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Autoras: Profa. Giane Elis de Carvalho Sanino Profa. Neisa Castells Fontes Colaboradoras: Profa. Renata Guzzo Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano Políticas de Atenção à Saúde da Criança e Adolescente EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Professoras conteudistas: Giane Elis de Carvalho Sanino / Neisa Castells Fontes Giane Elis de Carvalho Sanino Doutora e mestre em Educação na linha de pesquisa de Políticas em Educação. Especialista em: Nefrologia, Educação Profissional na Área de Saúde, Planejamento, Implementação e Gestão da Educação a Distância. Possui aprimoramento em pediatria pelo Hospital Menino Jesus de São Paulo. Profissional com experiência na área clínica e educacional, com atividade clínica voltada para a nefrologia e atuação em clínicas e hospitais (particulares e públicos). Possui vivência acadêmica em escolas técnicas e universidades, atuando tanto na parte administrativa quanto na pedagógica. É professora adjunta da UNIP nos cursos de Enfermagem, Educação Física, Fisioterapia e Nutrição. Atualmente, estuda as temáticas juventude e formação, pedagogia da simulação, políticas públicas de educação e saúde e mediação pedagógica na formação em EAD. Neisa Castells Fontes Mestre em Enfermagem. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva e em Enfermagem Cardiovascular. Graduou-se enfermeira pela Universidade Federal de Santa Catarina em 1997, na qual fez seu trabalho de conclusão de curso em Pediatria. Nele, atuou em um projeto como enfermeira escolar, trabalhando com crianças e adolescentes. Foi enfermeira assistencial no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas-USP e no Hospital Sírio Libanês e trabalhou como enfermeira de pesquisa no Hospital Israelita Albert Einstein. É professora adjunta da UNIP nos cursos da área da saúde, lecionando as seguintes disciplinas: Saúde do Adulto, Gestão em Enfermagem, Atenção à Saúde da Família e Pessoa em Situação de Risco, bem como Suporte Básico de Vida. © Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) S227p Sanino, Giane Elis de Carvalho. Políticas de Atenção à Saúde da Criança e Adolescente / Giane Elis de Carvalho Sanino, Neisa Castells Fontes. – São Paulo: Editora Sol, 2018. 132 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ano XXIV, n. 2-110/18, ISSN 1517-9230. 1. Saúde da criança. 2. Saúde do adolescente. 3. Estatuto da criança e do adolescente. I. Fontes, Neisa Castells. II. Título. CDU 342.115.7 A-XVIII EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Prof. Dr. João Carlos Di Genio Reitor Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora de Unidades Universitárias Prof. Dr. Yugo Okida Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez Vice-Reitora de Graduação Unip Interativa – EaD Profa. Elisabete Brihy Prof. Marcelo Souza Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar Prof. Ivan Daliberto Frugoli Material Didático – EaD Comissão editorial: Dra. Angélica L. Carlini (UNIP) Dra. Divane Alves da Silva (UNIP) Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR) Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT) Dra. Valéria de Carvalho (UNIP) Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos Projeto gráfico: Prof. Alexandre Ponzetto Revisão: Vitor Andrade Lucas Ricardi EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Sumário Políticas de Atenção à Saúde da Criança e Adolescente APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................7 Unidade I 1 PANORAMA ATUAL DA INFÂNCIA E DA ADOLESCÊNCIA NO BRASIL ..........................................9 1.1 Indicadores demográficos, socioeconômicos e morbimortalidade destacando os principais problemas de saúde por faixa etária ......................................................................... 13 1.2 Comitês de prevenção do óbito .................................................................................................... 16 1.3 A morbimortalidade entre crianças, adolescentes e jovens brasileiros ......................... 21 2 ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (ECA) E O CONSELHO TUTELAR ...................... 30 2.1 Conceito, objetivo, aplicabilidade, ações específicas ............................................................. 33 2.2 Atuação do enfermeiro diante do ECA ........................................................................................ 34 2.3 Acompanhamento da criança e do adolescente saudável .................................................. 37 3 A CRIANÇA E O ADOLESCENTE NA ESCOLA.......................................................................................... 42 3.1 Programa de Saúde na Escola (PSE) ............................................................................................. 42 3.2 Atuação do enfermeiro na saúde do escolar ............................................................................ 44 4 PREVENÇÃO DE ACIDENTES NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA ............................................... 45 Unidade II 5 IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE .................................. 52 5.1 Conceito e classificação da violência ........................................................................................... 53 5.2 Políticas de enfrentamento contra a violência ........................................................................ 55 5.3 Atuação dos enfermeiros diante das crianças vitimizadas ................................................. 57 5.4 A criança e o adolescente institucionalizados ......................................................................... 63 5.5 Conceitos, objetivos e as diferentes instituições – Fundação Casa, orfanato, abrigo e casa de acolhimento ............................................................................................ 64 5.5.1 Abrigos ........................................................................................................................................................ 64 5.5.2 Fundação Casa ......................................................................................................................................... 64 5.5.3 Orfanato ..................................................................................................................................................... 66 5.5.4 Casa de acolhimento ............................................................................................................................. 67 6 INICIATIVAS E PROJETOS DE ATENÇÃO À CRIANÇA E INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO ................................................................................................................................. 67 6.1 Semanas Mundiais de Aleitamento Materno (SMAM) ........................................................ 72 6.2 Iniciativa Hospital Amigo da Criança ........................................................................................... 75 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 6.3 Projeto Carteiro Amigo da Amamentação ................................................................................. 79 6.4 Empresa Amiga da Criança .............................................................................................................80 Unidade III 7 PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO (PNI) ................................................................................. 85 7.1 Conceito de vacina, objetivo, imunidade ativa e passiva .................................................... 86 7.1.1 História da vacina ................................................................................................................................... 86 7.1.2 Imunidade ativa e passiva ................................................................................................................... 87 7.2 Cuidados necessários para a vacina segundo as recomendações da Rede de Frio ................ 87 7.3 Calendário nacional, estadual e municipal ................................................................................ 88 8 PROGRAMA NACIONAL DE TRIAGEM NEONATAL (PNTN) ............................................................. 89 8.1 Doenças diagnosticadas – triagem neonatal biológica (TNB) ........................................... 92 8.1.1 Fenilcetonúria (PKU) .............................................................................................................................. 93 8.1.2 Hipotireoidismo congênito (HC) primário .................................................................................... 94 8.1.3 Doenças falciformes (DF) e outras hemoglobinopatias ......................................................... 95 8.1.4 Fibrose cística (FC) ................................................................................................................................. 