Imunoistoquímica do Câncer de Mama

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Alan Paz 
 
• Lesões não neoplásicas da mama 
- São lesões proliferativas, que em sua grande maioria são induzidas por alterações hormonais, que não são 
neoplasia, ou seja, que não houve mutação celular 
 
• Lesões neoplásicas da mama 
- Mutação de célula, organismo para de ter domínio sobre a proliferação das células, começam a proliferar 
indistintamente. Podem ser benignas ou malignas. 
 
• Maior rotina: o diagnóstico diferencial é realizado, na maioria das vezes, por imuno-histoquímica 
- Reação antígeno-anticorpo 
 
o Diagnóstico pela IHQ: geralmente por indicação do patologista 
- Solicitado em lesões cuja morfologia na histopatologia é duvidosa 
- Diferenciar entre linhagem sarcomatosa e linhagem de carcinoma 
 
o Prognóstico e Predição pela IHQ: geralmente solicitado por oncologista 
- Determinação do comportamento biológico ou qual medicamento-alvo será usado 
- Essa finalidade gerou aumento da taxa de sobrevida nos pacientes com câncer 
- É pesquisado o antígeno presente nas células tumorais e se usam medicações que atacam ele 
especificamente, diminuindo os efeitos colaterais e aumentando a eficácia 
 
• Maior rotina de diagnóstico 
 
o Invasão 
- Identificar se é uma lesão não neoplásica (proliferativa) ou neoplásica, principalmente verificando se há invasão 
- Lesão não neoplásica: aspecto pseudoinfiltrativo no parênquima mamário, proliferação de ductos, parecem 
infiltrar/invadir o parênquima. Contudo, se essa lesão for benigna, ela terá camada de células mioepiteliais. 
- Lesão invasiva: não terá camada mioepitelial. 
- Carcinoma ductal in situ: sem foco de invasão, diferencia muito em questões de prognóstico, porque não tem 
capacidade de metastizar, além dessas lesões não precisarem de quimioterapia. 
 
o Diferenciação entre carcinoma ductal e lobular 
- As de origem ductal apresentam expressão da proteína E-caderina, enquanto que as de origem lobular não 
apresentam essa proteína. 
- Essa diferenciação é importante porque os prognósticos são diferentes, o carcinoma de padrão lobular, por 
exemplo, tem capacidade de metastizar para as serosas mais rapidamente (invadir pleura, peritônio, etc), 
embora responda mais à terapia hormonal e respondam menos à quimioterapia 
 
▪ Morfologia: 
❖ Lobular 
- Células linfocitoides: células pequenas, núcleo praticamente ocupa todo o tamanho da célula, se infiltram como 
uma fila indiana no parênquima mamário 
- Padrão de “não ninhos”, porque perdem a proteína de ligação E-caderina 
 
❖ Ductal 
- São muito semelhantes às células epiteliais dos ductos, mas com citoplasma mais abundante 
- Se organizam em ninhos 
 
➢ Diagnóstico diferencial: busca do antígeno E-caderina; (+) → ductal; (-) → lobular 
 
o Lesão proliferativa atípica 
- Ex: diferenciação de hiperplasia ductal atípica de carcinoma ductal in situ 
- Ainda não existe um marcador de certeza para determinar se é maligno ou benigno 
- Há diminuição de expressão de citoqueratina 5/6, de citoqueratina 14 e do 34-β-12 tanto nos carcinomas ductais 
in situ como nas hiperplasias atípicas 
- Se há mais diminuição dessa expressão, o diagnóstico tende mais para a atipia, mas a morfologia é quem, de 
fato, diferencia, porque a IHQ é idêntica, mas morfologicamente são apenas semelhantes. 
- A IHQ ajuda a diferenciar, principalmente, uma hiperplasia ductal típica “florida”, que é completamente benigna, 
porque a hiperplasia ductal atípica tem maior risco de desenvolver câncer de mama a partir dela, sendo 
necessário fazer retirada completa da lesão, e muitas vezes as pacientes vão utilizar de tratamento hormonal 
pro resto da vida por causa dessa hiperplasia ductal atípica. 
 
