MÓDULO IV - temas das aulas Chiara

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Módulo IV – Camila Magalhães
Aula 01 - Intoxicações
Tipos de neurotransmissores: Embora mais de 50 moléculas sinalizadoras tenham sido identificadas no sistema nervoso, norepinefrina (e epinefrina), acetilcolina, dopamina, serotonina, histamina e ácido γ-aminobutírico (GABA) estão envolvidos mais comumente com as ações dos fármacos terapeuticamente úteis. Cada uma dessas substâncias sinalizadoras se liga a uma família específica de receptores. 
A acetilcolina e a norepinefrina são os principais sinalizadores químicos no SNA, e uma ampla variedade de neurotransmissores funciona no SNC. A fibra nervosa autônoma pode ser dividida em dois grupos com base no tipo de neurotransmissor liberado. 
a. Acetilcolina: Se a transmissão é mediada pela acetilcolina, o neurônio é denominado colinérgico (Fig. 3.8 e Caps. 4 e 5). A acetilcolina intermedeia a transmissão do impulso nervoso por meio dos gânglios autônomos nos sistemas nervosos simpático e parassimpático. Ela é a neurotransmissora na medula da suprarrenal. A transmissão dos nervos pós-ganglionares autônomos para órgãos efetores no sistema parassimpático e para alguns órgãos do sistema simpático também envolve a liberação de acetilcolina. No sistema nervoso somático, a transmissão na junção neuromuscular (ou seja, entre a fibra nervosa e o músculo voluntário) também é colinérgica. 
Os neurotransmissores geralmente se ligam a receptores de membrana nas células efetoras pós-sinápticas e causam efeitos celulares. A acetilcolina se liga aos receptores colinérgicos muscarínicos nas células efetoras e ativa a via de segundo mensageiro na célula efetora, o que causa os eventos celulares. Esses tipos de receptores que são acoplados com o sistema de segundos mensageiros são denominados metabotrópicos. Assim, os receptores metabotrópicos não ativam diretamente os canais iônicos. A acetilcolina também se liga com receptores colinérgicos nicotínicos e ativa diretamente canais iônicos nas células efetoras. Esses receptores que ativam canais iônicos diretamente são denominados de receptores ionotrópicos.
b. Norepinefrina e epinefrina: Quando a norepinefrina e a epinefrina são os neurotransmissores, a fibra é denominada adrenérgica (Fig. 3.8 e Caps. 6 e 7). No sistema simpático, a norepinefrina intermedeia a transmissão dos impulsos dos nervos pós-ganglionares autônomos para o órgão efetor. (Nota: poucas fibras simpáticas, como aquelas envolvidas na sudorese, são colinérgicas, e, para simplificação, elas não são representadas na Fig. 3.8.)
RECEPTORES COLINÉRGICOS (COLINOCEPTORES) 
Duas famílias de receptores colinérgicos, designados muscarínicos e nicotínicos, podem ser diferenciadas entre si com base em suas diferentes afinidades para fármacos que mimetizam a ação da ACh (fármacos colinomiméticos).
A) Receptores muscarínicos 
Os receptores muscarínicos pertencem à classe dos receptores acoplados à proteína G (receptores metabotrópicos). Esses receptores, além de se ligarem à ACh, reconhecem a muscarina, um alcaloide que está presente em certos cogumelos venenosos. Porém, os receptores muscarínicos apresentam baixa afinidade pela nicotina. Há cinco subclasses de receptores muscarínicos. Contudo, somente os receptores M1, M2 e M3 foram caracterizados funcionalmente.
Localização dos receptores muscarínicos: Esses receptores se localizam em gânglios do sistema nervoso periférico e em órgãos efetores autônomos, como coração, músculos lisos, cérebro e glândulas exócrinas. Embora os cinco subtipos sejam encontrados nos neurônios, receptores M1 também são encontrados nas células parietais gástricas; M2, nas células cardíacas e nos músculos lisos; e M3, na bexiga, nas glândulas exócrinas e no músculo liso. 
(Nota: fármacos com ações muscarínicas preferencialmente estimulam receptores muscarínicos nesses tecidos, mas, em concentrações elevadas, podem mostrar alguma atividade em receptores nicotínicos.)
Agonistas muscarínicos: A pilocarpina é um exemplo de agonista muscarínico não seletivo usado no tratamento da xerostomia e do glaucoma. Atualmente, são feitos esforços para desenvolver agonistas e antagonistas muscarínicos que atuem em subtipos específicos de receptores. Agonistas dos receptores M1 são investigados para o tratamento da doença de Alzheimer, e antagonistas dos receptores M3, para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica.
B) Receptores nicotínicos 
Os receptores nicotínicos, além de ligarem a ACh, reconhecem a nicotina, mas têm baixa afinidade pela muscarina. O receptor nicotínico é composto de cinco subunidades e funciona como um canal iônico disparado pelo ligante. A ligação de duas moléculas de ACh provoca uma alteração conformacional que permite a entrada de íons sódio, resultando na despolarização da célula efetora. A nicotina em concentração baixa estimula o receptor; em concentração alta, o bloqueia. 
Os receptores nicotínicos estão localizados no SNC, na suprarrenal, nos gânglios autônomos e na junção neuromuscular (JNM) nos músculos esqueléticos. Aqueles localizados na JNM algumas vezes são designados NM, e os outros, NN. Os receptores nicotínicos dos gânglios autônomos diferem daqueles situados na JNM. Por exemplo, os receptores ganglionares são bloqueados seletivamente pela mecamilamina, ao passo que os receptores da JNM são bloqueados especificamente pelo atracúrio.
AÇÕES DE ACh SÍNDROME COLINÉRGICA
• Coração 
– receptores inibitórios – Diminuição da FC – Diminuição da PA 
• TGI 
– receptores excitatórios – Aumenta secreção salivar – Estimula secreções suco gástrico, motilidade intestinal 
• TGU – receptores excitatórios – Aumenta o tônus do músculo detrusor, causando micção . 
• Olhos receptores inibitórios – Contrai o esfincter da pupila - miose – Relaxa a gl. Lacrimal
AGONISTAS COLINÉRGICOS - ANTICOLINESTERÁSICOS
A AChE é uma enzima que especificamente hidrolisa a ACh a acetato e colina e, dessa forma, termina com sua ação. Localiza-se no terminal nervoso, onde está ligada à membrana pré e pós-sináptica. Os inibidores da AChE (fármacos anticolinesterásicos, ou inibidores da colinesterase) promovem ações colinérgicas indiretamente, prevenindo a degradação da ACh. Isso resulta em acúmulo de ACh na fenda sináptica. Portanto, esses fármacos podem provocar uma resposta em todos os colinoceptores do organismo, incluindo os receptores muscarínicos e nicotínicos do SNA, bem como nas JNMs e no cérebro. Os inibidores reversíveis da AChE podem ser classificados como fármacos de ação curta ou intermediária.
Inúmeros compostos organofosforados sintéticos apresentam a propriedade de ligar-se covalentemente à AChE. O resultado é um aumento de longa duração nos níveis de ACh em todos os locais onde ela é liberada. Vários desses fármacos são extremamente tóxicos e foram desenvolvidos como agentes “contranervos” com fins militares. Os compostos relacionados, como paration e malation, são usados como inseticidas.
Inibidores de Acetilcolinesterase 
• Carbamatos ( REVERSÍVEL) – Pesticidas, neostigmina, rivastigmina 
• Organofosforados ( IRREVERSÍVEL) – Pesticidas , gás sarin
Infos adicionais
A toxina botulínica bloqueia a liberação de ACh dos terminais nervosos colinérgicos.
A ACh liberada pelos neurônios colinérgicos atua causando contração em receptores nicotínicos das células musculares esqueléticas. Por isso, o bloqueio da liberação de ACh causa paralisia do músculo esquelético. A miastenia grave é uma doença autoimune, na qual são produzidos anticorpos contra os receptores nicotínicos, inativando-os. Por isso, a redução da liberação de ACh piora (não melhora) os sintomas desta condição. A diminuição de liberação da ACh pela toxina botulínica causa redução nas secreções, incluindo saliva (e não aumento de salivação), causando boca seca e aumento (e não redução) na frequência cardíaca devido à diminuição na atividade do vago.
SÍNDROME COLINÉRGICA
· Agonistas Muscarínicos
· Agonistas Nicotínicos
· Anticolinesterásicos
Organofosforados/Carbamatos 
• Inibidores da Acetilcolinesterase – Não degrada Ach – Aumento de Ach 
• Síndromecolinérgica 
• Organofosforado: inibição irreversível
Quadro Clínico de crise colinérgica
· mucarínica ( órgãos): Miose, broncoc. Inc. urinaria, q queda da FC, sialorreia
· nicotínicas( Junção NM) Miofasc, fraqueza
Síndrome colinérgica nicotínica. A estimulação de receptores nicotínicos nos gânglios autonômicos ativa os sistemas parassimpático e simpático, com resultados imprevisíveis. Uma estimulação excessiva frequentemente leva a bloqueio de despolarização. Assim, a taquicardia inicial pode ser seguida de bradicardia, e as fasciculações musculares podem ser seguidas por paralisia. (Exemplos: nicotina e bloqueador neuromuscular despolarizante succinilcolina, que atuam sobre os receptores nicotínicos no músculo esquelético.) 
