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OBJETIVO 1. COMPREENDER A RELAÇÃO DO SISTEMA OLFATÓRIO E GUSTATIVO E ENTENDER OS FATORES QUE INTERFEREM NO SEU FUNCIONAMENTO. Os sentidos do olfato e paladar constituem um senso químico comum ou trigeminal que envolveria a ativação de múltiplas terminações nervosas em diferentes níveis, especialmente aqueles localizados nas membranas mucosas nasais, orofaringe, etc. Ambos são sistemas quimiossensíveis, assim chamados porque são estímulos químicos que ativam seus receptores. O olfato e o paladar estão intimamente relacionados. As papilas gustativas da mucosa da orofaringe são responsáveis pelo sentido do paladar e o nervo olfativo identifica os odores. Ambas sensações são transmitidas ao cérebro para reconhecer os sabores. Enquanto alguns sabores podem ser identificados sem a intervenção do olfato (o sabor salgado, amargo, doce ou azedo), outros mais complexos (decorrentes das combinações dos primários) exigem ambos os sentidos, olfato e paladar, para identificá-los. Os sentidos gustativo (gosto) e olfativo (odor) dependem de estímulos químicos que estão presentes na comida e na bebida ou no ar. Gustação e olfato têm uma tarefa similar: detectar substâncias químicas do ambiente. De fato, apenas pelo uso de ambos esses sentidos o SNC percebe o sabor. Gustação e olfato têm uma conexão forte e direta com as nossas mais básicas necessidades internas, incluindo sede, fome, emoção, sexo e certas formas de memória. Entretanto, os sistemas de gustação e olfato são separados e diferentes, desde as estruturas e os mecanismos de seus receptores químicos até a organização de suas conexões centrais e seus efeitos sobre o comportamento. As informações neurais de cada sistema são processadas em paralelo e mescladas posteriormente em níveis superiores, no córtex cerebral. As partículas, quando deglutidas, são impulsionadas pela faringe até a cavidade nasal e, desse modo, as vias sensoriais para a gustação e a olfação podem ser acionadas ao mesmo tempo. Isso promove uma integração importante entre os dois sentidos e acaba auxiliando na percepção do sabor. Os receptores olfatórios apresentam proteínas variadas, que são ativadas por diferentes moléculas odoríferas, promovendo, então, estímulos nervosos que auxiliam a distinguir os diferentes tipos de cheiro e sabor Como o olfato é muito mais sensível do que o paladar, uma dada concentração de substância alimentar pode estimular o sistema olfatório centenas de vezes mais intensamente do que ela estimula o sistema gustatório. Quando você está gripado ou sofrendo por alergia e não consegue sentir o sabor do seu alimento, na realidade é o olfato que está bloqueado e não o paladar. Os botões gustatórios presentes na boca nos permitem sentir o sabor de cinco gostos básicos. Já o olfato nos ajuda a sentir o cheiro de milhões de estímulos diferentes. O olfato tem papel primordial no comportamento alimentar, influenciando no apetite, na escolha e na ingestão dos alimentos. O sabor que percebemos quando comemos ou bebemos algo é proveniente de uma combinação entre o olfato e a gustação, denominado olfato retronasal. Na olfação retronasal, o fluxo de moléculas de odor proveniente da cavidade oral e da faringe entram pela parte de trás do nariz, através das estruturas chamadas coanas. Essas moléculas atingem o epitélio olfatório no momento em que há a movimentação da língua e da faringe durante a mastigação e a deglutição. “ ”SP1 Quando somos expostos ao cheiro de uma banana, por exemplo, é desencadeado o apetite pelo alimento, mas também por outros alimentos. O odor provoca uma resposta fisiológica em diferentes órgãos e sistemas que são responsáveis pela liberação de saliva, hormônios e enzimas digestivas. A relação intima entre os dois sentidos justifica a alteração gustatória (disgeusia) concomitante a uma hiposmia e anosmia. Fornazieri relata que “não sentir bem o sabor dos alimentos indica na maioria dos casos uma alteração olfatória e não do paladar”. Precisamente em 95% dos casos o olfato é o sentido comprometido e não a gustação. Um dano ao sistema olfatório, como resultado de um traumatismo craniano, ou mesmo, um resfriado comum, o qual impede a condução de moléculas transportadas pelo ar nas cavidades nasais, pode atenuar a percepção do sabor, ainda que as sensações básicas do gosto doce, ácido, salgado e amargo estejam preservadas. O olfato e o paladar são sentidos químicos. Os sistemas neurais que intermedeiam estas sensações, os sistemas gustatório e olfatório, estão entre aqueles filogeneticamente mais antigos do encéfalo e ao perceberem substâncias químicas na cavidade oral e nasal trabalham conjuntamente. A importância do paladar reside no fato de que ele permite a um indivíduo selecionar substâncias específicas de acordo com os seus desejos e, frequentemente, de acordo com as necessidades metabólicas dos tecidos corpóreos. A olfação, mais ainda que a gustação, tem a qualidade afetiva de ser agradável ou desagradável. Por isso, a olfação é, provavelmente, mais importante do que a gustação para a seleção de alimentos. Aproximadamente 80% dos distúrbios do paladar são, na verdade, distúrbios do olfato. Sabe-se que a gustação é sobretudo uma função dos corpúsculos gustativos da boca, mas é experiência comum que o sentido do olfato contribui fortemente para a percepção do gosto. É imprescindível ressaltar a sua relação com a gustação, pois sem o olfato não se sente de forma adequada o sabor dos alimentos, perdendo assim o apetite e o prazer com a alimentação. Os botões gustativos diminuem com a idade e as papilas gustativas, que atingem seu clímax de desenvolvimento na puberdade, começam a atrofiar na mulher entre 40-45 anos e no homem aos 50 anos. Quanto à olfação, o declínio da sensibilidade olfativa com a idade pode ser resultante de degeneração de células centrais e ser independente de modificações periféricas do aparelho olfativo. Porém, a capacidade regenerativa do epitélio olfatório declina com a idade. A qualidade e intensidade da percepção olfatória dependem do estado anatômico e funcional do epitélio nasal e dos sistemas nervosos central e periférico. Rinites e resfriados prolongados podem causar hiposmia (perda moderada da sensibilidade