o Lesões metastáticas 
- Tenta-se descobrir o sítio primário de lesão metastática a partir da IHQ (ex: paciente que não tem lesão na 
mama e descobre-se metástase em linfonodo axilar) 
- Por isso, pode fazer IHQ para saber a origem da lesão, e confirmar se de fato é de origem mamária 
- A mama expressa citoqueratina 7 e não expressa citoqueratina 20. Portanto, se o resultado for CK7 (+) e 
CK20 (-), o sítio primário pode ser na mama (apesar de outros órgãos também apresentarem esse padrão, 
como o pulmão, por isso pode-se fazer a mamoglobina, que é específica da mama) 
- Com esse resultado, pode-se descobrir um carcinoma oculto na mama ou a partir dele, solicitar algum método 
de imagem que possa identificar melhor onde está o tumor 
- Atualmente, com a ressonância magnética, a precisão diagnóstica é maior, sendo assim mais difícil de se 
deparar com um carcinoma oculto de mama 
 
o Linfonodo sentinela 
- A utilização de IHQ para diagnóstico de carcinoma metastático no linfonodo sentinela é muito controversa, 
porque se a lesão não é vista no microscópio ótico, sem precisar de IHQ, provavelmente essa lesão tem menos 
de 0,1mm (mínimo para se considerar uma micrometástase), portanto, provavelmente são células tumorais 
isoladas, que podem não corresponder a células metastáticas. 
- N0 I+: nomenclatura para designar linfonodos que só são positivos na IHQ, mas não na microscopia ótica. 
- A controvérsia é que se sugere que encontrar células tumorais isoladas na IHQ não tem significado clínico, mas 
tem um significado psicológico grande na paciente, que não vai entender facilmente como ela tem uma 
“metástase” e não vai tratá-la 
- Por isso, não se utiliza desse método para dar diagnóstico porque ele traz muito mais dano do que ajuda 
 
• Invasão: pesquisa de células mioepiteliais: 
- Diferencia principalmente: 
↳ Se são lesões proliferativas não neoplásicas (proliferação de pequenos ductos, caráter pseudoinfiltrativo, 
geralmente estimulados por hormônio, mas não neoplásicos e com camada de célula mioepitelial) 
↳ Ou se são carcinomas 
- Também diferencia: 
↳ Lesão invasiva 
↳ Lesão in situ 
- A hiperplasia ductal atípica tem o mesmo imunofenótipo do carcinoma ductal in situ 
 
o Lesões papilares 
- Faz pesquisa de células mioepiteliais para definir se há foco de invasão 
↳ Identifica se é um papiloma intraductal (benigno) ou se é um carcinoma papilar intracístico (neoplasia de 
comportamento biológico semelhante in situ e de bom prognóstico) 
 
o Tumores microinvasivos 
- Às vezes, o infiltrado inflamatório ao redor do carcinoma é tão exuberante, que não se consegue diferenciar se 
é in situ ou invasivo. 
- Até 1mm ele é considerado microinvasivo, que tem prognóstico completamente diferente dos tumores que têm 
tamanho acima disso (carcinoma invasivo). 
 
A. Proliferação de pequenos ductos, que estão formando ângulos, muitas vezes colabados (falta de luz), parece estar infiltrando o 
parênquima. No entanto, essas células são basaloides (mais azuladas) e se forma um leve contorno ao redor delas, que parece 
ser camada de célula mioepitelial. Esse tipo de lesão precisa ir pra IHQ para ter certeza que esse contorno é de células 
mioepiteliais, sendo assim, estando diante de lesão não neoplásica da mama. 
 
B. Imunoistoquímica da mesma lesão, identifica-se presença de células mioepiteliais pelo marcador p63, a lesão não neoplásica nesse 
caso é uma cicatriz radial, benigna. Simula tanto radiologicamente quanto histologicamente o câncer de mama. 
 
 
Adenose esclerosante. Caráter infiltrativo, proliferação intensa, não se consegue visualizar a camada mioepitelial na histologia. Na IHQ, 
verifica-se presença das células mioepiteliais, confirmando caráter benigno. 
 
 
Carcinoma de padrão tubular. A. Histologia, não se consegue visualizar claramente a camada de célula mioepitelial. B. Na IHQ, 
percebe-se, de fato, ausência de camada mioepitelial, ducto completamente negativo. 
 
 
Carcinoma in situ. Carcinoma tomando conta de todo um ducto, infiltrado inflamatório muito intenso, irregularidade no contorno, não se 
vê muito bem a célula mioepitelial. Na IHQ, percebe-se que é um carcinoma in situ. 
 
OBS: nas lesões de mama, o fato dela apresentar camada de célula mioepitelial não significa que ela é benigna.O que a ausência de células mioepiteliais nos informa é que é uma lesão invasiva, portanto, maligna. Contudo, na 
presença dessas células, pode-se estar diante tanto de uma lesão benigna quanto de um carcinoma in situ. Nesse 
caso, se a camada mioepitelial estiver presente, a diferenciação entre benigna e maligna é feita através da 
morfologia (malignidade: atipia, etc). 
 