Síndrome colinérgica muscarínica. Os receptores muscarínicos estão localizados nos órgãos do sistema parassimpático. Sua estimulação provoca bradicardia, miose, sudorese, hiperperistalse, broncorreia, chiado, salivação excessiva e incontinência urinária. (Exemplo: betanecol.)
Síndrome colinérgica mista. Pelo fato de ambos os receptores – nicotínicos e mus- carínicos – serem estimulados, podem-se observar efeitos mistos. As pupilas em geral são mióticas (de tamanho pontiforme). A pele fica suada e a atividade peristáltica é au- mentada. As fasciculações são uma manifestação da estimulação nicotínica da junção neuromuscular e podem progredir para fraqueza muscular ou paralisia. (Exemplos: inse- ticidas organofosforados e carbamatos e fisostigmina.)
Clínica 
– Miose 
– Bradicardia 
– Hipotensão 
– Sialorreia 
– Lacrimejamento 
– Ausculta pulmonar – roncos/sibilos 
– Depressão respiratória
O tempo para o aparecimento dos sintomas depende da via de contaminação: 
– oral ou respiratória leva 3 horas 
– cutânea ATÉ 12 horas após a exposição
Condução: 
– IOT – RNC ou Insuf. Resp 
– Expansão volêmica 
– Carvão ativado (?) 
– Atropina 
– Pralidoxima – Reversor da Acetilcolinesterase
Aplicando
Um cirurgião-dentista deseja diminuir a salivação de um paciente em preparação para um procedimento cirúrgico oral. Qual das seguintes estratégias é útil para reduzir a salivação? 
A. Ativar receptores nicotínicos nas glândulas salivares. 
B. Bloquear receptores nicotínicos nas glândulas salivares. 
C. Ativar receptores muscarínicos nas glândulas salivares. 
D. Bloquear receptores muscarínicos nas glândulas salivares.
As glândulas salivares têm receptores muscarínicos, não nicotínicos. A ativação de receptores muscarínicos nas glândulas salivares promove a secreção salivar. O bloqueio de receptores muscarínicos, usando fármacos como a atropina, diminui a secreção salivar e produz boca seca.
Qual dos seguintes é um efeito sistêmico de agonista muscarínico? 
A. Diminuição da frequência cardíaca (bradicardia). 
B. Aumento da pressão arterial. 
C. Dilatação da pupila (midríase). 
D. Diminuição da frequência de micção. 
E. Constipação.
Se o oftalmologista deseja dilatar a pupila para exame de fundo de olho, qual dos seguintes fármacos/classe de fármacos pode ser útil, teoricamente? 
A. Ativador do receptor muscarínico (agonista). 
B. Inibidor do receptor muscarínico (antagonista). 
C. Acetilcolina. 
D. Pilocarpina. 
E. Neostigmina
Os agonistas muscarínicos (p. ex., ACh, pilocarpina) contraem os músculos lisos circulares no esfíncter da íris e contraem a pupila (miose). Os anticolinesterásicos (p. ex., neostigmina e fisostigmina) também causam miose, aumentando os níveis de ACh. Os antagonistas muscarínicos, por outro lado, relaxam os músculos lisos circulares no esfíncter da íris e causam dilatação da pupila (midríase).
Na doença de Alzheimer, existe deficiência de função colinérgica neural no cérebro. Teoricamente, qual das seguintes estratégias seria útil no tratamento dos sintomas da doença de Alzheimer? 
A. Inibir receptores colinérgicos no cérebro. 
B. Inibir a liberação de acetilcolina no cérebro. 
C. Inibir a acetilcolinesterase no cérebro. 
D. Ativar a acetilcolinesterase no cérebro.
Como existe uma deficiência na função colinérgica do cérebro na doença de Alzheimer, inibir os receptores colinérgicos ou inibir a liberação de ACh vai piorar a condição. A ativação da AChE deve aumentar a degradação de ACh, o que também piora a condição. Contudo, a inibição da AChE ajuda a aumentar os níveis de ACh no cérebro e, assim, contribui para aliviar os sintomas da doença de Alzheimer.
Uma mulher idosa que mora numa fazenda foi trazida ao pronto-socorro em condição grave após ingerir um líquido de um frasco não rotulado encontrado ao lado de sua cama, aparentemente em uma tentativa de suicídio. Ela se apresenta com diarreia, micção frequente, convulsões, dificuldade respiratória, miose (pupilas contraídas) e salivação excessiva. Qual das seguintes afirmativas é verdadeira em relação a esta paciente? 
A. Ela provavelmente ingeriu um pesticida organofosforado. 
B. Os sintomas são consistentes com ativação do simpático. 
C. Seus sintomas podem ser tratados usando um anticolinesterásico. 
D. Seus sintomas podem ser tratados usando um agonista colinérgico.
Os sinais são consistentes com os de uma crise colinérgica. Como a idosa reside em uma fazenda, e como os sinais são consistentes com os de uma crise colinérgica (geralmente causada por inibidores da colinesterase), pode-se assumir que ela consumiu um pesticida organofosforado (inibidor irreversível de colinesterase). Admitindo que os sinais são causados por envenenamento com organofosforado, a administração de um anticolinesterásico ou de um agonista colinérgico vai agravar a condição. Os sinais não são consistentes com os de ativação simpática, pois esta causa sinais opostos aos da crise colinérgica observados nesta paciente.
O sarin é uma substância volátil contra nervos que inibe as colinesterases. Qual dos seguintes sintomas se espera observar em um paciente exposto ao sarin? 
A. Retenção de urina. 
B. Taquicardia. 
C. Miose (constrição das pupilas). 
D. Midríase (dilatação das pupilas). 
E. Xerostomia (boca seca)
O sarin é um gás organofosforado de nervos que inibe as enzimas colinesterases e aumenta os níveis de ACh. Por isso, devem-se esperar os sinais de crise colinérgica (aumento da micção, bradicardia, secreções excessivas, constrição da pupila, etc.) em pacientes expostos ao sarin. Retenção da urina, taquicardia, midríase e boca seca são observados comumente com antagonistas muscarínicos.
A irradiação da cabeça e do pescoço em pacientes com câncer pode diminuir a secreção salivar e causar boca seca. Todos os seguintes fármacos ou classes de fármacos são úteis, teoricamente, para melhorar a secreção de saliva nesses pacientes, EXCETO: 
A. Antagonistas muscarínicos. 
B. Agonistas muscarínicos. 
C. Anticolinesterásicos. 
D. Pilocarpina. 
E. Neostigmina.
A ativação de receptores muscarínicos nas glândulas salivares causa secreção de saliva. Isso pode ser obtido, em teoria, com uso de agonistas muscarínicos, como a pilocarpina, ou um anticolinesterásico, por exemplo, a neostigmina (aumenta os níveis de ACh). Os antagonistas muscarínicos (fármacos anticolinérgicos) diminuem a secreção salivar e agravam a boca seca.
Qual dos seguintes fármacos ou classe de fármacos é útil no tratamento dos sintomas de miastenia grave? 
A. Antagonistas nicotínicos. 
B. Agonistas muscarínicos. 
C. Antagonistas muscarínicos. 
D. Anticolinesterásicos.
A função dos receptores nicotínicos nos músculos esqueléticos está diminuída na miastenia grave devido ao desenvolvimento de anticorpos contra os receptores nicotínicos no organismo do paciente (doença autoimune). Qualquer fármaco que aumente os níveis de ACh na JNM pode aliviar os sintomas da miastenia grave. Assim, os inibidores da colinesterase ajudam a aliviar os sintomas da miastenia grave. Os fármacos muscarínicos não têm função na miastenia grave, e os antagonistas nicotínicos agravam os sintomas.
Atropa belladonna é uma planta que contém atropina (um antagonista muscarínico). Qual dos seguintes fármacos ou classe de fármacos é útil no tratamentodo envenenamento com beladona? 
A. Malation. 
B. Fisostigmina. 
C. Antagonistas muscarínicos. 
D. Antagonistas nicotínicos.
A atropina é um antagonista competitivo do receptor muscarínico e causa efeitos anticolinérgicos. Os agonistas muscarínicos ou outros fármacos que aumentam os níveis de ACh são capazes de neutralizar os efeitos da atropina. Assim, em teoria, os anticolinesterásicos como o malation e a fisostigmina podem antagonizar os efeitos da atropina. Contudo, o malation, sendo um inibidor irreversível da AChE, não é usado no tratamento sistêmico em pacientes. Os antagonistas muscarínicos agravam a toxicidade da atropina. Os antagonistas nicotínicos podem agravar a toxicidade atuando nos receptores parassimpáticos ganglionares e reduzindo a liberação de ACh.
Entendendo
Atuando no Sistema Nervoso Central, o excesso de acetilcolina pode gerar cefaléia, agitação, insônia, sonhos vívidos, disartria, convulsões e até coma. “Ah, mas já vi mil substâncias que causam isso!” Sim, mas calma na alma! Avalie os efeitos sobre os receptores do Sistema Nervoso Autônomo comigo! Agindo nos nicotínicos pós-ganglionares e das junções neuromusculares, a acetilcolina gera taquicardia e midríase, além de fraqueza e fasciculações. Mas, em relação a taquicardia e a midríase, existe ativação simpática por esses receptores nicotínicos sim, mas não bitola nisso não!