98 8.1.5 Hiperplasia adrenal congênita (HAC) ou hiperplasia congênita da suprarrenal .......................100 8.1.6 Deficiência de biotinidase (DB) .......................................................................................................101 8.2 Técnica para a coleta da tiragem neonatal biológica..........................................................102 8.3 Assistência Integral das Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) ................................109 8.4 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (Pnaisc) ..............................111 7 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 APRESENTAÇÃO A disciplina de Políticas Públicas voltadas à Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente estuda e discute os programas nacionais do Ministério da Saúde voltados para a assistência à criança e ao adolescente, além de acentuar as leis nacionais que os protegem enquanto indivíduos, visando zelar e propor medidas para garantir o adequado crescimento e desenvolvimento. O livro-texto pauta seu conteúdo em parâmetros legais, destacando o dever da família, da sociedade, dos órgãos de proteção a crianças e adolescentes e, ainda, o papel exercido pelo Estado para proteger essa população, em especial à de maior vulnerabilidade social. Seguindo orientações do Ministério da Saúde, vamos aprender o quão importante é prevenir quando o assunto é saúde. Nesse contexto, evidenciamos as políticas de promoção destinadas a campanhas de vacinação. INTRODUÇÃO A partir da Portaria nº 1.130, de 5 de agosto de 2015 (BRASIL, 2015), o Ministério da Saúde instituiu as diretrizes da Política Nacional de Atenção integral à Saúde da Criança e do Adolescente (Pnaisc), no âmbito do Sistema único de Saúde (SUS). A criação dessa política pública abrangente tem como objetivo executar e garantir cuidados essenciais à saúde da criança e do adolescente como indivíduos portadores de direitos. O programa se estabelece pautado em sete eixos principais: – Atenção humanizada e qualificada à gestação, ao parto, ao nascimento e ao recém-nascido. – Aleitamento materno e alimentação complementar saudável. – Promoção e acompanhamento do crescimento e desenvolvimento integral. – Atenção a crianças com agravos prevalentes na infância e com doenças crônicas. – Atenção à criança em situação de violências, prevenção de acidentes e promoção da cultura de paz. – Atenção à saúde de crianças com deficiência ou em situações específicas e de vulnerabilidade. – Vigilância e prevenção do óbito infantil, fetal e materno. Tais princípios visam articular os programas focados nessa população com as demais ações existentes, atendendo ao anseio de iniciativas sociais e organismos de proteção à criança e ao 8 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 adolescente. Segundo dados do Portal Brasil (2016), entre 1990 e 2015, o Brasil reduziu em 73% suas taxas de mortalidade infantil. O gráfico a seguir ilustra essa situação: 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 Anos Ta xa d e m or ta lid ad e in fa nt il 30,0 22,5 15,0 7,5 0,0 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 Figura 1 - Taxa de mortalidade infantil por mil nascidos vivos - Brasil (2000 a 2015) A ONU creditou o avanço no combate à mortalidade infantil no Brasil ao fortalecimento do SUS e às políticas de assistência social, como o programa de transferência de renda Bolsa Família. A Unicef acentua que houve uma combinação de estratégias responsáveis pelo combate de forma efetiva à mortalidade infantil (ONU, 2015). Com as referências deste livro-texto, será possível analisar o panorama social e de saúde pública em que estão inseridas as crianças e os adolescentes brasileiros. Notaremos que a diminuição do quadro de mortalidade infantil está associada à execução de políticas sociais inclusivas. Todavia, ainda há muito que se fazer, sobretudo quanto ao entendimento do que é a infância e a adolescência, quais são as metas do milênio e qual lugar o Brasil quer ocupar quando comparado a outras nações. Assim, é vital refletir sobre o papel dos profissionais da enfermagem nesse contexto: como podem promover melhorias nos serviços para atender às especificidades do público? Estudaremos como o Poder Público deve se posicionar e como os agentes de saúde devem conduzir essas políticas de saúde, transformando-as em ações cotidianas. O objetivo deste livro-texto é destacar informações científicas para o planejamento e a execução de medidas que tenham impacto positivo na saúde, no desenvolvimento e no crescimento da população de crianças e adolescentes brasileiros de forma saudável, principalmente naqueles que ainda se encontram em situação de maior vulnerabilidade social. 9 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Unidade I 1 PANORAMA ATUAL DA INFÂNCIA E DA ADOLESCÊNCIA NO BRASIL Para assimilarmos os resultados das ações executadas pelos profissionais de saúde para a população de crianças e adolescentes brasileiros, é essencial conhecer os diversos aspectos aos quais este grupo está submetido, em especial às situações de vulnerabilidade e fatores de risco específicos dessa faixa etária. Nesse contexto, a mortalidade infantil é o principal parâmetro, trata-se de um indicador global que acompanha o grau de vulnerabilidade aos quais o grupo está exposto. A mortalidade infantil está intrinsecamente ligada ao nível de desenvolvimento social do país e à região em que a criança nasceu. As nações desenvolvidas denotam baixo índice de mortalidade, situação bem diferente de países em desenvolvimento, reconhecidos como social e economicamente periféricos, que apresentam as maiores taxas. Os principais indicadores para os casos de mortalidade infantil se concentram na fragilidade ou inexistência de boa assistência pré-natal ao recém-nascido, além de dificuldades primárias, como ausência de saneamento básico e desnutrição. Segundo o relatório da Unicef intitulado Situação mundial da infância 2015: No momento em que uma criança chega ao mundo, até mesmo sua segurança depende de sorte em relação ao local de nascimento e às condições de vida de sua família – e a desigualdade estende-se ao longo da infância,e além dela (UNICEF, 2014, p. 3). A ONU (2015) acompanha a quantidade mundial de mortalidade infantil. Em 2015, divulgou que a cada mil nascidos vivos no mundo, 49,4 falecem. Saiba mais Para ter mais informações sobre a taxa de mortalidade infantil no mundo e a expectativa de vida ao nascer em cada país, leia: MAPA comparativo entre países. Taxa de mortalidade infantil. Index Mundi, [s.d.]. Disponível em: <https://www.indexmundi.com/ map/?v=29&l=pt>. Acesso em: 8 mar. 2018. 10 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I No Brasil, esse índice está em 22 a cada mil nascidos vivos. Embora o Brasil não esteja entre os líderes neste ranking, o quadro é alarmante. Para compreendê-lo, é preciso examinar as especificidades que traduzem nossa formação como nação. Em apontamentos realizados pela Unicef no relatório sobre a Infância e a Adolescência no Brasil, ressalta-se que: O Brasil possui uma população de 201,5 milhões de pessoas, das quais 59,7 milhões têm menos de 18 anos de idade (PNAD, 2013). Mais da metade de todas as crianças e os adolescentes brasileiros são afrodescendentes, e mais de um terço dos 821 mil indígenas do País são crianças (CENSO, 2010) (UNICEF, 2014). A tabela a seguir apresenta a distribuição da população infantojuvenil no País por região: Tabela 1 Grandes regiões População total População entre 0 e 19 anos % da população entre 0 e 19 anos sobre a população total Região Norte 17.523.777 6.411.579 36,6% Região Nordeste 56.640.710 18.564.043 32,8% Região Sudeste 85.916.158 23.128.103 26,9% Região Sul 29.290.154 7.796.413 26,6% Região Centro-Oeste 15.489.302 4.646.559 30,0% Brasil 204.860.101 60.546.697 29,6% Fonte: Fundação Abrinq (2017, p. 9). O gráfico e a tabela a seguir destacam a situação de infantojuvenis conforme a situação de domicílio: 17,5% 82,5% Urbano Rural Figura 2 11 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Tabela 2 Grandes regiões População rural População urbana Região Norte 1.763.626 4.647.953 Região Nordeste 5.538.899 13.025.144 Região Sudeste 1.748.483 21.379.620 Região Sul 1.059.247 6.737.166 Região Centro-Oeste 491.746 4.154.813 Brasil 10.602.001 49.944.696 Fonte: Fundação Abrinq (2017, p. 10). Com base nas informações acentuadas, podemos concluir que a grande concentração está na região Norte e que a maioria de crianças e adolescentes centralizada nas regiões Norte e Nordeste habita, em maior parte, a zona rural de suas cidades. Nas regiões Sul e Sudeste, a concentração maior está na área urbana dessas cidades. Esse recorte geográfico também nos ajuda a compreender as estatísticas da mortalidade infantil no país, pois as regiões Norte e Nordeste, historicamente, apresentam condições sociais mais precárias que o Sudeste e o Sul. Ao discutirmos as taxas de mortalidade infantil no Brasil, não podemos deixar de considerar as especificidades das populações indígenas. Diversas pesquisas indicam que as crianças indígenas possuem maior vulnerabilidade se comparadas às não indígenas, e seus índices regionais de mortalidade infantil também são maiores. Ao refletirmos sobre tal constatação, é importante considerar os traços culturais desse grupo, além das questões sociais que os permeiam. Há tribos indígenas que praticam o infanticídio quando a criança apresenta algum problema de saúde ou de desenvolvimento, em gestações gemelares (nas quais apenas uma das crianças tem sua vida poupada), em infrações de regras de parentesco etc. Saiba mais Para ampliar seus conhecimentos sobre o infanticídio praticado pelos povos indígenas, leia: PINEZI, A. K. M. Infanticídio indígena, relativismo