resumo fraturas e infecções

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REVISÃO DE ANATOMIA 
· Músculos do manguito rotador são 4: subescapular, supra-espinal, infra-espinal e redondo maior. Algumas referências consideram um quinto: o tendão do músculo bíceps braquial. 
· Plano coronal: também conhecido como frontal. Divido o corpo em anterior e posterior
· Plano sagital: Também é chamado de plano mediano. Está 90º em relação ao plano coronal. Divide o corpo em direita e esquerda. 
· Plano transverso: também chamado de axial, divide o corpo em superior e inferior. 
· Movimentos de flexão e extensão
· Joelho: durante a flexão a perna se move para trás (posteriormente). Durante a extensão ela se move para frente (anteriormente) 
· Cotovelo: durante a flexão, o antebraço se move para cima e se aproxima do braço, resultando em um ângulo reduzido entre os mesmos. Durante a extensão, ele se estica, aumentando o ângulo em relação ao braço. 
· Ombro: durante a flexão o braço se move anterior e superiormente. Durante a extensão, ele se move posterior e inferiormente. 
· Pé: a flexão do pé é chamada de dorsiflexão ou flexão plantar. A dorsiflexão significa a flexão do dorso do pé, ao se reduzir o ângulo entre o mesmo e a superfície anterior da perna. Flexão plantar é a flexão da parte plantar do pé, movendo-a para baixo (apoiar na ponta do pé). 
· Abdução e adução
· Braços e pernas: durante a abdução você está movendo o seu braço ou perna para longe do plano mediado. Durante a adução, você os está movendo em direção ao plano mediano. 
· Dedos: durante a abdução, você está movimentando os dedos para longe do terceiro dedo da mão ou segundo dedo do pé, afastando-os em relação ao plano medial. Na adução, os dedos são trazidos para juntos uns dos outros. 
· Protrusão e retrusão: protrusão é um movimento reto em direção anterior. Retrusão é o movimento reto em direção posterior. 
· Pronação e supinação: supinação é a rotação lateral do rádio, resultando com a palma da mão virada anteriormente (se vista na posição anatômica) ou superiormente (se o cotovelo estiver flexionado). Em contraste, a pronação é a rotação medial do rádio, com a palma terminando nas direções opostas à supinação. Você está supinando quando segura uma tigela de sopa, e pronando quando a esvazia. Ou seja, na supinação você olha para a palma da sua mão, na pronação você olha para o dorso. 
· Oposição e reposição: são movimentos dos dedos da mão. Oposição é tocar a ponta de um dos seus dedos com o polegar da mesma mão. Reposição consistem em separar os dedos. 
· Inversão e eversão: são movimentos do pé. Na eversão, a face plantar do pé se move para longe do plano mediano, de forma que ela gira lateralmente. Na inversão, a face plantar se move em direção ao plano mediano, resultando em um giro medial. 
· Hiperflexão e hiperextensão: são movimentos exagerados, além do normal permitido por uma articulação. 
PRINCIPAIS INFECÇÕES ORTOPÉDICAS
FRATURA EXPOSTA
· É toda fratura em que ocorre comunicação do seu foco com o meio externo 
· Homens entre 20-40 anos 
· Osso mais comum é a tíbia
· Primeiro atendimento: curativo estéril compressivo, não precisa retornar o osso para dentro da pele, imobilização. 
· Fatores prognósticos: local do 1º atendimento (rural, BR, domicílio → grau de contaminação), tempo de exposição, tipo de fratura exposta (fratura cominutiva ou segmentar) e de trauma, cirurgias concomitantes, tempo cirúrgico, ferida cirúrgica aberta após o desbridamento inicial e o tipo de estabilização esquelética. 
· Classificação de Gustilo e Anderson
· - Tipo 1: ferimento <1 cm, puntiforme, poucas lesões de partes moles. Baixa energia e pouca cominuição. 
· - Tipo 2: ferimento de 1 a 10 cm, alguma cominuição e pouca contaminação
· - Tipo 3: ferimento >10 cm, maior contaminação e cominuição. O tipo A tem boa cobertura cutânea, fraturas segmentares ou cominutivas. O tipo B tem perda de partes moles e óssea, alto grau de contaminação, exige enxertos ou retalhos. O tipo C tem lesão arterial importante, necessita de revascularização. 
· Até o grau 3A está autorizado a realizar cirurgia definitiva. A partir de 3A usa fixador externo e a cirurgia é de controle de danos. 
· Tratamento é cirúrgico. 
· Placa e parafuso até 3A
· Fixadores externos para lesões maiores com pouca cobertura de partes moles. 
· Indicações de fechamento de partes moles: sem tensões, <6 horas, tipos 1 a 3A
· Antibiótico: Tipos 1 e 2 usar cefalosporina (cefalotina, cefazolina, ceftriaxona). 
· Tipo 3: cefalosporina + aminoglicosídeo (gentamicina, amicacina). 
· Se lesões em fazendas adicionar aminoglicosídeos e penicilina (P procaína, P benzatina)
· Amputação se índice de MESS >7
· Indicativos: isquemia >6 horas, lesão do nervo tibial, grave lesão muscular e perda óssea >6 cm
· Fratura exposta é igual a debridamento no bloco cirúrgico + fixação provisória ou definitiva
ARTRITE SÉPTICA 
· É a infecção da articulação 
· 2x mais comum que a osteomielite 
· Causada por bactéria patogênica com disseminação via hemática ou em decorrência de osteomielite metafisária 
· Foco séptico à distância 
· Contaminação direta através de punções ou ferimentos articulares. 
· Germes: todas as idades é o S. aureus. Também pode ser estreptococos (grupo A) e enterobacter, neisseria gonorrhoeae (adultos sexualmente ativos). Antes da vacina Hib: <2 anos, pensar em Haemophilus influenzae
· Destruição articular 
· Destruição da cartilagem hialina por condrólise química (estreptoquinase e estreptodornase agem sobre o ácido condroitinossulfúrico) → erosão (grumos e fragmentos livres) em 24-48h → aumento da pressão intra articular devido ao aumento de volume → isquemia sinovial (menor suprimento nutricional para a cartilagem) → isquemia epifisária; necrose epifisária
· Exame físico: dor muito intensa e desproporcional, aumento do volume, calor local, hiperemia e temperatura elevada (semelhantes à osteomielite). Limitação da mobilidade articular é uma das primeiras queixas. O paciente vai estar em posição antálgica (quadril: flexão, rotação externa e abdução)
· Exames complementares: hemograma (leucocitose com desvio à esquerda), VHS (começa a aumentar com 48-72 horas, acima de 60 após o terceiro ou quarto dia), PCR (aumenta em 6h do início da infecção e tem pico pico em 3-4 dias). Ou seja, o PCR aumenta mais rápido e o VHS depois. 
· Radiografia: alterações precoces são a infiltração e edema de partes moles/ região periarticular/ espaço articular. Após 48 horas há aumento do espaço articular e luxação/subluxação. 
· Ultrassonografia: presença de líquido intra-articular 
· Cintilografia: achados precoces, áreas quentes (reação inflamatória, infecciosa e hiperemia). Dispensável sem radiografia e USG positivos. 
· Cultura com antibiograma: aspiração do líquido. >50.000 leucócitos com >90% de PMN
· Diagnóstico precoce e tratamento eficientes são fundamentais 
· Tratamento: drenagem cirúrgica por artrotomia em TODOS os casos. Deve lavar e aliviar pressão. Não se recomenda punções de esvaziamento repetidas. 
· Após lavagem articular, irrigação contínua com soro fisiológico. Manter por 24-48 horas, acima de 48 horas tem risco de contaminação por pseudomonas. 
· Imobilização com tala ou tração por 10-30 dias (maior em casos de luxação do quadril). Lembrar que toda artrite séptica tem destruição articular, em maior ou menor grau. 
· ATB: mesmos princípios da osteomielite aguda (4-6 semanas, maior tempo se for quadril ou ombro). 
· Analgésicos + antitérmicos
OSTEOMIELITE
· 
· incidência 1/ 5 - 20.000
· Metade dos casos ocorre antes dos 6 anos por causa da vascularização. A criança vai mais da diáfise para as periferias. O adulto tem a vascularização mais bem distribuída, o que reduz a chance de artrite séptica 
· 
· Fêmur e tíbia são os locais mais frequentes de osteomielite 
· Quadril e joelho são os locais mais frequentes de pioartrite
· Pode evoluir para cura ou para um processo mais crônico 
· Um processo lento e insidioso deve descartar neoplasia
· O paciente apresenta dor, perda de função, manifestações sépticas sistêmicas, calor e rubor 
· Exames laboratoriais: pedir hemogramacompleto (leucocitose com desvio para a esquerda presente em 40% dos casos), aumento do VHS e do PCR, análise do aspirado ósseo realizado em bloco cirúrgico (tem que pedir). Fazer cultura e antibiograma antes de iniciar o antibiótico porque pode dar um falso positivo. 
· O anátomo-patológico com citologia e histologia é FUNDAMENTAL 
· Radiografia: as alterações são vistas só após cerca de 10 dias. Abscesso de Brodie é característico de osteomielite subaguda, com baixa virulência. 
· 
· Cintilografia: quando diagnóstico incerto na fase inicial. Suspeita de processos multifocais. Fria com clínica favorável tem valor predisitvo positivo 100% → fase de isquemia. Se quente com clínica favorável: valor preditivo positivo de 87%. 
· Ressonância magnética: fazer quando o diagnóstico está incerto e suspeita de neoplasia. Leucemia linfocítica e linfoma: extensas áreas de infiltrado medular. 
· Os princípios do tratamento são: Confirmação diagnóstica, Identificação do organismo, escolha e administração do antibiótico em concentração e tempo adequados, interrupção da destruição tecidual e proteção do membro afetado para evitar uma fratura patológica.
· Fazer antibiótico terapia empírica enquanto se aguarda cultura: neonato (Gram +/- ): Oxacilina + gentamicina ou cefalexina ponto em crianças (gram-positivo) fazer oxacilina ou cefalotina ou clindamicina. Se houver drepanocitose pensar em staphylococcus aureus ou salmonela. Fazer oxacilina + ampicilina, cloranfenicol, cefotaxime. Ele disse que geralmente faz oxacilina + gentamicina e aguarda o antibiograma. 
· Diagnóstico diferencial dois-pontos osteoma osteóide, granuloma eosinofílico, neoplasias ou infarto ósseo no drepanócito 
· Formas de evolução 2 pontos cura, subaguda (forma inicial de osteomielite). Também pode haver cronificação que depende do estado imunológico e do tratamento inicial. O processo inicial de infecção dura mais do que 6 semanas. Presença de sequestro ósseo. 