olfativa). Os distúrbios do olfato são comuns, afetando cerca de ⅕ da população mundial, embora apenas uma pequena percentagem destes indivíduos apresente queixas relacionadas com esta disfunção uma vez que a maioria não está ciente de que tem uma disfunção. E as principais causas para os distúrbios do paladar são: infeções do trato respiratório superior e ouvido médio, gengivite, doença periodontal, alterações metabólicas ou endócrinas, depressão, xerostomia, deficiências vitamínicas ou minerais, traumatismos ao nível da cabeça, alguns citostáticos, cirurgia ao ouvido, nariz ou laringe, higiene oral deficiente, problemas dentários, exposição a agentes químicos, como inseticidas e a alguns medicamentos, estando entre os mais comuns: os antihipertensivos, hipolipidemiantes, anti histamínicos, antibióticos, antidepressivos e ansiolíticos. As alterações do olfato e do paladar podem estar relacionadas com deformidades nasosseptais, polipose nasal e congestão nasal crônica decorrente de rinites alérgicas e não-alérgicas. Um dano ao sistema olfatório, como resultado de um traumatismo craniano, ou mesmo, um resfriado comum, o qual impede a condução de moléculas transportadas pelo ar nas cavidades nasais, pode atenuar a percepção do sabor, ainda que as sensações básicas do gosto doce, ácido, salgado e amargo estejam preservadas. 1. DISTÚRBIOS QUANTITATIVOS (OLFATO) - Anosmia refere-se à incapacidade de detetar odores e anosmia específica à incapacidade de detectarodores específicos, evidenciando a necessidade de recetores específicos para odores especifico. - Anosmia funcional refere-se a uma capacidade olfativa significativamente reduzida, embora algumas sensações olfativas possam estar presentes. - Hiposmia refere-se a uma capacidade olfativa reduzida e hiperosmia a uma capacidade olfativa aumentada. 2. DISTÚRBIOS QUALITATIVOS (OLFATO) - Fantosmia é a percepção de odores sem que haja um estímulo. - Parosmia é a sensação distorcida do olfato, muitas vezes associada a uma sensibilidade olfativa reduzida. Pode ocorrer após infecções virais do trato respiratório superior, após traumas cranianos ou, raramente, pode ser causada por sinusite. DISTÚRBIOS DO PALADAR - Ageusia refere-se à perda completa da capacidade gustativa, hipogeusia à perda parcial desta capacidade e hipergeusia a uma capacidade gustativa aumentada. Ageusia é muito rara, dada a redundância da inervação dos recetores gustativos. - O distúrbio gustativo mais comum é a disgeusia, no qual o estímulo gustativo é percebido de forma diferente do normal, normalmente como amargo ou metálico. - Alucinações olfativas e gustativas têm sido descritas na epilepsia e esquizofrenia. Disgeusia para o doce por vezes reflete um primeiro sinal de tumor dos pulmões. Diversas entidades nosológicas cursam com alterações olfatórias e gustativas, podendo ser congênitas ou adquiridas, sendo as mais citadas na literatura: doença nasal e sinusal obstrutiva, infecções de vias aéreas superiores, traumatismo cranioencefálico, envelhecimento, causa congênita, exposição a tóxicos, algumas medicações, neoplasias nasais ou intracranianas, alterações psiquiátricas, doenças neurológicas, iatrogenia e idiopática. As anormalidades do paladar e do olfato comprovaram ser um tema bem mais complexo do que se reconhecia anteriormente e também estão presentes em situações como deficiência de vitaminas (B6, B12, A) e de zinco ou de cobre, tabagismo, gravidez, anestesia geral, traumas dentários, arrinencefalia e desvios do septo nasal. A obstrução é a causa mais comum de distúrbio olfatório. Se a obstrução é total, o indivíduo apresenta anosmia (moléculas odoríferas não atingem o epitélio olfatório), liberando a obstrução a habilidade olfatória retorna. A porção ântero-medial da parte inferior do corneto médio funciona como reguladora do fluxo aéreo para a região olfatória. Obstrução nesta área crítica por edema da mucosa, pólipos, tumores, deformidades ósseas, cirurgias entre corneto médio e septo nasal ou trauma podem diminuir ou eliminar a habilidade olfatória. Isto pode acontecer mesmo quando a cavidade inferior parece normal. Podem ocorrer em qualquer faixa etária, com predominância em mulheres. Os pacientes geralmente referem perda progressiva e gradual da olfação, flutuante, podendo ocorrer perdas agudas com infecções agudas e exposição a alérgenos. As infecções de vias aéreas superiores também constituem uma das principais causas de perda olfatória. A maioria em indivíduos entre 40 e 60 anos de idade, dos quais 70-80% são mulheres, geralmente por obstrução do fluxo aéreo e se resolve em um período de um a três dias. Em alguns poucos casos a olfação não retorna ao normal. À biópsia, pode haver metaplasia, com diminuição ou ausência de receptores olfatórios e com substituição por epitélio respiratório em alguns casos. A perda olfatória é proporcional à perda neuronal e o prognóstico é pobre. Um terço recupera-se espontaneamente com ou sem tratamento, ocorrendo mais frequentemente hiposmia (perda moderada da sensibilidade olfativa) que anosmia (moléculas odoríferas não atingem o epitélio olfatório). Raramente ocorre fantosmia (percepção de um odor que não é real). Traumatismos cranioencefálicos podem ocasionar danos aos nervos olfativos na lâmina cribiforme devido as forças de golpe ou contragolpe. Em adultos a perda da olfação é de 5-10%, já em crianças é de 1,3 a 3,2%. É mais prevalente nos homens, com mais de 50% dos casos. Em geral o grau de perda está associado à gravidade do trauma, isso não significa que um trauma mínimo não possa estar associado à anosmia. O início da perda geralmente é imediato, mas alguns pacientes só percebem após alguns meses. Parosmias (percepção alterada do olfato que leva a modificação de determinados cheiros) são comuns. Amnésia nas primeiras 24 horas está associada à anosmia permanente em mais de 90% dos casos. Quando há preservação parcial da olfação tem- se observado diminuição da discriminação dos odores. A causa exata ainda não foi estabelecida. A teoria mais popular presume uma lesão dos nervos quando estes deixam o topo da lâmina cribiforme. A lesão pode ser no córtex frontal, pois alguns pacientes além de anosmia pós TCE também apresentam alterações psicossociais. A tomografia