cultural e direitos humanos: elementos para reflexão. Aurora, São Paulo, 8, 2010. Disponível em: <http://www.pucsp.br/revistaaurora/ed8_v_maio_2010/artigos/download/ ed/2_artigo.pdf>. Acesso em: 2 mar. 2018. A violação de direitos de crianças e adolescente é identificada na sistemática vulnerabilidade das políticas sociais, de saúde, de educação e de lazer, pois esses setores, ao não serem bem estruturados, reforçam as múltiplas violências sobre essa população. A alta taxa de homicídios de 12 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I adolescentes no Brasil traduz as condições sociais vulneráveis nas quais crianças e adolescentes se encontram: De 1990 a 2014, o número de homicídios de brasileiros de até 19 anos mais que dobrou: passou de 5 mil para 11,1 mil casos ao ano (DATASUS, 2014). Isso significa que, em 2014, a cada dia, 30 crianças e adolescentes foram assassinados. As vítimas têm cor, classe social e endereço. São em sua maioria meninos negros, pobres, que vivem nas periferias e nas áreas metropolitanas das grandes cidades. A taxa de homicídio entre adolescentes negros é quase quatro vezes maior do que aquela entre os brancos: 36,9 a cada 100 mil habitantes, contra 9,6 entre os brancos (DATASUS, 2013). Dos adolescentes que morrem no País, 36,5% são assassinados. Na população total, esse percentual é de 4,8% (ÍNDICE DE HOMICÍDIOS NA ADOLESCÊNCIA NO BRASIL, 2015). Esse cenário perturbador coloca o Brasil em segundo lugar no ranking dos países com maior número de assassinatos de meninos e meninas de até 19 anos, atrás apenas da Nigéria (UNICEF, 2014). Esses observações não deixam dúvida do abismo social existente no Brasil e de como crianças e adolescentes são amplamente atingidos por seus aspectos. Nos mapas a seguir, é possível identificar a concentração geográfica de crianças e adolescentes em situação de pobreza ou extrema pobreza em nosso país. 2,5 | (54%) 0,9 | (28,4%) 8,0 | (60,6%) 4,5 | (27,8%) 1,2 | (23,1%) Brasil = 17,3 milhões (40,2%) Figura 3 – Pobres 13 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE 0,9 | (19,7%) 0,1 | (5%) 3,4 | (26,3%) 0,9 | (5,9%) 0,2 | (5,2%) Brasil = 5,8 milhões (13,5%) Figura 4 – Extremamente pobres Lembrete A mortalidade infantil está intrinsecamente ligada ao nível de desenvolvimento social do país e à região em que a criança nasceu. 1.1 Indicadores demográficos, socioeconômicos e morbimortalidade destacando os principais problemas de saúde por faixa etária Hoje, o Brasil tem cerca de 60,5 milhões de crianças e adolescentes (de 0 a 19 anos). A maior parte está centralizada demograficamente no Sudeste, totalizando 18,6 milhões. Contudo, quando comparamos essa fração à população total, a maior concentração ocorre nas regiões Nordeste e Norte, que são afetadas severamente pelos baixos níveis dos indicadores sociais, desprotegendo ainda mais esses habitantes. Quando pensamos em indicadores sociais, pensamos em como se dá o acesso de qualidade a aspectos como: educação, assistência social, saúde, saneamento básico, lazer e segurança. Historicamente, o acesso a esses setores são mais difíceis nas regiões Norte e Nordeste se comparados ao Sul e ao Sudeste. Nessa perspectiva, o relatório da Fundação Abrinq (2017, p. 9-25) aponta que: Na região Norte, por exemplo, o número de crianças e adolescentes representa 36,6% da população total, enquanto no Nordeste essa proporção soma 32,8%. No Sudeste, o número de crianças e adolescentes corresponde a 26,9% do total. Ao observar tais relatos, notamos que crescer e se desenvolver no Norte e no Nordeste é desafiador. É importante ressaltar que também há problemas nas outras regiões, especificamente quanto à violência e ao trabalho infantil, causados pela constante falta de acesso a direitos básicos, como saúde e escola de qualidade. 14 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I Quanto menor o desenvolvimento social local, maiores serão as dificuldades de desenvolvimento enfrentadas pelapopulação. Saiba mais Para ter acesso a dados detalhados de indicadores específicos da situação de crianças e adolescentes em vários segmentos sociais, acesse: <https://observatoriocrianca.org.br/>. Observação Observatório da Criança e do Adolescente é uma ferramenta de busca que organiza informações de diversas fontes sobre a qualidade de vida e bem-estar da população de 0 a 18 anos. Destacamos a seguir relevantes dados estatísticos sobre crianças e adolescentes brasileiros: Em 2014, a grande maioria da população infantojuvenil estava localizada na área urbana: 82,57%, com apenas 17,43% na área rural. A distribuição por faixa etária na área urbana é a seguinte: 20,54% (de 0 a 4 anos), 22,13% (de 5 a 9 anos), 23,88% (de 10 a 14 anos) e 16,02% (de 15 a 17 anos). Na área rural, a distribuição por faixa etária é de 3,96% (de 0 a 4 anos), 4,66% (de 5 a 9 anos), 5,47% (de 10 a 14 anos) e 3,33% (de 15 a 17 anos). Na área urbana, observa-se que de 2008 para 2014 houve uma diferença proporcional de 1,16% e 1,40% nas faixas etárias de 0 a 4 anos e de 15 a 17 anos, respectivamente, o que indica aumento populacional. Houve diminuição da população nas faixas etárias de 5 a 9 anos (-0,03%) e de 10 a 14 anos (-0,87%). Na área rural, os dados indicam diferenças proporcionais negativas, o que representa diminuição na população infantojuvenil em todas as faixas etárias: de 0 a 4 anos (-0,46%), de 5 a 9 anos (-0,73%), de 10 a 14 anos (-0,45%), e de 15 a 17 anos (-0,02%). A população infantojuvenil brasileira está distribuída, segundo dados das fontes oficiais, por raça/cor conforme declarado por cada entrevistado. Neste sentido, os dados de 2014 mostram que as 54.494.819 crianças e adolescentes estão assim divididos: a maioria, declarada parda, é de 27.289.171 (50,07%), seguida de 23.237.051 brancos (42,64%); 3.547.854 desta população declararam-se pretos (6,51%), 258.918 declararam-se indígenas (0,48%), e 161.825, amarelos (0,30%). 15 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE A série histórica de 2008 para 2014 mostra uma diminuição na população infantojuvenil declarada branca (-2.527.901), parda (-817.704) e amarela (-60.156). Por outro lado, houve um aumento da população autodeclarada preta (591.659), e indígenas (117.894). A projeção da série histórica revela uma diminuição na população infantojuvenil na faixa etária de 0 a 17 anos entre 2000 e 2029, passando de 31.320.914 para 22.946.751 crianças e adolescentes do sexo masculino, o que representa uma diferença percentual de -26,74%, e de 30.562.379 para 22.230.630 crianças e adolescentes do sexo feminino, diferença percentual de -27,26%. Em relação à população do sexo masculino na faixa etária de 0 a 6 anos, a projeção é de que a população diminua em 28,85%, caindo de 12.022.065 para 8.554.106 crianças de 2000 para 2029. Na faixa etária de 7 a 14 anos, a diminuição projetada será de 25,47%, passando de 13.807.821 para 10.291.623 no ano 2029. Já na faixa etária de 15 a 17 anos, passará de 5.491.028 no ano 2000 para 4.101.022 adolescentes no ano 2029, diminuindo em 25,31%. Em relação à população do sexo feminino na faixa etária de 0 a 6 anos, a projeção é de que a população diminua em 29,19%, caindo de 11.677.792 para 8.269.372 crianças de 2000 a 2029. Na faixa etária de 7 a 14 anos, a diminuição projetada será de 26,09%, caindo de 13.495.259 no ano 2000 para 9.974.777 em 2029. Finalmente, na faixa etária de 15 a 17 anos, o número passará de 5.389.328 para 3.986.481 adolescentes no ano 2029, diminuição total de 26,03%. Os dados revelam um crescimento na população infantojuvenil indígena tanto na área urbana (44,46%), passando de 73.508 para 106.190, quanto na área rural (126,21%), passando de 67.516 para 152.728 crianças e adolescentes. Quando recortados por faixa etária na área urbana, verifica-se que em 2014 22.865 estavam na faixa etária de 0 a 4 anos de idade; 25.553, de 5 a 9 anos; 30.417, de 10 a 14 anos; e 27.355, de 15 a 17 anos. Quanto à área rural, a população infantojuvenil apresenta a seguinte distribuição: de 0 a 4 anos, 50.520; de 5 a 9 anos, 51.761; de 10 a 14 anos, 34.710; e de 15 a 17 anos, 15.737. A série histórica evidencia um significativo aumento na população indígena tanto do sexo masculino, de 63.781 em 2008 para 129.667 em 2014 (103,3%), como do sexo feminino, que passou de 77.243 em 2008 para 129.251 em 2014 (67,86%). O crescimento desta população pode ser observado em todas as faixas etárias. Os dados indicam queda na taxa bruta de natalidade no Brasil, indo de 16,56 em 2007 para 14,66 em 2014 (-1,90). 16 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I Neste mesmo período, no entanto, apresentaram aumento nas suas taxas de natalidade os seguintes estados: Espírito Santo (0,02%), Rio de Janeiro (0,39%), Paraná (0,36%), Santa Catarina (0,28%), Rio Grande do Sul (0,73%), Mato Grosso do Sul (0,20%) e Mato Grosso (1,19%). As demais unidades da Federação apresentaram queda nas suas taxas de natalidade. As maiores quedas da taxa bruta de natalidade foram verificadas em Alagoas (-8,65), Roraima (-7,24), Bahia (-6,25), Amapá (7,14), Piauí (5,93) e Sergipe (5,93) (IMAS, 2016, p. 77-78). 