então vc achar um individuo doente no meio de uma população de indivíduos saudáveis é mais difícil.
é como achar agulha no palheiro.
É mais comum darmos resultados negativos do que dar resultados positivos.
Se for cuidadoso, detalhista, sem pressa vc pode achar.
O teste é assim, para conseguir detectar um individuo doente no meio de uma população saudável, ele tem que ser muito eficiente(sensível) . Um teste com máxima sensibilidade.
Controle de qualidade regras de West gard
Na bioquímica, se eu pegar a amostra de um paciente, e repetir esse teste 10 vezes, ou pegar esse teste e dividir para 10 pessoas e cada um fazer esse teste, qual seria a probabilidade de todos darem o mesmo valor? É Alto?
O valor em si é o que menos importa. Se todos dessem o mesmo valor equivaleria dizer que todos eles acertaram na mosca(o que é muito difícil).
Mas eventualmente, dos 10 testes...2 podem ter tido o mesmo valor, outros 2 podem ter dado outros valores do lado esquerdo do dardo da mosca, outros 3 mais a direita do lado do dardo...
Cada um fez o teste e representou um valor, usaram a mesma amostra, levando em consideração variabilidade humana, temperatura, etc...pode haver uma dispersão dos resultados. Apesar de vc esperar que a maior parte desses resultados estivessem perto da mosca, vc teria uma dispersão desses resultados...Na mosca, somente 2...outros cincos próximos, outro numa área mais distante...e outro um pouco mais distante ainda. Se a gente considerar a mosca como um resultado ideal, quanto mais longe do centro pior.
Se eu estivesse trabalhando com media?um valor médio? O valor ideal seria algo em tono de 85...só pra imaginar. Ver o quadro desenhado.
A mesma amostra com muita variação, não pode acontecer. Temos um problema...
tem que haver um limite aceitável dentro da bioquímica, do soro padrão/controle diferente do habitual, ou que fuja um pouco daquilo que seria a perfeição.
Com o exemplo do alvo, seria o máximo da exatidão, 10 vezes o mesmo procedimento e 10 vezes o mesmo valor vc seria exato, e ser exato o tempo todo é impossível.
Por isso temos que ser pelo menos preciso. Ser preciso significa que mesmo que não esteja dentro do limite perfeito, eu tenho que estar dentro de um limite de aceitabilidade.
Aceitável na bioquímica é a média mais 2 desvios. Desvio padrão.
A media é 85, vamos supor que o desvio padrão aqui seja 5. Então o aceitável seria 2 para cima (90 e 95) ou 2 desvios para baixo(80 e 75) até esses desvios seria aceitável.
Pego o valor da média e jogo mais ou menos 5...pra cima ou pra baixo.
Mesmo que eu não consiga dar um resultado exato, se ficar dentro desse limite é um resultado aceito. A área de aceitabilidade seria então, mesmo fora da média, aceitaria e laudaria. 
-1,-2...+1, +2.
na bioquímica aceita-se então a média mais o desvio aplicado. O desvio pode ser 5, 10...ou outro numero. Cada teste vai ter um desvio calculado.; Não é em porcentagem esse calculo.
Então não é porque teve essa variação que eu simplesmente rejeito. Eu considero como algo aceitável porque estou dentro de um limite de confiabilidade, 	que não é o limite exato mas é um limite preciso.
Se na prova eu der a media de 80 o desvio de 5 e pedir para montar um gráfico e coloque os valores obtidos diariamente na curva e me aposte quais são os valores que estão dentro ou fora e interprete o gráfico. Se eu não dizer faça o julgamento segundo as regras de West gard é somente a montagem que a gente fez.
Por mais que seja uma área de aceitabilidade, gera um certo desconforto vc dizer hj o resultado foi de 80 amanhã foi de 95. Num individuo com glicemia 80 ou 95 não mudaria nada porque continuaria dentro do normal, mas em outras situações isso poderia já alterar o diagnostico do indivíduo, a expressão clinica doq eu o resultado indica.
Por isso West gard não se conformou essa variação mesmo sendo aceitável. 