computadorizada é geralmente normal, podendo em alguns casos revelar fratura da lâmina cribiforme. A hiposmia ocorre mais em lesão frontal; a anosmia em lesão occipital, cinco vezes mais frequente. Cerca de 8 a 39% dos pacientes recuperam a função, dos quais 75% nos três primeiros meses. O limiar olfatório diminui com a idade (1% ao ano), sendo esse efeito menor nas mulheres que nos homens. Os idosos têm uma taxa maior de declínio da olfação para uns odores do que para outros, com diminuição da habilidade para discriminar o sabor na comida do cotidiano. Esta diminuição olfatória se deve ao processo fisiológico de envelhecimento (presbiosmia), ocorrendo na sexta ou sétima década, ou às doenças de Alzheimer e Parkinson. A disfunção olfatória é um dos sinais mais prevalentes na Doença de Parkinson. Observam-se alterações de discriminação, identificação e limiar olfatório. A hiposmia é um dos sinais que pode anteceder os sintomas motores da patologia. Em uma pesquisa recente foi encontrado que 80% dos pacientes com esta patologia apresentaram anormalidade da identificação olfatória, comparados aos controles. Na anosmia congênita, a possível fisiopatologia seria a degeneração ou atrofia do epitélio e/ou bulbo olfatório no processo de desenvolvimento. Geralmente é um achado isolado, mas há anosmia familiar associada a calvície prematura e cefaleia vascular, sendo hereditária, dominante, com penetrância variável. A Síndrome de Kallmann é a causa mais comum de disfunção olfatória congênita, com anosmia (agenesia do bulbo olfatório) e hipogonadismo hipogonadotrófico, além de anormalidades renais, surdez, deformidades médio-faciais e diabetes. É causada por um defeito na migração dos neurônios que produzem o hormônio de liberação de gonadotrofinas (GnRH) e dos neurônios que formam os nervos olfatórios. A anosmia está relacionada à deficiência de GnRH porque a migração e diferenciação dos neurônios secretores de GnRH dependem da formação do bulbo olfatório. Os indivíduos acometidos não entendem o conceito de odor, portanto não sentem a sua falta. Pelo fato de geralmente ainda persistirem alguns quimiorreceptores intactos, odores acres, irritantes e gustação podem ser detectados normalmente. Quando há exposição do sistema olfatório a substâncias tóxicas, a perda olfatória pode ocorrer em dias ou anos, podendo ser reversível ou permanente. O grau de lesão parece estar relacionado ao tempo de exposição e a concentração e toxicidade do agente, comumente associado ao tabaco. São exemplos de drogas que afetam a olfação: anfetaminas, antibióticos, cocaína, derivados de petróleo, dióxido sulfúrico, etanol, formaldeido, metais pesados, metanol, monóxido de carbono, nicotina, solventes orgânicos, sulfato de zinco e tetracloreto de carbono. Os medicamentos costumam afetar mais a gustação que a olfação. Na maior parte das vezes a olfação retorna com a suspensão da medicação, mas existem relatosde lesão permanente. Drogas que afetam a composição do muco podem alterar a olfação, como os beta-adrenérgicos, colinérgicos e agentes peptidérgicos. Certas patologias psiquiátricas cursam com distúrbios da olfação. A esquizofrenia pode cursar com alucinações olfatórias em 15% a 30% das vezes. Pacientes com depressão maior podem apresentar mesmo sintoma, mas geralmente possui habilidade olfatória preservada. A fantosmia pode se apresentar como aura em pacientes com epilepsia do lobo temporal. As neoplasias intracranianas que envolvem a superfície orbital do cérebro podem causar anosmia unilateral. Meningiomas da crista esfenoidal ou do sulco olfatório e gliomas do lobo frontal podem lesar os bulbos ou os tratos olfatórios. Anosmia pode também ocorrer em associação a outros tumores do lobo frontal e a lesões parasselares e hipofisárias. Em meningiomas do sulco olfatório ou da área da lâmina cribiforme, anosmia unilateral ocorre precocemente, evoluindo para anosmia bilateral, acompanhada com frequência de neuropatia óptica. A síndrome de Foster Kennedy consiste em anosmia acompanhada de atrofia óptica ipsilateral unilateral e papiledema contralateral, oriunda classicamente de um grande tumor envolvendo a região orbitofrontal. A iatrogenia não pode deixar de ser mencionada como fator etiológico relevante. Em procedimentos cirúrgicos pode ocorrer dano neural e estreitamento do fluxo nasal por alterações anatômicas ou tecido cicatricial. Alterações no olfato e no paladar ocorrem após laringectomia (remoção parcial ou total da laringe para tratamento dos tumores da mesma) total, pois o paciente passa a respirar diretamente pela traqueia e o ar não passa através do nariz para os órgãos olfativos terminais. Como o olfato e o paladar estão intimamente ligados, as sensações de paladar são alteradas. Mas, com o passar do tempo, o paciente comumente se acomoda a este problema, o que pode justificar o fato de nem todos os pacientes referirem alteração olfatória. Em cirurgias da fossa anterior e pós neurocirurgia transesfenoidal pode ocorrer lesão de lâmina cribiforme. A radioterapia também está inclusa no conjunto de condições que levam a disfunções do olfato e paladar, assim como as de causas idiopáticas, geralmente em adultos jovens, na meia idade e saudáveis. Na Hanseníase, as alterações de olfato podem ser encontradas em qualquer forma clínica da doença. Além disso, é uma queixa muito comum nessa patologia e pode ser encontrada mais frequentemente na forma lepromatosa, sendo referido que este acometimento estivesse relacionado com a severidade das alterações clínicas na mucosa nasal. Em estudo realizado em 2005, os achados de alterações de olfato foram encontrados em quatro formas diferentes de hanseníase, porém em pacientes em estágio avançado ou em reação. Encontrou-se hiposmia em 7,5% dos pacientes, cacosmia (sensação constante ou frequente de odor desagradável, devido a causas fisiológicas ou por alucinação sensorial) em 2,3% e anosmia em 0,6%. Poucos casos de distúrbio do olfato têm origem neurológica. Esclerose múltipla pode causar alterações do olfato devido a envolvimento das vias olfatórias. Condições neurológicas diversas que causam anosmia incluem hidrocefalia, acometimento da artéria cerebral anterior próximo à sua origem, meningite basilar, abscessos do lobo frontal e