Os efeitos sobre os receptores muscarínicos logo se sobrepõem e, agora sim, temos a síndrome úmida clássica: broncorreia, salivação excessiva, incontinência urinária e diarreia, broncoespasmo, vômitos e dor abdominal. Além disso, surgem hipotensão, bradicardia e miose.
Geralmente, os sintomas de intoxicação por organofosforados e carbamatos têm início entre 30 minutos e 3 horas após ingesta/inalação, necessitando mais tempo para gerar quadro clínico quando as exposições são cutâneas (até 12h). Entretanto, a duração das manifestações varia por um detalhe que não pode ser menosprezado: a forma de inibição da aceticolinesterase! 
Intoxicação por organofosforados: inibição irreversível.
Intoxicação por carbamatos: inibição reversível.
Percebeu? A intoxicação por organofosforados em geral dura dias e pode chegar a meses, por vezes gerando até repercussões crônicas, como uma neuropatia periférica quase exclusivamente motora, predominando em MMII. Isso ocorre principalmente com compostos muito lipofílicos, que são rapidamente capturados por tecido adiposo e tem lenta redistribuição, sem relação direta com o grau de toxicidade aguda. 
Já a inibição causada pelo carbamato é reversível, com melhora significativa após as primeiras 36-48h. Não preciso nem dizer qual é a mais mórbida, né? Apesar disso, a mortalidade por intoxicação aguda é parecida.
Por que os casos de intoxicação por organofosforados e carbamatos ficam graves?
São várias as possibilidades, mas para fixarmos as principais causas, temos:
Diante de broncorreia, salivação e vômitos, broncoespasmo e fraqueza muscular (diafragmática), além de depressão respiratória central, podem surgir complicações, como pneumonia aspirativa e a FRANCA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA.
Essa é a grande causa de morte nesse tipo de intoxicação!
Soma-se a isso a possibilidade de hipotensão, convulsões e coma. 
Lembremos ainda do possível alargamento do intervalo QT, que eventualmente culmina em Torsades de pointes, além de outras arritmias, inclusive FV e bradiarritmias sintomáticas, como o BAVT. 
Lembrou da ação sobre os receptores nicotínicos e muscarínicos? Não se sabe ao certo se é essa mescla de atuações a responsável por essa variedade de arritmias, até certo ponto antagônicas, ou se são secundárias a hipoxemia. Chega de bioquímica!
Diagnóstico
Como vimos, a sintomatologia é o nosso guia e, agora que já sabemos quais manifestações procurar, fica fácil suspeitar da intoxicação por organofosforados e carbamatos. O diagnóstico é CLÍNICO! Diante de quadro sugestivo, já se deve tratar o paciente. 
É possível lançar mão de um exame laboratorial que sugere a intoxicação aguda: a dosagem de atividade de colinesterase plasmática, que vai estar diminuída nos casos de intoxicação recente. Lembra que os compostos inibem essa enzima? Portanto, a atividade plasmática reduzida, geralmente < 3200U/L, é um exame que pode ratificar nosso raciocínio, que insisto, deve ser disparado pela sintomatologia apresentada! Vale ressaltar que o nível de redução da enzima não tem relação confiável com a severidade do envenenamento.
Tratamento
Nesta etapa, é essencial garantir o suporte à vida. Rebaixamento de nível de consciência, vômitos que ameaçam a via aérea ou insuficiência respiratória demandam IOT, enquanto arritmias com critérios de instabilidade devem ser revertidas de imediato. Não negligencie o ABCDE, lembre-se que existe a lógica por trás da sigla: atender primeiro o que levará a morte de forma mais rápida!
Uma dica: não use succinilcolina na Intubação por Sequência Rápida, pois esta droga é metabolizada pela acetilcolinesterase plasmática, que já vimos estar inibida e, portanto, causará bloqueio neuromuscular prolongado! 
Hipotensão pode ocorrer por vasodilatação excessiva e, nesse caso, a reposição de cristalóide está indicada.
Em casos de exposição cutânea, deve-se retirar todas as roupas e acessórios, descartá-los (pois podem ser fonte de re-exposição mesmo após lavados) e irrigar as áreas expostas vigorosamente. 
Em caso de ingestão, há certa divergência entre fazer ou não lavagem gástrica na primeira hora e a tendência é por não realizá-la. O uso do carvão ativado na dose de 1g/Kg (dose máxima de 50g) é mais consensual e pode ser feito também nos primeiros 60 minutos. Vale lembrar que estas duas condutas dependem da garantia de via aérea protegida para prevenir aspiração! 
Nesta intoxicação também é possível lançar mão de antídotos:
· A atropina! Inicialmente em bolus de 1-5mg (doses mais altas conforme maior gravidade do quadro), podendo-se repetir com doses progressivas, em geral dobradas, a cada 3-5 minutos. Ela impede os efeitos sobre os receptores muscarínicos, diminuindo a hipersecretividade (rino e broncorreia) e evitando hipotensão e bradicardia importantes.
Como avaliar a resposta à atropina? 
O objetivo principal é reverter a broncorreia e o broncoespasmo, evitando falência respiratória. Em outras palavras: “SECAR AS SECREÇÕES!”. Essa é a meta mais aceita!
Não se deve guiar a terapêutica buscando atingir midríase ou taquicardia e nem contraindicar o uso de atropina baseado nesses dois parâmetros isoladamente, pois, como já vimos, podem ser efeitos descritos na ação nicotínica da acetilcolina e até decorrentes da hipóxia e hipovolemia possivelmente presentes, não sendo, portanto, marcadores fidedignos para análise.
Atingida a melhora clínica, finalizamos a fase de ataque e devemos usar atropina em BIC, com dose de 10-20% da dose usada no ataque, a cada hora, para manutenção. Conforme o paciente melhora, pode-se titular a dose de atropina até que seja possível sua retirada. Não se assuste, podemos ter que usar centenas de miligramas de atropina! Pegou?
Vale chamar a atenção para o excesso de atropina. Lembre que ela vai antagonizar os efeitos da acetilcolina, ou seja, pode causar uma ativação simpática importante, com taquicardia, rubor, agitação, delirium, midríase e coma. 
Então, use o raciocínio clínico: você já garantiu oxigenação, já normalizou volemia, a ausculta respiratória está melhorando, o que sugere diminuição da secreção em vias aéreas, mas percebe que o paciente está ficando muito taquicárdico, com rubor, agitado e fazendo delirium. Neste cenário, atente-se à intoxicação pela atropina e considere ajustar a dose! Use sempre um conjunto de parâmetros!
· Pralidoxima: reverte os efeitos nicotínicos e muscarínicos. Algumas fontes recomendam seu uso em toda síndrome colinérgica. Outras, quando há sintomas por ação nicotínica, como fasciculações e fraqueza muscular importantes, especialmente respiratória. 
Ela regenera acetilcolinesterase e, por isso, costuma ser mais usada nos casos de intoxicação por organofosforados,atuando de forma sinérgica à atropina. A dose também varia de acordo com as referências, mas em geral é feito ataque de 30mg/Kg IV lento e manutenção, nos adultos, com 8-10mg/Kg/h em BIC, ou 500mg/h, outra divergência na literatura. Em crianças, a dose de manutenção é de 10-20mg/Kg/h.
Já foi dito, mas não custa relembrar: evite a infusão rápida da pralidoxima, pois isso poderá gerar laringoespasmo, rigidez importante e até PCR! Por fim, sempre use essa medicação concomitantemente à atropina, pois as “oximas” têm ação inicial de inibição adicional sobre a acetilcolinesterase, o que pode agravar a síndrome colinérgica em primeiro momento. Uma analogia válida é a ação inicialmente pró-coagulante da warfarina, que te obriga a usar heparina no começo da terapia anticoagulante, ainda que esses mecanismos sejam distintos, fechado?
Paraquat
· Herbicida, não tem absorção respiratória
· Paraquat interior das células reduz NADPH estresse oxidativo Produção de radicais livres disfunção mitocondrial necrose e apoptose.
Manifestações Clínicas 
– Dor e edema na cavidade oral e na garganta; 
– Manifestações do trato gastrointestinal 
• náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, 
– Lesões em faringe, esôfago e estômago com risco de perfuração. 
– Sinais de lesão orgânica 
• pancreatite, mediastinite, tosse, disfonia, lesão hepática, oligúria e injúria renal aguda.
Condução 
– Não há tratamento específico 
– Controle Hemodinâmico 
– Evita-se uso de O2 suplementar 
– Carvão ativado
Cianeto
• Atua inibindo a citocromo oxidase 
– Citocromo medeia o metabolismo aeróbico da mitocondria; 
– cianeto + citocromo mitocondria não consegue mais produzir ATP usando o oxigenio entra em metabolismo anaeróbio não supre as necessidades morre.