· Osteomielite subaguda
· Início insidioso e menos exuberante (o diagnóstico é mais difícil, geralmente com mais do que duas semanas), a dor é leve ou moderada e pode ser o único sintoma típico. O leucograma geralmente está normal e o VHS elevado em mais de 50% dos casos. As hemoculturas são negativas. O aspirado ou biópsia óssea são negativos em 60% dos casos. A radiografia geralmente é positiva.
· Na patogênese a grande resistência do hospedeiro e baixa virulência do agente. Os patógenos mais comuns são staphylococcus aureus e staphylococcus epidermidis. 
· Diagnóstico e tratamento: cintilografia, tomografia e ressonância são úteis. Administrar antibiótico antes do início dos sintomas. Fazer biópsia aberta com culturas. Manter antibioticoterapia endovenosa por 48 horas e por mais 6 semanas por via oral. Fazer cirurgia se houver falha do tratamento conservador.
· Abscesso de Brodie
· Epidemiologia: adultos jovens, ossos longos. S. aureus 50% e culturas negativas em 20% dos casos. 
· É uma forma de osteomielite subaguda encapsulada (inativa por grandes períodos). 
· Localização intra- óssea 
· Resulta de uma fase aguda que não teve resolução completa e que não apresentou invasão. 
· Sem muitas características de fase aguda. 
· 
· Tratamento: Drenagem cirúrgica, com curetagem das paredes até chegar ao osso cruento e vitalizado. Manter dreno por 24 a 48 horas em ponto antibioticoterapia como na fase aguda (10 dias endovenoso + seis semanas via oral)
· Osteomielite crônica: É a osteomielite hematogênica aguda tardiamente diagnosticada, não tratada, ou tratada de maneira eficaz. Ocorre a partir de 48 horas até 2 a 3 semanas. A invasão do abscesso pelos canais de Harvers e Volkmann para dentro do canal e para o espaço subperiosteal. Há aumento da pressão, isquemia do tecido ósseo, necrose e sequestro ósseo. 
· Tratamento dos pontos nenhum antibiótico conhecido tem condições de curar a osteomielite crônica sem o prévio tratamento cirúrgico. O sequestro é um fragmento de osso necrosado, sem aporte sanguíneo (o antibiótico não chega ao local da infecção). 
· Tratamento cirúrgico: retirada de todos os tecidos desvitalizados e necrosados. Fazer retalhos miocutâneos Se necessário ponto-e-vírgula fixador externo após curetagem ou sequestrectomia para evitar ou tratar as fraturas patológicas. Fazer imobilização após a cirurgia (com tala, tração). Antibioticoterapia baseada no antibiograma (6 semanas endovenoso + via oral até normalizar a PCR ou a ferida apresentar bom aspecto. 
· 
TUBERCULOSE
· Infecção granulomatosa
· Mycobacterium tuberculosis (M. bovis eventualmente)
· Osteomielite X artrite tuberculosa 
· Via hematogênica a partir de foco primário pulmonar ou mesentérico
· Epidemiologia: qualquer idade (mais comum em crianças). É monoarticular
· Fatores regionais: contaminação de rebanho bovino, uso de leite não pasteurizado, vacinação inadequada e condições imunológicas e de nutrição 
· Artrite: instalação do BK na membrana sinovial → formação de granulomas com espessamento da membrana → pannus (tecido de granulação que recobre a cartilagem articular e provoca sua destruição). 
· 
· Diagnóstico: é mais frequente a forma articular (quadril→ joelho, tornozelo, sacroilíaca e ombro). 
· Na forma de osteomielite é mais comum na coluna vertebral (mal de Pott) → vértebras torácicas
· Históris de contactantes ou de lesão pulmonar prévia
· Dor é o primeiro sintoma (insidiosa) 
· Febre + sintomas gerais (fraqueza, astenia, anorexia, apatia e perda de peso)
· Derrame articular + calor local
· 
· Laboratório: anemia e leucocitose leves com predomínio de linfócitos, aumento do VHS. Análise do líquido sinovial com leucocitose ás custas de linfócitos, redução da glicose e proteínas. Fazer pesquisa direta do bacilo + cultura. A biópsia revela granulomas caseosos. 
· Tratamento conservador: esquema RIPE. A articulação comprometida deve ser imobilizada para alívio da dor e retirar 1x/dia para fisioterapia motora. Para o mal de Pott, fazer OTLS em extensão. 
· Tratamento cirúrgico: drenagem do abscesso, curetagem do foco ósseo, artrodese (principalmente na coluna vertebral)
OUTRAS INFECÇÕES ÓSSEAS 
· Sífilis: tíbia em sabre e destruição gomatosa na sífilis terciária 
· 
· Fatores de mau prognóstico nas infecções osteo-articulares: atraso no diagnóstico, tratamento inadequado, crianças de baixo peso, prematuros, idade ao diagnóstico, baixa imunidade e virulência do microorganismo. 
· Vemos uma osteomielite de toda a diáfise do fêmur. Pode ter que amputar
· Vemos destruição da cabeça do fêmur, com perda da congruência articular.
FRATURAS DE MEMBRO SUPERIOR
ÚMERO PROXIMAL 
· Quadrado de Heim: medir a distância entre a linha medial e lateral → essa distância vai ser o comprimento do lado de um quadrado, que irá determinar o que é proximal e o que é diáfise 
· Durante a cirurgia, preservar a angulação anatômica de 135º entre a linha vertical da diáfise e o centro da cabeça umeral
· É a mais frequente fratura do úmero 
· Mais comum entre mulheres e idosas → lembrar de osteoporose
· 80% dos casos são sem desvios ou minimamente desviadas → não precisa de cirurgia
· Envolvem a diáfise proximal, os colos anatômico e cirúrgico, os tubérculos maior e menor e a cabeça do úmero. 
1: diáfise. 2: tubérculo maior. 3: tubérculo menor. 4: cabeça.
· Mecanismos de trauma: queda da própria altura, impactos de alta energia (diretos ou indiretos), fortes contrações musculares, como convulsões ou choque elétrico. O principal de ter durante convulsão ou choque elétrico é luxação posterior. 
· Na presença de fratura do úmero proximal, os fragmentos se desviam devido a ação muscular exercida sobre eles. Os músculos supraespinal, infraespinal e redondo menor se inserem no tubérculo maior e tendem a desviar o fragmento no sentido posterossuperior. O músculo subescapular se insere no tubérculo menor e, quando fraturado, sofre desvio medial por ação de rotação interna. A diáfise desvia-se medialmente por ação do peitoral maior, que é um potente adutor. 
· Para preservar a função mecânica, é importante manter a angulação de135º da cabeça do úmero. 
· Exame físico: dor, edema, crepitação, impotência funcional e equimose na face anterior do braço em 24-36h. Quando tem essa equimose, é quase certo que há lesão do úmero proximal. 
· O braço é mantido em rotação interna e abdução, apoiado no tórax. Se a fratura for no colo cirúrgico, os movimentos de rotação podem estar presentes, confundindo o examinador. 
· Toda fratura/ luxação precisa fazer o exame neurovascular. 
· O exame neurovascular da extremidade é essencial. A ausência de pulso radial e a alteração de sensibilidade, em especial na área cutânea do deltoide são sinais que antecipam a presença de traumatismo grave. 
· Membro em rotação INTERNA (se a fratura for no colo anatômico, pode não estar presente). Necessário fazer exame neurovascular cuidadoso → 85% dos casos tem lesão da ACPU (artéria circunflexa posterior do úmero) e 20% tem lesão da ACAU (artéria circunflexa anterior do úmero). 
· Radiografia: fazer a série trauma, composta de RX anteroposterior, axilar e perfil escapular. Se tiver cominuída, deve solicitar tomografia. Ressonância é melhor para avaliar partes moles.
· Na foto do slide: dá pra ver o tendão do bíceps, que separa a pequena tuberosidade da grande tuberosidade 
· Classificação das fraturas: a de Neer 11 é a mais utilizada. Também tem a classificação AO, que se baseia no risco de necrose avascular da cabeça do úmero e agrupa as fraturas em três subgrupos, que também apresentam subdivisões. 
· Tipos de fraturas: 
· - Deslocamento mínimo: deslocamento inferior a 1 cm ou 45º de angulação, não importando o número de fragmentos presentes, desde que não estejam deslocados. São a maioria (80%) das fraturas, e o tratamento é o repouso em tipoia ou velpeau por três semanas, até que a dor e o edema diminuam e começe um calo fibroso. Inicia-se então um programa de reabilitação supervisionada. É importante o controle radiográfico frequente, para certificar que não houve deslocamento dos fragmentos. 
· - Fraturas e fraturas-luxações em duas partes: a) Nos colos cirúrgico e anatômico: pode necessitar de redução incruenta se forem estáveis. Nas instáveis, há indicação de redução cirúrgica. Na fratura do colo cirúrgico, a inserção do músculo peitoral maior é o fator determinante do deslocamento medial da diáfise do úmero. Pode colocar placa bloqueada com fixação angular (sobretudo em ossos osteoporóticos), placa DCP, lâmina, parafusos associados à amarria. b) No tubérculo maior: o deslocamento maior que 5mm é indicação cirúrgica. As fraturas deslocam-se posterior e superiormente, tracionadas pelos músculos supra e infraespinais, o que faz com que seja difícil a manutenção da redução incruenta. Se Se há cominuição de pequeno fragmento, deve ser removido e a reparação convencional do manguito rotador é realizada. c) No tubérculo menor: o músculo subescapular é o fator determinante do deslocamento do fragmento. Se não houver deslocamento, pode tratar de forma conservadora. Quando há deslocamento ou interposição do fragmento que bloqueia a rotação interna, está indicada a redução cirúrgica com fixação ou ressecção do fragmento e a inserção do músculo subescapular. 
· - Fraturas e fraturas-luxações em três partes: envolvem o colo cirúrgico e o tubérculo maior ou menor, tendo um ou mais fragmentos deslocados em mais de 1 cm ou mais de 45º. São fraturas instáveis e de difícil tratamento conservador. No deslocamento do tubérculo maior, a cabeça do úmero é tracionada pelo músculo subescapular, que se insere no tubérculo menor e determina rotação interna da cabeça. Inversamente, no deslocamento do tubérculo menor, a cabeça do úmero é tracionada pelos músculos supra e infraespinais, que se inserem no tubérculo maior, determinando a rotação externa da cabeça. A redução cirúrgica com uso de placa bloqueada de ângulo fixo é o tratamento de escolha. 