1.2 Comitês de prevenção do óbito Em 2013, cerca de dois em cada três arranjos familiares residentes em domicílio particular tinham ao menos uma criança, adolescente ou jovem de 0 a 29 anos de idade. Do ponto de vista do rendimento mensal familiar per capita, são núcleos mais vulneráveis, uma vez que o ganho mensal familiar per capita médio desses conjuntos sem pessoas nesta faixa etária é quase duas vezes maior do que naqueles em que há ao menos um indivíduo de 0 a 29 anos (BRASIL, 2009a). Mesmo sendo um grupo populacional que tende a diminuir, tanto em termos absolutos quanto em percentuais, é importante destacar a relevância das políticas públicas de saúde, educação, trabalho e proteção social que são voltadas a esse público, bem como a preocupação com a qualidade de equipamentos e serviços sociais ofertados. O grupo de crianças, adolescentes e jovens é tão amplo e heterogêneo que, para realizar uma análise mais substantiva, é preciso fazê-la em partes (BRASIL, 2009a). A vida e a saúde de crianças e adolescentes estão entre os direitos fundamentais garantidos no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), e eles estão associados ao acesso a serviços de saneamento básico. Em 2004, 53,7% das crianças com até 14 anos de idade residiam em domicílios com esgotamento sanitário impróprio, ou seja, não havia rede geral ou fossa séptica ligada à rede coletora de esgoto. Em 2013, esse indicador passou para 44,5%. Considera-se que, quando as três formas de saneamento (água, esgoto ou lixo) são inadequadas no domicílio – e de forma simultânea –, isto é, quando não há abastecimento de água por meio de rede geral, o esgotamento sanitário não se dá via rede geral ou fossa séptica ligada à rede coletora e o lixo não é coletado, há maior exposição da população residente ao risco de doenças, especialmente as crianças (BRASIL, 2009a). Em 2004, essa situação foi observada para 15,5% de crianças e adolescentes com até 14 anos de idade, diminuindo para 9,8% em 2013, sendo mais agravante para os residentes na região Norte (20,7%) e Nordeste (17,0%) (BRASIL, 2009a). Um indicador que reflete as condições sanitárias a que a população está exposta corresponde à proporção de óbitos por doença diarreica aguda nas crianças menores de 5 anos. Pelos dados do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) sobre aspectos demográficos, em vinte anos esse indicador diminuiu consideravelmente, passando de 9,3% dos óbitos de crianças com menos de 5 anos, em 1991, para 1,6% em 2011 (BRASIL, 2009a). 17 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDEDA CRIANÇA E ADOLESCENTE A queda nesse indicador foi mais significativa para as regiões Sul e Sudeste, e na região Sul registrou-se o menor valor (0,7%), em 2011. Relacionado com a maior proporção de crianças vivendo em domicílios com saneamento inadequado, as regiões Norte (2,7%) e Nordeste (2,3%) apresentaram maior proporção de mortes por doença diarreica aguda em crianças com até 5 anos. O gráfico a seguir denota essa situação: 9,3 14,4 12,0 6,1 8,8 9,3 4,4 4,9 6,7 2,5 2,5 4,2 1,6 2,7 2,3 0,9 0,7 1,6 1991 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 2001 2011 0 0 % Figura 5 Observação Em 2016, o Ministério da Saúde lançou uma série de ações para reduzir em 20% as mortes de bebês e crianças indígenas com até 5 anos. Apesar do declínio observado no Brasil, a mortalidade infantil permanece como uma grande preocupação em Saúde Pública. Os níveis atuais são considerados elevados e incompatíveis com o desenvolvimento do País, havendo sérios problemas a superar, como as persistentes e notórias desigualdades regionais e intraurbanas [...]. Essas mortes precoces podem ser consideradas evitáveis, em sua maioria, desde que garantido o acesso em tempo oportuno a serviços qualificados de saúde. Decorrem de uma combinação de fatores biológicos, sociais, culturais e de falhas do sistema de saúde. As intervenções dirigidas à sua redução dependem, portanto, de mudanças estruturais relacionadas às condições de vida da população, assim como de ações diretas definidas pelas políticas públicas de saúde (BRASIL, 2009a, p. 7). No campo da enfermagem, podemos considerar que a redução nos números da mortalidade infantil é resultado de intenso trabalho de pesquisa e formação profissional. Para Barbeiro et. al. (2015, p. 2-3), A taxa de mortalidade fetal (TMF) é considerada um dos melhores indicadores de qualidade de assistência prestada à gestante e ao parto. Em relação a esse prognóstico, basta verificar os números ocorridos e registrados na primeira década do século XXI. 18 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I [...] De acordo com os últimos dados no Brasil, entre 2001 e 2011, o número absoluto de óbitos fetais (considerando peso de 500 g ou idade gestacional de 22 semanas), caiu de 38.759 para 31.613. A TMF no Brasil possui algumas limitações, sendo recomendado seu uso apenas para as unidades da Federação nas quais a TMF seja calculada pelo método direto. Ainda assim, pode ser estimada grosseiramente usando as estatísticas vitais: a TMF caiu de 12,3/1.000 nascimentos para 10,7/1.000 nascimentos neste período. No início da década de 2000, 30,0% da informação sobre peso ao nascer era ignorada, mas, em 2011, esse percentual caiu para 9,0% e cerca de 30,0% dos óbitos fetais no Brasil tinham, nesse ano, peso igual ou maior que 2.500 g (BARBEIRO et al., 2015, p. 3). Vejamos o excerto a seguir: As iniciativas de investigação de óbitos datam do início do século XX, com a organização dos Comitês de Morte Materna nos Estados Unidos. Diversas experiências no mundo apontam a estruturação de comitês de mortalidade e investigação de óbitos como uma estratégia importante para a compreensão das circunstâncias de ocorrência dos óbitos, identificação de fatores de risco e definição das políticas de saúde dirigidas à redução da mortalidade materna e infantil. [...] Os Comitês de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal são organismos interinstitucionais, de caráter eminentemente educativo e formativo, com atuação sigilosa. [...] São instrumentos de gestão que permitem avaliar a qualidade da assistência à saúde prestada à gestante, ao parto e ao nascimento e à criança no primeiro ano de vida, para subsidiar as políticas públicas e as ações de intervenção (BRASIL, 2009a, p. 46). De acordo com o Ministério da Saúde, os Comitês de Prevenção do óbito atuam com os seguintes objetivos: Geral – Avaliar as circunstâncias de ocorrência dos óbitos infantis e fetais e propor medidas para a melhoria da qualidade da assistência à saúde e demais ações para sua redução. Específicos – Avaliar a situação e distribuição dos óbitos infantis e fetais e seus componentes. 19 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE – Envolver e sensibilizar os gestores, os profissionais de saúde e a sociedade civil sobre a importância e a magnitude da mortalidade infantil e fetal, sua repercussão sobre as famílias e a sociedade como um todo. – Conhecer as circunstâncias de ocorrência dos óbitos para identificar possíveis problemas nos diferentes níveis de assistência. – Definir e caracterizar os óbitos infantis evitáveis como eventos-sentinela, ou seja, óbitos que não deveriam ocorrer com uma adequada assistência à saúde. – Estimular a investigação dos óbitos pelos serviços de saúde, segundo os critérios preconizados. – Avaliar a qualidade da assistência prestada à gestante e à criança pelos serviços de saúde. – Estimular processo de educação continuada dos profissionais de saúde para o correto preenchimento dos registros de saúde, como a Declaração de Nascidos Vivos e a Declaração de Óbito, além dos registros de atendimento nos prontuários ambulatorial e hospitalar, Cartão da Gestante e Caderneta de Saúde da Criança. – Estimular processo de aprendizagem crítico, contextualizado e transformador dos profissionais de saúde, por meio da responsabilização e discussão dos óbitos ocorridos na sua área de atuação. – Identificar e recomendar estratégias e medidas de atenção à saúde necessárias para a redução da mortalidade infantil e fetal, com destaque para as mortes por causas evitáveis. – Divulgar a magnitude e a importância da mortalidade infantil e fetal na forma de relatórios, boletins, publicações, reuniões e eventos científicos (BRASIL, 2009a, p. 47-48). A seguir acentuamos um exemplo de caso clínico de uma criança que veio a falecer: Criança do sexo masculino, 5 meses, em aleitamento artificial, pesando 3.800 g, foi admitida com história de diarreia há 4 dias, com várias dejeções/dia e vômitos ocasionais. Mãe estava oferecendo soro caseiro, porém nas últimas 12 horas a criança começou a gemer e a vomitar tudo o que lhe era oferecido. Ao exame de admissão no pronto atendimento, apresentava-se hipoativa, olhos encovados, fontanela deprimida, pele com turgor diminuído, respiração irregular, com taquicardia (FC = 160 bpm), pulsos finos, perfusão capilar diminuída e abdome escavado. Foi entubada e iniciou-se hidratação venosa, porém a criança apresentou parada cardiorrespiratória 20 minutos após a admissão e não respondeu às manobras de reanimação (BRASIL, 2009a, p. 42-43). 20 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I A classificação de Wigglesworth é utilizada em diversos países do mundo para análise do óbito perinatal (fetais e neonatais precoces). Aponta os principais grupos de causas de óbito perinatal, considerando o peso ao nascer e a relação com as circunstâncias do óbito e o momento da assistência à saúde. Utiliza informações clínicas que podem ser obtidas por meio da análise de prontuários, selecionando os aspectos passíveis de intervenção pelos serviços (BRASIL, 2009a, p. 76). Vejamos o grupos de causas de óbito perinatal e sua classificação: 1) Anteparto: morte fetal que ocorre antes do trabalho de parto. Taxas elevadas: falhas na atenção pré-natal e condições maternas adversas. 