As regras de Westgard, não significa que vc vai deixar de dar resultados, a questão é a seguinte, se os seus valores estiverem dando dentro disso, no dia a dia vc vai soltar os resultados poruq enós consideramos essa variação e liberamos esse resultado, mas do ponto de vista de um controle de qualidade a médio longo prazo, as regras de westgard querem chamar a atenção para problemas que vc está tendo para que vc se atente a esses problemase corrija essas falhas. E tente melhorar para que seus valores fiquem cada vez mais próximo da media com a variação mínima possível.
As regras de westgard não são para ser avaliadas no dia, no dia a dia nos utilizamos o critério da variação do resultado da amostra padrão, da media até mais ou até menos 2 desvios.
No dia a dia, a minha amostra controle o meu soro padrão estão dentro deste limite de variabilidade da média mais ou menos 2 desvios, está tudo certo. Se o resultado vai muito além do normal e eu acho que devo repetir, eu repito por uma questão de segurança, mas eu sei que o meu teste está funcionando porque os meus valores estão dentro dessa previsão. Isso é no dia-a-dia hoje, com uma rotina de hoje.
Agora depois de 10 dias de rotina, 15 dias...a minha colega do setor de controle de qualidade, ela chega no setor e pega os valores dos últimos 15 dias do seu cintrole ou do seu padrão. E os valores do seu padrão e coloca numa curva e percebe que o seu padrão num dia ficou acima, no outro abaixo e ela começa a aplicar essas regras e vai descobrir que vc está tendo variação de resultado e que precisa estar mais atento(ou ao kit ou aos seus procedimentos) para que essa variação dos resultados do padrão seja o menor possível, para que vc trabalhe dentro de um limite mais próximo da confiabilidade, da exatidão.
As regras de westgard são na verdade para dar ao individuo uma percepção do que ele tem que corrigir, melhorar...onde podem estar eventualmente falhas, do que ele tem que estar atendo pois coinscidencia não existem, e que precisam as vezes de uma maior atenção.
Regras de westgard
Regra 1.2s- regra de alerta
neste caso um dos controles passa dos 2 desvios. Quer dizer que 1(uma amostra) passou dos 2 desvios. Ele diz que isso é uma situação de alerta, ainda não implica em rejeição. Algo vc fez errado, fica alerta.
1 única amostra, num único dia que ultrapasse o limite já é uma situação de alerta.
Depois dessa regra de alerta, todas sem exceção, são regras de rejeição. Todas as outras situações ele diz que são inaceitáveis.
segunda regra: 2.2s
No mesmo dia, o mesmo controle teve um resultado de 2+ e 2-. Num dia vc fez o controle deu um resultado de 2- vc liberou o resultado. Mas no mesmo dia vc repete o teste mais tarde, ou outra pessoa fez e o resultado com a mesma amostra deu 2+...mas de acordo com as regras de westgar vc tem uma violação aqui. Então mesmo sendo um resultado que está dentro de uma margem de aceitabilidade, isso não deve ser algo que vc repita com frequência.
por 2 vezes vc chega em extremidades opostas ao limite de 2 desvios.
Regra de 1.3s
num dia vc ultrapassa 1 vez o limite de 3 desvios, nesse caso, se estivesse fazendo o teste hj, fizesse o seu ensaio e o seu controle desse acima de 3+ vc não laudaria esse resultado. 
Não tem margem de aceitabilidade que chega até o 2+.
Regra R4s
a diferença da regra dos 2.2s os 2 estavam..1 no limite dos -2 desvios, e o outro no limite dos +2 desvios(extremidades) neste caso temos é contado uma diferença de 4 desvios se vc contar as linhas de desvio. Dentro do limite vc está andando 4 casas, se vc ultrapassou esse limite vc já andou mais do que 4.
Regra 4.1s
quando 4 valores consecutivos seguidos excede o limite de 1 desvio pra mais e 1 desvio para menos.
1 desvio apenas está dentro da aceitabilidade, mas 4 vezes consecutivas seguidas vc ultrapassar os limites ou chegou proximo a 1 desvio pra mais e 1 desvio pra menos, vc viola uma regra.
então ele diz que apesar de vc estar trabalhando dentro de um limite de aceitabilidade isso tem uma tendência a um erro sistemático. Vc está errando sempre na mesma proporção.