· - Fraturas e fraturas - luxações em quatro partes: a cabeça do úmero não costuma articular-se com a cavidade glenoidal e está totalmente desvascularizada pelos deslocamentos simultâneos dos tubérculos e da diáfise. Pode ocorrer em idosos (osteoporose) e em jovens que sofreram acidente de trânsito ou outro trauma grave. Alto índice de necrose avascular (21-75%). A placa bloqueada de ângulo fixo é o tratamento de escolha. Também faz hemiartroplastia. A consolidação dos tubérculos entre si e com a diáfise em posição anatômica é o fator determinante para o sucesso da hemiartroplastia nas fraturas em quatro partes do úmero proximal. 
· Critérios de Hertel: critérios para possibilidade de necrose da cabeça do úmero. Três fatores de risco de necrose avascular por fratura de úmero proximal: fratura que compromete o calcar ou a cortical medial do úmero proximal em mais de 8 mm (grande risco de lesão da artéria circunflexa posterior), quantidade de fragmentos da fratura (quanto mais cominutiva ou mais partes, maior o risco de necrose) e presença de fratura tipo head split ou fratura da cabeça umeral. 
· A necrose avascular acontece principalmente nas fraturas cominutivas, em especial nas em quatro partes com deslocamento medial da diáfise. 
· O tratamento conservador consiste em deixar imobilizado com tipóia por 4 a 6 semanas, fazendo radiografias seriadas toda semana para ver se houve desvio ou não. 2 a 3 semanas pode começar com movimento passivo (pêndulo), 6 semanas ativo e em 3 meses pode começar a trabalhar força.
· O calo ósseo forma com cerca de 15-20 dias 
· Está indicado cirurgia se o desvio for maior que 1 centímetro ou tiver mais que 45º de angulação 
· O tratamento cirúrgico pode ser feito com placa bloqueada, fios de Kirschner, haste intramedular. 
· Tem grandes chances de se consolidar quando há contato maior que 50% entre os fragmentos. 
· Quando há múltiplos fragmentos, há indicação de fazer artroplastia. 
· Quando há lesão do colo cirúrgico a diáfise é tracionada medialmente pelo peitoral. Na grande tuberosidade se insere o supraespinhal, infraespinhal e o redondo menor, fazendo uma tração rodando externa e encurtando. Na tuberosidade menor tem o subescapular, que roda interna. 
· Critérios de Hertel: espícula medial, fratura do colo anatômico, extensão para metáfise. 
· Quando há muita cominuição e muita chance de necrose da cabeça, há indicação de fazer artroplastia. 
CLAVÍCULA 
· É a fratura mais comum em crianças
· Acidente de bicicleta é a causa mais comum 
· 20% de mortalidade é devido a presença de lesões associadas. 
· Quando há trauma direto (87% dos casos) há maior acometimento da face lateral, lesionando o terço medial e lateral da clavícula. Quando há trauma indireto (ex: queda com a mão estendida), a maior chance de lesionar é o terço médio. 
· Dessa forma, a maior parte (80% das lesões) são na diáfise e no terço médio. 
· Importante relação com os nervos supraclaviculares (C3- C4)
· Parte mais proximal: ação do esternocleidomastoideo → tração superior. Trapézio é mais distal. 
· Embaixo da clavícula tem importantes estruturas neurovasculares. Não é comum ter lesão neurológica, mas quando tem é do nervo mediano. 
· Como saber separar as partes: trace uma linha do processo coracóide. Dele até a extremidade lateral é o terço lateral, que terá o mesmo tamanho que o terço médio e o terço medial. Terço médio e medial são diferentes, o médio é o que está no meio e medial é o que está mais para “dentro” em relação ao corpo. 
· A maior parte dos ligamentos está no terço lateral, que vai sofrer importante ação dos ligamentos conóide e trapezóide. É muito comum ter desvio. A maior parte das lesões do terço lateral são operadas. 
· O paciente vai se apresentar com ombro caído, projetado medialmente e encurtado. A cabeça vai estar inclinada para o lado da fratura, porque se virar pro outro lado traciona a clavícula e ele sente mais dor. 
· Incidências para diagnóstico radiográfico: AP e axilar (lesão no terço médio), Zanca - oblíqua 45º cefálico - (lesão no terço lateral), tilt cefálico 45º e serendipity (lesão no terço medial). 
· Também pode fazer tomografia
· Tratamento conservador: imobilização por 3-4semanas. Em recém-nascidos, ter movimentos gentis e não realizar pressão direta na fratura. Recém-nascidos e crianças não respeitam tanto a imobilização. Bebês geralmente nem imobiliza. Menor que 12 anos quase sempre 
· Indicações de cirurgia: lesão neurovascular progressiva, fratura desviada devido a cominuição, fratura exposta, politraumatismos, ombro flutuante, fraturas instáveis do terço lateral, incapacidade de tolerar a imobilização (Parkinson, convulsões incontroláveis), ameaça da integridade cutânea. 
· Indicações relativas: encurtamento e desvio >20mm (2 cm), angulação maior que 20º
· Só faz cirurgia no terço medial se tiver comprometimento dos grandes vasos. Geralmente no terço medial é sem cirurgia. 
· No terço médio pode operar com placa e parafuso. 
· A fratura lateral vai ser cirúrgica em sua grande maioria
· Indicações de cirurgia (o que ele falou): encurtamento e/ou desvio maior que 2 centímetros. 
· O terço medial e o médio (proximal e diáfise) terão condutas parecidas. 
· As fraturas proximais (terço médio e medial) geralmente não trata cirúrgico. Já o terço lateral geralmente trata com cirurgia. 
DIÁFISE DO ÚMERO 
· A maioria das lesões ocorre no terço médio (60%), seguido pelos terços proximal (30%) e distal (10%).
· As fraturas podem ser em 3 áreas: acima do peitoral, entre o peitoral mair o e o deltoide ou abaixo do deltoide. Abaixo do deltoide, o fragmento vai para lateral e encurta. Entre o deltoide e o peitoral, o fragmento proximal vai para medial. Acima do peitoral, vai para medial e encurta. 
· Na maioria dos casos, o tratamento conservador por ser usado com bons resultados, porque pode ser aceito algum encurtamento ou desvio angular. 
· A ação muscular determina o desvio dos fragmentos de acordo com as inserções. Nas fraturas acima da inserção do peitoral maior, o fragmento proximal está em abdução e rotação pela ação do manguito rotador, e o fragmento distal desvia medialmente devido à força do peitoral maior. Nas fraturas abaixo da inserção do peitoral maior e acima da inserção do deltóide, o fragmento proximal desvia para medial pela força dos músculos peitoral maior, redondo maior e latíssimo do dorso, e o fragmento distal permanece lateral, pela ação do deltóide. Nas fraturas distais à inserção do deltóide, o fragmento proximal está abduzido e fletido enquanto o distal está tracionado proximalmente. 
Fratura localizada acima da inserção do peitoral maior
Fratura entre a inserção do deltóide e do peitoral maior (esquerda). Fratura distal à inserção do deltóide (direita). 
· A energia absorvida pelo úmero no momento do trauma determina, em grande parte, o grau de deslocamento. Em fraturas com traumatismos de baixa energia, os septos intermusculares atuam na estabilização dos fragmentos, e o peso do braço ajuda a manter o alinhamento e o comprimento do úmero. Os traumatismos de alta energia ocasionam cominuição óssea e lesões mais graves das partes moles adjacentes, ocorrendo maior instabilidade da fratura. 
· Classificação AO, baseia-se no grau de cominuição da fratura, separando em três grandes grupos: fraturas não cominutivas, com asa de borboleta e cominutivas
· Após a suspeita clínica de fratura, a atenção deve voltar-se para a pesquisa de lesões associadas. Deve-se investigar as condições da pele e das partes moles, a presença de exposição óssea e/ou articular, edema e/ou deformidade nas articulações adjacentes e o status neurovascular. Os nervos mediano, ulnar e radial devem ser testados para sensibilidade e motricidade, um de cada vez. 
· Lesões associadas: Holwsten-Lewis em 2-18% → fratura da diáfise do úmero + neuropraxia do radial. Na neuropraxia não há ruptura do nervo, é só parcial e em 3-4 meses há recuperação. 
· Complicações: lesão do nervo radial → neuropraxia ou axonotmese: 90% apresenta resolução em 3-4 meses. Sinais de neuropraxia do medial: extensão do polegar e extensão do punho, sensibilidade no dorso da mão. 
· Exploração precoce (precisa fazer cirurgia): exposta, lesão penetrante e pós manipulação (após a manipulação tem neuropraxia). 
· O nervo radial é avaliado pela sensibilidade e pela parte motora. O paciente tem que fazer a extensão do punho ou a extensão do polegar, e verificar a sensibildiade do dorso da mão. Se o paciente não conseguir, tem neuropraxia. 
· Tratamento conservador: A maioria é de tratamento conservador. As não deslocadas evoluem bem. Seguimento rigoroso com troca semanal de imobilização até a 3 semana. A ação da gravidade ajuda no realinhamento dos fragmentos. 
· Desvios aceitos: 30º varo, 20º anterior e 3 cm de encurtamento (no Sizinio fala 2,5 cm de encurtamento)
· Tratamento conservador: gesso pinça de confeiteiro, que é utilizado 1-2 semanas precedentes ao brace. Ele disse que usa por umas 3 semanas até o edema regredir. Depois da pinça, colocar o tutor de Sarmiento por mais 2 meses. 
· Em bêbados e outros casos específicos pode usar o velcorpo (velpeau). 
· Tratamento cirúrgico: no slide havia imagens da haste intramedular e outros que não consegui identificar.
· A redução aberta com fixação é indicada para fraturas em que não foi obtida redução fechada satisfatória (geralmente fraturas segmentares). O tratamento também é indicado nas fraturas oblíquas do terço distal do úmero, nas quais o nervo radial passa junto ao foco da fratura e em que, na tentativa de redução fechada, pode ocorrer lesão nervosa. 
· No paciente com fratura patológica da diáfise do úmero, a fixação interna intramedular é o método mais indicado. 
· Nas fraturas com lesão vascular associada, deve haver estabilização tanto pela manipulação pós-operatória quanto pela proteção do procedimento vascular. 
· O tratamento cirúrgico é recomendado para fraturas da diáfise com lesões concomitantes do membro superior ipsilateral que necessitem de mobilização precoce, bem como para pacientes politraumatizados. 
· Indicações absolutas de tratamento cirúrgico: fraturas múltiplas, fraturas expostas, fratura de úmero bilateral, fraturas segmentares ou cotovelo flutuante, fraturas patológicas, lesão vascular, paralisia do radial após redução fechada, pseudoartrose. 