Cicatriz radial, lesão esclerosante complexa. Há fibrose intensa, proliferação epitelial com caráter infiltrativo, arquitetura distorcida. Na 
IHQ, camada de célula mioepitelial bem presente. 
 
 
Adenose microglandular. Tem a capacidade de não expressar o p63 (imagens B e C, em que só se observa p63 nos ductos normais, 
mas ausente na lesão). Histologicamente, quando se está diante desse aspecto de ductos aglomerados no lóbulo (imagem A), é preciso 
usar o marcador CD10 (imagem D). Por isso, sempre se usa o p63 associado a algum outro marcador, porque existe, por exemplo, essa 
nuance da adenose microglandular, podendo dar diagnóstico de câncer erroneamente, sem ser. 
 
• Lesões papilares: papiloma, papiloma atípico, carcinoma papilar in situ e carcinoma papilar invasivo 
- Vendo uma lesão papilar, é preciso verificar o contorno e o interior da lesão 
- Se ambos estão totalmente marcados → lesão totalmente benigna → papiloma intraductal 
- Se há focos de negatividade no interior da lesão, sem nenhuma marcação, associados a atipia celular → 
carcinoma in situ encapsulado (no interior de um papiloma) 
 
 
A. Lesão papilar com atipia → é preciso verificar camada mioepitelial na IHQ. 
B. Carcinoma in situ no interior de um papiloma. Contorno marcado, mas atipia celular e focos de negatividade da marcação. 
 
 
Carcinoma papilar intracístico (A e B). Não tem marcação nem no contorno nem em seu interior. 
 
• Diferenciação entre Hiperplasia Ductal e Carcinoma in situ 
- Utilizar citoqueratina 5/6 (principalmente), 34-β-12 ou citoqueratina 14 
 
 
A. Proliferação no interior de ductos (mais de 2 camadas de células). B. Resultado completamente positivo, está diante de uma 
hiperplasia ductal usual, ou seja, totalmente benigna. 
D. Lesão da imagem C na IHQ, evidenciando interior completamente negativo. Pode ser tanto uma hiperplasia ductal atípica 
como carcinoma ductal in situ, quem diferenciará é a morfologia. 
 
o Marcadores para diferenciação de ductal e lobular: E-caderina (principal) ou p120 (raramente) 
 
 
A. IHQ da imagem B, evidenciando lesão toda negativa (ausência de E-caderina), evidenciando proliferação do tipo lobular. A 
positividade (cursor do mouse) é um controle interno positivo. 
 
• Identificar tipos especiais de carcinoma 
 
o Micropapilar 
- Dá mais rapidamente metástase para linfonodo 
- Marcadores: EMA e MUC-1 
 
o Tubular 
- Mais bem diferenciado. 
- É considerado tubular quando tem mais de 90% da sua estrutura com formação de túbulos 
 
o Metaplásico 
- É o mais mal diferenciado, pior prognóstico 
- Pode ter focos de diferenciação sarcomatosa, que muda o prognóstico e a forma de tratamento 
 
o Basal-like 
- 80% dos tumores triplo negativos 
- CK 5/6, CK 14, CK 17, EGFR, vimentina, p53 
 
➢ IHQ dos carcinomas bem diferenciados 
- Se assemelha muito à IHQ do ducto normal 
 
➢ IHQ do ducto normal, sem câncer 
- Receptores de estrógeno (RE) e receptores de progesterona (RP) positivos 
- Proteína do HER-2 (ou ErbB2/neu) negativo 
- Índice proliferativo pelo Ki-67 é baixo 
 
➢ A partir dessas informações para cada tipo de tumor, é possível definir prognóstico e tratamento. 
- Ex: tumor receptor positivo → tratamento pode ser baseado em receptores hormonais 
- Tumor HER-2 positivo → tratamento com trastuzumabe ou drogas correlatas 
- Alto índice proliferativo → tumor mais agressivo 
 
➢ Dúvida morfológica no tipo de carcinoma: pode-se usar alguns antígenos para diferenciação 
- A diferenciação feita com maior frequência é entre ductal e lobular, mas muitas vezes também pode fazer a 
diferenciação para o tipo micropapilar através de marcadores que darão positivo pra ele 
- Para os tumores triplo negativos, é importante saber se ele é do subtipo basal-like 
 
 
Carcinoma metaplásico. Expressa CK5 e p63 no meio das células tumorais. 
 