Na pratica a gente teria laudado, porque num dia de uma vez mas está dentro vc lauda, no outro dia deu o mesmo vc lauda, e assim no 3 dia e no 4...mas analisando no período de 15 dias, em 4 ou 5 dias o meu valor de controle deu sempre igual, tem alguma coisa errada aqui.
Regra 7X
quando os valores da media estão do mesmo lado da média em 7 dias consecutivos. Não interessa se vc ultrapassou ou não o 2 ou o 3, se por 7 dias consecutivos do mesmo lado da média é uma violação. O laudo foi liberado no dia, mas qdo o controle de qualidade pegar, verá a violação da regra olhando a longo prazo.
Regra 7t
Durante 7 dias consecutivos os valores controles, mesmo não ultrapassando o limite, se os seus valores tiverem numa curva crescente para mais ou decrescente para menos, vc violou a 
é uma violação grave porque vc está só se distanciando do seu ideal. Ou vc vai decaindo, decaindo, decaindo...ou vai subindo, subindo, subindo...vai se afastando so seu ideal.
regra 10X
quando os valores de 10 dias consecutivos dão do mesmo lado da media. Tudo do mesmo lado ou ´pra mais ou pra menos.
em outras palavras, westgard era muito preocupado com que o indivíduo chegasse mais próximo do ideal. Sempre que ele percebia uma tendência a se afastar da média, ou aumentando o distanciamento em relação a média, como isso envolve uma questão de erro, ele se preocupava em querer entender se o erro era uma erro aleatório, aconteceu uma vez...ou se poderia ser um erro sistemático.
ele nos deu um parâmetro para avaliar nao só no dia mas tbm num período se o que eu estou realizando está se encaminhando para uma situação de melhor controle levando em consideração a minha linha como sendo o meu norte, ou se eu estou me distanciando dela.
As regras de westgard é para para fazer a gente perceber que estamos cometendo erro, mas no dia a dia a gente não percebe. 
Laboratório
Jejum:
Hoje em dia existe uma discução muito grande em relação ao jejum.
alguns autores dizem que o jejum ele não é necessário independente da metodologia, poruqe eles acham que ela falceia o resultado real do indivíduo.
Porque vc faria jejum para fazer um exame se no seu dia a dia vc não faz jejum. Não seria muito real o resultado do exame.
As situações de doença de um indivíduo justamente acontece em situações habituais, é o excesso de glicose rotineira, de potássio, alteração de sódio, ldl que justamente caracteriza o estado de doença; se eu coloco o indivíduo em estado de jejum, e diminui estes valores, estou medindo algo que não é habitual.
Mesmo porque tendo o real do que ele se alimenta, se der alterado o exame a gente pode orientar melhor o paciente do que comer para melhorar a sua saúde. NInguem vive em jejum.
da para falar com o paciente que de acordo com o que ele come, de acordo com o que ele consome no dia a dia a glicose dele está muito elevada, que ele tem mudar alguns hábitos. 
Sempre incomodou os biomédicos por isso.
A conclusão que os biomédicos chegaram a orientação do jejum por uma única razão...pelo aspecto laboratorial. Porque não conseguíamos com a metodologia que tínhamos fazer os exames não tendo influencia de excesso de gordura, de excesso de lipídios, que acabam criando confusão na hora de fazer os testes. A limitação não era a questão fisiológica mas sim a metodológica. As metodologias até então utilizadas não sabiam lidar com algumas interferências que a alimentação pode causar, por isso dava resultados errôneos sem o jejum.
Com a inovação tecnológica, o aperfeiçoamento da tecnologia, foi ercebido que é possível analisar um indivíduo numa condição habitual, e realmente avaliar como uma conduta, uma forma de viver, uma atividade física, o quanto que uma dieta realmente alteram o perfil desse indivíduo, e diante disso, qual seria a melhor conduta para esse paciente.
De que maneira eu posso reestabelecer uma situação de normalidade alterando a sua dieta, sua atividade física e avaliando isso com os métodos que hj eu disponho.
Essa é uma discussão muita antiga....
A necessidade do jejum decorre do fato de alguns valores de referências dos testes terem sido estabelecidos com os indivíduos em jejum. Então os testes tinham que ser feito em paciente em jejum.