· Indicações relativas de tratamento cirúrgico: fraturas espirais longas, fraturas transversas, lesão do plexo braquial, paralisia primária do nervo radial, déficit neurológico/ Parkinson, obesidade, pacientes não cooperativos devido ao abuso de álcool ou drogas. 
· Métodos de tratamento cirúrgico: 
· - Fixador externo: vem sendo muito utilizado devido a casos de trauma de trânsito com fraturas expostas e ao aumento de ferimentos por arma de fogo. A recomendação principal para seu uso é nas fraturas expostas, principalmente naquelas com lesão de partes moles associadas, bem como em casos de perdas ósseas. Também pode ser usado como opção de tratamento das fraturas muito cominutivas e segmentares de pacientes que precisam ser mobilizados precocemente. É indicação absoluta no tratamento de pseudoartrose infectada do úmero. Técnica cirúrgica (muito resumida): inserir 2 pinos na face lateral do úmero, 2 pinos proximais e 2 distais ao foco da fratura, fixados nas duas corticais, lateral e medial. As barras do fixador externo ficam na lateral do braço. 
· - Placas: é o método mais utilizado na osteossíntese de úmero. Altas taxas de consolidação e baixa taxa de reoperação. Exemplo: placa DCP. As placas são indicadas nas fraturas de redução e alinhamento difíceis pelo método incruento, em fraturas com lesão vascular associadas e em pacientes politraumatizados. 
· - Haste intramedular: 
· Complicações: 
· - Lesão do nervo radial: a transecção do nervo radial está associada a fraturas expostas do úmero em traumas graves de membro superior. A exploração imediata desses casos graves não tem bons resultados. Já nas lesões em que o nervo está intacto, como em fraturas fechadas, quase sempre recuperam bem mesmo após trauma de alta energia. Está indicada a exploração cirúrgica nos casos de lesão do nervo radial associada à fratura exposta. 
· - Lesões vasculares: as lesões vasculares associadas à fraturadiafisária do úmero são uma emergência traumatovascular. 
· Consolidação viciosa: são aceitos desvio de 20 a 30º, especialmente em pessoas obesas. A grande mobilidade articular do ombro pode compensar desvios rotacionais de até 15º. Encurtamentos de até 2,5 cm não causam prejuízos funcionais. Em casos de desvios mais extremos com perda funcional, osteotomia com placa e parafuso está indicada. 
· A pseudoartrose ocorre quando não há consolidação da fratura (segundo o Sizinio, após 6 meses)). Os fatores de risco são: tipo de fratura (segmentar, transversa e cominuída), fratura exposta, perda óssea, lesões múltiplas e imobilização inadequada. Conservador 1-10%, cirúrgico 10-15%, placa + enxerto 20%. 
· Resumo do Sizínio: 
· As fraturas da diáfise do úmero correspondem a 3% das fraturas em geral. No terço médio da diáfise umeral, ocorrem 60% das suas fraturas.
· Os desvios dos fragmentos nas fraturas diafisárias estão relacionados às inserções musculares, principalmente do deltoide e do peitoral maior. Em traumatismos de baixa energia, os septos intermusculares intactos auxiliam na estabilização dos fragmentos, ocorrendo o inverso com traumatismos de alta energia e lesão mais extensa de partes moles.
· A abordagem da fratura deve levar em consideração a localização, o traço, a lesão associada de partes moles e neurovasculares, a lesão periarticular e as condições intrínsecas do osso.
· O tratamento costuma ser conservador, com velpeau, brace, gesso pendente ou tala tipo “pinça de confeiteiro”. A redução da fratura pode ser aceita com encurtamento de até 2,5 cm, desvio rotacional de até 15° e desvios angulares de 20 a 30°. Nas fraturas transversas, principalmente, deve-se evitar a distração no foco de fratura, pelo risco de pseudartrose.
· As indicações de tratamento cirúrgico são: dificuldades na redução ou na manutenção do alinhamento, fraturas oblíquas deslocadas do terço distal da diáfise, fraturas segmentares, patológicas e expostas, lesão vascular associada e indivíduos politraumatizados com fratura de antebraço ipsilateral.
· A osteossíntese com placas ou hastes intramedulares bloqueadas apresenta índices de sucesso semelhantes. Em fraturas patológicas, o uso da haste intramedular é a melhor indicação.
· A lesão do nervo radial associada à fratura diafisária umeral fechada deve ser tratada de forma conservadora, com observação por três a quatro meses e exploração cirúrgica se não houver recuperação do nervo nesse período. Entretanto, no caso de fratura exposta e lesão nervosa, está indicada a intervenção cirúrgica do nervo radial na fase aguda.
· A falha na consolidação da fratura após seis a oito meses (pseudartrose) deve ser tratada com osteossíntese com placa ou haste intramedular. Nos casos de associação de pseudartrose com lesão do nervo radial ou pseudartrose atrófica, o tratamento consiste em uso de placa e exploração/reparo do nervo ou enxertia óssea, respectivamente.
LUXAÇÃO ACROMIO-CLAVICULAR 
· É um deslocamento traumático da articulação acromioclavicular, em que a escápula (acrômio) desloca-se inferiormente, existindo da mesma forma algum desvio superior e/ou posterior da clavícula. 
· Possui alta diversidade de tratamentos. O tratamento cirúrgico é igual ao do terço lateral da clavícula. 
· A estabilidade da articulação acromioclavicular é realizada por ligamentos capsulares (ligamentos acromioclaviculares superior, inferior, anterior e posterior) e extracapsulares (ligamentos coroide e trapezoide). É de grande importância a estabilidade diânimca pelos músculos que cruzam a AAC (deltoide e trapezoide), promovendo suporte suspensório dinâmico durante o mecanismo de elevação do membro superior. Na ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares, a estabilidade dinâmica proporcionada pela fáscia deltoide-trapezóide torna-se o principal estabilizador da AAC no mecanismo de elevação do membro superior. 
· Ocorre geralmente por trauma direto. Exemplos: queda sobre a região lateral do ombro com braço aduzido, deslocamento inferior do ombro. 
· Lesão dos ligamentos acromio-clavicular ou coraco-clavicular
· História clínica geralmente há relato de queda sobre o ombro. Também pode ser decorrente de acidente automobilístico, impacto direto, etc. Há dor local, dificuldade para elevar o membro superior, escoriações e/ou equimose local. 
· Diagnóstico: na foto abaixo, vemos a linha preta abaixo que liga o processo coracoide e a linha da clavícula.A linha representa a distância entre essas estruturas, e deve ter até 1.3 cm. A linha traçada na parte inferior da clavícula deve bater no acrômio. Se passar acima, tem que operar. Luxação posterior ou luxação maior que 100% é indicação de cirurgia. 
· 
· É comum a presença de sinal da tecla: elevação da extremidade lateral da clavícula sob a pele que reduz com a pressão digital realizada pelo examinador, porém retornando à posição original uma vez cessada a pressão
· Exame físico:
· - Tipo 1: sensibilidade dolorosa e edema mínimos
· - Tipo 2: ligeira elevação da clavícula + instabilidade anteroposterior
· - Tipo 3: membro aduzido, sinal da tecla, redutível
· - Tipo 4: deslocamento posterior da clavícula 
· Exames complementares: radiografia AP do tórax, axilar, zanca. 
· Parâmetros normais: articulação AC 1-3 mm, espaço coracoclavicular 1,1 - 1,3 mm 
· A linha inferior da clavícula deve bater no acrômio. Quando está superior, precisa operar.
· Classificação de Rockwood
· LAC = ligamento acromioclavicular 
· LCC = ligamentos coracoclaviculares (trapezoide e conoide)
· A partir do tipo IV trata com cirurgia. 
· Tratamento conservador: imobilização em tipoia por 2 a 6 semanas, e imobilização precoce do membro em torno da segunda semana. 
· Segundo o Sizinio, o tratamento do tipo III é controverso, podendo tanto ser conservador quanto cirúrgico. Discutir com o paciente a avaliar condições clínicas. 
· Tratamento cirúrgico: vários métodos descritos. Três tipos principais: fixação acromioclaviculares, estabilizando o deslocamento horizontal; ficações coroclaviculares com parafuso e suturas subcoracoides, que fornecem estabilidade no plano vertical; transferências musculoligamentares. 
LUXAÇÃO GLENOUMERAL 
· A luxação glenoumeral traumática é a mais frequente de todas articulações (45%)
· Relação com atletas 
· 95% são traumáticas 
· Anatomia → estabilizadores estáticos e dinâmicos. 
· Resulta de uma força em abdução, extensão e RE
· Direção da instabilidade/ Classificação das luxações 
· 1) Anterior: 85% dos casos (mais comum). Tipos de luxação anterior: subaracnoide, subglenoide, subclavicular, intratorácico e retroperitoneal. Ocorre por trauma direto e violento em direção posteroanterior sobre o ombro (raro) ou por mecanismo de queda ao solo, acompanhado de movimento rotacional com o membro superior em abdução e rotação externa (muito comum). Há perda da relação anatômica entre a cavidade glenoidal e a cabeça do úmero. 
· 2) Posterior: choque elétrico, convulsão ou trauma direto. Mais rara. Ocorre em choque e convulsão porque a musculatura se contrai com maior intensidade, fazendo com que os rotadores internos se sobreponham aos fracos rotadores externos. Pode ter seu diagnóstico tardio, pois a clínica não é rica e o paciente consegue realizar alguns movimentos com o ombro. 
· 3) Inferior: força violenta como o braço em abdução máxima. A cabeça do úmero se aloja na axila em posição extra-articular. O diagnóstico clínico é facilitado pela característica do paciente, que chega ao serviço de emergência segurando o braço em posição elevada. 
· 4) Superior: necessário fratura concomitante do acrômio e provável lesão do manguito rotador. O efeito gravitacional do peso do braço determina a redução da luxação. 
· Sempre que o paciente teve choque elétrico ou convulsão e está sentindo dor no ombro, pensar em luxação glenoumeral 
· Sinal da dragona: ausência da cabeça do úmero em seu local anatômico, estando luxado anterior ou posterior, ou seja, é a perda do contorno arredondado do ombro. Também há proeminência do acrômio e vazio anatômicologo abaixo. 
· Fazer exame vascular: palpação da artéria radial, realização do teste de Allen. 
· Exame neurológico: pesquisa da sensibilidade e da motricidade dos nervos axilar, musculocutâneo, radial, mediano e ulnar. 
· Radiografia: série trauma, incidência de Stryker, incidência oblíqua apical, incidência de West Point, incidência axilar. No Sizínio fala: incidência anteroposterior verdadeira, lateral da escápula e axilar. 