Aula 02 - Intoxicação por Benzeno e Agentes Corrosivos
Benzeno
-mais absorção pela via respiratória
-maior lipossolubilidade
-Tropismo pelo tecido adiposo e medula óssea
Sintomatologia: astenia, mialgia, sonolência, tontura, penias no hemograma
Hidrocarbonetos 
Os efeitos clínicos mais importantes na intoxicação aguda são cardiovasculares e neurológicos: □ Efeitos neurológicos: fala arrastada, ataxia, desorientação, cefaleia, alucinação, agitação e convulsão; 
□ Efeitos cardiovasculares: arritmias, miocardite e infarto agudo do miocárdio. O termo sudden sniffing death se refere ao colapso cardiovascular associado à inalação de hidrocarbonetos, especialmente os halogenados, que leva à morte súbita. É um evento raro, mas pode ocorrer mesmo em pessoas que abusam da substância pela primeira vez;
Benzeno: aplasia medular;
A aplasia da medula óssea, que corresponde à depressão de todas as linhagens hematológicas, se expressa no sangue periférico por meio de pancitopenia – leucopenia, plaquetopenia e anemia (WAKAMATSU, 1976).
O benzeno é um mielotóxico regular, leucemogênico e cancerígeno, mesmo em baixas concentrações. Outras alterações podem também ocorrer como descrito a seguir. Não existem sinais ou sintomas patognomônicos da intoxicação. 
Benzenismo: conjunto de sinais, sintomas e complicações, decorrentes da exposição aguda ou crônica ao hidrocarboneto aromático, benzeno. As complicações podem ser agudas, quando ocorre exposição a altas concentrações com presença de sinais e sintomas neurológicos, ou crônicas, com sinais e sintomas clínicos diversos, podendo ocorrer complicações a médio ou a longo prazos localizadas principalmente no sistema hematopoético. 
• Síndrome clínica da intoxicação pelo benzeno. 
O quadro clínico de toxicidade ao benzeno se caracteriza por uma repercussão orgânica múltipla, em que o comprometimento da medula óssea é o componente mais freqüente e significativo, sendo a causa básica de diversas alterações hematológicas. Os sinais e sintomas mais freqüentes são: astenia, mialgia, sonolência, tontura e sinais infecciosos de repetição (RUIZ, 1985; RUIZ; VASSALO; SOUZA, 1993). Os dados laboratoriais hematológicos mais relevantes são representados pelo aparecimento de neutropenia, leucopenia, eosinofilia, linfocitopenia, monocitopenia, macrocitose, pontilhado basófilo, pseudo Pelger e plaquetopenia (RUIZ, 1987,1994a, 1994b; RUIZ; VASSALO; SOUZA, 1993)
O diagnóstico de benzenismo de natureza ocupacional é eminentemente clínico e epidemiológico, fundamentado na história de exposição ocupacional e na observação de sintomas e sinais clínicos e laboratoriais descritos anteriormente.
A toxicidade do benzeno pode ser aguda ou crônica. Em cada um desses casos há sinais e sintomas clínicos que descreveremos a seguir. 
Efeitos agudos: o benzeno é um irritante moderado das mucosas e sua aspiração em altas concentrações pode provocar edema pulmonar. Os vapores são, também, irritantes para as mucosas oculares e respiratórias. A absorção do benzeno provoca efeitos tóxicos para o sistema nervoso central, causando, de acordo com a quantidade absorvida, narcose e excitação seguida de sonolência, tonturas, cefaléia, náuseas, taquicardia, dificuldade respiratória, tremores, convulsões, perda da consciência e morte. 
Efeitos crônicos: principais agravos à saúde. 
Alterações hematológicas: vários tipos de alterações sangüíneas, isoladas ou associadas, estão relacionadas à exposição ao benzeno. Devidas à lesão do tecido da medula óssea (local de produção de células sangüíneas), essas alterações correspondem, sobretudo, à hipoplasia, displasia e aplasia. O aparecimento de macrocitose, pontilhado basófilo, hipossegmentação dos neutrófilos (pseudo Pelger), eosinofilia, linfocitopenia e macroplaquetas são alterações precocemente apreciadas na toxicidade benzênica (RUIZ, 1988; RUIZ; VASSALO; SOUZA, 1993). A hipoplasia da medula óssea pode ocasionar, no sangue periférico, citopenia(s). A leucopenia com neutropenia corresponde à principal repercussão hematológica da hipoplasia secundária ao benzeno e, em menor freqüência, à plaquetopenia isolada ou associada à neutropenia. Estudos realizados em medula óssea de trabalhadores com benzenismo evidenciaram a relação entre a neutropenia periférica e a hipoplasia granulocítica, numa média de quatro anos de exposição (RUIZ, 1991, 1994a)
Agentes Corrosivos
É grande a quantidade de substâncias que pode causar lesão corrosiva. Dentre elas, destacam-se os produtos ácidos, álcalis, agentes oxidantes, desnaturantes e solventes. O mecanismo de lesão varia entre os agentes, mas todos podem gerar queimaduras e cicatrizes com risco de sequelas.
Descontaminação 
Quando a exposição for cutânea ou ocular, lavar a pele e irrigar os olhos copiosamente com água ou soro fisiológico; º Em casos de ingestão, a descontaminação gastrintestinal é contraindicada.
Endoscopia digestiva alta: 
□ A avaliação endoscópica deve ser feita sempre que haja forte suspeita de ingestão de cáusticos, mesmo que não estejam presentes lesões orais. Estudos apontam que em até 22% dos casos em que se verificou lesão de esôfago, não estavam descritas lesões orais. É um exame indispensável para avaliação das lesões provocadas, permitindo orientar a vigilância e a terapêutica e estabelecer um prognóstico. É indicada precocemente, de preferência nas primeiras 24 horas. Deve-se, entretanto, realizar manobras delicadas, introdução sob visão direta e pouca insuflação de ar. Não se deve ultrapassar uma lesão grave (necrose franca ou edema obstruindo a luz). Quando houver suspeita de perfuração, o exame endoscópico está contraindicado. Usualmente a literatura não cita casos de perfurações durante o primeiro exame. Entre o 5º e o 15º dia após a ingestão do corrosivo é preferível evitar a endoscopia, pois a mucosa está mais friável e há maior risco de perfuração. Conforme os graus de lesão esofágica na endoscopia, há uma conduta específica.
O tratamento inicial da esofagite cáustica é ainda matéria de grande controvérsia, no que diz respeito ao uso de corticoides sistêmicos e antibióticos. Já o uso de inibidores da bomba de prótons parece lógico e consensual.
-Ingestão acidental em crianças e Tentativas de suicídio em adultos
· Agentes ácidos necrose por coagulação de proteína
· Agentesbásicos necrose de liquefação
Sintomatologia: lesões orais, úlceras, sialorreia, disfagia, odinofagia, dor retroesternal, hematêmese, melena, dor abdominal
Tratamento:
-preventivo
Prevenir fibrose, estenose e perfuração
*Passagem de sonda
*Inibidor de bomba de H+
*Avalio hemograma e eletrólitos
*Rx de tórax e abdômen, endoscopia e esofafograma (procura de perfuração)
*Antibiótico
*Corticóide
*Chama endoscopista
Queimaduras químicas 
As lesões decorrentes de substâncias químicas são resultado da exposição prolongada ao agente agressor. Os ácidos lesam o tecido por meio do processo de necrose de coagulação; esse tecido transforma--se em uma barreira que impede a penetração mais profunda do ácido. 
Em contraste, as queimaduras por componentes básicos destroem o tecido através da necrose de liquefação; a base liquefaz o tecido, produzindo lesões profundas. 
O contato com agentes químicos causa corrosão. Esse processo de degradação pode destruir os tecidos do corpo, metais, plásticos e outros materiais. Um agente corrosivo é um composto reativo que produz uma mudança química destrutiva sobre o material onde atua. A manifestação de corrosão dos tecidos vivos por agente químico é conhecida genericamente por queimadura química. Este tipo de queimadura pode ser causado por álcalis ou ácidos. As queimaduras por álcalis são particularmente perigosos em razão de sua peculiaridade química que confere propriedades hidrofílicas e lipofílicas, permitindo rápida penetração na membrana celular através da dissolução de proteínas, destruição do colágeno, saponificação de gorduras e emulsificação das membranas celulares (necrose de liquefação). Já os ácidos causam danos menores, uma vez que a precipitação das proteínas gerada pela ação desses, atua como barreira mecânica para a penetração da substância agressora (necrose de coagulação).
A prioridade máxima no tratamento de um paciente exposto a substâncias químicas, como em qualquer emergência, é a segurança do local. Avalie se há necessidade de roupa especial ou de aparelho de respiração antes de adentrar o cenário. Evite a contaminação do equipamento e dos veículos de emergência. Remova todas as roupas do paciente. Se houver qualquer substância particulada na pele, ela deverá ser retirada por escovação. Em seguida, lave o paciente com água em abundância. Quando lavado com pequena quantidade de água, o agente agressor simplesmente se espalha sobre a superfície da pele, não sendo removido. A falha em proporcionar a drenagem adequada do líquido de lavagem pode provocar lesão em áreas do corpo previamente íntegras, pelo acúmulo do líquido contaminado. Promova o escoamento no pré-hospitalar colocando o paciente sobre uma prancha longa e, em seguida, incline-o com uma armação de madeira. Na extremidade inferior, coloque um grande saco plástico de lixo para recolher a água da lavagem contaminada. Como regra geral, os pacientes devem ser descontaminados antes do transporte.