2) Malformação congênita. Taxas elevadas: falhas no diagnóstico/terapia na gravidez (lesões potencialmente tratáveis). 3) Imaturidade: nascidos vivos com menos que 37 semanas de gestação, sem hipóxia/anóxia; todos os nascidos vivos com peso ao nascer menor que 1000 g. Taxas elevadas: falhas no manejo obstétrico e pré-natal/neonatal. 4) Asfixia: perda fetal intraparto; óbito fetal sem maceração; fresh stillbirth,ou seja, natimorto recente (menos que 12 horas); óbitos neonatais por hipóxia, exceto peso ao nascer menor que 1000 g. Taxas elevadas: falhas no manejo obstétrico e/ou reanimação neonatal. 5) Causas específicas: óbitos por infecções especificas (TORSCH), causas típicas de prematuridade em recém-nascidos, outros. Taxas elevadas: falhas na assistência pré-natal e assistência ao RN [recém-nascido] (BRASIL, 2009a, p. 76). O quadro a seguir apresenta os principais instrumentos para coletar as informações sobre o óbito infantil: Quadro 1 Instrumentos de coleta e de análise de dados Objetivos DO para investigação DO Epidemiológica Identificar o óbito e orientar os procedimentos e as fontes de informação para a investigação do óbito. Cópia da Declaração de Nascido Vivo (DN) DNV Epidemiológica Complementar a identificação do caso e orientar para as fontes de informação para a investigação do óbito. 21 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE I1 = Ficha de Investigação do Óbito Infantil – Serviço de saúde ambulatorial I2 = Ficha de Investigação do Óbito Infantil – Serviço de saúde hospitalar F1 = Ficha de Investigação do Óbito Fetal – Serviço de saúde ambulatorial F2 = Ficha de Investigação do Óbito Fetal – Serviço de saúde hospitalar Coletar dados referentes à assistência da mãe e da criança em serviços de saúde nos registros do atendimento na atenção básica, urgência/emergência e hospitalar. I3 = Ficha de Investigação do Óbito Infantil – Entrevista domiciliar F3 = Ficha de Investigação do Óbito Fetal – Entrevista domiciliar Coletar as informações verbais do(s) cuidador(es) da criança falecida (mãe ou familiar responsável) acerca da história de vida e de saúde da mãe e da criança e da assistência em serviços de saúde, inclusive durante a doença que levou à morte. AV1 = Autópsia Verbal – Formulário 1: criança menor de um ano Coletar as informações verbais do(s) cuidador(es) da criança falecida (mãe ou familiar) para esclarecer a causa da morte quando mal definida ou desconhecida. IF4 = Ficha de coleta de dados de Laudo de Necropsia Coletar dados registrados nos Institutos Médicos Legais (IML) ou Serviços de Verificação de Óbito (SVO) e nos relatórios de encaminhamento médico para esses serviços. IF5 = Ficha de Investigação do Óbito Infantil e Fetal – Síntese, Conclusões e Recomendações Reunir e organizar de forma sumária os principais dados coletados para análise e interpretação, com a identificação dos problemas e as recomendações específicas para o caso. Organizar os dados para inserção e correção de campos no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc). IF6 = Planilha Municipal de Vigilância do Óbito Infantil e Fetal Organizar os eventos investigados para acompanhamento e monitoramento da investigação dos óbitos e para avaliação situacional da mortalidade fetal e infantil para subsidiar o planejamento e as intervenções de saúde local e regional. Fonte: Brasil (2009a, p. 65). Lembrete Quanto menor o desenvolvimento social local, maiores serão as dificuldades de desenvolvimento enfrentadas pela população. 1.3 A morbimortalidade entre crianças, adolescentes e jovens brasileiros A violência ganha espaço quando analisamos a causa de morte entre crianças, adolescentes e jovens. Há um grupo específico que é alvo dessa estatística: negros em situação de grande vulnerabilidade social. Vejamos o que relata o Mapa da Violência 2016 sobre as vítimas de homicídio por arma de fogo (HAF): Como vimos constatando desde o primeiro Mapa da Violência, divulgado em 1998, a principal vítima da violência homicida no Brasil é a juventude. Na faixa de 15 a 29 anos de idade, o crescimento da letalidade violenta foi bem mais intenso do que no resto da população. [...] No conjunto da população, o número de HAF 22 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I passou de 6.104, em 1980, para 42.291, em 2014: crescimento de 592,8%. Mas, na faixa jovem, este crescimento foi bem maior: pula de 3.159 HAF, em 1980, para 25.255, em 2014: crescimento de 699,5%. [...] Fato altamente preocupante: segundo estimativas do IBGE, os jovens de 15 a 29 anos de idade representavam, aproximadamente, 26% da população total do país no período analisado. Mas a participação juvenil no total de HAF mais que duplica o peso demográfico dos jovens: 58% (WAISELFSZ, 2016, p. 49). Agora vamos apresentar dados que detalham a distribuição dos HAF no ano de 2014, segundo as idades simples das vítimas. Tabela 3 – Número de homicídios por AF – Brasil, 2014* Ano Vítimas Total Jovem Juvenil 1980 6.104 3.159 51,8 1981 6.452 3.325 51,5 1982 6.313 3.118 49,4 1983 6.413 3.215 50,1 1984 7.947 4.061 51,1 1985 8.349 4.482 53,7 1986 8.803 4.750 54,0 1987 10.717 5.711 53,3 1988 10.735 5.760 53,7 1989 13.480 7.513 55,7 1990 16.588 9.193 55,4 1991 15.759 8.560 54,3 1992 14.785 7.718 52,2 1993 17.002 9.317 54,8 1994 18.889 10.455 55,3 1995 22.306 12.168 54,6 1996 22.976 12.428 54,1 1997 24.445 13.680 56,0 1998 25.674 14.643 57,0 1999 26.902 15.475 57,5 2000 30.865 18.252 59,1 2001 33.401 19.800 59,3 2002 34.160 20.567 60,2 2003 36.115 21.755 60,2 23 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE 2004 60.900 20.827 60,9 2005 33.419 20.336 60,9 2006 34.921 20.939 60,0 2007 34.147 20.546 60,2 2008 35.676 21.475 60,2 2009 36.624 21.912 59,8 2010 36.792 21.843 59,4 2011 36.737 21.594 58,8 2012 40.077 23.867 59,6 2013 40.369 23.984 59,4 2014* 42.291 25.255 59,7 Total 830.420 481.683 58,0 ∆ % 1980/2003 491,7 588,7 16,4 ∆ % 2003/2014* 17,1 16,1 -0,9 ∆ % 1980/2014* 592,8 699,5 15,4 *2014: dados preliminares Fonte: Waiselfsz (2016, p. 49). 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 Idades simples Brasil 2014 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0T ax as d e HA F (p or 1 00 m il) 29 anos 15 anos 20 anos = 67,4 Figura 6 – Taxas de homicídio por AF (por 100 mil) por idade simples Tabela 4 – Taxas de HAF (por 100 mil) por idade simples – Brasil, 2014* Idade Taxa Idade Taxa Idade Taxa 0 0,5 24 57,2 48 10.1 1 0,4 25 53,1 49 11,0 2 0,3 26 48,6 50 9,4 3 0,3 27 47,4 51 10,6 4 0,4 28 43,0 52 7,3 5 0,3 29 41,9 53 8,2 6 0,5 30 38,6 54 7,3 7 0,4 31 39,9 55 7,3 24 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I 8 0,3 32 32,6 56 6,2 9 0,3 33 31,4 57 7,3 10 0,3 34 29,2 58 5,5 11 0,5 35 27,3 59 5,4 12 1,1 36 25,5 60 5,4 13 4,0 37 23,6 61 5,1 14 9,7 38 22,5 62 4,9 15 21,2 39 19,5 63 3,9 16 39,2 40 17,7 64 3,2 17 54,5 41 17,7 65 3,7 18 60,6 42 15,3 66 4,0 19 63,8 43 15,0 67 4,6 20 67,4 44 14,8 68 3,4 21 64,2 45 13,4 69 3,9 22 58,2 46 12,9 70 e + 2,5 23 55,6 47 12,6 *2014: dados preliminares Fonte: Waiselfsz (2016, p. 50). Pode ser vista a enorme concentração de mortalidade nas idades jovens, com pico nos 20 anos de idade, quando os homicídios por AF atingem a impressionante marca de 67,4 mortes por 100 mil jovens. Mas a escalada de violência começa nos 13 anos de idade, quando as taxas iniciam uma pesada espiral, passando de 1,1 HAF, nos 12 anos, para 4,0, nos 13 anos, quadruplicando a incidência da letalidade e crescendo de forma contínua até os 20 anos de idade (WAISELFSZ, 2016, p. 51). Tabela 5 – Número e taxas de HAF nas Ufs (por 100 mil) segundo faixa etária – Brasil, 2014* UF/região/faixa etária Número Taxas (por 100 mil) <1 a 14 15 a 29 30 a 59 60 e + <1 a 14 15 a 29 30 a 59 60 e + Acre 3 60 47 5 1,2 27,6 17,7 8,8 Amapá 4 95 43 0 1,8 44 16 0 Amazonas 10 449 273 16 0,9 41,8 19,7 5,2 Pará 40 1.333 836 56 1,8 62,1 28,8 7 Rondônia 4 167 194 14 0,9 36,9 27,8 8,8 Roraima 2 22 20 3 1,4 15,510,8 8,6 Tocantins 2 97 57 6 0,5 26,1 10,1 3,4 Norte 65 2.223 1.470 100 1,3 48,1 23,5 6,3 Alagoas 26 1.123 615 54 3,1 124 50,3 15,2 Bahia 64 2.818 1.433 77 1,8 75,8 24 3,9 Ceará 88 2.487 1.125 75 4,4 108,1 33,8 6,1 25 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Maranhão 23 950 643 33 1,2 52,8 27,8 4,3 Paraíba 25 754 430 33 2,7 76,9 28,3 6,3 Pernambuco 29 1.530 863 75 1,4 67,3 24,2 5,7 Piauí 11 280 151 10 1,4 34,1 12,5 2,5 Rio Grande do Norte 18 871 3831 20 2,4 95,3 28,1 5 Sergipe 8 550 317 20 1,5 95,8 37,1 7,7 Nordeste 292 11.363 5.960 397 2,2 79,5 27,9 5,5 Espírito Santo 26 838 398 28 3,1 92,5 24,5 5,3 Minas Gerais 44 2.107 1.102 71 1 42,5 12,7 2,4 Rio de Janeiro 60 2.032 1.296 73 2 54,9 18,7 2,5 São Paulo 42 1.647 1.457 105 0,5 18,1 7,7 1,6 Sudeste 172 6.794 4.252 277 1 34,4 11,8 2,2 Paraná 27 1.195 787 48 1,2 45,9 16,8 3,1 Rio Grande do Sul 21 1.080 892 55 1 43,9 18,8 2,8 Santa Catarina 7 254 210 21 0,6 16,6 7,1 2,2 Sul 55 2.529 1.888 124 1 38,4 15,2 2,8 Distrito Federal 15 445 216 10 2,4 62,7 17,6 3,2 Goiás 19 1.245 652 35 1,3 77,5 24,3 4,2 Mato Grosso 7 454 350 28 0,9 57,7 26,1 8,2 Mato Grosso do Sul 11 202 131 7 1,8 32,5 12,1 2,2 Centro-Oeste 52 2.346 1.349 80 1,5 63 