Por uma questão de limitação metodológica e de interferência dos métodos, que era mais interessante na época se fazer a mensuração dos valores de referencia na época em jejum.
Como se estabelece um valor de referencia?EX:
imaginem 2 populações...1 população de indivíduos doentes e 1 população de indivíduos sadios. (glicemia de 70 a 99 mg/dl) é o valor de referencia para indivíduos normais. Acima de 99 é considerado indivíduo hiperglicêmico e abaixo de 70 hipoglicemico. Normoglicemico de 70 a 99.
como se estabeleceu essa faixa de valor?
então por exemplo, a gente poderia pegar um população a priori considerada sadia, uma outra população que do ponto de vista clinico já se demonstraram indivíduos doentes.(por exemplo um grupo de paciente com diagnostico de diabetes)
para cada um desses grupos eu faria a avaliação e chegaria num valor de glicemia, levando em consideração por exemplo o jejum...digamos que cada grupo teria 100 indivíduos, eu faço a dosagem de glicemia desses 100 indivíduos, e estabeleço a média. A somatória de todas as variáveis(valores encontrados) e dividiria pela somatória de todos, no caso 100.
aí eu estabeleço a media(isso para indivíduos sadios). Vamos imaginar então que a media tenha dados 80mg/dl. Na população de indivíduos sadios...
fazemos a mesma coisa na população de indivíduos doentes...e achamos uma media de 95.
por serem valores médios, temos que ter um desvio padrão....se for de 10. Ficaria para indivíduos para os que deram 80...de 75 80(é a media) 85.
e se fosse no caso dos considerados doentes...o desvio de 10(5 para baixo e 5 para cima) 85..90(media) 95.
A faixa de valor de referência então ficaria em o maior valor que poderia ter um indivíduo sadio 85.
A faixa de menor valor que já identifica um individuo doente...90.
e os valores que ficam entre esses valores? 86, 87, 89...qual seria o diagnostico nessa lacuna? Essa é chamado de zona cinza, ou resultados inconclusíveis. O que pode sr feito é mostrar para o indivíduo que ele está com uma tendência a aumentar os níveis de glicemia, que ele precisa estar atento a essa elevação, que se essa elevação se sustentar pode vir a gerar uma diabetes. 
agora um indivíduo que não esteja em jejum na hora do exame pode dar um valor maior como 90 por exemplo e não quer dizer que ele esteja doente.
alguns alimentos tem a capacidade de alterar o resultado, precisaria então saber o que a pessoa ingeriu e as alterações. É parcialmente verdade porque a banana é rica em potássio, e se comer uma banana de manhã e for fazer um exame, dará momentaneamente uma hiperpotassemia.
Mas por quanto tempo? 
se medíssemos uma pessoa que estava em jejum, dar uma bala a ela e medir novamente, der um tempo depois da bala e medir novamente....fazendo isso a gente saberia quanto tempo demoraria para a digestão dessa bala, o quanto isso implicaria por exemplo na alteração, em quanto tempo alteraria, para quanto elevaria, e qto tempo demoraria para o efeito daquela alimentação passar. Daria para saber por exemplo que talvez vc nem precisasse de jejum para tal exame, precisaria talvez somente de horas.
É oq eu se descobriu em relação ao exame de urina, antigamente era a primeira da manhã, agora só precisa de um intervalo de 2 horas. Da na mesma...
O período habitual para exame é de 8 horas, podendo ser reduzido a 4 horas dependendo dos exames.
Tem estudos que falam que inclusive o jejum é fator de alteração significativa de determinadas dosagens, uma pessoa em jejum fica stressada, incomodada, e esses fatores as vezes interferem muito mais numa dosagem do que numa alimentação propriamente dita.
Numa avaliação de perfil lipídico em que situação que pode Fazer o exame sem jejum?
Numa avaliação de risco cardíaco, numa avaliação inicial dos níveis reais de lipídios, em pacientes que estão internados com doença coronariana aguda, em crianças, em pacientes que tem diabetes, em pacientes idosos, em pacientes que estão em terapêutica de controle, de maneira estável(já toma medicamento para colesterol e triglicerides).
O jejum ainda é necessário:	
em pacientes que tem triglicerídeos acima de 440 miligramas, hipertrigliceridemia. O excesso de triglicerides muito alto dificulta a leitura dos exames
pacientes com pancreatite, inicio de uso de medicamentos por hipergliciridemia severa.