Segundo o livro Medicina de Emergência – Faculdade de Medicina da USP e também segundo a Diretriz na Ingestão de Agentes Corrosivos (08/2006), os ácidos e álcalis (corrosivos), são capazes de reagir com moléculas orgânicas e causar graves lesões de pele, olhos; e quando ingeridos por via oral, causar graves lesões orais, em vias aéreas, esôfago, estômago e intestino. Os álcalis causam necrose por liquefação e ocasionam uma saponificação das gorduras, dissolução de proteínas e emulsificação de membranas lipídicas. Isso pode levar a necrose tissular e trombose de pequenos vasos. Os ácidos causam necrose de coagulação; proteínas são desnaturadas, resultando na formação de coágulos ou escaras de aderência firme. O tratamento deve ser realizado através de hidratação endovenosa vigorosa, correção dos distúrbios eletrolíticos, uso de antieméticos/bloqueadores H2 ou de bomba de H+ e analgesia. O uso de corticosteroides e de antibióticos de amplo espectro é controverso. Os corticoides tem maior utilidade principalmente em lesões com risco de estenose, para lesões causada com álcalis. As estenoses devem ser tratadas por dilatação endoscópica três a quatro semanas após a ingestão e, se disponível, com stents. Casos mais graves podem necessitar de correção cirúrgica. Lavagem gástrica e carvão ativado são contra indicados, e utilização de leite após a ingesta de substância corrosiva é conduta antiga, já não recomendada na literatura atual. A indução do vômito também é proscrito, uma vez que pode agravar ainda mais as lesões do trato digestivo superior e também de via aérea superior, com possibilidade de broncoaspiração.
Aula 03 - Queimaduras
As queimaduras são lesões teciduais decorrentes da transferência de energia de uma fonte calórica para o corpo que podem ser ocasionadas por agentes térmicos, elétricos, radioativos ou químicos. Podem variar desde lesões pequenas até catastróficas, abrangendo extensas áreas do corpo. Em vítimas de incêndio, a lesão por inalação e as complicações pulmonares inerentes contribuem significativamente para a morbimortalidade por queimaduras.
O trauma por queimaduras representa a quarta causa de óbito no mundo, acometendo predominantemente pacientes jovens, na faixa etária de 1 a 40 anos, e repercutindo com danos muitas vezes irreversíveis.
Fisiopatologia 
A extensão do dano tecidual está intimamente relacionada aos seguintes fatores: condutividade tecidual local, adequação da circulação periférica, espessura da pele, umidade cutânea e material isolante das vestes. 
A lesão térmica provoca uma resposta inflamatória, com vasodilatação dos vasos intactos e ruborização local. As plaquetas e os leucócitos aderem ao endotélio vascular lesado. Ocorre aumento da permeabilidade capilar pela liberação de substâncias pró-inflamatórias com edema tecidual. Sobrevém afluxo de leucócitos e monócitos no local da lesão. Fibroblastos imaturos e fibras de colágeno formadas recentemente surgem na lesão, conferindo sustentação ao epitélio de regeneração. Nos casos mais graves, quando se observa acima de 25% da área total de superfície corporal (ATSC) queimada, podem ocorrer manifestações sistêmicas, cursando com uma disfunção de múltiplos órgãos, como coração, pulmões, rins, trato gastrointestinal e sistema imunológico.
O aumento da permeabilidade capilar gera a translocação do líquido vascular e das proteínas plasmáticas para o interstício, com subsequente edema durante as primeiras 24 a 36 horas do evento. A perda de líquido, rico em proteínas, ocorre através das lesões bolhosas, transudato nas queimaduras de segundo grau e na superfície das queimaduras de espessura total. Com a redução do volume intravascular, o paciente entra em choque se uma ressuscitação hídrica não for prontamente instituída. A viscosidade sanguínea aumenta com a elevação do hematócrito, provocando a estase capilar, isquemia, e até mesmo necrose tecidual. 
O sistema compensatório deflagra mecanismos que causam a vasoconstrição na tentativa de restabelecer a homeostase plasmática. A hemoviscosidade associada à constrição arteriolar culmina com o aumento da resistência vascular periférica. Há depleção do volume sistólico com redução do débito cardíaco, o que resulta em perfusão tecidual inadequada, podendo ocasionar, por sua vez, acidose, insuficiência renal e choque irreversível.
A cascata de alterações hemodinâmicas na queimadura está representada na Figura 1. Picos febris, e temperaturas de 38,8°C a 39,4°C são comuns e dependem da profundidade da queimadura e do percentual de área total de superfície corporal envolvida. O paciente pode apresentar perda de peso decorrente da resposta catabólica exacerbada, visto que o glicogênio hepático e muscular são depletados dentro dos primeiros dias após a queimadura, iniciando-se o processo de gliconeogênese. Os pacientes tornam-se hiperglicêmicos pela diminuição dos níveis de insulina e pela gliconeogênese. A baixa filtração glomerular pode se apresentar em lesões mais extensas e causar insuficiência oligúrica ou de alto débito e menor depuração da creatinina.
A isquemia da mucosagástrica e outros fatores etiológicos colocam o paciente queimado em risco de úlceras duodenais e gástricas, manifestadas pelo sangramento oculto, e, em alguns casos, por hemorragia com risco de vida. A perda da integridade cutânea favorece a proliferação bacteriana. O fluxo lentificado oferta menos antibióticos, leucócitos e oxigênio na área lesionada, comprometendo a resistência do hospedeiro. Além disso, várias imunoglobulinas importantes ficam reduzidas com a ocorrência da queimadura. A imunidade celular deprimida aumenta a suscetibilidade a fungos, vírus e organismos Gram-negativos. A disseminação das bactérias a partir da lesão pode encerrar com uma de suas complicações mais graves até septicemia sistêmica.
Diagnóstico 
A avaliação diagnóstica focaliza a profundidade e a extensão da queimadura.
a) profundidade
Pode ser difícil estimar a profundidade de uma queimadura. Com frequência, uma queimadura que parece ser de segundo grau, manifesta-se como sendo de terceiro grau em 24 a 48 horas. A superfície de uma queimadura pode parecer de primeiro ou segundo grau a princípio, mas o debridamento pode revelar uma escara esbranquiçada de queimadura de terceiro grau. 
· As queimaduras de primeiro grau afetam apenas a epiderme e caracterizam-se por serem avermelhadas e dolorosas. Raramente têm significado clínico e não deixam cicatriz. 
· As queimaduras de segundo grau, também conhecidas como queimaduras de espessura parcial, são as que envolvem a epiderme e partes variadas da derme subjacente. As queimaduras de segundo grau podem ainda ser classificadas como superficiais ou profundas. Essas feridas formam bolhas, são exsudativas e dolorosas. Não perfurar as bolhas, pois elas mantêm o aquecimento local e reduzem a dor. 
· As queimaduras de terceiro grau aparecem como feridas espessas, secas, inelásticas, com aspecto de couro e coloração variável. Nos casos graves, a pele tem aparência carbonizada, com trombose visível dos vasos sanguíneos. Muitos pacientes têm dor, porque as áreas de queimadura de terceiro grau geralmente são circundadas por queimaduras de segundo grau. As queimaduras dessa profundidade podem ser incapacitantes e ter risco de vida. As queimaduras de espessura total ou terceiro grau são dotadas de três zonas de lesão tecidual.
A zona central de coagulação corresponde à destruição tecidual máxima, com presença de necrose e incapacidade para a reparação tecidual. A zona de estase está adjacente à zona de necrose, com lesão celular reversível. Quando privadas do aporte sanguíneo, essas células viáveis morrem e tornam-se necróticas. Essa zona é referida como zona de estase porque o fluxo sanguíneo encontra-se lentificado para essa região. Isso justifica a importância de uma reanimação volêmica adequada, de maneira a restabelecer o aporte de oxigênio para as células lesadas e suscetíveis. 
Uma reanimação inadequada propicia a necrose celular no tecido lesado e a subsequente conversão de uma queimadura de espessura parcial em uma queimadura de espessura total. Um erro comum é aplicação de gelo por socorristas inexperientes, resultando em vasoconstrição local e maior prejuízo da estase, embora promova certo grau de analgesia. Contudo, a redução da dor ocorre à custa de maior destruição tecidual. 
A queimadura deve ser interrompida com água em temperatura ambiente. A zona mais externa é conhecida como zona de hiperemia, com lesão celular mínima e aumento do fluxo sanguíneo, secundário a uma reação inflamatória iniciada pela queimadura. Nas queimaduras de espessura parcial, a zona de coagulação acomete a epiderme e as profundidades variadas da derme superficial. Quando essas lesões não são bem abordadas, a zona de estase pode progredir para necrose, convertendo a ferida em uma queimadura de terceiro grau.
b) Estimativa da extensão da queimadura 
A estimativa do tamanho da queimadura serve como um guia para a reposição hídrica. O método mais usualmente empregado é conhecido como “a regra dos nove”, que aplica o princípio de que as grandes regiões do corpo do adulto são consideradas como tendo 9% da ATSC. O períneo ou área genital representa 1%. Outra regra é considerar a utilização da palma da mão, excluindo os dedos, para representar 1% da ATSC queimada.
Indicações de IOT: 
· Sinais de obstrução 
· rouquidão, estridor.. 