21,3 4,4 Brasil 636 25.255 14.920 978 1,4 51,6 18,1 3,5 *2014: dados preliminares Fonte: Waiselfsz (2016, p. 52). Essas informações também são reiteradas pelo levantamento feito na síntese de indicadores sociais do IBGE: Atualmente, um fator de risco que atinge especialmente a população jovem é a violência. Os resultados das tábuas de mortalidade projetada para o ano de 2012 evidenciaram a maior mortalidade masculina no grupo de adultos jovens, de 15 a 29 anos de idade, em relação à população feminina. Este fenômeno pode ser explicado pela maior incidência dos óbitos por causas violentas, que atingem com maior intensidade a população masculina (TÁBUAS..., 2013), com reflexos importantes nas diferenças de expectativa de vida entre homens e mulheres (IBGE, 2014, p. 36). Na análise do Imas (2016, p. 129), podemos entender a dimensão desses homicídios por estado e por faixa etária: 26 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I Os dados de 2008 indicam que foram registradas 4.090 mortes na faixa etária de 5 a 17 anos por causas externas por homicídios, sendo 713 registros na faixa etária de 5 a 14 anos e 3.377 casos na faixa etária de 15 a 17 anos. Em 2014, os dados indicam 5.714 registros, dos quais 856 na faixa etária de 5 a 14 anos e 4.858 na faixa etária de 15 a 17 anos. Os estados do Ceará, Bahia e Rio de Janeiro registraram em 2014 os maiores números de casos de mortalidades por causas externas por homicídios, respectivamente, de 615, 626 e 550 registros, totalizando 1.719 mortes. Por conta desse cenário, foi sancionada a Lei nº 13.431/07, resultado de um projeto de lei proposto pela deputada Maria do Rosário (PT-RS) e mais dez outros deputados. Com sua instituição, crianças e adolescentes vítimas ou testemunhas de violência puderam contar com um sistema de garantias nos inquéritos e no curso dos processos. A lei normatiza mecanismos para prevenir a violência contra menores, assim como estabelece medidas de proteção para a tomada de depoimentos (IMAS, 2016). A violência tem ocupado destaque nos debates sobre a condição de vida de crianças e adolescentes, hoje é vista como uma questão de saúde pública. Nos grandes centros urbanos, as taxas de atendimentos médicos provocados pela violência aumentaram consideravelmente, tornando-se referência em especialização médica de atendimento e socorro a feridos por arma de fogo. No Rio, por exemplo, a violência supera locais onde há conflitos e guerras civis. A violência vem aterrorizando cidadãos. E isso tem produzido reflexos na rotina dos hospitais de emergência e unidades de saúde. Uma rotina de guerra. Com números de guerra. De janeiro a março de 2017, 601 pessoas feridas a tiros foram atendidas nas emergências da região metropolitana, 30% a mais do que no mesmo período de 2016. O número de feridos a bala vem crescendo tanto que algumas unidades de saúde estão sendo obrigadas a se adaptar, inclusive as UPAs, as unidades de pronto atendimento, equipadas para atender casos menos complexos. Médicos e enfermeiros estão sendo treinados (ROTINA..., 2017). Além da violência, há indicadores de saúde pública muito importantes que compõem as taxas de mortalidade, morbimortalidade e expectativa de vida de crianças e adolescentes brasileiros. Segundo o Plano Nacional de Saúde 2016-2019 (BRASIL, 2016b, p. 10), o perfil da morbidade brasileira é caracterizado pela crescente prevalência e incidência de doenças crônicas não transmissíveis que já poderiam ter sido eliminadas, coexistindo com as doenças classificadas como emergentes e reemergentes, bem como pela alta carga de acidentes e violência e, consequentemente, com reflexo nos indicadores das taxas de mortalidade. Nessa conjuntura, as crianças e os adolescentes são os mais vulneráveis, são os mais atingidos por essas estatísticas. As mortes causadas por doenças imunopreviníveis ganham relevância, e todas as 27 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE ações preventivas estão no Programa Nacional de Imunização, que fixa as campanhas de vacinação (BRASIL, 2016a). O Brasil possui um calendário nacional de vacinação disponibilizado pelo SUS em todas as unidades básicas de saúde e que acompanham os cuidados iniciados no pré-natal. A imagem a seguir possui gráficos que refletem a importância da adesão às práticas de imunização para diminuir as taxas de morbimortalidade: 50 40 30 20 10 0 500 400 300 200 100 0 5000 4000 3000 2000 1000 0 120 100 80 60 40 20 0 -92% -73% -49% -97% 2001 2001 2001 2001 2013 2013 2013 2013 39 385 4164 108 3 104 2109 3 Tétano neonatal (número de casos) Meningite por Haemophilus influenzae (número de casos) Doença meningocócica (número de casos) Rubéola congênita (número de casos) Figura 7 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2010 79,1 15,4 2011 84 25,1 2012 86,3 26 2013 91,6 29,2 2014 86,3 35,6 Cobertura (%) Doses aplicadas (milhões) Figura 8 – Vacinação contra influenza: cobertura e doses aplicadas em grupos prioritários 28 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I Saiba mais Para saber mais sobre os componentes e causas da mortalidade infantil no Brasil, leia: BRASIL. Saúde Brasil 2011: uma análise da situação de saúde e a vigilância da saúde da mulher. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_ brasil_2011.pdf>. Acesso em: 7 mar. 2018. No Brasil, a TMI [taxa de mortalidade infantil] vem apresentando tendência constante de queda, com uma redução de 26,6 óbitos infantis por mil nascimentos em 2000 para 16,2/1.000 NV [nascidos vivos] em 2010, o que representa uma diminuição de 39% neste período. Esta queda ocorreu em todas as regiões brasileiras, com destaque para a região Nordeste, com 48% de redução, passando de 38,4/1.000 NV para 20,1/1.000 NV no mesmo período (BRASIL, 2012a, p. 168, grifo nosso). O gráfico a seguir evidencia essa situação: 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Norte 33,2 31,0 29,1 28,3 27,0 26,4 25,9 24,4 23,2 22,8 21,8 Nordeste 38,4 34,7 32,9 31,6 27,6 27,0 25,4 23,9 21,8 21,4 20,1 Sudeste 19,6 18,3 17,4 17,0 16,3 15,5 15,0 14,4 14,1 13,8 13,1 Sul 16,9 16,0 15,7 15,4 14,7 13,6 13,1 12,6 12,5 11,8 11,3 Centro-Oeste 21,8 21,1 20,0 19,5 19,5 18,9 17,7 17,5 16,9 16,9 15,9 Brasil 26,6 24,8 23,5 22,9 21,0 20,3 19,4 18,5 17,5 17,2 16,2 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ta xa (p or m il nv ) Figura 9 – Tendência dataxa de mortalidade infantil (TMI) – Brasil e regiões (de 2000 a 2010) 29 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Nas últimas três décadas, o Brasil experimentou sucessivas transformações nos determinantes sociais das doenças e na organização dos serviços de saúde. [...] Nesse período, os coeficientes de mortalidade infantil foram substancialmente reduzidos, com taxa anual de decréscimo de 5,5% nas décadas de 1980 e 1990 e 4,4% no período 2000-2008, atingindo vinte mortes por 1.000 nascidos vivos em 2008. [...] Apesar de todo esse progresso, a mortalidade de crianças menores de 5 anos ainda é sete vezes maior que em países com os menores coeficientes, e a prevalência de déficit de altura é três vezes maior que a encontrada em populações bem nutridas, indicando a necessidade de novos avanços (VICTORA et al., 2011, p. 32-44). Vejamos a redução significativa da mortalidade infantil no País nas últimas décadas por região: 60 50 40 30 20 10 0 Norte Nordeste Sudeste Região Sul Centro-Oeste 1974-75 1989 1996 2006-07 Pr ev al ên ci a de d éfi ci t d e al tu ra (% ) Figura 10 – Prevalência de déficit de altura por região e ano As mortes neonatais foram responsáveis por 68% das mortes infantis. Déficits de altura entre crianças menores de 5 anos diminuíram de 37%, em 1974-1975, para 7%, em 2006-2007. As diferenças regionais referentes aos déficits de altura e à mortalidade de crianças foram igualmente reduzidas. O acesso à maioria das intervenções de saúde dirigidas às crianças foi ampliado, quase atingindo coberturas universais, e as desigualdades regionais de acesso a tais intervenções foram severamente reduzidas. A duração mediana da amamentação aumentou de 2,5 meses nos anos 1970 para 14 meses em 2006-2007 (VICTORA et al., 2011, p. 32). 30 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I Agora destacamos as principais causas da mortalidade infantil no Brasil e o decréscimo que ocorreu nas últimas décadas: 25 20 15 10 5 0 Perinatal Má-formação congênita Infecções respiratórias Diarreia Outras infecções 1990 2000 2007 M or ta lid ad e (p or m il na sc id os v iv os ) Figura 11 – Mortalidade infantil por causa e ano As razões para a melhora desses coeficientes incluem: modificações socioeconômicas e demográficas; [...] melhoria na educação das mulheres e redução nas taxas de fecundidade; intervenções externas ao setor de saúde (programas condicionais de transferência de renda e melhorias no sistema de água e saneamento); [...] promoção da amamentação, hidratação oral e imunizações; criação do SUS e [...] do Programa de Saúde da Família (VICTORA et al., 2011, p. 32). 