· Lembrar do quadrado de Heim. 
· Lesões anatômicas associadas: lesões de Bankart, Hill-Sachs, SLAP, as fraturas, a lesão do maguito rotador, a lesão do ligamento glenoumeral inferior na inserção umeral e a vasculonervosa (não entrei muito em detalhes porque não tava nos slides)
· O tratamento das luxações é uma emergência.
· O tratamento é facilitado na presença de um componente de instabilidade associado. A redução vai ficando mais fácil conforme a quantidade maior de luxações. 
· Técnicas de redução fechada: 
· - Hipócrates: Aplica a técnica da alavanca. O cirurgião faz tração no punho e contra-tração na axila do paciente, utilizando o pé. 
· - Tração e contra-tração: essas duas forças são aplicadas na mesma linha de posição do braço. Empregam-se em geral lençol e manobras de rotação interna e externa suaves. 
· - Stimson: com o paciente em decúbito ventral sobre uma mesa, o membro acometido é tracionado por 2 a 3 kg de peso. Pode demorar de 15 a 20 minutos. 
· - Milch: abdução/ rotação externa 90º + manipulação da cabeça através da axila. Utiliza-se as forças de abdução, rotação externa e pressão do polegar, conduzindo a cabeça do úmero para dentro da articulação. É a melhor, com alta taxa de sucesso e baixa complicação. 
· Manejo após a redução: imobilização, proteção, reabilitação. Por quanto tempo? A posição é controversa, resultados conflitantes. Rotação externa X tipóia simples em rotação interna. 
· Sempre que tem luxação, deve manter a imobilização. Ele diz que deixa imobilizado até o paciente parar de sentir dor. 
· Segundo o Sizinio: em linhas gerais, o ombro deve manter-se imobilizado em tipoia, valpeau ou outro tipo adequado por um curto período que permita o controle da dor. A abordagem clássica sugere duas a três semanas de imobilização. Longos períodos não são mais indicados. Há trabalhos que indicam a imobilização em rotação externa. 
· Nesse caso acima, fazer curativo compressivo para o ortopedista corrigir. O nervo que aparece é o mediano. Três grandes nervos passam no cotovelo: ulnar, mediano e radial. 
LUXAÇÃO DO COTOVELO 
· O cotovelo é composto por 3 articulações: ulnotroclear, radiocapitelar e radioulnar proximal. Apesar de pertencerem à mesma articulação, a ulnotroclear e a radiocapitelar têm funções independentes. A ulnotroclear move-se sobre um mesmo eixo de rotação, realizando a flexoextensão do cotovelo. A tróclea é formada por uma eminência medial e uma lateral, que promovem estabilidade quando articuladas com a ulna. A radiocapitelar é ligada à articulação radioulnar proximal, e ambas promovem a rotação do antebraço, qualquer que seja a posição da ulnotroclear. 
· A estabilidade da articulação é conferida por um grupo ligamentar medial e outro lateral. 
· É a segunda luxação mais comum no adulto (superada apenas pela luxação do ombro). 
· Pode ser simples (sem associação de fraturas) ou complexa (associada a fraturas)
· 60% dos casos são no membro não dominante. 
· Sempre que tem luxação do cotovelo tem lesão ligamentar. A lesão vai da região lateral do cotovelo para medial. De acordo com a gravidade, vai lesando progressivamente de lateral para medial. 
· Toda vez que tem luxação deve fazer exame neurovascular. 
· Segundo o Sizinio, a luxação do cotovelo ocorre por trauma indireto, quando é submetido a força axial, em valgo e supinação. 
· No aspecto clínico, a deformidade é característica, percebendo-se a perda do triângulo formado pelos epicôndilos e pelo olécrano, facilitando o diagnóstico, o qual é confirmado pelas radiografias em anteroposterior e perfil. A redução costuma ser tranquila com anestesia focal, plexular ou apenas sedação. O tratamento tradicional é manter uma imobilização por três semanas e os resultados são bons na maioria dos casos. Sempre que se reduz uma luzação, é preciso testar a estabilidade, realizando movimentos de flexão-extensão e varo-valgo. 
· Se após a redução houver instabilidade ao estender até 60º, é preciso que seja feita uma revisão detalhada nas radiografias, pois é comum existir associação de fratura, e esta deve ser fixada. Como existe a possibilidade de interposição dos nervos mediano ou ulnar nas lixações, sobretudo laterais, é obrigatória sua pesquisa clínica antes e após a redução. Essa interposição não é frequente, mas quando ocorre, a cirurgia está indicada. 
· Luxação anterior geralmente ocorre por impacto posterior com o cotovelo fletido. 
· Luxação posterior geralmente acontece por hiperextensão do cotovelo + valgo e supinação do antebraço. 
· 
· É necessário avaliação neurovascular prévia à radiografia e manipulação. Após a manipulação, repete-se o exame. 
· Fazer radiografia anteroposterior e lateral. Greenspan para ver se tem lesão da cabeça do rádio. Tomografia se houver múltiplos fragmentos. 
· Redução incruenta
· Redução de Parvin: tração com o braço para baixo e com a outra mão apoia embaixo do cotovelo e faz força contra lateral. Meyn coloca o cotovelo bem na quina da maca e faz uma tração, e com a outra mão faz o direcionamento do olécrano. 
· Depois de reduzir, tem que testar. Se até 30º tiver re-luxação precisa fazer cirurgia para reconstrução ligamentar. 
· Teste de instabilidade: arco de movimento em pronação, neutro e supinação 
· Se re-luxação <30º, fazer cirurgia. Pode tratar com fixador externo ou fazer a reconstrução ligamentar com fios de alta tensão e prótese da cabeça do rádio se estiver muito desviada. 
· Tríade terrível do cotovelo: luxação do cotovelo + fratura da cabeça do rádio e do coronoide. 
· A tríade terrível de Hotchkiss é constituída por lixação do cotovelo com fratura da cabeça do rádio e processo coronoide. É causada por trauma de alta energia. Há edema acentuado, dor forte e restrição funcional da articulação. Após estudo radiográfico, deve-se reduzir a luxação, o que alivia a dor e facilita a interpretação das fraturas. 
FRATURA DO ÚMERO DISTAL 
· Pouco frequentes em comparação às demais. A maior parte dos casos é cirúrgica. 
· Relação com aumento de idade de osteoporose
· O úmero distal é formado por duas colunas, uma medial e outra lateral, compostas pelos epicôndilos e unidas aos côndilos, que contêm a superfície articular. Esta, formada pelo capítulo e pela tróclea, projeta-se distal e anteriormente em um ângulo médio de 30º. Os centros de rotação da superfície articular de cada côndilo estão localizados no mesmo eixo horizontal, portanto, seu mau alinhamento causa limitação de flexão ou extensão. É sempre importante a reconstituição desse triângulo, restabelecendo-se a estabilidade e a mobilidade do cotovelo. 
 
· Classificação: principal é o sistema AO. Fraturas tipo A são extra-articulares, tipo B são articulares parciais e tipo C são articulares completas. 
· O epicôndilo medial se relaciona com a tróclea, que se relaciona com a ulna. O epicôndilo lateral se relaciona com o capítulo, que se relaciona com o rádio. 
· Os objetivos do tratamento são: redução anatômica articular, fixação estável da superfície articular, restauração do alinhamento do eixo articular, alinhamento e fixação estável do segmento articular com a metáfise e diáfise e mobilização precoce. 
· Pelo tipo de fratura e pela característica anatômica distal do úmero, os objetivos são de difícil alcance no modo conservador. Portanto, a maioria das lesões exige cirurgia. 
· Tratamento conservador: é exceção. Feita em paciente sem condições clínicas de cirurgia ou fraturas estáveis sem desvio. 
· No Sizínio há imagens de cirurgia com colocação de placa e parafuso e enxerto ósseo.
· A incidência de complicações é de cerca de 28%, sendo as principais relacionadasàs falhas na fixação ou infecções provocando pseudoartrose, rigidez no cotovelo, falhas na reconstrução do aparelho extensor e/ou neurite ulnar. Pseudoartrose por ocorrer em até 33% dos casos, sendo indicado reconstrução anatômica com nova fixação e enxerto ósseo. 
· Segundo o Sizínio, apesar da gravidade das lesões e da complexidade no tratamento, os resultados após a fixação interna e a reabilitação precoce são satisfatórios em torno de 80% dos casos. Tais índices são menos esperados quando as fraturas são associadas a traumas de alta energia, feridas por armas de fogo ou lesões associadas no membro ipsilateral. 
· Fraturas cominutivas em pacientes acima de 70 anos, de qualidade óssea ruim, com difícil estabilização suficiente para mobilização precoce têm sido abordadas com artroplastia total primária como alternativa de tratamento, com resultados satisfatórios em cerca de 90% dos casos. Recomenda-se a prótese principalmente acima dos 60 anos, quando estão associadas comorbidades ou artrite reumatoide. 
· Em fraturas do úmero distal o prognóstico é sempre reservado
FRATURAS DE OLÉCRANO 
· Forma as porções posterior e proximal da ulna, unindo-se anteriormente com o processo coronoide para formar a superfície articular para a tróclea umeral, possibilitando o movimento de flexão e extensão do cotovelo. 
· Por ser uma estrutura subcutânea, é bastante suscetível a lesões por trauma direto, sendo o mecanismo mais frequente. 
· A tração exercida pelo tríceps posteriormente favorece o padrão típico dos desvios das fraturas. 
· A maioria das fraturas são de tratamento cirúrgico e desviam bem pela ação do tríceps, que faz uma tração para superior. 
· 8-10% das fraturas de cotovelo e 96% dos pacientes possuem resultados bons a excelentes. 
· Mecanismo de trauma: trauma direto com 90º de flexão ou trauma indireta com queda sobre a mão estendida + contração do tríceps braquial. 
· Aspecto clínico: a região tem edema, dor e crepitação. O comprometimento da extensão ativa sugere lesão do aparelho extensor. Quando há preservação das expansões lateral e medial do tríceps, mesmo com a fratura desviada, a extensão ativa pode estar preservada. 
· Pela proximidade do nervo ulnar, sua avaliação é fundamental
· Confirma-se o diagnóstico pela radiografia em anteroposterior e perfil. 
· - Tipo 1: desvio de até 2 mm
· - Tipo 2: com desvio, sem instabilidade do cotovelo
· - Tipo 3: Desviadas, associadas à instabilidade
· A é sem cominuição, B é cominutiva
· Pela ação do tríceps, as fraturas costumam ser desviadas e a redução incruenta se torna difícil.