· Queimadura Extensa em face, queimaduras cavidade oral 
· Queimadura circunferencial cervical, edema importante 
· Dificuldade de engolir 
· Diminuição nível consciência 
· Hipoxemia 
· SCQ> 40 – 50%
Condições que classificam queimadura grave: 
• Extensão/profundidade maior do que 20% de SCQ em adultos. 
• Extensão/profundidade maior do que 10% de SCQ em crianças. 
• Idade menor do que 3 anos ou maior do que 65 anos. 
• Presença de lesão inalatória. 
• Politrauma e doenças prévias associadas. 
• Queimadura química. 
• Trauma elétrico. 
• Áreas nobres/especiais (veja o terceiro tópico do item 4). 
Áreas nobres/queimaduras especiais: Olhos, orelhas, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações (ombro, axila, cotovelo, punho, articulação coxofemural, joelho e tornozelo) e órgãos genitais, bem como queimaduras profundas que atinjam estruturas profundas como ossos, músculos, nervos e/ou vasos desvitalizados.
• Violência, maus-tratos, tentativa de autoextermínio (suicídio), entre outras.
Medidas gerais imediatas e tratamento da ferida: 
• Limpe a ferida com água e clorexidina desgermante a 2%. Na falta desta, use água e sabão neutro.
• Posicionamento: mantenha elevada a cabeceira da cama do paciente, pescoço em hiperextensão e membros superiores elevados e abduzidos, se houver lesão em pilares axilares. • Administre toxoide tetânico para profilaxia/ reforço antitétano. 
• Administre bloqueador receptor de H2 para profilaxia da úlcera de estresse. 
• Administre heparina subcutânea para profilaxia do tromboembolismo. 
• Administre sulfadiazina de prata a 1% como antimicrobiano tópico. 
• Curativo exposto na face e no períneo. 
• Curativo oclusivo em quatro camadas: atadura de morim ou de tecido sintético (rayon) contendo o princípio ativo (sulfadiazina de prata a 1%), gaze absorvente/gaze de queimado, algodão hidrófilo e atadura de crepe. 
• Restrinja o uso de antibiótico sistêmico profilático apenas às queimaduras potencialmente colonizadas e com sinais de infecção local ou sistêmica. Em outros casos, evite o uso. 
• Evite o uso indiscriminado de corticosteroides por qualquer via. 
• As queimaduras circunferenciais em tórax podem necessitar de escarotomia para melhorar a expansão da caixa torácica. 
• Para escarotomia de tórax, realize incisão em linha axilar anterior unida à linha abaixo dos últimos arcos costais (veja a figura 2).
• Para escarotomia de membros superiores e membros inferiores, realize incisões mediais e laterais (veja a figura 2). 
• Habitualmente, não é necessária anestesia local para tais procedimentos; porém, há necessidade de se proceder à hemostasia.
Resumindo
1. Tratamento imediato de emergência: 
• Interrompa o processo de queimadura. 
• Remova roupas, joias, anéis, piercings e próteses. 
• Cubra as lesões com tecido limpo. 
2. Tratamento na sala de emergência:
-avaliar Vias aéreas
-administrar O2 100%
-Ficar atento às indicações de IOT (Glasgow e P)
-Obter preferencialmente acesso venoso periférico
-Avaliar profundidade e extensão da queimadura
Outros
-Limpar (Limpe a ferida com água e clorexidina desgermante a 2%. Na falta desta, use água e sabão neutro.)
-Antibiótico tópico (sulfadizina de prata)
-Hidratação (parkland) ringer lactato
-Tratamento da dor (dipirona ou morfina , ambos EV)
-Profilaxia úlcera de curling ( bloqueadores do receptor H2)
A) PEQUENOS QUEIMADOS
O roteiro inicial no tratamento da queimadura de pequena gravidade pode ser assim resumido: 
•Analgésico leve (dipirona, paracetamol) 
•Limpeza da lesão com água corrente e soluções degermantes (clorexidine, PVPI) •Rompimento das bolhas e flictenas e retirada dos tecidos desvitalizados (com pinça, tesoura e/ou lâmina de bisturi)
•Curativo tópico (fechado)com sulfadiazina de prata 1% ou vaselina nas áreas atingidas •Profilaxia contra o tétano, seguindo o calendário vacinal.
O paciente deve ser orientado a manter-se em ambiente limpo, evitar exposição solar e molhar o curativo, fazer uso de analgésico e antitérmico se houver dor ou febre, ingerir uma generosa quantidade de líquidos e, em caso de queimadura de extremidades, manter o membro lesado elevado. Realiza-se o curativo da seguinte forma: passa-se uma camada de 3 mm do creme de sulfadiazina de prata 1% com uma espátula sobre gazes e colocam-se estas sobre as feridas. Evita-se passar o creme diretamente sobre a ferida pela dor que pode acarretar. Em seguida, enrola-se uma atadura de crepom mais frouxa (pelo edema que estes pacientes desenvolverão) sobre o curativo. O curativo não deve ser compressivo e sim contensivo. O mesmo deve ser trocado a cada 3 dias em média. Os outros curativos devem ser realizados lavando-se a ferida (com água corrente e soluções degermantes sem esfregar), debridar (se houver) o restante de tecidos desvitalizados e cobri-los novamente com sulfadiazina de prata até que esteja totalmente epitelizada. O curativo tem por finalidade proteger a lesão, mantendo-a isolada do ambiente, o que diminui perda evaporativa e conserva gastos metabólicos, gera conforto e melhora aspecto psicológico, evita hipotermia (crianças) e favorece a cicatrização. Este paciente cicatrizará em torno de 7 a 14 dias (média de 10). Nos casos de pequenos queimados, porém com queimaduras de 3o grau (< 2% da SCQ), deve-se lembrar dos riscos de evolução final com cicatrização hipertrófica e necessidade de uso de malhas compressivas e medidas específicas.
B – MÉDIOS QUEIMADOS
Geralmente estes pacientes que apresentem uma área queimada superior a 15% da SCQ em adultos e 10% em crianças devem ser internados (até mesmo em hospital geral) para receberem suporte hemodinâmico complementar por via parenteral (VP). O acesso venoso imediato pode e deve ser feito com um jelco grosso em veia periférica em áreas queimadas de até 25%. 
O tratamento deve ser semelhante ao citado anteriormente, porém é sugerido que no atendimento inicial se cubra a ferida com curativo contensivo e no dia seguinte (em jejum) este paciente seja encaminhado ao centro cirúrgico para se realizar debridamento cirúrgico sob anestesia geral ou sedação. Isto se justifica, pois a SCQ é maior assim como será a sua dor pelo tamanho da área a ser debridada. 
O paciente deve ficar sob internação por um período em média de 5 a 7 dias enquanto as feridas encontram-se em fase de cicatrização e posteriormente devem ser acompanhados ambulatorialmente se a evolução estiver favorável.
C – GRANDES QUEIMADOS
O princípio de atendimento a estes pacientes, assim como qualquer paciente traumatizado grave, é começar imediatamente o tratamento das condições que colocam a vida em risco e em seguida obter uma avaliação completa da área queimada. Uma sistematização ao seu atendimento e imediata atuação serão determinantes na sobrevida deste paciente.
Para uma completa avaliação do paciente queimado é necessário, inicialmente, remover as suas roupas, adornos e adereços. Parar ou tentar parar o processo de queimadura térmica é uma medida importante, porém só tem valor quando aplicada imediatamente após o acidente. O resfriamento da área queimada diminui o efeito térmico e a progressão do dano sobre os tecidos e pode ser feito envolvendo a vítima com um lençol embebido em água natural ou irrigação com água em grande quantidade. A água não precisa ser necessariamente gelada (para se evitar hipotermia), pois a temperatura ambiente já se encontra bem abaixo da temperatura do tecido queimado. Nos casos de queimadura ocasionada por substâncias químicas NÃO tentar neutralizar o agente causador e sim lavar copiosamente com água corrente por período de 30 min. Após esta conduta é recomendado o uso de lençóis limpos sobre as feridas.
Avaliação do quadro respiratório
•Vias respiratórias
•Respiração
•Insuficiência respiratória.
Devemos sempre pensar, descartar ou confirmar a hipótese de insuficiência respiratória. A insuficiência pode ser ocasionada por queimadura direta das vias respiratórias, bem como intoxicação por CO ou CO2 ou mesmo ainda de profundas e extensas queimaduras de face tendo como consequência um grande edema deformante das estruturas anatômicas levando a insuficiência respiratória. Sinais objetivos de insuficiência respiratória por queimaduras de vias respiratórias incluem queimadura extensas e profundas de face, lesão de supercílios, pestanas e vibrissas nasais, depósito de fuligem na orofaringe, fuligem no catarro além de história de queimadura em ambiente fechado. A presença destes sinais pode significar queimadura de vias respiratórias e se existir a possibilidade de broncoscopia com fibra óptica esta deve ser realizada para confirmação do diagnóstico. Se existir a possibilidade de dosagem de gasometria arterial, esta deve ser colhida e avaliada inicialmente, servindo de base para o acompanhamento evolutivo. Conforme história, sinais e sintomas utilizar oxigênio a 100% e se confirmar quadro de insuficiência respiratória o paciente deve ser intubado (intubação orotraqueal) para suporte respiratório com estabilização do quadro respiratório e, assim que possível, transferência para um centro especializado.