Pipeta
1 ml = 1000 ui
0,1 = 100 ul
0,01 = 10 ul
Diabetes
Existem classificações que são dadas do ponto de vista laboratorial e do ponto de vista clinico.
laboratorial até falamos de indivíduos normoglicêmicos, em indivíduos diabéticos e indivíduos pré-diabeticos. 
EX:Indivíduos normais tem valores de glicemia em jejum abaixo de 100
indivíduos diabéticos tem acima de 140
A faixa intermediária de 100, 120,130 é o que? Pré-diabédico do ponto de vista laboratorial
Do ponto de vista do médico indica uma tendência de diabetes em estado inicial. Talvez com uma dieta se ele ainda não for obeso, nem hipertenso, vc consiga reverter esse quadro.
O diabético é caracterizado por hiperglicemia persistente, vc não tem um individuo diabédico se o nível glicêmico dele varia entre normal a valores aumentados.
O individuo que tem diabetes tem que ter uma quadro de hiperglicemia de forma persistente.(continua)...não varia em função por exemplo de uma dieta.(comer bolo)
Regulação da insulina, somatostatina e glucagon...
quem regula se o pâncreas é para liberar mais insulina ou mais glucagon é a somatostatina.
Se eu tenho um nvel de glicose aumentado na circulação eu vou precisar mandar mais insulina para captar essa glicose e levar para dentro da célula.
Se eu tenho um nível de glicose diminuído de glicose na circulação, a somatostatina produz glucagon para pegar essa glicose que está dentro da célula e mandar de volta para a circulação. Então quem faz esse balanço entre os níveis de insulina e de glucagon é a somatostatina.
UM individuo que tem hiperglicemia constante, a presenta níveis de insulina diminuído.
Se ele tem uma glicemia aumentada, é porque ele não esta conseguindo captar de maneira adequada essa glicose e transportar para dentro da célula. (baixa concentração de insulina).
Mesmo injetando insulina, não significa que os níveis de glicemia cai para um valor não normal.
Deficiencia de produção de insulina ou na ação da insulina, são coisas completamente diferente.
Por vezes um paciente tem níveis normais de insulina mas mesmo assim tem a glicemia aumentada. Isso significa que não há um problema na produção de insulina, mas na captação da glicose. Isso é o que chamamos de resistência a insulina. Por mais que o paciente produza niveis normais de insulina, a insulina que ele produz não tem a mesma capacidade de captar a glicose que tinha anteriormente, e isso tbm configura uma quadro de diabetes. Não adianta ela estar em níveis normais se ela não faz o papel dela.
Aqui o pâncreas continua produzindo insulina, só que da mesma maneira a glicose não é levada para dentro das células e se dá um quadro de diabetes. Poe isso a insulina sintética é a alternativa nesses 2 casos(qdo o pâncreas não produz insulina e quando produz mas a insulina não faqz o seu papel de captar a glicose).
Classificação etiológica de diabetes
diabete melittus do tipo 1: é classificado em 4 graus, ou níveis...
tipo 1, 1A-deficiencia de insulina por destruição auto imune das células beta. Se caracteriza por uma doença de origem auto imune. Qualquer doença do tipo auto imune com foco por exemplo no pâncreas poderia levar a diabetes tipo 1, 1ª. Ex: lupos
NO lupos, temos a produção de anticorpos anti-nucleo. Ele produz anticorpos que atinge o núcleo de todas as suas células...alvo rim e pâncreas.(dentruição das células B de langerhans)
Tipo 1, 1B-é uma deficiência de insulina de natureza idiopática(não tem causa desconhecida). Não tem uma causa conhecida. Existem situações que o paciente pode deixar de produzir insulina e a gente não consegue descobrir o porque disso. 
Tipo 1, 2- perda progressiva de secreção insulínica combinada com a resistência a insulina. Ele tem combinada uma deficiência na produção de insulina e a insulina que ele produz já não tem a mesma capacidade de retirar a glicose do sangue e de transportar para dentro da célula.