· Não coloquei o tratamento segundo o Sizinio porque estava bem diferente dos slides 
· Fraturas sem desvio (até 5 mm da articulação): fazer imobilização gessada axilo-palmar com 45-90º de flexão do cotovelo, seguida de movimentação passiva com tipoia ou órtese. movimentação ativa em 6-8 semanas. Tempo de consolidação: de 6 a 8 semanas. Só pode fazer tratamento para força muscular depois de 3 meses. 
· Fraturas com desvio: excisão do fragmento (<30% do olécrano). Fixação intramedular, fixação com parafuso bicortical, amarrilho com banda de tensão, fixação com placas e parafuso. 
· Quando tem cominuição grande, fazer placa e parafuso. 
· Complicações: rigidez do cotovelo, pseudoartrose, infecção, consolidação viciosa, artrose, irritação causada pelo material de síntese e neuropatia ulnar. 
FRATURA DE MONTEGGIA 
· Fratura da ulna associada a luxação radiocapitelar. 
· Inclui todas as fraturas da ulna associadas às luxações da cabeça do rádio 
· - Tipo 1: luxação anterior da cabeça do rádio associada à fratura da diáfise ulnar em qualquer nível, com angulação anterior (mais frequente)
· - Tipo 2: luxação posterior ou posterolateral da cabeça do rádio associada à fratura da diáfise ulnar, com angulação posterior
· - Tipo 3: luxação lateral ou antero lateral da cabeça do rádio associada à fratura da metáfise ulnar (mais comum em crianças)
· - Tipo 4: luxação anterior do rádio associada à fratura da diáfise proximal do rádio e fratura ulnar no mesmo nível (mais rara) 
· Classificação de Bado: 
· - Tipo 1: 55-78%
· - Tipo 2: 10-15%
· - Tipo 3: 6,7 - 20%
· - Tipo 4: 5%
· As fraturas de Monteggia envolvem a articulação, portanto, devem ser reduzidas de imediato. 
· É fundamental a redução anatômica da ulna, e, a partir dela, dar-se-á a redução da cabeça do rádio. Caso isso não ocorra, torna-se imperativa a abordagem da articulação para retirar interposições de partes moles e/ou fragmentos osteocondrais, além de promover reconstruções ligamentares. 
· No adulto, é necessária a restauração do comprimento da ulna para redução estável da cabeça radial. Portanto, a regra é a redução cruenta e fixação interna da ulna (placa e parafuso) e redução radial. Quando a cabeça radial não reduz, a abordagem lateral é necessária. 
· O tratamento é sempre cirúrgico, e começa primeiro pela ulna. 
· Tratamento: RAFI da ulna reduz espontaneamente a luxação da cabeça do rádio. Se não reduzir a luxação → incisão do ligamento anular. 
· Começar pela ulna porque quando ela reduz geralmente resolve junto o rádio. 
· Imobilização fraturas tipo 1, 3 e 4: cotovelo fletido à 90º + supinação por 4 semanas 
· Imobilização fratura tipo 2: cotovelo fletido à 70º
· As principais complicações da fratura de Monteggia estão relacionadas a não redução adequada da fratura ou à luxação da cabeça do rádio, com necessidade de procedimentos complementares. A paralisia do nervo interósseo posterior pode ocorrer, em especial nos casos tipo 3, com recuperação espontânea, geralmente após 4 a 6 meses. 
· Complicações: lesão do nervo interósseo posterior (20%) - tipo 3 → compressão pela cabeça radial lateralmente ou na arcada de Frohse. Refratura (2-28%). Luxação recorrente ou subluxação. Calcificação ectópica. 
· Melhores resultados funcionais nos tipos 1 e 3
FRATURA DO ESCAFÓIDE
· Queda com a mão espalmada, em que a posição relativa do punho esteja em desvio radial. Há hiperextensão do punho associada ao desvio radial.
· Na anamnese é importante saber há quanto tempo ocorreu o trauma, pois lesões recentes em que ocorreram fissuras podem se apresentar sem dor e, com o passar das horas, com a formação do processo inflamatório, instala-se um quadro clínico de dor e edema. Por outro lado, um trauma que apresentava dor no segundo dia pode apresentar-se sem dor após uma semana, mesmo na presença de fratura do escafoide. Um paciente com fratura do rádio distal com desvio pode ter fratura simultânea do escafoide. 
· No exame físico, pode haver dor e edema no lado radial do punho, junto à tabaqueira anatômica, que se acentua com o movimento de extensão, desvio radial e compressão longitudinal do polegar e do dedo indicados. Em casos mais graves, pode-se encontrar escoriações ou edema da região tenar. 
· Pode-se dizer que a suspeita de fraturas do escafoide é sempre clínica: na história, o paciente refere queda com a mão espalmada e dor na tuberosidade do escafoide e na tabaqueira anatômica no momento em que o médico faz compressão longitudinal do primeiro raio. É frequente o paciente não procurar auxílio médico por considerar que se trata de uma simples torção e faz um tratamento caseiro ou o médico socorrista não identifica a lesão e não faz um tratamento adequado. Os pacientes ficam sem sintomas após esse período e procuram auxílio médico quando os sintomas retornam com a utilização do punho. Muitas vezes, a segunda fase de sintomas ocorre após 40 a 60 dias, e a fratura do escafoide já se encaminha para uma situação de pseudoartrose. Entretanto, cabe salientar que muitas pseudoartroses do escafoide seguem assintomáticas e só serão diagnosticadas com radiografias se ocorrer um novo trauma, ou muito tarde, quando se instalar a osteoartrite pós-traumática. 
· A confirmação do diagnóstico na fase aguda é feita com radiografias realizadas nas incidências posteroanterior com o punho em desvio ulnar e flexão completa dos dedos, perfil absoluto e oblíquas em 30º de pronação e 30º de supinação. 
· Fratura mais frequente do carpo
· Segundoo que ele falou, se houver trauma, fizer a radiografia em desvio ulnar e AP e não ver fratura mas persistir a dor após 10 dias, deve fazer a ressonância
· Vascularização por fluxo retrógrado, ou seja, de distal para proximal. 
· O local mais comum é no terço médio. Quando há lesão mais proximal, a chance de necrose é muito maior que na distal, porque a vascularização vai de distal para proximal 
· Fazer radiografia com desvio ulnar 
· A fratura proximal é mais grave
· Classificam-se as fraturas do escafóide conforme a posição do traço de fratura, dividindo-o em três partes: terço proximal, médio e distal. Há diferença de comportamento das fraturas quanto à consolidação e à presença de necrose avascular, dependendo do seu local. Fraturas no polo proximal desenvolvem necrose avascular com maior frequência do que nos outros dois terços. As fraturas no terço distal tendem a consolidar em praticamente 100% das situações tratadas. 
· Clínica de fratura com radiografia normal: imobilização tipo luva gessada englobando o polegar.
· Sempre fazer o gesso com extensão para o polegar
· Nova radiografia em 2 semanas. Se normal → livre. Se fratura → imobilização. 
· Se fratura sem desvio/ invólucro cartilaginoso com lesão incompleta/ contato ósseo entre os fragmentos → imobilizar com gesso axilopalmar com polegar em extensão por 6-9 semanas, gesso curto por 3-6 semanas. 
· Cirurgia se fratura com desvio > 5mm, qualquer angulação do escafoide. Se não houver desvio maior que 5 mm, faz gesso com extensão para o polegar
· A cirurgia pode ser com redução com colocação de fios de kirschner ou parafuso de Herbert. 
· Pseudoartrose do escafóide: enxertos não vascularizados ou enxertos vascularizados: Zaindenberg (artéria retinacular), Mathoulin (artéria radiocarpal anterior). 
· A fratura do escafoide deve ser tratada de modo incruento ou há indicação de cirurgia? Deve-se dividir as fraturas em simples e complexas, de acordo com o grau de envolvimento das estruturas. As fraturas simples são as que se apresentam como lesão isolada do escafoide, já as complexas apresentam-se acompanhando lesão ligamentar ou uma fratura-luxação. A diferença na evolução é completamente diferente. As fraturas que acompanham lesões ligamentares e as fraturas- luxações têm complexidade muito maior, há trauma de maior energia e, por consequência, dano maior de partes moles, o que representam maior fibrose, destruição da ciruculação do fragmento proximal e rigidez. Para as fraturas simples, o tratamento pode ser incruento, mas, nas fraturas-luxações, o tratamento deve ser cirúrgico, de preferência. 
· Lembrar da dificuldade do diagnóstico. 
· Não coloquei mais, ver necessidade durante o estudo. 
· Devido à dificuldade diagnóstica, muitas fraturas não são diagnosticadas e os pacientes evoluem com complicações. 
FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO 
· São frequentes → cerca de 33% de todas as fraturas do cotovelo 
· 1 em cada 3 casos envolve lesão associada (óssea e/ou ligamentar)
· Mais frequente na faixa entre 20 e 40 anos
· Mecanismo segundo o Sizinio: compressão axial da cabeça do rádio contra o capítulo, decorrente da queda com punho estendido e o cotovelo em pronação, forçando-o em valgo. 
· Classificação 
· - Tipo 1: fratura marginal ou colo sem desvio 
· - Tipo 2: fratura marginal ou colo com desvio 
· - Tipo 3: fratura cominutiva 
· - Tipo 4: associada à luxação do cotovelo
· Fraturas simples: tipos 1, 2 e 3. Fraturas complicadas tipo 4, quando associadas a lesões ligamentares. 
· Mecanismo do trauma: queda da própria altura com apoio palmar e cotovelo estendido.
· Importante avaliar se há lesão vascular e neurológica
· Pesquisar sinais de instabilidade associados, como edema e dor acentuados, sobretudo no lado medial. 
· 0-35º de flexão: fratura coronoide
· 0 - 80º de flexão: fratura cabeça radial 
· Comumente associada a luxação do cotovelo 
· Solicitar radiografia anteroposterior e Greenspan → Greenspan tira a interposição do rádio com a ulna
· No Sizinio fala que a confirmação diagnóstica pode ser feita com radiografias simples (anteroposterior e perfil), podendo-se utilizar incidência oblíqua com cotovelo a 90º e raio inclinado em 45º em direção cefálica em relação ao úmero. 
· Tratamento conservador: Fraturas tipo 1 e tipo 2 sem bloqueio da prono supinação → imobilização axilopalmar com movimentação precoce após 24-48 horas sem dor (14 dias). Ou seja, se não há bloqueio da pronossupinação trata sem cirurgia e faz radiografia semanal para avaliar o movimento. Deixa imobilizado por 14 dias. 