• Doença de Paget da Mama 
- Pode aparecer ou não associado a um tumor de mama, mas pode aparecer simplesmente como área de 
erosão/ulceração do mamilo 
- Algumas vezes, pode aparecer só como área avermelhada ou prurido intenso no mamilo 
- Diante da suspeita, se faz uma biópsia incisional no local, e algumas vezes não há células de Paget 
características, por isso pode ficar na dúvida se está diante de um eczema, reação inflamatória com atipia 
reativa, ou diante de um carcinoma de pele, melanoma 
- Diagnóstico diferencial: usa citoqueratina 
- Embora essa doença esteja na epiderme do mamilo, está sempre como um ducto (+), é de origem ductal 
- Ou seja, CK7 positivo (céls. de origem ductal), e na maioria das vezes também tem HER-2 positivo e é 
negativo para receptores de estrógeno e progesterona 
 
➢ Outras suspeitas 
- P63: usar marcador se estiver suspeitando de um carcinoma epidermoide (positivo nas células da epiderme, 
portanto, daria positivo nesse carcinoma) → ex: Doença de Bowen é CK7 negativo e p63 positivo 
- Melanoma: CK7 negativo; Melan A e HMB positivos 
 
 
Doença de Paget no Mamilo. (A). Células com atipia intensa. (B). Marcador CK7 presente, células neoplásicas, atípicas, de origem 
ductal. (C). Marcador HER-2, positivo na mesma lesão. 
 
• Linfonodo sentinela 
- Usar AE1/AE3, que é um pool de várias citoqueratinas. Quando positiva, provavelmente a neoplasia é do tipo 
carcinoma. 
- É contraindicado o teste molecular intraoperatório do linfonodo sentinela (pegar o linfonodo à fresco, sem 
congelação) devido à alta taxa de falso positivo. 
 
 
Anti-citoqueratina humana. Figura 1. A paciente tinha carcinoma lobular de mama (AE1/AE3), filho da paciente insistiu em fazer a 
pesquisa do linfonodo sentinela. Figuras 2 e 3. Apareceu uma célula isolada no seio subcapsular e outra célula isolada no seio sinusoidal, 
N0 I+. 
Qual o significado clínico desse achado? Nenhum. Não se faz nada, e não sabe nem o que significa, nem se isso é metástase, mas a 
paciente ficou muito afetada psicologicamente. 
 
o Linfonodo sentinela com suspeita de metástase 
- Como as células do carcinoma lobular são do tipo linfocitoide, muito semelhante aos linfócitos, pode ocorrer a 
situação da imagem 
- Nesse caso, a IHQ ajuda porque diferencia carcinoma metastático de linfadenite 
 
 
Figura 1. Linfonodo, cápsula (rosa) e aglomerado de células (lilás/roxo) com certo grau de atipia, que se fica na dúvida se são histiócitos 
ou células epiteliais. Se são células epiteliais, está diante de uma metástase, se são histiócitos, é uma linfadenite. Figura 2. Positivo, é 
uma metástase de linfonodo que não foi possível de ser identificada apenas na histologia. 
 
• Carcinoma de mama metastático 
- Primeiro, fazer AE1/AE3 pra confirmar se a origem é epitelial (carcinoma) 
- Fazer CK7 e CK20 pra triar de qual órgão é aquela célula (mama é CK7 positivo CK20 negativo) 
- Pode-se usar marcadores específicos da mama, como GCDFP-15 ou mamoglobina 
 
 
A. Metástase em linfonodo, não se sabia o sítio primário. B. CK7 positivo, provavelmente foi feito o CK20, que deu negativo, e aí 
suspeitou-se de mama. C e D. Foram feitos marcadores específicos para mama, que deram positivo. 
 
• Tumores fibroepiteliais 
- Pode-se utilizar CD34 ou Ki-67, mas não é diagnóstico diferencial definitivo, é preciso se utilizar da morfologia 
- Pobre diferenciação entre fibroadenoma, tumor estromal periductal e tumor filoides benigno, por isso, é preciso 
fazer essa diferenciação pelo exame histopatológico. 
 
• Marcadores preditivos, prognósticos e para nortear o tratamento 
- Receptores hormonais: estrógeno (RE) e progesterona (RP) 
- HER-2 
- RE, RP e HER são marcadores diagnósticos e preditivos, ouseja, a terapia vai ser dirigida a partir deles 
- Ki-67: índice proliferativo, é um marcador puramente prognóstico, define se é um tumor mais ou menos 
agressivo e ajuda na classificação. 
 
➢ RE e RP positivo: quando se tem pelo menos 1% das células tumorais marcadas 
- Vendo que alguns são fortemente marcados e outros são fracamente marcados, sugeriu-se que fosse 
necessário quantificação entre leve, moderado ou forte intensidade de marcação, porque isso teria diferença 
na resposta de tratamento. 
- Atualmente, se houve positividade de receptor de estrógeno, o tratamento é hormonal e igual (sendo fraca ou 
forte intensidade). 
- Contudo, sabe-se que quanto mais forte for a marcação, mais resposta se espera. 
 