doença de Refsum. Lobectomias temporais que incluam o córtex piriforme podem causar déficits na identificação de odores. A hiperosmia (capacidade muito aguçada do olfato) geralmente é funcional, mas pode ocorrer em certos tipos de abuso de drogas e enxaqueca. Alucinações olfativas se devem mais frequentemente a psicose, mas podem decorrer de uma lesão do sistema olfativo central, geralmente neoplásica ou vascular, ou como manifestação de crise convulsiva. As crises uncinadas são crises parciais complexas ou do lobo temporal precedidas de uma aura olfativa ou gustativa, geralmente desagradável, e frequentemente acompanhadas, enquanto o paciente perde a consciência, de movimentos de estalar os lábios e ou de mastigação. Esses ataques são tipicamente oriundos de um foco convulsivo envolvendo estruturas do lobo temporal medial. O paladar pode ser afetado em casos de lesões do nervo facial proximais à saída da corda timpânica. Já no caso de distúrbios gustativos permanentes, estes podem sobrevir após paralisia facial de Bell. Disfunções do paladar e do olfato frequentemente ocorrem juntas, pois as anormalidades do paladar se devem geralmente a disfunção olfativa. Disgeusia (diminuição ou a distorção do paladar) pode ser um efeito direto ou indireto de condições malignas. Hipergeusia (excessiva sensibilidade no paladar) e parageusias (mal paladar na boca) podem ocorrer em psicoses e no transtorno de conversão. Alucinações gustativas podem ocorrer em crises parciais complexas e nos tumores envolvendo o uncus ou o opérculo parietal e frequentemente ocorrem em conjunto com as alucinações olfatórias. Pacientes idosos desenvolvem por vezes disgeusia de origem obscura que pode ocasionar anorexia e perda de peso. A sensibilidade gustativa aumentada ocorre em pacientes com doença de Addison, deficiência da hipófise e fibrose cística. Lesões do nervo lingual podem causar perda do paladar juntamente com perda da sensação exteroceptiva do lado da língua afetado. Em relação à avaliação das alterações do olfato, BRINER & SIMMEN em 1999 descreveram um teste de screening da olfação utilizando oito disquetes contendo diferentes odores, que são abertos para liberar o odor e fechados após o teste, sendo atribuído um ponto para cada acerto do paciente. Considera-se como normal os valores de 6,2 ± 1,0 para o grupo etário entre 18 e 50 anos e de 6,0 ± 0,9 para o grupo entre 51 e 80 anos. É um método simples, de rápida execução e elimina o risco de contaminação das mãos do examinador e do paciente pelo odor. No entanto, ocorre uma intensa liberação do odor ao se abrir o disquete, sendo portanto um teste supralimiar, servindo-se como screnning. Os distúrbios da quimiossensibilidade, olfação e gustação, são sintomas de doenças, por isso o tratamento depende da sua causa. As alterações do olfato causadas por infecções virais são tratadas com hidratação oral, repouso e analgésico, se necessário. Nas causas obstrutivas nasais, a correção cirúrgica conjuntamente com o emprego de corticosteroides tópicos tem se mostrado eficaz. Nas perdas por trauma, as alterações gustativas e olfativas, se não regredirem após a melhora do edema, geralmente são irreversíveis. Em muitos casos o tratamento das alterações olfatórias e gustativas não é fácil e é necessária uma cooperação interdisciplinar entre o otorrinolaringologista, endocrinologista, neurologista, psiquiatra entre outros. Fatores que Interferem no paladar na Terceira Idade Sabor, cheiro, textura e aparência são determinantes do comportamento alimentar. As propriedades sensoriais dos alimentos exercem papel na determinação do consumo, na determinação da saciedade, ingestão e seleção do alimento numa refeição. Um dos fatores que contribuem para a prevenção, manutenção e controle da saúde é o padrão alimentar adequado. O idoso apresenta alterações fisiológicas próprias do envelhecimento. Sabe-se que gustação, é função dos corpúsculos gustativos da boca e o olfato contribui para a percepção do gosto. Alterações de olfato (anosmia) e paladar podem estar relacionadas a danos no sistema olfatório, traumatismo craniano, entre outros, e diminui a percepção do sabor. Na terceira idade, o fator mais relevante que interfere no consumo alimentar, é a redução da sensibilidade dos gostos primários, devido à perda fisiológica dos botões gustativos. Em idosos, esse número caisubstancialmente de 250 botões gustativos para 100, isto acarreta uma tendência maior em concentrar os temperos como sal e o açúcar, para ajustá-lo ao paladar. De acordo com Rolls (1992) e Noguês (1995), apud, Campos, et al (2000), outro fator que também compromete o paladar é a diminuição da percepção olfativa, que são quimiorreceptores localizados na parte interna do nariz, responsáveis pela sensação de estímulos causados por substâncias voláteis. Os idosos possuem uma taxa maior de declínio da olfação em ralação aos tipos de odores, diminuindo assim a capacidade de discriminar o sabor da alimentação. Este processo da perda do olfato na velhice (prebiostomia) ocorre por volta da sexta ou sétima década ou por determinadas doenças como Alzheimer e Parkinson. Na doença de Parkinson, a hiposmia (redução da sensibilidade olfativa), é um dos sinais que pode anteceder os sintomas motores da patologia. A alteração da capacidade de perceber os sabores relaciona-se a quantidade e duração do hábito de fumar, ocorrendo um aumento no limiar do sabor amargo, porém sem interferir nos outros sabores básicos (doce, salgado, ácido e umami- O glutamato, também conhecido por ser o aminoácido ácido glutâmico, é o principal responsável pela percepção desse gosto *tomate*). A perda parcial ou total dos dentes (edentulismo) está presente num grande número de idosos. Doenças bucais, embora não produzam maiores danos, e não estejam diretamente ligadas à velhice, contribuem para deficiências no quadro nutricional. A dificuldade de higiene bucal e das próteses devido a declínio na saúde geral podem repercutir na qualidade de vida do idoso, por estarem associadas a outras situações patológicas como infecção por fungos (quelite angular, candidíase, estomatite por uso de dentadura), doenças periodentais, lesões da mucosa bucal (glossite, língua fissurada). Distúrbios do paladar podem ser