Acesso de via venosa, reposição volêmica e cateterismo vesical
Estes pacientes necessitam de suporte hemodinâmico por via parenteral e deve-se dar preferência à colocação de cateter em uma veia calibrosa (cefálica, femoral, jugular ou subclávia) que permita uma rápida infusão e utilização de soluções hipertônicas (se necessário). Na presença de choque em crianças, o acesso venoso pode ser difícil e, nesses casos, está indicado o acesso intraósseo tibial. 
O melhor parâmetro para avaliação e controle da reposição volêmica no paciente queimado é o débito urinário. Os demais parâmetros como a pressão arterial e a pressão venosa central não são adequados, tendo em vista a descarga adrenérgica à qual o paciente é submetido. Muitas vezes a pressão arterial encontra-se normal ou pouco alterada, mas este paciente encontra-se em choque (“choque do queimado”). Na ausência de doença renal prévia, sendo a reposição volêmica eficaz, a taxa de filtração glomerular será normal. Um rim demonstrando adequada filtração sugere boa volemia assim como a função vital de outros órgãos do organismo. 
O paciente deve ser submetido à cateterização vesical de demora (cateter de Foley) para monitoramento do débito urinário horário. Um dos objetivos a ser perseguido na reposição volêmica consiste na manutenção do débito urinário em 0,5 a 1 mℓ/kg/h. O débito menor do que estes valores indica hipoperfusão (hipoidratação), a exigir maior oferta hídrica. Se estiver acima de 2 mℓ/kg/h a oferta está em excesso (hiperidratação) sendo necessário diminuí-la. As duas situações (hipo ou hiperidratação) podem ser maléficas ao paciente. A fórmula de Parkland é utilizada para infusão de solução cristaloide (preferência ao Ringer com lactato), na proporção de 2 a 4 mℓ/kg/% de SCQ nas primeiras 24 h, sendo que metade deste volume deve ser infundida nas primeiras oito horas após o trauma térmico.
O cálculo e a administração devem se basear a partir do momento da queimadura e não do momento em que se inicia o tratamento. A finalidade é obter um adequado volume circulante e em débito urinário. Assim, em um paciente de 70 kg, com 50% de SCQ, o volume inicial calculado será de 14.000 mℓ (Ringer com lactato) nas primeiras 24 h, sendo 7.000 mℓ nas primeiras 8 h. É importante enfatizar que, mesmo que o paciente apresente SCQ > 50%, o cálculo deve ser feito em cima de 50%, pois este é o teto máximo utilizado. Deve-se evitar o uso de coloides nas primeiras 24 h.
Esta “fórmula” (ou qualquer outra fórmula) não deve ser utilizada de forma rígida. Deve ser encarada meramente como uma orientação; apenas um guia inicial na difícil tarefa de reanimar um paciente grande queimado. Lembre-se, o objetivo é manter o débitourinário entre 0,5 e 1 mℓ/kg/h, levando-se em conta as condições clínicas e de acordo com a sua resposta. O atendimento inicial adequado do grande queimado pode determinar ou não sua sobrevida. Um choque prolongado na fase inicial acarreta consequências gravíssimas no decorrer do tratamento, com importantes complicações clínicas, principalmente alterações hemodinâmicas e metabólicas. A prioridade absoluta é a estabilização do quadro respiratório e hemodinâmico nas primeiras 24 h de queimadura.
Analgesia e protetor gastroduodenal
Após obter acesso venoso central (???) e iniciar reposição volêmica deve-se fazer uma análise do grau de dor destes pacientes. Na maioria das vezes estes se encontram hipovolêmicos e com alterações significativas na microcirculação. Deve-se evitar analgésico SC ou intramuscular. Assim, todos os medicamentos devem ser administrados por via venosa. 
Uma queimadura grave é capaz de causar dor intensa e alto grau de ansiedade. Geralmente utiliza-se morfina na dose de 0,1 mg/kg/dose. Os narcóticos são praticamente proibidos em pacientes com suspeita de lesão de vias respiratórias e o uso de ansiolítico deve ser avaliado com extrema cautela.
Este paciente pode desenvolver nos primeiros dias uma úlcera de estresse gastroduodenal denominada de “úlcera de Curling”, ocasionada pela grande descarga adrenérgica e pela hipovolemia. Deve-se fazer sua profilaxia com o uso de protetores como omeprazol, ranitidina ou pantoprazol.
Determinação da SCQ (extensão), profundidade e topografia das áreas atingidas
Na fase inicial do tratamento deve-se remover as roupas para uma completa avaliação. Nos casos de queimaduras químicas a remoção é útil também para se evitar que continue o contato com o agente causador. A retirada de todos os adornos (anéis, pulseiras e relógios) é útil para prevenir isquemia de extremidades.
Escarotomia
A presença de uma queimadura de 3o grau que atinge circularmente um segmento do corpo (p. ex., braço, punho, tornozelo) pode levar a uma isquemia por garroteamento em virtude do edema sob a escara inelástica. A expansão do edema comprimirá o fluxo sanguíneo arterial, podendo levar a isquemia e necrose deste membro. Avaliar a presença de pulso local e mesmo se houver pulso, isso não exclui a existência de síndrome compartimental. Além da avaliação do pulso, fazer avaliação local de temperatura, dor e sinais de isquemia. Uma vez que se tenham sinais e sintomas de isquemia da extremidade deve-se fazer a escarotomia descompressiva, a que consiste em abertura da escara e descompressão da circulação. Nos membros superiores e inferiores deve-se fazer no mínimo duas incisões longitudinais, uma medial e outra lateral, atingindo a espessura total da pele, podendo alcançar a fáscia muscular. A incisão cirúrgica deve ser realizada nas primeiras horas do acidente, não necessita de anestesia (área de queimadura de 3o grau é indolor) e não pode ser postergada para outro momento, sob risco da instalação de um quadro irreversível de necrose, inviabilizando a manutenção de um ou mais membros atingidos. Quando a região atingida circularmente for o tórax, o paciente pode ter suas incursões respiratórias comprometidas e a escarotomia deve ser imediatamente realizada, para que o paciente não apresente um quadro de insuficiência respiratória, a qual poderá levá-lo à morte naquele momento. Nesses casos, as incisões devem ser realizadas envolvendo toda a espessura da pele, direcionadas tanto no eixo horizontal como no transversal do segmento e em número suficiente para permitir a expansibilidade do tórax com restabelecimento da normalidade da função respiratória.
Curativo tópico
Se já existe programação para este paciente ser transferido em momento próximo para uma unidade próxima, recomendamos não realizar o curativo tópico no local do primeiro atendimento. Este procedimento será realizado na unidade especializada onde as bolhas, flictenas e debridamento dos tecidos desvitalizados serão tratados adequadamente e em ambiente mais propício. Neste caso, apenas cubra ou enrole um lençol limpo sobre a queimadura, dando atenção prioritária à expansão volêmica. Manter este paciente coberto é importante para diminuir risco de hipotermia, proteger a ferida e proporcionar conforto. Se a transferência demanda grande tempo e o paciente encontra-se estabilizado hemodinamicamente, o curativo pode ser feito com sulfadiazina de prata 1%. Passa-se uma camada de creme de 3 mm sobre gazes ou compressas cirúrgicas que são colocadas sobre as feridas. Em seguida, enrola-se uma atadura de crepom mais frouxa (pelo edema que estes pacientes desenvolverão) sobre o curativo. A finalidade é cobrir e proteger a lesão e o paciente sem procurar debridá-lo. Lembre-se da importância do posicionamento destes pacientes no leito. Paciente com lesão de face deve ser mantido com cabeceira elevada a 30° com objetivo de diminuir o grande edema que pode ocorrer. O mesmo se aplica aos membros.
Resumo de condutas no paciente grande queimado 
•A (airway): avaliar vias respiratórias 
•B (breathing): respiração e insuficiência respiratória 
•C (circulation): acesso à linha venosa e reposição imediata com cristaloide. Cateterismo vesical 
•D (disability): obter história e histórico do paciente 
•Analgesia 
•E (exposition): determinar extensão, profundidade e topografia da queimadura 
•Examinar tórax e extremidades. Verificar se há queimaduras circunferenciais e a necessidade de realização de escarotomia 
•Estabilizar o paciente: vias respiratórias – volemia 
•Avaliar indicação de internação e transferência 
•Coleta de exames 
•Curativo tópico (não devendo romper bolhas) 
•Imunização contra o tétano 
•Transporte/remoção.
QUESTÃO
Mulher de 25 anos de idade foi encaminhada a um hospital de urgência com relato de ter sido resgatada de incêndio em casa noturna há 1 hora. Apresentava ferida de queimadura circular de aspecto esbranquiçado e indolor nos membros inferiores abrangendo 10% da superfície corporal, escarro carbonáceo, rouquidão e muito agitada. Quais as condutas prioritárias no atendimento inicial?
a. Máscara de oxigênio a 10 Litros por minuto e analgesia
b. Sedação e escarotomia
c. Intubação e oxigênio a 100%
d. Hidratação parenteral e antibioticoprofilaxia.