2 ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (ECA) E O CONSELHO TUTELAR “Durante muito tempo, a infância foi marginalizada pela sociedade e no seio familiar, subjugada à vontade e poderio adulto, ficando inclusive em uma situação de invisibilidade social, visto que não era vista como um ator social” (LELIS; LELIS, 2014, p. 36). A criança começou a ter seus direitos reconhecidos a partir do século XX. Em 1923, publicou-se o primeiro documento internacional em defesa da criança, por reconhecimento à sua vulnerabilidade, o qual foi incluído à Declaração dos Direitos da Criança, conhecida como Declaração de Genebra (LIMA, 2012). A reformadora social Eglantyne Jebb iniciou seu interesse pelas ciências sociais quando se instalou na cidade de Cambridge, Reino Unido. Fundou e dirigiu a União Internacional de Proteção à Infância. Era conhecida por ter uma “vontade de ferro”, e ela sabia despertar nos outros o sentimento de responsabilidade e consciência social. Acreditava na solidariedade humana e no poder da ação individual mais do que em uma reforma radical ou intervenção das autoridades. Segundo ela, o nível de um país mede-se pela proteção da qual usufruem os mais vulneráveis. Entende-se por vulnerável a condição de fragilidade observada desde o nascimento até o amadurecimento emocional, fase em que crianças e adolescentes são dependentes de adultos para viver e sobreviver. 31 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Acentuamos o texto da primeira Declaração de Direitos da Criança, redigido por Eglantyne Jebb: À criança devem ser concedidos os meios necessários para seu desenvolvimento normal, tanto material como espiritual. A criança que tem fome deve ser alimentada, a criança que está doente deve receber os cuidados de saúde necessários, a criança que está atrasada deve ser ajudada, a criança delinquente deve ser recuperada, e o órfão e a criança abandonada devem ser protegidos e abrigados. A criança deve ser a primeira a receber o socorro em tempos de crise ou emergência. À criança devem ser dadas todas as ferramentas para que ela se torne capaz de sustentar-se, e deve ser protegida contra toda forma de exploração. A criança deve ser criada na consciência de que seus talentos devem ser colocados a serviço de seus semelhantes (LELIS; LELIS, 2014, p. 37). No Brasil, em 1978 (Ano Internacional da Criança), o impulso de proteção à criança ganhou visibilidade e, a “partir desse momento, instituições não governamentais criaram alianças em favor dos direitos de crianças e adolescentes, culminando com a política pública traduzida no Estatuto da Criança e do Adolescente” (LIMA, 2012). No artigo 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente, “considera-se criança, para os efeitos desta Lei, a pessoa até 12 anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre 12 e 18 anos de idade” (BRASIL, 1990). O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) foi engendrado pela Lei nº 8.069, de 13 de junho de 1990 (BRASIL, 1990), com o objetivo de criar condições de exigibilidade para os direitos da criança e do adolescente, que estão definidos no artigo 227 da Constituição Federal, estipulando que é dever da família, da sociedade e do Estado assegurar-lhes seus direitos. Também prevê que todos têm o dever de colocar crianças e adolescentes a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. Em outras palavras, tudo o que for direito de crianças e adolescentes é dever dos adultos. Saiba mais Conheça a lei que regulamenta o Estatuto da criança e do adolescente na íntegra: BRASIL. Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Brasília, 1990. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8069.htm>. Acesso em: 9 mar. 2018. 32 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I Recém-nascidos e bebês precisam de alguém para alimentá-los e trocar suas fraldas, ou seja, são completamente dependentes. Conforme o bebê cresce, desenvolve funções corporais e cognitivas e, gradativamente, começa a tornar-se independente. Aos poucos, aprende a andar, a comer e a vestir-se sem ajuda. Contudo, mesmo conseguindo executar as tarefas do dia a dia, ainda necessitam dos adultos para protegê-los física e emocionalmente. Art. 3º. A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade (BRASIL, 1990). A adolescência é uma fase na qual se inicia o amadurecimento psíquico, que costuma começar ao mesmo tempo em que ocorre a maturação sexual, chamada de puberdade. É uma etapa de novas descobertas e de experimentação, servindo como uma espécie de treino para a vida adulta. Como não há consenso entreo exato início da adolescência, usaremos a faixa etária definida no ECA (BRASIL, 1990), originando-se aos 12 e terminando aos 18 anos. Uma das principais características desse estágio é a construção da identidade própria, pois a criança assume a personalidade dos pais, ou seja, gosta do que os pais gostam. Para formar sua identidade, é preciso descontruir a identidade paterna e assumir a identidade de grupo. Por isso, é comum que adolescentes façam o que seus amigos fazem, testando seus limites com os pais ou responsáveis. Além de receber condições dignas de vida, é vital que seus pais ou responsáveis imponham-lhe limites, evitando que coloquem suas vidas em risco. Art. 4º. É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária (BRASIL, 1990). Figura 12 33 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Vejamos o que diz a lei no caso de os adultos responsáveis pela criança ou adolescente não seguirem tal obrigação: “Art. 5º. Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais” (BRASIL, 1990). Em seu Título V, o ECA traz definições sobre o Conselho Tutelar, sua formação, área de atuação, competências, atribuições e escolha dos conselheiros. Define que o Conselho Tutelar goza de autonomia funcional, não tendo nenhuma relação de subordinação com qualquer outro órgão do Estado, pois realiza um trabalho de fiscalização a todos os entes de proteção à criança. “Art. 131. O Conselho Tutelar é órgão permanente e autônomo, não jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da criança e do adolescente, definidos nesta Lei” (BRASIL, 1990). Observação São considerados entes de proteção à criança: família, comunidade e Estado. O ECA define que cada município deverá ter, no mínimo, um conselho formado por cinco conselheiros. Tais integrantes devem ser membros da comunidade, residir no município, ter mais de 21 anos e possuir reconhecida idoneidade moral. Cabe a eles atender e aconselhar pais, crianças e adolescentes, visando sempre à proteção dos direitos da criança e do adolescente. Saiba mais Conheça mais sobre o Conselho Tutelar: GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL. Comentários dos artigos 131 a 140 do Estatuto da Criança e do Adolescente. Rio Grande do Sul, [s.d.]. Disponível em: <https://www.mprs.mp.br/media/areas/infancia/ arquivos/comentart.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2018. 2.1 Conceito, objetivo, aplicabilidade, ações específicas O ECA é uma lei federal, um conjunto de normas do ordenamento jurídico brasileiro que cria condições de exigibilidade para os direitos da criança e do adolescente, que estão definidos no artigo 227 da Constituição Federal (BRASIL, 1988). É o marco legal e regulatório dos direitos humanos de crianças e adolescentes. 34 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I Observação Ordenamento jurídico é como se chama a disposição hierárquica das normas jurídicas dentro de um sistema normativo. Essas normas regulamentam as regras e princípios de um grupo ou sociedade. Com o objetivo de amparar a criança e o adolescente de modo integral, o ECA é uma lei que visa à proteção dos menores de 18 anos, preparando-os para a vida adulta em sociedade por meio da promoção de desenvolvimento físico, mental, moral e social condizentes com os princípios constitucionais da liberdade e da dignidade. Art. 4º. É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária. Parágrafo único. A garantia de prioridade compreende: a) primazia de receber proteção e socorro em quaisquer circunstâncias; b) precedência de atendimento nos serviços públicos ou de relevância pública; c) preferência na formulação e na execução das políticas sociais públicas; d) destinação privilegiada de recursos públicos nas áreas relacionadas com a proteção à infância e à juventude (BRASIL, 1990). Além desses preceitos, o ECA aborda questões de políticas de atendimento, medidas protetivas ou socioeducativas, entre outras providências. Todavia, muitas vezes é preciso que o Estado, a família e a sociedade não só cumpram a lei, mas que ocupem o lugar da criança quando houver descumprimento da lei, denunciando qualquer contravenção por ela. Ao Estado, que se faça cumprir a lei. À família, que trate com dignidade e respeito suas crianças. À sociedade, que denuncie a lesão aos direitos que devem ser assegurados pelo Estado e respeitado por todos, dando voz às crianças, caladas pelo medo e ameaças de seus agressores (MIÃO, 2010). 2.2 Atuação do enfermeiro diante do ECA Como um membro da sociedade, o enfermeiro deve denunciar o não cumprimento do ECA. Deve prestar cuidados à criança e ao adolescente, tratando-os com respeito e dignidade. “Art. 7º. A criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência” (BRASIL, 1990). 