relevantes no tratamento oncológico. No câncer de cabeça e pescoço, suas principais complicações no tratamento oncológico, localizam-se na cavidade bucal, estando relacionado à xerostomia, hipossalivação, perda do paladar, hemorragia, dermatite, osteorradionecrose e trismo (contratura involuntária dos músculos mastigatório e articulação temporomandibular). OBJETIVO 2. ENTENDER COMO A UTILIZAÇÃO DE TERMOS TÉCNICOS PODE AFETAR A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE. Vários estudos têm demonstrado que a qualidade do relacionamento médico-paciente é a variável mais importante na determinação do resultado final favorável da atenção médica, tanto para o paciente como para o médico. Assim, a atenção médica centrada no paciente, ou centrada no relacionamento médico-paciente, tem ganhado ênfase à medida que promove uma colaboração, verdadeira parceria, entre o médico e o paciente. Este modelo de atenção médica representa uma mudança significativa em relação ao modelo em que o médico detém o poder e assume um papel paternalista na chamada atenção médica centrada no médico. A atenção médica centrada no paciente estimula o paciente a desempenhar um papel mais ativo no curso da consulta, compartilhando com o médico as responsabilidades envolvidas neste processo. A consulta médica é um processo complexo que exige que o médico possua habilidades específicas para torná-la eficiente instrumento da atenção médica. Três habilidades básicas podem ser facilmente identificadas neste contexto: (I) a habilidade de comunicar de forma apropriada o conteúdo da consulta para o paciente; (II) a habilidade de desempenhar adequadamente as tarefas que compõem o processo da consulta médica e (III) a habilidade de perceber os processos mentais, pensamentos e sentimentos envolvidos na consulta. 1-Habilidade de comunicar o conteúdo da consulta: Esta habilidade diz respeito à capacidade do médico em fazer o paciente entender o conteúdo da consulta médica. Refere-se, sobretudo, ao conteúdo das questões que são formuladas, das informações que são fornecidas e coletadas e das orientações e tratamentos que são dispensados aos pacientes. O médico deve entender claramente as dificuldades de entendimento do paciente e trabalhar para que estas dificuldades sejam superadas. 2-Habilidade de desempenhar as tarefas da consulta: Compreende a forma como o médico conduz a consulta, como ele se comunica com o paciente, as técnicas que ele usa para obter a história e providenciar informações; o uso de facilitadores verbais e não verbais da comunicação eficiente, a forma como o relacionamento médico-paciente é desenvolvido, a forma como o processo de comunicação é organizado e estruturado. 3-Habilidade de perceber os pensamentos e sentimentos envolvidos: Esta habilidade abarca a capacidade do médico de perceber seus próprios sentimentos e pensamentos no curso da consulta médica. Compreende o raciocínio clínico, a capacidade de perceber os sentimentos e a situação social do paciente, e estimular que este revele seus pensamentos em relação à doença. Estas três habilidades são exercidas em conjunto e não podem ser separadas no curso da consulta, sob pena de produzir ineficiência e desentendimentos com o paciente. Entretanto, frequentemente estas habilidades são separadas e ensinadas isoladamente durante o curso médico. OBJETIVO 3. DEFINIR ANOSMIA, AGEUSIA, HIPOSMIA E DISGEUSIA. 1. ANOSMIA: É a perda completa do olfato. 2. AGEUSIA: Perda ou diminuição do paladar 3. HIPOSMIA: diminuição do olfato 4. DIGEUSIA: é uma distorção persistente do paladar, sendo transitória ou permanente De acordo com uma publicação feita pela revista científica Annals of Internal Medicine, 56% dos pacientes estudados que contraíram o coronavírus apresentaram perda do paladar (ageusia) e 87% tiveram perda de olfato, seja ela total (anosmia) ou parcial (hiposmia). No caso do olfato, isso ocorre porque o vírus da COVID- 19 é capaz de atacar algumas células essenciais do nariz, responsáveis pelo suporte do que chama-se de epitélio olfativo. Danificando as células, consequentemente isso afeta neurônios sensoriais olfativos, causando a anosmia ou hiposmia. Em relação ao paladar, o problema ocorre de forma semelhante, uma vez que o vírus infecta as papilas gustativas, receptores que permitem diferenciar os sabores. OBJETIVO 4. COMPREENDER AS VIAS NEUROLÓGICAS DO SISTEMA GUSTATIVO E OLFATIVO GUSTAÇÃO A gustação é principalmente função dos botões gustatórios presentes na boca, mas é comum a experiência de que a olfação também contribui intensamente para a percepção do paladar. Além disso, a textura do alimento, detectada pelos sensores de tato da boca, e a presença de substâncias no alimento que estimulam as terminações dolorosas, tais como a pimenta, alteram sensivelmente a experiência do paladar. A importância do paladar reside no fato de que ele permite à pessoa selecionar substâncias específicas, de acordo com os seus desejos e frequentemente de acordo com as necessidades metabólicas dos tecidos corporais. O botão gustatório é composto por cerca de 50 células epiteliais modificadas, algumas das quais são células de suporte, chamadas células de sustentação e outras são células gustatórias. As células gustatórias são continuamente substituídas pela divisão mitótica das células epiteliais que as envolvem, assim algumas células gustatórias são células jovens. Outras são células maduras, que se encontram próximas ao centro do botão; elas rapidamente se fragmentam e morrem. O botão repousa sobre uma lâmina basal e, em sua porção apical, as células gustativas têm microvilosidades que se projetam por urna abertura denominada poro gustativo. Entrelaçadas, em torno dos corpos das células gustatórias, encontra-se rede de ramificações dos terminais das fibras nervosas gustatórias, estimuladaspelas células receptoras gustatórias. Algumas dessas fibras se invaginam para dentro das pregas das membranas da célula gustatória. A membrana da célula gustatória, como a maioria das outras células sensoriais receptoras, tem carga negativa no seu interior em relação ao exterior. A aplicação de substância nos pelos gustatórios causa perda parcial desse potencial negativo — isto é, as células gustatórias são despolarizadas. Essa alteração