OU por deficiência de receptores na propria insulina, ou por alterações de receptores que serão alvo dessaglicose. 
tipo 1, 3- diabetes gestacional. É uma paciente que antes de estar gravida não apresentava característica nenhuma de ter diabetes, e gravida tem aumento de níveis glicêmicos. Pode estar associados a alterações metabólicas(hormonais) como pode estar associado a dieta. 
esta com uma deficiência de pâncreas associada a essa sobrecarga que a gestação causa a ela.
A alteração no corpo da mulher é muito intensa, por isso pode acontecer uma sobrecarga, e pra evitar esse tipo de situação tem que ficar atenta a hidratação, a ingestão de alimentos saudáveis.
diabetes do tipo 1,4. Outros tipos de diabetes
Esses outros tipos de diabetes não são tão comuns e de situações que são secundarias a um quadro de doença ré-existente. A mais comum do diabetes tipo 1,4 é o diabetes neonatal.
Neonatal – logo depois do nascimento a criança já apresenta o quadro e já se torna uma insulino dependente.
Exames:
TOTG-teste oral de tolerância aglicose 75 gramas de glicose(teste de sobrecarga) o paciente tem que tomar uma sobrecarga de glicose, a curva glicêmica são medidas num intervalo de 2 horas(do incio ao final) a ideia é de que esse paciente tenha um aumento dos valores dessa glicemia mas conforme o tempo dentro do período de 2 horas tenha o pico de elevação mas vai voltando ao normal após 2 horas. Tem que estar entre 140 e 199ml/dl(já considerado pre diabético).Geralmente é feito de 2 a 3 coletas no intervalo de 2 horas.
HbA1c-hemoglobina glicada
Quais são os estágios que temos do diabetes do tipo 1
temos 2 situaçãoes:
auto imunidade e níveis glicêmicos para diagnostico-
No primeiro estagio teremos a presença de anticorpos mostrando que se trata de uma doença auto imune, esses anticorpos são direcionados contra as células betas de langerhans. Qdo a gente diz anticorpos positivo, são anticorpos contra essas células betas de langerhans do pâncreas. No primeiro estagio os níveis glicêmicos ainda estarão sendo considerados normais(num teste de glicemia de jejum) e os testes TOTG e HbA1c tbm se apresentam normais.
Portanto, no primeiro estágio é um paciente que esta numa condição aonde ele não tem alteração dos níveis glicêmicos a priore mas já apresenta anticorpos mostrando que já começa a tr um dano no pâncreas. Ele ainda não tem alterações funcionais no pâncreas mas já começa a ter uma alteração pancreática importante em inicio.
segundo estagio- continuamos a ter a presença do anticorpo, ele não desaparece nunca, mas os níveis glicêmicos já começam a apresentar alterações. Já começa a ter uma disglicemia(alteração dos níveis glicêmicos para mais ou para menos) compatíveis com o que é considerado a um quadro de pré-diabetes(é um indivíduo que já tem anticorpos contra o pâncreas, mas não tem uma deficiência tão significante na produção de insulina a ponto de elevar de maneira importante os níveis glicêmicos) mas ele já tem uma doença instalada.
Se ele já tem anticorpos contra o pâncreas não volta a tras, ele já tem uma doença auto imune.
Niveis glicêmicos alterados, compatíveis compatíveis com pré diabetes, entre 100 e 120mg/dl, e no teste TOTG, depois de 2 horas entre 140 e 199 mg/dl ou HbA1c entre 5,7 e 6,4%.(pré diabético)
O medico só começa a detectar o paciente a partir do estágio 2. Que é quando ele começa a apresentar alterações nos níveis glicêmicos.
Se colocar uma curva na prova tem que observar no final da curva a que valor chegou.
Por exemplo: se chegar entre 140 e 199mg/dl o individuo é considerado teoricamente ainda pré-diabético(para ser normal teria que cair os valores até 100, 120). A glicemia de jejum terá que ter um valor entre 100 e 125.
Se chegar entre 
Terceiro estágio- aqui a hiperglicemia é evidente, de inicio recente. Ele apresenta glicemia de jejum acima de 126 e após 2 horas do teste oral de tolerância ele continua com valores acima de 200 e HbA1 acima de 6,5%. 
Quadro 6
paciente normoglicêmico tem uma glicemia abaixo de 100 em jejum, TOTG ele tem após 2 horas menor de 140, hemoglobina glicada abaixo de 5,7.