 
Figura 1. Escala gráfica. Figura 2. Escala a partir das lâminas. 
 
• Controle interno (CI) 
- Diante de um tumor de mama, há ductos mamários normais por perto 
- Por isso, quando se diz que há RE (+), isso significa que é no tumor, porque os ductos mamários normais têm 
positividade normalmente 
- Quando se vê numa lâmina positividade em alguma área, não significa que a reação foi positiva 
 
o CI positivo 
- A total negatividade com controle 
interno positivo dá segurança de 
que essa “total negatividade” é real, 
porque há positividade nos ductos 
normais 
 
o CI negativo 
- Quando há completa negatividade 
com controle interno negativo 
(ducto normal sem marcação), 
deve-se repetir a reação, se repetir 
e mantiver o diagnóstico, é preciso 
especificar que o CI é (-), portanto, 
que há sinais de perda de 
antigenicidade. 
- A peça pode estar autolisada 
devido a erro de preparo, fazendo com que o antígeno tenha sido perdido, sendo preciso reanalisar. 
 
• Receptor de estrógeno pode estar positivo em outras neoplasias: não é marcador específico de mama 
- Não necessariamente RE (+) significa que é carcinoma de mama, pode ser de colo, endométrio, pâncreas 
 
• HER: diferente do RE e do RP 
- 0 ou 1+ → lesão negativa para HER, não adianta tratar com trastuzumabe. 
A2. Há total negatividade com controle interno positivo 
B2. Ductos normais na morfologia, na IHQ foram negativos, significa que o controle interno é negativo. 
C2. Total negatividade com controle interno positivo. 
- 2+ → HER indeterminado, precisa usar outro método (FISH, microscópio de imunofluorescência, fazer amplificação 
pra saber se existe a superexpressão da proteína do HER e definir se usa ou não aquela medicação) 
- 3+ → HER + 
 
• Outros marcadores preditivos e prognósticos: menos utilizados 
- P53: no passado, já foi muito utilizado, mas depois viu-se que é mais importante para definição do prognóstico 
a informação na morfologia de invasão vascular perineural do que o p53 em si, então parou-se de usá-lo. 
- EGFR 
- Ativador de plasminogênio tipo uroquinase 
- Inibidor do ativador do plasminogênio 
- Fator de crescimento “insulina-like” 
- BCL2 
- FOXA1 
- GATA3 
 
• Classificação molecular: vai além da IHQ, é definida por estudo genético 
- Não precisa chegar a fazer a biologia molecular daquele tumor pra fazer essa classificação, observou-se que 
a partir da IHQ, é possível fazer essa classificação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Quando se fala de Luminal B, como ele pode ser: [1] HER (-) e Ki-67 > 14% ou [2] HER (+) ou Ki-67 não importa, 
não se sabe se o HER é positivo ou não. 
- Há uma sugestão para chamar de luminal B na situação [1] e luminal híbrido na situação [2]. 
- Provou-se que “tamanho não é documento”, às vezes pode ter um TNM elevado, mas um bom prognóstico na 
imunoistoquímica, podendo-se diminuir o estadiamento 
- Às vezes, o que acontece é o contrário: se tem um TNM pequeno, mas IHQ com prognóstico muito ruim, 
podendo subir o estadiamento. 
 
• Classificação molecular definitiva: pode-se lançar mão quando o caso é mais duvidoso, mas esses 
exames são muito caros. 
- Oncotype DX 
- Mammaprint 
 
• Conclusões sobre a classificação molecular 
- Mesmo com essa classificação, observou-se que há uma heterogenicidade, tanto morfológica quanto 
imunoistoquímica quanto molecular 
- Portanto, por mais que se agrupe as pacientes nessas classificações, continua-se sem saber exatamente como 
a paciente vai reagir 
- Essa classificação se faz para todo câncer de mama do tipo carcinoma. 
- Triplo negativo: não usa terapia hormonal nem trastuzumabe, pode-se tentar fazer receptor de andrógeno 
quando o paciente não está respondendo a nada, contudo, ainda não tem comprovação. 
Classificação 
Molecular 
RE RP HER2 Ki67 
Luminal A + Não 
importa 
- < 14% 
Luminal B + Não 
importa 
- ou + > 14% 
ou não 
importa 
HER + - - + Não 
importa 
Triplo negativo - - - Não 
importa