no potencial elétrico da célula gustatória é chamada potencial receptor para a gustação. O mecanismo pelo qual a maioria das substâncias estimulatórias interage com as vilosidades gustatórias, para iniciar o potencial receptor se dá por meio da ligação da substância à molécula receptora proteica, localizada na superfície da célula receptora gustatória, próxima da membrana das vilosidades ou sobre elas. Essa interação resulta na abertura de canais iônicos que permitem a entrada de íons sódio e hidrogênio, ambos com carga positiva, despolarizando a célula, que normalmente tem carga negativa. Então, a substância estimulatória é deslocada da vilosidade gustatória pela saliva, removendo assim o estímulo. Geração dos Impulsos Nervosos pelos Botões Gustatórios. Na primeira aplicação do estímulo gustatório, a frequência de descarga das fibras nervosas, que se originam nos botões gustatórios, aumenta até atingir o pico em fração de segundos, mas, então, se adapta nos próximos poucos segundos, retornando a nível mais baixo, constante e assim permanecendo durante a vigência do estímulo. Por isso, o nervo gustatório transmite sinal forte e imediato e sinal contínuo, mais fraco, que permanece durante todo o tempo em que o botão gustatório está exposto ao estímulo. Transmissão dos Sinais Gustatórios para o Sistema Nervoso Central Os impulsos gustatórios, oriundos dos dois terços anteriores da língua, passam inicialmente pelo nervo lingual e, então, pelo ramo corda do tímpano do nervo facial e, por fim, pelo trato solitário, no tronco cerebral. As sensações gustatórias, que se originam das papilas circunvaladas, na parte posterior da língua, e de outras regiões posteriores da boca e garganta, são transmitidas pelo nervo glossofaríngeo para o trato solitário, mas em nível mais posterior. Por fim, poucos sinais gustatórios são transmitidos da base da língua e de outras partes da região faríngea pelo nervo vago para o trato solitário. Todas as fibras gustatórias fazem sinapse nos núcleos do trato solitário no tronco cerebral. Esses núcleos contêm os neurônios de segunda ordem que se projetam para pequena área do núcleo ventralposteromedial do tálamo, situada ligeiramente medial às terminações talâmicas das regiões faciais do sistema da coluna dorsal-lemnisco mediai. Do tálamo, neurônios de terceira ordem se projetam para a extremidade inferior do giro pós-central no córtex cerebral parietal, onde eles penetram na fissura silviana e na área insular opercular, ou seja, passam o estímulo ao córtex gustativo primário e depois para as áreas associativas gustativas circundantes e à região integrativa comum, que é responsável pela integração de todas as sensações. Fica evidente, por essa descrição das vias gustatórias, que elas cursam paralelamente às vias somatossensoriais da língua. A SABER: Tratos são vias que estão localizadas no cérebro e na medula espinhal (sistema nervoso central). Os tratos são formados por neurônios que fazem sinapse uns com os outros, e esses neurônios podem ser classificados em neurônios de primeira ordem, segunda ordem ou terceira ordem dependendo de sua localização e ordem dentro do trato. Neurônios de primeira ordem são de natureza aferente, transmitindo impulsos nervosos dos receptores periféricos aos neurônios de segunda ordem, que em geral estão localizados no corno posterior da medula espinhal. Os axônios dos neurônios de segunda ordem sobem pela medula espinhal e fazem sinapse com neurônios de terceira ordem em estruturas subcorticais do cérebro, como o tálamo. Finalmente, esses neurônios de terceira ordem captam o impulso e o levam para o córtex cerebral. Reflexos Gustatórios São Integrados no Tronco Cerebral. Do trato solitário, muitos sinais gustatórios são transmitidos pelo interior do tronco cerebral diretamente para os núcleos salivares superior e inferior e essas áreas transmitem os sinais para as glândulas submandibular, sublingual e parótidas, auxiliando no controle da secreção da saliva, durante a ingestão e digestão dos alimentos. ADENDO: Preferência de Gosto e Controle da Dieta O fenômeno da preferência gustatória resulta quase certamente de algum mecanismo localizado no sistema nervoso central, e não de um mecanismo ligado aos receptores gustatórios, embora os receptores com frequência fiquem sensibilizados para certo nutriente deficiente. Razão importante para acreditar que a preferência gustatória é principalmente fenômeno ligado ao sistema nervoso central é que a experiência prévia com gostos agradáveis e desagradáveis tem papel mais importante na determinação das preferências gustatórias. Por exemplo, se a pessoa fica doente, logo após ingerir certo tipo de alimento, em geral, ela desenvolve preferência gustatória negativa, ou aversão gustatória para esse alimento em particular; RESUMO O sentido da gustação desenvolveu-se como uma importante ferramenta na percepção da qualidade de um determinado alimento. O número de substâncias reconhecidas pelos receptores gustativos presentes na língua é enorme, mas acredita-se que sejamos capazes de reconhecer apenas cinco tipos de sabores básicos: salgado, azedo (ácido), doce, amargo e umami (gosto do aminoácido glutamato). Apesar deste número reduzido de sabores, os diferentes padrões de ativação dos receptores gustativos induzidos pelos diferentes https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/estruturas-subcorticais sabores permitem ao cérebro diferenciar, por exemplo, o gosto de uma laranja do de um morango. As informações percebidas pelos receptores gustativos dos botões centrais na língua seguem pelos axônios gustativos primários, presentes nos nervos cranianos facial, glossofaríngeo e vago, daí para o núcleo do trato solitário do bulbo do tronco encefálico. De lá, a informação segue para o tálamo e depois para o córtex cerebral. Três nervos cranianos contêm axônios dos neurônios gustatórios de primeira ordem que inervam os calículos gustatórios. O nervo facial (VII) inerva os calículos gustatórios nos dois terços anteriores da língua; o nervo glossofaríngeo (IX) inerva os calículos gustatórios no terço posterior da língua e o nervo vago (X) inerva os calículos gustatórios na garganta e na epiglote. A partir dos calículos gustatórios, os impulsos