COMENTÁRIO
A questão apresenta uma jovem resgatada de incêndio com queimadura em membros inferiores e eliminação de escarro carbonáceo, associada a rouquidão e agitação. Esses dados nos sugerem fortemente a ocorrência de queimadura de vias aéreas, um quadro grave que requer conduta imediata e agressiva. A intubação deve ser feita o mais rápido possível, pois o edema de laringe que pode se desenvolver pode impedir o procedimento. A preocupação com a garantia de via aérea pérvia é muito mais importante do que a preocupação com a escara, nesse momento; basta lembrar do ABCDE preconizado no ATLS. Gabarito letra C.
Aula 04 – Obesidade
Obesidade é um estado de excesso de massa adiposa. É comum associá-la a excesso de peso, mas isso nem sempre é correto: indivíduos magros, porém muito musculosos, podem apresentar excesso de peso segundo padrões numéricos, mas não têm aumento da massa adiposa.
Embora não seja uma medida direta da adiposidade, o método mais usado para avaliar a obesidade é o índice de massa corporal (IMC), igual a peso/estatura2 (em kg/m2). Outras abordagens para a quantificação da obesidade são a antropometria (espessura da prega cutânea), a densitometria (pesagem sob a água), a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) e a impedância elétrica.
A distribuição do tecido adiposo em diferentes espaços anatômicos tem implicações importantes para a morbidade. Especificamente, a gordura intra-abdominal e a subcutânea abdominal são mais importantes que a gordura subcutânea presente nas nádegas e nos membros inferiores. O modo mais fácil de fazer essa distinção clinicamente é determinando a razão cintura/quadril. Uma razão > 0,9 em mulheres ou > 1,0 em homens é considerada anormal. Muitas das complicações importantes da obesidade, como resistênciaà insulina, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e, em mulheres, hiperandrogenismo, estão mais fortemente associadas à gordura intra-abdominal e/ou da parte superior do corpo do que à adiposidade total. O mecanismo subjacente dessa associação é desconhecido, mas pode estar ligado ao fato de que os adipócitos intra-abdominais têm maior atividade lipolítica do que os dos outros depósitos. 
A liberação dos ácidos graxos livres para a circulação portal tem efeitos metabólicos adversos, sobretudo no fígado. Adipocinas e citocinas que são diferencialmente secretadas por depósitos de adipócitos podem desempenhar um papel importante nas complicações sistêmicas da obesidade.
· Um regulador importante dessas respostas adaptativas é o hormônio leptina, produzido pelos adipócitos. Tal substância atua por meio de circuitos cerebrais (sobretudo no hipotálamo) influenciando o apetite, o gasto de energia e a função neuroendócrina (ver adiante).
a leptina reduz o apetite ao informar o cérebro que os estoques de energia em forma de gordura estão adequados através da inibição da formação de neuropeptídeos relacionados ao apetite. Do lado oposto, baixos níveis de leptina induzem hiperfagia!
O apetite é influenciado por muitos fatores integrados no cérebro, sobretudo no hipotálamo (Fig. 394-2). Os sinais que entram no centro hipotalâmico incluem aferentes neurais, hormônios e metabólitos. Os impulsos vagais são especialmente importantes, pois trazem informações das vísceras, como a distensão dos intestinos. Os sinalizadores hormonais incluem a leptina, a insulina, o cortisol e os peptídeos intestinais. Entre os últimos estão a grelina, que é produzida no estômago e que estimula a alimentação, o peptídeo YY (PYY) e a colecistocinina, que são produzidos no intestino delgado e que sinalizam ao cérebro por ação direta nos centros de controle hipotalâmicos e/ou por intermédio do nervo vago. 
Os metabólitos, como a glicose, podem influenciar o apetite, visto que a hipoglicemia induz a fome; entretanto, a glicose normalmente não é um regulador importante do apetite. Esses diversos sinais hormonais, metabólicos e neurais atuam influenciando a expressão e a liberação de vários peptídeos hipotalâmicos (p. ex., neuropeptídeo Y [NPY], peptídeo relacionado com o Agouti [AgRP], hormônio estimulador dos melanócitos α [α-MSH] e hormônio concentrador de melanina [MCH]), substâncias integradas às vias sinalizadoras serotoninérgicas, catecolaminérgicas, endocanabinoides e opioides (ver adiante). 
Fatores psicológicos e culturais também parecem ter um papel na expressão final do apetite. Com exceção de síndromes genéticas raras que envolvem a leptina, seu receptor e o sistema da melanocortina, os defeitos específicos nessa rede complexa de controle do apetite que influenciam os casos comuns da obesidade não foram bem definidos.
Tecido adiposo
O tecido adiposo é formado pelas células adiposas, que armazenam lipídeos, e por um compartimento estromático e vascular, onde ficam células como os pré-adipócitos e os macrófagos. A massa adiposa aumenta pelo crescimento das células adiposas à medida que mais lipídeos se depositam, bem como pelo aumento do número de adipócitos. O tecido adiposo obeso também se caracteriza por maior número de macrófagos infiltrados. 
O processo que origina as células adiposas a partir do pré-adipócito mesenquimatoso envolve uma série coordenada de etapas de diferenciação, mediadas por uma cascata de fatores de transcrição específicos. Um dos fatores fundamentais é o receptor ativado por proliferador dos peroxissomos tipo γ (PPARγ), um receptor nuclear que se liga aos fármacos sensibilizadores de insulina da classe das tiazolidinedionas, usadas no tratamento do diabetes tipo 2. 
Embora o adipócito, em geral, tenha sido considerado como um depósito para armazenamento de gordura, ele também é uma célula endócrina que libera inúmeras moléculas de maneira regulada (Fig. 394-3). Estas incluem o hormônio de regulação do equilíbrio de energia leptina, citocinas, como fator de necrose tumoral α (TNF-α) e interleucina (IL)-6, fatores do complemento, como o fator D (também conhecido como adipsina), agentes protrombóticos, como inibidor do ativador de plasminogênio I, e um componente do sistema de regulação da pressão arterial, angiotensinogênio.
A adiponectina, uma proteína abundante derivada do tecido adiposo, cujos níveis estão reduzidos na obesidade, aumenta a sensibilidade à insulina e a oxidação dos lipídeos e possui efeitos protetores vasculares, enquanto a RBP4, cujos níveis estão aumentados na obesidade, pode induzir resistência à insulina. 
A obesidade é acompanhada de aumento do armazenamento de gordura em tecidos como o músculo e o fígado, e esse lipídeo ectópico foi associado a distúrbios metabólicos. Esses fatores, e outros ainda não identificados, participam da fisiologia da homeostase dos lipídeos, da sensibilidade à insulina, do controle da pressão arterial, da coagulação e da saúde vascular, bem como provavelmente contribuem para as patologias relacionadas com a obesidade.
Resistência à insulina e diabetes melito tipo 2 
A hiperinsulinemia e a resistência à insulina são comuns na obesidade. Pioram com o ganho de peso e diminuem com sua perda. A resistência à insulina está mais relacionada com a gordura intra-abdominal do que com a gordura em outras localizações. A relação molecular entre a obesidade e a resistência à insulina na gordura, nos músculos e no fígado tem sido pesquisada há muitos anos. São alguns fatores importantes: (1) a própria insulina, ao induzir a subregulação do receptor; (2) os ácidos graxos livres, que ficam elevados e podem dificultar a ação da insulina; (3) o acúmulo intracelular de lipídeos e (4) os vários peptídeos circulantes produzidos pelos adipócitos, como as citocinas TNF-α e IL-6, RBP4, bem como as adipocinas adiponectina e resistina, que apresentam expressão alterada nos adipócitos dos obesos e podem modificar a ação da insulina. Outros mecanismos são inflamação ligada à obesidade, como infiltração de macrófagos nos tecidos como gordura, e indução de resposta ao estresse de retículo endoplasmático, que pode produzir resistência à ação da insulina nas células. Apesar da prevalência da resistência à insulina, a maioria dos obesos não manifesta diabetes, o que sugere que o diabetes exige interação entre a resistência à insulina induzida pela obesidade e outros fatores, como o comprometimento da secreção de insulina. No entanto, a obesidade é um importante fator de risco para o diabetes, e até 80% dos pacientes com diabetes melito tipo 2 são obesos. A perda de peso e o exercício, ainda que modestos, aumentam a sensibilidade à insulina e muitas vezes melhoram o controle da glicose no diabetes.
· Os hormônios da tireoide modulam a resposta do tecido às catecolaminas e devem ser verificados nas mulheres especialmente após a menopausa;
Fatores de coagulação dependentes de vitamina K: 2, 7, 9, 10
Vitaminas
C - conjuntivo, cicatrização, absorção de ferro / escorbuto
B1 tiamina – sistema nervoso e coração / inflamação e degeneração dos nervos
B2 ribloflavina - olhos, boca, cabelo, pele / dermatite seborreica, catarata
B9 – síntese de DNA e RNA / anemia megaloblástica
B12 – medula óssea, eritropoese / anemia perniciosa
A – visão, integridade de células epiteliais, atividade osteoblástica / xeroftalmia e cegueira noturna
E - antioxidante
K – coagulação 
D – favorece absorção de Ca no intestino / raquitismo e osteomalácia