35 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE O enfermeiro possui diversas atribuições, desde ações assistenciais e gerenciais até ações de pesquisa. Ele e sua equipe são os membros do quadro de saúde que permanecem em contato direto com o paciente e sua família por mais tempo durante a internação hospitalar. Desse modo, devem garantir que todos os direitos de seus pacientes sejam assegurados. Pautando-se no ECA, Lima (2012, p. 1) destaca os direitos da criança e do adolescente hospitalizado: – proteção à vida e à saúde, com absoluta prioridade e sem qualquer forma de discriminação; – serem hospitalizados quando necessário ao tratamento, sem distinção de classe social, condição econômica, raça ou crença religiosa; – não serem ou permanecerem hospitalizados desnecessariamente por qualquer razão alheia ao melhor tratamento; – serem acompanhados por sua mãe, pai ou responsável, durante o período de hospitalização, bem como receber visitas; – não serem separados de sua mãe ao nascer; – receberem aleitamento materno sem restrições; – não sentirem dor quando houver meios para evitá-la; – terem conhecimento adequado de sua enfermidade, dos cuidados terapêuticos e diagnósticos, respeitando sua fase cognitiva, além de receberem amparo psicológico, quando se fizer necessário; – desfrutarem de alguma forma de recreação, programas de educação para a saúde, acompanhamento do curriculum escolar durante a hospitalização; – que seus pais ou responsáveis participem ativamente do tratamento e prognóstico, recebendo informações sobre os procedimentos aos quais serão submetidos; – receberem apoio espiritual e religioso, conforme a prática familiar; – não serem objeto de ensaio clínico, provas diagnósticas e terapêuticas, sem o consentimento informado de seus pais ou responsáveis e o seu próprio, quando tiverem discernimento para tal; – receberem todos os recursos terapêuticos disponíveis para sua cura e reabilitação; 36 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I – proteção contra qualquer forma dediscriminação, negligência ou maus-tratos; – respeito à integridade física, psíquica e moral; – preservação da própria imagem, identidade, autonomia de valores, dos espaços e objetos pessoais; – não serem utilizados pelos meios de comunicação de massa, sem a expressa vontade de seus pais ou responsáveis ou da própria vontade, resguardando- se a ética; – confidência dos seus dados clínicos, bem como o direito de tomarem conhecimento deles, arquivados na instituição pelo prazo estipulado em lei; – terem morte digna, junto a seus familiares, quando esgotados os recursos terapêuticos disponíveis; – terem seus direitos constitucionais e os contidos no Estatuto da Criança e do Adolescente respeitados pelos hospitais, integralmente. Saiba mais Para conhecer melhor os direitos da criança hospitalizada, leia: AQUINO, F. M. et al. A produção científica nacional sobre os direitos da criança hospitalizada. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 10, n. 3, p. 796-804, 2008. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/ v10n3a25.htm>. Acesso em: 10 mar. 2018. Figura 13 37 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE É importante salientar que o cuidado à saúde não se restringe à atenção terciária, mas a qualquer local onde há pessoas. Por exemplo, o enfermeiro de uma creche deve acompanhar o crescimento e desenvolvimento de todas as crianças por meio de avalições rotineiras, observando necessidades especiais, estimulando e orientando os responsáveis pela criança. Podemos citar o enfermeiro escolar, que orienta e auxilia crianças e adolescentes com seus problemas de saúde, desde questões relacionadas ao início da vida sexual até dores de barriga. Há também o cuidado no campo da pesquisa. Quando examina um assunto, o enfermeiro busca a excelência em seu cuidado. Por se tratar de um grupo vulnerável, crianças e adolescentes que participam como sujeitos de pesquisas estão amparados pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Essa resolução regulamenta a pesquisa em seres humanos e obriga o uso de um instrumento que formalize o consentimento livre e esclarecido dos pais ou responsáveis pela criança ou adolescente para que eles possam participar da pesquisa (BRASIL, 1996). 2.3 Acompanhamento da criança e do adolescente saudável O crescimento e a evolução psicomotora de uma criança constituem a principal medida para avaliar se suas necessidades essenciais de nutrientes, sociais e de afeto estão sendo atendidas. Se ela cresce e se desenvolve, é uma criança saudável. O crescimento depende de fatores genéticos e ambientais. Para tal, a criança e o adolescente precisam desfrutar de um espaço saudável, com saneamento básico, um local social que crie condições de cuidados adequadas, nutrição apropriada às suas necessidades corporais etc. As medidas antropométricas da criança e do adolescente e seu controle em gráficos de crescimento são o principal passo para verificar a adequação do crescimento, que deve ser gradual e contínuo. A Caderneta de Saúde da Criança utiliza como parâmetros para avaliação do crescimento de crianças (menores de 10 anos) os seguintes gráficos: perímetro cefálico (de 0 a 2 anos), peso para a idade (de 0 a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), comprimento/estatura para a idade (de 0 a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), índice de massa corporal (IMC) para a idade (de 0 a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos) (BRASIL, 2012b). Essa avaliação deve ser realizada periodicamente, a fim de detectar riscos de desnutrição e obesidade infantis e agir preventivamente, evitando os agravos que podem decorrer dos distúrbios alimentares. O Ministério da Saúde adota o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) como base de dados para esse controle. Este sistema acompanha o estado nutricional de todas as faixas etárias e forma um extenso registro sobre o estado nutricional. 38 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade I Quadro 2 – Índices antropométricos Índice Conceito Uso Material utilizado Peso para idade (P/I) Expressa a relação entre a massa corporal e a idade cronológica da criança. É o acompanhamento do ganho de peso, refletindo a situação global da criança; porém, não diferencia o comprometimento nutricional atual ou agudo dos pregressos ou crônicos. Complementa a avaliação com outro índice antropométrico. Balança Peso para estatura (P/E) Indica a harmonia entre as dimensões de massa corporal e estatura. É usado tanto para identificar o emagrecimento da criança como o excesso de peso. Balança e régua antropométrica Estatura para idade (E/I) Destaca o crescimento linear da criança. É considerado o indicador mais sensível para aferir a qualidade de vida de uma população. É o índice que melhor indica o efeito cumulativo de situações adversas sobre o crescimento da criança. Régua antropométrica Índice de Massa Corporal (IMC) para idade Expressa a relação entre o peso da criança e o quadrado da estatura. É aplicado para identificar o excesso de peso entre crianças e tem a vantagem de ser um índice que será utilizado em outras fases do curso da vida. Balança, régua antropométrica e calculadora Perímetro cefálico/idade Expressa a relação entre o perímetro cefálico da criança até 2 anos e sua idade. É usado para verificar eventos graves relacionados ao sistema nervoso central. Fita métrica Adaptado de: Brasil (2011a). Como observado no quadro anterior, acompanhar o crescimento por meio da antropometria é fácil, tem baixo custo e é eficiente, por isso tem ampla utilização. O desenvolvimento da criança e do adolescente é avaliado por marcos de desenvolvimento, ou seja, tarefas específicas conforme a idade, as mudanças físicas, cognitivas e sociais. Por exemplo: espera-se que crianças entre 4 e 5 anos contem ou inventem pequenas histórias e tenham um comportamento predominantemente egocêntrico; entre 7 e 9 anos, que comecem a ter influência de seus amigos, diminuindo a influência de seus pais ou responsáveis. Saiba mais Para obter informações mais detalhadas sobre a Caderneta de Saúde da Criança, leia: BRASIL. Caderneta de Saúde da Criança. Passaporte da cidadania. Brasília: Ministério da Saúde, 2007a. Disponível em: <http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_5ed.pdf>. Acesso em: 4 mar. 2018. 39 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE O cronograma de visitas de rotina proposto pelo Ministério da Saúde para as crianças que não foram classificadas como de alto risco é o seguinte: 1ª semana, 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês, 12º mês, 18º mês e 24º mês. A partir dos 2 anos de idade, as consultas de rotina podem ser anuais, próximas ao mês de aniversário (BRASIL, 2012b). O teste do pezinho identifica a fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito e hemoglobinopatias, como anemia falciforme e traço falciforme. O objetivo primário é a detecção e tratamento precoce, prevenindo o retardo mental, infecções e outras complicações que podem ocasionar a morte em crianças com hemoglobinopatias. O teste deve ser realizado logo após o nascimento, entre o 3º e 5º dia, conforme estabelecido no Programa de Triagem Neonatal do Ministério da Saúde. Esse documento tem como objetivo detectar seis doenças: fenilcetonúria (PKU), hipotireoidismo congênito (HC) primário, doenças falciformes (DF) e outras hemoglobinopatias, fibrose cística (FC), hiperplasia adrenal congênita (HAC) ou hiperplasia congênita da suprarrenal e deficiência de biotinidase (DB) (BRASIL, 2002b). Durante o atendimento da criança e do adolescente saudável, seja em visita domiciliar, seja em consulta na Unidade Básica de Saúde, é vital que o enfermeiro avalie sinais de situações
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