nervosos são propagados ao longo desses nervos cranianos até o núcleo gustatório no bulbo. A partir do bulbo, alguns axônios carregando os sinais gustatórios se projetam para o sistema límbico e para o hipotálamo; outros se projetam para o tálamo. Os sinais gustatórios que se projetam a partir do tálamo para a área gustatória primária no lobo parietal do córtex cerebral dão origem à percepção consciente do paladar. OLFAÇÃO Com uma área total de 5 cm², o epitélio olfatório ocupa a parte superior da cavidade nasal, cobrindo a face inferior da lâmina cribriforme e se estendendo ao longo da concha nasal superior. O epitélio olfatório é composto por três tipos de células: os receptores olfatórios, as células de sustentação e as células basais. Os receptores olfatórios são os neurônios de primeira ordem da via olfatória. Cada receptor olfatório é um neurônio bipolar com um dendrito exposto com formato de calículo e um axônio que se projeta através da placa cribriforme e termina no bulbo olfatório.Estendendo-se a partir do dendrito de uma célula receptora olfatória encontram-se vários cílios olfatórios imóveis, que são os locais da transdução olfatória. Nas membranas plasmáticas dos cílios olfatórios encontram-se os receptores olfatórios que detectam as substâncias químicas inaladas. As substâncias químicas que possuem um odor que se ligue e estimule os receptores olfatórios nos cílios olfatórios são chamados de odoríferas (odorantes). Os receptores olfatórios respondem ao estímulo químico de uma molécula odorífera produzindo um potencial gerador e iniciando assim a resposta olfatória A SABER: Lembre-se de que transdução é a conversão da energia do estímulo em um potencial graduado no receptor sensitivo. As células de sustentação são células epiteliais colunares da túnica mucosa que reveste o nariz. Elas fornecem sustentação física, nutrição e isolamento elétrico para os receptores olfatórios e ajudam a destoxificar substâncias químicas que entram em contato com o epitélio olfatório. As células basais são células-tronco localizadas entre as bases das células de sustentação. Elas sofrem divisão celular continuamente para produzirem novos receptores olfatórios, que vivem apenas cerca de 1 mês antes de serem substituídos. Esse processo é extraordinário, levando-se em consideração que os receptores olfatórios são neurônios e, como você já aprendeu, os neurônios maduros geralmente não são repostos. No tecido conjuntivo que sustenta o epitélio olfatório encontram-se as glândulas olfatórias ou glândulas de Bowman, produtoras de muco, que é transportado para a superfície do epitélio por ductos. A secreção umedece a superfície do epitélio olfatório e dissolve os odoríferos de modo que possa ocorrer a transdução. Tanto as células de sustentação do epitélio nasal quanto as glândulas olfatórias são inervadas por neurônios parassimpáticos dos ramos do nervo facial (NC VII), que podem ser estimulados por determinadas substâncias químicas. Impulsos desses nervos, por sua vez, podem estimular as glândulas lacrimais nos olhos e as glândulas mucosas nasais. O resultado são lágrimas e coriza após a inalação de substâncias como pimenta ou de vapores de amônia. Estimulação das Células - Olfatórias Mecanismo de Excitação das Células Olfatórias. A porção das células olfatórias que responde ao estímulo químico olfatório é o cílio olfatório. As substâncias odorantes, ao entrarem em contato com a superfície da membrana olfatória, inicialmente se difundem no muco que recobre o cílio. Em seguida, se ligam às proteínas receptoras, na membrana de cada cílio. A molécula odorante liga-se à porção extracelular da proteína receptora. A porção intracelular da proteína receptora, no entanto, está acoplada a uma proteína G, que é formada por combinação de três subunidades. Quando o receptor é estimulado, a subunidade alfa se separa da proteína G e ativa imediatamente a adenilil ciclase, a que está ligada na face intracelular da membrana ciliar, próxima ao receptor. A adenilil ciclase ativada, por sua vez, converte muitas moléculas de trifosfato de adenosina em monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). Por fim, o AMPc ativa outra proteína de membrana próxima, o canal iônico de sódio, o qual se “abre” permitindo que grande quantidade de íon sódio atravesse a membrana em direção ao citoplasma da célula receptora. Os íons sódio aumentam o potencial elétrico intracelular, tornando-o mais positivo, e excitando, assim, o neurônio olfatório e transmitindo os potenciais de ação pelo nervo olfatório para o sistema nervoso central. A importância desse mecanismo de ativação dos nervos olfatórios reside no fato de que ele amplifica muito o efeito excitatório, mesmo de substância odorante fraca. Resumindo: (1) a ativação da proteína receptora pela substância odorante ativa o complexo da proteína G. (2) Esta por sua vez, ativa muitas moléculas de adenilil ciclase, que se encontram do lado intracelular da membrana da célula olfatória. (3) Em consequência, muitas moléculas de AMPc são formadas. (4) Finalmente, o AMPc induz a abertura de número muitas vezes maior de canais de sódio. Portanto, mesmo pequena concentração de substância odorante específica inicia o efeito cascata que abre quantidade extremamente grande de canais de sódio. Isso explica a sensibilidade extraordinária dos neurônios olfatórios às quantidades extremamente pequenas de substâncias odorantes. A SABER: A adenilil ciclase é uma glicoproteína transmembrana que catalisa ATP para formar AMPc com a ajuda de cofator Mg2+ ou Mn2+. Potenciais de Membrana e Potenciais de Ação nas Células Olfatórias. O potencial de membrana intracelular das células olfatórias não estimuladas, medido por microeletródios, é, em média, de -55 milivolts. Nesse potencial, a maioria das células gera potenciais de ação contínuos com frequência muito baixa, variando de um a cada 20 segundos, até dois ou três por segundo. A maioria das substâncias odorantes induz a despolarização da membrana da célula olfatória, reduzindo o potencial negativo da célula do nível normal de -55 milivolts para -30 milivolts ou menos — isto é, a voltagem passa a ser mais positiva. Paralelamente, o número de potenciais de ação aumenta para 20 a 30 por segundo, que é