· Tratamento cirúrgico: tipo 2 com bloqueio e tipo 3. Desvio > 2 mm e >25% da circunferência da cabeça do rádio. Redução fechada no tipo 3. RAFI. Se for tipo 3 e/ou com cominuição, há indicação de cirurgia. Pode fazer a prótese da cabeça do rádio, e se houver só 1 fragmento grande reduz e coloca parafuso. 
· Segundo o Sizinio, nas fraturas tipo 1 e tipo 2 sem desvios (de até 2mm), o tratamento é conservador com imobilização por 7 a 10 dias apenas para controle sintomático, iniciando-se mobilização ativa e passiva precoces. Nas fraturas com maior desvio o tratamento cirúrgico está indicado. Os casos pouco desviados com bloqueios da pronossupinação após aspiração do hematoma também devem ser considerados para cirurgia. 
· Nas fraturas tipo 3 sem associação com instabilidade ou lesão radioulnar distal, a ressecção da cabeça do rádio é uma boa alternativa. 
· Outro aspecto importante é a possibilidade de migração proximal do rádio quando há lesão da radioulnar distal e da membrana interóssea (Essex-Lopresti). Nesses casos, além da fixação com fios de Kirschner, que deve ser feita de 1 a 2 cm proximal à radioulnar distal, é fundamental manter a cabeça do rádio. 
· Complicações: rigidez articular, ossificação heterotópica, lesão do nervo interósseo posterior. 
FRATURA DE COLLES 
· Fratura extra-articular do terço distal do rádio com desvio dorsal 
· Mulheres acima de 40 anos com osteoporose 
· Queda sobre mão espalmada 
· Deformidade em garfo. 
· Quando a fratura do rádio distal está desviada para o dorso da mão (para cima), é colles. 
· Fratura- extensão - compressão 
FRATURA DE SMITH 
· Estudar, não estava escrito nos slides. 
· Fratura por flexão-compressão com deslocamento volar
· Tem uma angulação para ventral 
· Quando o fragmento está desviado para a palma da mão (baixo) é smith
FRATURA DE BARTON
· A de Barton é diferente porque está na articulação, as outras não são articulares. 
· Fratura articular associada a luxação ou subluxação do carpo. 
· Instável e decorrente de trauma de grande energia. 
· Adultos jovens 
· Punho em hiperflexão: porção volar da superfície articular do rádio 
· Punho em hiperextensão: dorsal, mais raras, fratura-luxação cominutiva
· Barton típico é dorsal 
· Tem que operar, sem a cirurgia não consegue a redução 
· Fratura-luxação do punho volar ou dorsal 
CHAUFFEUR OU HUTCHINSON 
· Fratura da estilóide radial 
· Avulsão da estilóide pelo ligamento radiocarpal (radioescafocapitato) durante desvio ulnar forçado
· Fratura da apófise do processo estiloide do rádio 
DIE PUNCH 
· Compressão da superfície articular medial do rádio pelo semilunar. 
· Tratamento das lesões: quando tem angulação menores do que as seguintes, trata com gesso palmar em luva
· Para tratar na cirurgia deve olhar 3 parâmetros básicos: altura radial (uma linha vai do estiloide radial e a linha do estiloide ulnar, essa linha deve ser de 10mm ou 1 cm), inclinação do rádio, ou seja inclinação do estiloide radial até a borda medial do rádio, deve ser de 20º, e inclinação dorsoplamar que também deve ser de 20º
· Menor que isso trata de forma conservadora
· Parâmetros de irredutibilidade: desvio dos fragmentos articulares >2 mm após tentativa de redução incruenta, fratura com fragmento volar (fragmento solto), fratura articular com desvio rotacional do fragmento ósseo, fragmento die punch. 
· Quando tem cominuição grande, pode fazer fixação externa (cominuição) percutânea com fios de kirschner (fragmento extra-articular), placa e parafuso (subluxação,extensão da fratura para articulação) 
· Fratura-compressão pelo semilunar
FRATURA DOS METACARPOS
· Mais comum do membro superior 
· Fratura da cabeça dos metacarpos
· Mais comum no indicador
· Geralmente está associado a lesão de ligamento, e sempre que estiver lesão de ligamento terá luxação ou subluxação metacarpofalangeana. O tratamento depende mais da questão ligamentar e da cominuição, e extensão da articulação. Quando tem comprometimento de >25%, deve operar. 
· Saber bem: quanto mais distal o metacarpo, maior a angulação permitida de desvio. Ou seja, o 5 metacarpo permite mais angulação que o 2 metacarpo. 
· Tratamento: 
· Se fratura - avulsão do ligamento colateral: tendência a pseudoartrose sintomática
· Fraturas articulares >25º ou degrau > 1 mm: RAFI
· Fraturas cominuídas: tratamento difícil 
· Quanto mais distal o metacarpo, maior a angulação permitida. 
· Fratura do colo metacarpiano (Fratura de Boxer)
· Fratura do colo do 5º metacarpo, geralmente decorrente de soco. 
· 
· Mecanismo: impacto da mão fechada contra um objeto sólido → é a fratura do soco 
· Angulação dorsal 
· A redução da fratura do colo do 5º metacarpo é feita: pede para o paciente fazer a flexão metacarpofalangeana de todo o dedo e empurra a falange para cima. Se estiver estável ou não, faz o travamento com fios de kirschner. 
· Impacto dorsal com cominuição volar 
· Musculatura intrínseca corre volar ao eixo do metacarpo. 
· Decisão para o tratamento depende do metacarpo acometido. Grau de angulação do 5º é 40-70º, 4º raio 30-40º, 2 e 3º raios 10-15º. Presença de deformidade rotacional 
· Quando não faz cirurgia, imobiliza em intrínseco plus, na qual há extensão do punho e flexão do metacarpo e da falange. Essas angulações são mais para não afetar o ligamento. 
· Fratura da diáfise metacarpiana. 
· Redução necessária em desvios >30º no 5º dedo, 20º no 4º dedo e qualquer desvio nos outros dedos. 
· Pode fazer redução aberta e fixação interna
FRATURA DAS FALANGES
· Tofo 
· Hematoma subungueal: fazer furos na unha para aliviar a dor e a pressão. Grande parte das lesões de falange distal são de tratamento conservador, porque não há muito envolvimento neurovascular nessa região. Nas fraturas de falange medial e proximal deve avaliar se há contato de no mínimo 50% entre os fragmentos. Avaliar se há um desvio, e fazer estabilização com fio intramedular. 
· Mecanismo: esmagamento 
· Associada a laceração da matriz ungueal e a hematoma subungueal. 
· Tratamento: descompressão do hematoma, reparo das lesões da polpa e da matriz ungueal, enxerto da matriz ungueal, imobilização sintomática. 
FRATURA DO POLEGAR 
· Fratura de Bennet: dentro da articulação
· Fratura de Rolando: extra-articular
· Aceita maior deformidade
· Plano frontal: até 15-20º
· Plano sagital: até 20-30º
· Geralmente é de tratamento cirúrgico
· Fratura de Rolando e Bennet
LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA
· Mais comum no indicador e dedo mínimo 
· Mecanismo: hiperextensão forçada
· Pode simplesmente fazer a tração (generalista) ou faz uma hiperextensão forçada. Se não conseguir, encaminha para o ortopedista porque pode haver interposição de partes moles. 
· Depois de qualquer redução do dedo, tem que fazer imobilização em flexão do dedo de 30º para evitar rigidez do dedo por 15-20 dias
· Tratamento: redução e imobilização por 3 semanas. Se manter instabilidade → RAFI.
· Reconstrução ligamentar. Artrodese ou artroplastia
LUXAÇÃO INTERFALANGEANA
· Mecanismo: hiperextensão + compressão longitudinal 
· Tratamento da luxação estável: mobilização imediata com bandagem 
· Tratamento da luxação instável: splint de bloqueio de extensão com 10º a mais de flexão que o ponto de instabilidade
· Luxação lateral → exame físico com >20º de aberta = lesão completa. 
· Interfalangeana distal: imobilização em leve flexão com um splint dorsal por 2-3 semanas. 
· Tratamento: depois de qualquer redução do dedo, tem que fazer imobilização em flexão do dedo em 30º para evitar rigidez. Imobiliza para cicatrizar o ligamento, pois sempre que há luxação há lesão ligamentar. 
MEMBROS INFERIORES
Caso clínico
MJTAL, 72 anos, comparece ao pronto socorro com história de queda da própria altura no dia 29/08/2018, com impacto direto na região do quadril direito. Relata dor forte no quadril direito e incapacidade de movimentar o membro. Exame físico: ausência de alterações vasculares, dermátomos com sensibilidade simétrica. 
Imagem: membro inferior direito encurtado e rodado externo (os dedos estão virados para fora). 
Músculos rotadores externos do quadril: 
Quando se vê um caso assim (dor no quadril/coxa + encurtado + rodado externo), até que se prove o contrário trata-se de uma fratura de fêmur proximal. 
Radiografia normal x fratura trocantérica que vai do trocânter maior até o trocânter menor
FRATURA TROCANTÉRICA DO FÊMUR 
· 
· 75-80% mulheres, principalmente após 75 anos (mais velhos que pacientes com fratura do colo do fêmur)
· 60% apresentam osteoporose
· Queda da própria altura em casa!
· Exame físico: atitude em rotação externa, encurtamento e hematoma glúteo (fratura extra-capsular.)
· Saber os músculos rotadores externos (4): piriforme. Glúteo máximo, médio, mínimo e tensor da fáscia lata
· Saber o músculo que se insere no trocânter menor e causa encurtamento na lesão: iliopsoas
· Classificação de Evans: fratura estável x instável
· 
· Fraturas estáveis: fratura simples do trocânter maior ou fratura simples com extensão para o trocânter menor
· Fratura instável: cominuição da parte trocantérica → maior dificuldade de redução na cirurgia. 
· Tratamento é cirúrgico!
· Tratar nas primeiras 24-72h → tempo de espera aumenta o risco de complicações clínicas (trombose, embolia, etc) e piora o estado geral do paciente 
· Vários tipos de cirurgia: placa DHS (tem uma angulação fixa de 135º, de acordo com a angulação do próprio fêmur), haste intramedular gama neil (melhor tratamento, o paciente já pode andar com andador no dia seguinte), quando há cominuição trocantérica/ subtrocantérica usa placa DCS (angulação de 95º)
 
FRATURA DE ANEL PÉLVICO 
· 3% do total de fraturas do esqueleto 
· Presente em 24% das vítimas de acidente automobilístico (45% em atropelamentos) 
· Mortalidade reduzida por causa do ATLS
· 60% dos politraumatizados podem evoluir para óbito 
· 40% necessitarão de transfusão de sangue. 