Então num pré diabetes o paciente terá uma glicemia de jejum maior que 100 e menor que 126. Uma glicemia no teste de tolerância oral a glicose (TOTG)acima de 140 e menor que 200
Já no paciente diabético já estabelecido o paciente vai ter uma glicemia em jejum acima de 126 e o teste oral TOTG com valor acima de 200.
Glicose ao acaso(o destro...de dedo) acima de 200.
doenças:
Agenesia. A amilase pode ser produzida não só pelo pâncreas mas tbm pelas glândulas salivares. A amilase alta por conta da genesia está alta justamente em função do pâncreas, porque o pancrea não está totalmente constituído. Ninguém sobrevive sem o pâncreas na agenesia o paciente terá uma ausência parcial de parte do pâncreas. É um pâncreas que não se formou de maneira adequada, tem uma parte pequena do pâncreas. Isso faz com que ele produza alterações do ponto de vista da amilase, que não produza níveis de insulina adequado. Amilase elevado e glicemia que não parece muito alta(mas temos que analisar que o paciente já não tem o pâncreas funcional) então é uma situação de biabetes é diferente qdo vc avalia um individuo normal, e qdo vc avalia um indivíduo que não tem parte do pâncreas.
Numa paciente que tem agenesia, uma glicemia de 109 é muito alta, ele não vai conseguir lidar com isso.
Pancreas Eptópico; também é uma má formação congênita do pâncreas, alguns autores falam em alterações genéticas hereditárias na hora de formação dos tecidos, o tecido ao invés de se estabelecer no local adequado ele se estabelece em outro local. Ectópico(fora do lugar certo). Quando é possível uma intervenção cirúrgica, os médicos colocam ele no lugar de forma correta. Isso resolve emparte o problema, porque o fato dele ter se desenvolvido num lugar de forma incorreta, limita-se o desenvolvimento tbm. Diferente da agenesia que o pâncreas não tem uma parte, aqui ele é inteiro mas está subdesenvolvido, por mais que vc o retire e implante ele no local adequado o problema de ter se desenvolvido num local que não era o ideal vai fazer com que ele tenha uma deficiência eterna. Por isso terá uma deficiência importante na produção da lipase, que é uma enzima produzida exclusivamente no pâncreas...alteração de lipase e alteração de leucócitos principalmente porque enquanto esse tecido estiver num local que não é o adequado, tem uma resposta inflamatória local.
Pancreatite aguda: dano direto ao tecido pancreático por várias razões inclusive existe apontamentos que indicam que na pancreatite aguda vc pode ter uma deficiência enzimática ocasionada por exemplo por uma formação exagerada da tripsina que elevaria ao pâncreas a uma produção excessiva de enzimas e poderia levar ao quadro de pancreatite aguda. 
Então pacientes que produziriam tripsina de maneira exagerada, obrigando a um processo digestivo aumentado, forçando o pâncreas a uma produção aumentada de enzimas pensando em termos de digestão, e aí causa uma sobrecarga no tecido pancreático.
Estomago, pâncreas e fígado são órgãos que estão interligados, se por acaso o estomago começar a produzir muita tripsina indicando o processo digestório que não irá acontecer, mas mesmo assim sinalizando para o pâncreas e fígado a necessidade de produção de enzimas pensando naquilo que eles teriam que digerir e não vão, isso vai sobrecarregar o tecido pancreático, e isso pode levar a uma quadro de pancreatite aguda.
aumento de tripsina, forçando o pâncreas a aumentar a secreção de enzimas pensando num processo digestório, que pode não acontecer, levando a uma sobrecarga do tecido.
Mas tbm existem outras causas para a pancreatite aguda, infecção viral, infecção parasitária, cálculos biliares(principais razões para a pancreatite aguda). Se um dos cálculos migra até o tubo pancreático ele pode causar uma obstrução, e impedir a secreção das enzimas do pâncreas em direção ao intestino. Então temos um excesso na produção da bile com excesso ma formação de cálculos, esses cálculos migram para o ducto pancreático causando uma obstrução, a obstrução não deixa mais o pâncreas eliminar essas substancias,aí ele começa a ficar inflamado e começa a ter um quadro de pancreatite.