frequência alta para as fibras do nervo olfatório. Transmissão dos Sinais Olfatórios para o Bulbo Olfatório As fibras nervosas olfatórias, que se projetam posteriormente do bulbo são chamadas nervo cranial I ou trato olfatório. Entretanto, na realidade, tanto o trato como o bulbo olfatórios são protuberância anterior do tecido cerebral da base do encéfalo; a dilatação bulbosa, na sua terminação, o bulbo olfatório, fica sobre a placa cribriforme que separa a cavidade encefálica da parte superior da cavidade nasal. A placa cribriforme tem várias perfurações pequenas por meio das quais quantidade de pequenos nervos passa com trajeto ascendente, da membrana olfatória, na cavidade nasal, para entrar no bulbo olfatório, na cavidade craniana. Existe uma estreita relação entre as células olfatórias, na membrana olfatória e o bulbo olfatório. Há curtos axônios das células olfatórias, que terminam em múltiplas estruturas globulares dentro do bulbo olfatório, chamadas glomérulos. Cada bulbo tem muitos milhares desses glomérulos, cada um dos quais recebe aproximadamente 25.000 terminações axônicas, provenientes das células olfatórias. Cada glomérulo também é sítio para terminações dendríticas de cerca de 25 células mitrais grandes e de cerca de 60 células em tufo pequenas, cujos corpos celulares residem no bulbo olfatório superiores ao glomérulo. Esses dendritos fazem sinapses com os neurônios das células olfatórias, e as células mitrais e em tufo enviam axônios pelo trato olfatório, transmitindo os sinais olfatórios para níveis superiores no sistema nervoso central. As Vias Olfatórias Muito Antigas, Menos Antigas e Recentes para o Sistema Nervoso Central O trato olfatório chega ao encéfalo na junção anterior entre o mesencéfalo e o prosencéfalo; aí, o trato se divide em duas vias: uma passando, em situação medial, para a área olfatória medial do tronco cereb0al, e a outra passando lateralmente para a área olfatória lateral. A área olfatória medial representa o sistema olfatório muito antigo, enquanto a área olfatória lateral é a aferência para o sistema olfatório menos antigo e o sistema recente. Basicamente, o sistema olfatório muito antigo é o que participa nos reflexos olfatórios básicos, o sistema menos antigo fornece o controle automático, mas parcialmente aprendido, da ingestão de alimentos e aversão a alimentos tóxicos e pouco saudáveis, e o sistema recente, é comparável à maioria dos outros sistemas sensoriais corticais,usado para a percepção e análise conscientes da olfação. Resumo - Transdução olfatória Ocorre da seguinte maneira: a ligação de um odorante a uma proteína receptora olfatória localizada em um cílio olfatório estimula uma proteína de membrana chamada de proteína G. A proteína G, por sua vez, ativa a enzima adenilato ciclase a produzir uma substância chamada de monofosfato de adenosina cíclico (AMP cíclico ou cAMP). O cAMP abre um canal de sódio (Na+), que permite que o Na + entre no citosol, causando um potencial gerador despolarizante na membrana do receptor olfatório. Se a despolarização alcançar o limiar, é gerado um potencial de ação pelo axônio do receptor olfatório. RESUMO A percepção das diferentes substâncias químicas é feita por receptores presentes nas células receptoras olfativas do epitélio olfativo, localizado no alto da cavidade nasal. Os axônios destas células projetam-se para os bulbos olfatórios em porções especializadas, denominadas glomérulos olfatórios. As aferências olfativas chegam a diversas estruturas encefálicas, tais como o córtex olfativo e estruturas vizinhas no lobo temporal. Ao contrário dos demais sistemas sensoriais, a informação sensorial atinge o córtex de modo direto sem passar antes pelo tálamo. Contudo, a percepção consciente do odor parece ser mediada por uma via iniciada no tubérculo olfatório que, ao passar pelo núcleo frontal do tálamo, se projeta para o córtex orbitofrontal. Cada célula receptora expressa apenas uma proteína receptora, e células semelhantes projetam-se para um mesmo glomérulo olfativo, de modo que existe uma separação espacial, no bulbo olfatório, dos tipos de estímulos odoríferos. Assim como na gustação, a percepção de diferentes sabores se dá pela interpretação, no córtex, da ativação diferencial específica das várias populações de células receptoras. No passado, a maioria dos fisiologistas estava convencida de que poucas sensações primárias discretas eram responsáveis por muitas sensações olfatórias, da mesma forma que a visão e o tato de que também dependem de poucas sensações primárias selecionadas. Com base em estudos psicológicos, tenta-se classificar essas sensações como: 1. Cânfora 2. Almiscarado 3. Floral 4. Hortelã 5. Etéreo 6. Irritante 7. Pútrido Em cada lado do nariz, cerca de 40 ramos de axônios delgados e não mielinizados dos receptores olfatórios se estendem através de cerca de 20 forames olfatórios na lâmina cribriforme do etmoide. Esses cerca de 40 ramos de axônios formam coletivamente os nervos olfatórios (I) direito e esquerdo. Os nervos olfatórios terminam no encéfalo em massas pareadas de matéria cinza chamadas de bulbos olfatórios, que estão localizados abaixo dos lobos frontais do cérebro e laterais à crista etmoidal do etmoide. Nos bulbos olfatórios, os terminais axônicos dos receptores olfatórios formam sinapses com os dendritos e os corpos celulares dos neurônios do bulbo olfatório na via olfatória. Os axônios dos neurônios do bulbo olfatório se estendem posteriormente e formam o trato olfatório. Alguns dos axônios do trato olfatório se projetam para a área olfatória primária do córtex cerebral; localizada nas faces inferior e média do lobo temporal, que é a área olfatória em que começa a percepção consciente do cheiro. As sensações olfatórias são as únicas sensações que alcançam o córtex cerebral sem primeiro fazer sinapse com o tálamo. Outros axônios do trato olfatório se projetam para o sistema límbico e o hipotálamo; essas conexões contribuem para as nossas respostas emocionais e nossas memórias evocadas por cheiros. Exemplos incluem náuseas após sentir o cheiro de um alimento que já tenha feito você passar muito mal ou a memória de uma experiência da infância evocada por um odor.
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