· Lesões associadas: 
· - Lesão vascular: mais comum é a artéria glútea superior. Artéria pudenda, obturatória, vesical, sacral mediana e lateral. 
· - Lesão nervosa: raízes do plexo sacral (mais comum é L5), nervo ciático, nervo pudendo, glúteos superior e inferior
· - Lesão geniturinária: uretra masculina, bexiga (20%), ureter. 
· - Trauma abdominal 25% trauma MMII 75% e MMSS 35%
· - Isolada em 25%
· Principais ligamentos que são lesionados: sacro-ilíaco, sacroespinal e sacrotuberal
· 
· Quando há uma fratura pélvica, a sínfise púbica sofre uma lesão de livro em aberto, que vai abrindo toda a pelve. De acordo com a gravidade da lesão, mais ligamentos são lesionados. 
· Quando há esse tipo de lesão está autorizado a fazer uma compressão para ver se há abertura da pelve. Na radiografia uma disjunção pélvica de até 2,5 cm não é critério de cirurgia. 
· Exame físico: prestar atenção em um hematoma/ equimose na face lateral (sinal de Morel Lavallée → sangramento no subcutâneo, é índice de gravidade e pode estar relacionado com risco de infecção durante a cirurgia)
· Exames radiográficos: panorâmica da bacia ou ântero posterior da bacia, inlet e outlet
· 
· Avaliar o sacro e L5. Na imagem acima há uma disjunção da sínfise púbica, e uma fratura no sacro. 
· Sinais radiológicos de instabilidade: desvio >1 cm, avulsão do processo transverso de L5, que é onde se insere os ligamentos sacro-espinhoso ou sacro-tuberoso
· Classificação Young e Burgess (mais difícil, só pra saber)
· 
· Lesão de livro em aberto é disjunção da sínfise púbica associada a lesão da sacro-tuberal, abrindo a pelve
· 
· Tratamento: 
· - Multidisciplinar: manejo das VA, reposição sanguínea e de líquidos, manejo do SNC +aparelhos digestivo e urinário e manejo das fraturas 
· - Tratamento na emergência: fixador externo/ clamp de Ganz, vestimenta pneumática anti-choque, embolização arterial, tração trans-esquelética do fêmur SE ascendência vertical, SE laparotomia colocar 1 ou 2 placas na sínfise. 
· - Tratamento conservador: quanto mais tempo o paciente fica acamado, maior as chances de complicações
· - Fixador externo: reduz a mortalidade de 26% para 6%.
· - Placas: 1 ou 2 placas, dependendo da instabilidade (disjunção pélvica)
FRATURA DO COLO DO FÊMUR 
· Jovens (3-5%): trauma de alta energia
· Idosos (>90%): queda da própria altura 
· Incidência dobra a cada 5-6 anos após os 30 anos → atinge 18:1000 aos 85 anos
· Mecanismo de trauma: impacto lateral no quadril (impactação em valgo); queda em rotação externa com carga sobre o membro (cominuição posterior); fratura por estresse. jovens: trauma axial de alta energia com quadril abduzido. 
· A principal artéria que irriga o fêmur proximal é a artéria circunflexa medial anterior, junto com as epifisárias laterais irrigam >50% da cabeça. Importante questão anatômica, porque o risco da lesão de fêmur proximal está associado ao risco de lesão vascular. 
· Toda a região do colo e da cabeça é envolta por uma cápsula. Quando há fratura ocorre liberação de sangue dentro da cápsula, e quanto maior a pressão causada pelo sangue menor a irrigação sanguínea, com maiores chances de osteonecrose da cabeça. 
· Exame físico: fraturas desviadas X fraturas não desviadas
· Preservar a angulação de aproximadamente 130º 
· O tratamento é geralmente cirúrgico
· Pode haver uma dor que vai do fêmur proximal até o joelho por causa do nervo obturatório 
· Classificação da fratura: Garden
· 
· Se o paciente chegar no PS com história de queda da própria altura e dor forte no quadril e apresenta radiografia normal, faz a medicação, e se continuar a dor à movimentação do membro está indicado internar para fazer TC
· O tratamento via de regra é cirúrgico para evitar complicações
· Conservador se: pacientes terminais, não deambuladores, restritos ao leito e jovens com fraturas por fadiga. 
· Mínimo de 8 semanas sem apoio 
· Jovens: sempre tentar fixação, mesmo com grandes deslocamentos. Fazer redução e travar com parafusos
· Idosos: abaixo de 65/70 anos faz fixação com parafuso. Acima dessa idade faz prótese. Hemiartroplastia se sobrevida abaixo de 7 anos. Prótese total se sobrevida maior que 7 anos. 
· Na prótese total tem reconstrução do fêmur proximal e do acetábulo, na parcial não mexe no acetábulo. 
· 50% dos pacientes com fratura de fêmur irão a óbito no primeiro ano 
· Na aula o Renato disse que espera cerca de 20 dias para deixar o paciente andar
DIÁFISE DO FÊMUR 
· A diáfise vai de 2,5 cm abaixo do pequeno trocânter até 2,5 acima do côndilo femoral 
· Geralmente em homens <30 anos, acidente de alta energia
· Grande parte das cirurgias se coloca uma haste intramedular, inserida na fossa do piriforme
· Classificação AO
· 
· A é só um traço, B tem 2 traços e C é cominuído 
· Mesmo no cominuído coloca a haste
· Também tem rotação externa e encurtamento 
· Via de regra o tratamento é cirúrgico 
· Tratamento conservador: tempo excessivo de restrição ao leito e grande dificuldade de controle do alinhamento e dos desvios rotacionais 
· Tratamento cirúrgico: mobilidade precoce e maior controle da redução da fratura
· Se houver fratura exposta pode colocar o fixador externo. Também pode ser o tratamento definitivo em criança. Criança não pode usar placa e parafuso, para adulto pode. O tratamento mais “novo” é a haste intramedular. A haste intramedular também para o crescimento em crianças, porque se você fizer uma cirurgia na região proximal do osso pode lesionar os vasos. 
FÊMUR DISTAL 
· Menos comuns que as fraturas diafisárias, 4 a 7% das fraturas femorais 
· 
· A é extra-articular, B se concentra apenas no côndilo, C é intra-articular
· Geralmente são fraturas mais graves
· As fraturas mais graves geralmente são as cominuições metafisárias e cominuições articulares
· Em alguns tipos de fratura dá para fazer uma haste intramedular retrógrada. 
· Fatores agravantes da fratura são comuns: lesão grave de partes moles, cominuição metafisária, cominuição articular, comprometimento do mecanismo extensor
· Tratamento conservador: pacientes não deambulantes, más condições clínicas, fraturas sem desvio e/ou impactadas estáveis, osteoporose grave. 
· No tratamento cirúrgico pode fazer placa e parafuso, fixador externo (casos mais graves), haste intramedular por via retrógrada
· Haste intramedular por via retrógrada: menor agressão aos tecidos moles, permite distribuição simétrica das cargas
PLATÔ TIBIAL 
· É a superfície articular plana
· 1% de todas as fraturas. 8% das fraturas nos mais idosos
· 55-70% das fraturas são do platô lateral 
· Mecanismo de fratura: forças em valgo ou varo combinadas com cargas axiais → queda da própria altura, fixa o pé no chão e o joelho torce para dentro/fora. É a mesma situação de lesão do ligamento cruzado. 
· São fraturas mais raras
· Mais comum em jovens por trauma de alta energia. 
· Há várias estruturas no platô tibial, como o ligamento cruzado, ligamentos colaterais e menisco. A lesão associada mais comum é a lesão de menisco, lateral e depois medial 
· Fazer radiografia AP e perfil 
· 
· Nesta segunda lesão podemos ver que há um afundamento da região articular. É necessário fazer tomografia e na cirurgia faz enxerto ósseo na região metafisária para preencher o osso e ganhar altura. 
· Classificação Schatzker
· 
· Tipo 1 é mais comum em <30 anos, comum lesão no menisco lateral 
· Tipo 3 está mais associado com osteoporose. 
· Lesões associadas: lesão menisco (50%) e ligamentares (30%)
· Fratura do platô medial geralmente está associado a trauma de alta energia. Por isso, há maior predisposição a lesões neurovasculares (anatomia vascular está mais medial)
· Sinal de Segond: avulsão capsular lateral 
· Lesão Pellegrini-Steata: calcificação ao longo da inserção do LCM (ligamento colateral medial)
· Tratamento conservador: sem desvio ou pequeno desvio em pacientes com osteoporose. Coloca o bracer articulado ou joelheira articulado. Não pode ter apoio, só carga parcial após 8-12 semanas 
· Cirurgia: pode colocar parafuso quando há cisalhamento/ fratura lateral do platô. Se tiver lesão condilar bilateral coloca 2 placas, quando é unilateral coloca 2 placas. 
DIÁFISE DA TÍBIA 
· Osso longo mais comumente fraturado. É o principal osso que tem fratura exposta
· Desvios aceitáveis, maior que isso faz cirurgia:
· - 5º varo-valgo 
· - 10º angulação A-P
· - 10º rotação (guardar os dois 10º)
· - Até 15 mm de encurtamento
· → Aparelho de gesso ou órtese funcional
· 
· Radiografia AP e perfil
· Via de regra o tratamento é cirúrgico
· Pode fazer haste intramedular, placa e parafuso ou fixador externo. O melhor resultado é o com a haste intramedular, mas não tem em muitos lugares 
FRATURA DO TORNOZELO
· Mecanismo rotacional 
· Torção ou trauma de grande energia
· O primeiro mecanismo que ocorre é de lesão ligamentar da região lateral. O mais comum da torção é supinação e torçar externa. Quanto maior a energia do trauma pode evoluir para fratura. 
· Em casos mais graves pode dar origem a bolhas/flictemas, que representam extresse a partes moles. Quando a bolha está próxima da região da incisão da cirurgia, é necessário esperar para operar porque há maior predisposição a infecção com as bolhas (cerca de 7 dias)
· Radiografia em anteroposterior e perfil. A distância do maléolo medial até o tálus tem que ser igual à distância entre a tíbia e fíbula. Se a distância estiver maior, há subluxação
· 
· Lesões associadas: 
· - Fratura de Tillaux: avulsão da margem lateral da tíbia
· - Fratura de Wagstaffe-Lefort: avulsão da porção medial da fíbula com ligamento tibiofibular intacto 
· - Fratura de Maisonneuve: fratura proximal da fíbula + lesão da sindesmose + laceração da membrana interóssea
· Tratamento conservador: fraturas estáveis e sem desvio com uma sindesmose intacta ou paciente