Então apesar da pancreatite aguda poder ser causada pelo excesso da produção de enzima, por exemplo a tripsina, estimulando a sobrecarga do pâncreas, a causa maior hoje mais comum são os callculos biliares. Os exames que apontam a pancreatite aguda são a albumina(se eleva muito se for por conta da obstrução)a albumina é produzida pelo fígado, isso de certa maneira interrompe a ação hepática e pode haver refluxo de substancias o que vai fazer com que o fígado aumente a liberação de albumina. 
A fosfatase alcalina é outra que deve se elevar nessas situações porque teremos o processo de obstrução que compromete a função hepática. Dano extra hepático inclusive com o aumento de secreção de enzimas hepáticas ALT e AST. Normalmente mais a AST(porque não pe uma lesão das células do fígado e sim um processo extra hepático(fora o fígado).
Então na pancreatite aguda é comum ter o aumento de albumina, FAL(fosfatase alcalina) e aumento de AST...os níveis de ALT que são as enzimas produzidas pelo fígado para a função hepática, podem estar até normais. Tbm terá aumento de leucócitos porque é uma inflamação, e inflamação tem que ter aumento de leucócitos. 
Pancreatite crônica. A diferença entre a pancreatite aguda e a crônica...na pancreatite crônica é um dos quadros de pancreatite mais difícil de diagnostica a curto prazo. Ela só vai sendo diagnosticada a médio longo prazo qdo começa a ter gradualmente a perda da função do pâncreas. É onde a gente começa a ter de Fato uma alteração importante do ponto de vista laboratorial, como a diminuição da insulina, o aumento dos níveis glicêmicos, alteração na produção das enzimas pancreáticas...o principal motivador para a pancreatite crônica é a alteração causada ao tecido justamente por fatores externos. É uma ingestão excessiva de álcool, cigarro, exposição a substancias toxicas, pode ser um infecção repetida por um determinado agente viral, o órgão vai sofrendo danos de maneira lenta e gradual, não dá os mesmos sinais da pancreatite aguda(grande volume de fezes).
Muitas vezes o paciente tem um quadro de pancreatite crônica mas não sabe.
Na pancreatite crônica a gente tem fatores externos como principais motivadores para a lesão do pâncreas, dentre eles, o álcool. E o outro são os carcinomas, nesse caso é muito comum nas situações de pâncreas, fazer a dosagem do carcinoma embrionário, que é um marcador de turmor...porque ele indica uma proliferação aumentada, mostra o crescimento de um conjunto de células. Então na pancreatite crônica é comum se fazer essa dosagem, apesar de não ter alterações significativas...porque não é uma questão de aumento de massa mas sim de destruição de células.
Insuficiencia pancreática. Associada a síndrome de má digestão. O individuo não vai ter a eficiência das enzimas do pâncreas. A lipase não irá funcionar, terá fezes gordurosas de coloração pálida. Em adulto é causada por pancreatite, em criança por fibrose cística.
a insuficiência pancreática não é muito diferente da pancreatite crônica e da pancreatite aguda, a insuficiência pancreática acontece quando o pâncreas, por alguma doença estabelecida, não tem as suas funções normais. Sempre acontece uma insuficiência pancreática...num quador de diabetes por exemplo, existe um insuficiência pancreática. No caso de uma pancreatite aguda tbm...pancreatite crônica. Então não é um quadro de doença independente...está associada a uma doença do pâncreas.
Cancer de pâncreas: 70% dos casos de câncer de pâncreas se dá na cabeça, 20% no corpo e 10% na cauda. Se o tumor estiver na cabeça é difícil a cura, no corpo e na cauda é menos pior.
Esse tipo de câncer é um dos mais devastadores. Neste caso temos a diminuição dos níveis de albumina, aumento dos níveis de amilase, nas mulheres a enzima hepática AST e LDH tbm vão apresentar grandes alterações em termos de valores, tbm faz o CEA(antígeno carcinoembrionário)porem pode estar aumentado em indivíduos que não estejam com câncer...fumantes já tem o valor de ja maior do que os não fumantes.
tbm temos uma contagem de leucócitos muito elevada...é uma câncer, tem inflamação, tem contagem de leucócitos.