roteiro anamnese

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Roteiro Anamnese
1. Identificação
2. Queixa e duração (Q.D)
3. História da doença atual (HDA)
4. Revisão dos Sistemas (ISDA)
5. História Médica Pregressa (HMP)
6. História Pessoal/ social (HP)
7. Hábitos de vida
8. História familiar (HF)
Data//Hora:
Leito (paciente internados):
Relatar a fonte da história na identificação:
(informações colhidas do próprio paciente ou do acompanhante):
Grau de confiabilidade (baixa, média e alta):
ETAPA 1 – IDENTIFICAÇÃO
Nome, Idade, Sexo/gênero, Cor/etnia, Estado Civil, Profissão/ local de trabalho,
Escolaridade, Naturalidade, procedência (onde passa a maior parte do tempo),
Residência, Religião , Nome da mãe/ nome do responsável (incapazes, crianças)
(Texto corrido):
ETAPA 2: QUEIXA PRINCIPAL (QD)
texto corrido
*não usar termos técnicos nesse momento
*informações que devemos registrar para o sintoma guia
✔ A queixa deve ser única e sempre com as palavras e expressões do próprio paciente
✔ Nunca deve ser um diagnóstico médico e sim o motivo pelo qual o paciente procurou a
ajuda médica e para qual espera alívio, objetivo o seu sintoma mais intenso.
✔ Em caso de encaminhamentos, registrar o motivo da consulta
✔ Porque o senhor me procurou? o que está sentindo? “Qual o principal problema que o
motivou..” “O que mais incomoda o senhor...”
✔ duração dos sintomas: “Há quanto tempo?". “Quando começou?
ETAPA 3: HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
*Sempre utilizar terminologia médica!!!
Anotaremos o que aconteceu e está acontecendo com o paciente de forma cronológica,
detalhando o motivo que o levou a procurar assistência médica, desde o seu início até a data
atual.Destacando o início dos sintomas, sua sequência temporal, qualidade, intensidade,
fatores agravantes e de alívio, os sintomas associados. Descrever com detalhes “como” e
“quando” aconteceram os fatos.
Sempre perguntar como o paciente estava na hora, importante, cronologia!! SIC (fator
desencadeante
o Sintoma guia- queixa principal
o Cronologia-quando apareceu o sintoma guia
o Descrição dos sintomas:
-início (súbito ou gradativa), circunstâncias de aparecimento, algum fator desencadeante
-características (localização, duração, intensidade, frequência, tipo/qualidade-ex: dor-
pontada, queimação, cólica, ou aperto e irradiação
-evolução, registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando modificações das
características, relação temporal com sintomas associados,
-fatores de melhora ou piora (postural, aos esforços, com alimentos, com tensão ou sono)
-manifestações associadas (descrevê-las detalhadamente)
-tratamentos realizados
-situação atual
*evitar repetição de palavras: “O paciente” “a dor” “refere”
*a descrição deve ser feita de forma contínua (como uma história) e não por tópicos
*Registre também os dados negativos pertinentes: A ausência de sintomas que auxiliem no
diagnóstico: “Negou febre” “Negou perda de consciência”
-deixe falar
-determine sintoma guia
- descrever sintoma guia c suas características e análise
-use sintoma guia como fio condutor da história e relações das outras queixas cronologicamente
-história começo meio e fim
não induzir respostas
-apure evolução exames e tratamentos
- leia história que escreveu para o paciente para ele corrigir
OBS: Completar, mas depois escrever em texto corrido
Início: ( ) súbito ( ) gradativo
Como começou:
Presença de fator desencadeante? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?:
Localização:
Duração:
Intensidade: Frequência:
Conteúdo:
Consistência:
Coloração:
Cheiro:
Muco: ( ) Sim ( ) Não Sangue: ( ) Sim ( )Não
Temperatura:
Sobre a dor:
Início:
Localização:
Irradiação: Intensidade:
Qualidade ou caráter: ( ) pulsátil ( ) choque ( )pontada ( )surda ( )câimbra ( ) constante ( )queimação (
)cólica
( )aperto (constritiva) ( )irradiação
Outro:
Duração:
Fator desencadeante:
Fatores de piora:
Fatores de melhora:
Evolução:
Manifestações concomitantes:
Evolução dos sintomas:
Comportamento dos sintomas ao longo do tempo:
Utilizou algum medicamento antes de ir ao atendimento?
( ) Não ( ) Sim Qual(is):
Dados negativos pertinentes:
Texto corrido HDA:
ETAPA 4: INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS (ISDAS):
➢ importante descrever sintomas positivos e negados
➢ toda queixa investigada e anotado dados semiológicos daquele
sintoma(caracteristicas)
➢ sintomas presentes quando procurou atendimento devido sintoma guia
➢ exercício imprescindível ao método clínico
❖ para toda pergunta feita o detalhamento depende de vários fatores
Sintomas constitucionais gerais:
Febre: ( ) Não ( ) Sim Temperatura:___________________
( ) Calafrio ( ) Astenia ( ) Sudorese ( )Hiporexia Peso:________________
Pele, cabelo e unhas:
( ) Prurido Localização:__________________________________
( ) Palidez ( )Icterícia ( )Cianose ( )Manchas ou lesões
_______________________________________________
( )Hipoestesia ( )Anestesia ( )Alteração local de temperatura ( )Alopecia ( )Hirsutismo ( )Hipertricose
( )Unha quebradiça Outro(s):
•Qualidade:
•Localização:
•Início:
•Duração:
•Frequência:
•Intensidade:
•Como:
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:
Cabeça e pescoço
( ) Cefaleia ( )Dificuldade na movimentação ( )Tumorações em pescoço
Olhos: ( )Diminuição da acuidade visual ( )Visão embaçada ( )Diplopia ( )Fotofobia ( )Dor ( )Secreção (
)prurido
( )lacrimejamento
Ouvidos: ( )Perda de audição ( )Dor ( )Secreção ( )Zumbido ( )Vertigem ( )Otorreia ( )Otorragia
Nariz: ( )Hiposmia ( )Anosmia ( )Cacosmia ( )Obstrução nasal ( )Rinorreia ( )Epistaxe ( )Dor nos seios
paranasais
Boca e garganta: ( )Disfonia (rouquidão) ( )Sialose ( )Halitose ( )Ageusia ( )Alterações da gengiva (
)Extrações
dentárias recentes ( )Lesão da língua ou mucosa bucal ( )Úlceras
Outro(s):
•Qualidade:
•Localização:
•Início:
•Duração:
•Frequência:
•Intensidade:l
•Como:
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:
Tórax
Cardio: ( )Dor torácica ( )Ciainose ( )Palpitações ( )Ortopneia ( )Lipotimia ( )Pré-síncope ( )Síncope
Mamas: ( )Alteração ( )Dor ( )Secreção ( )Nódulos ( )Autoexame
Respiratório: ( )Dispneia ( )Tosse ( )Expectoração ( )Hemoptise ( )Chieira ( )Cornagem ( )Estridor (
)Soluço
( )Dor durante a respiração
Outro(s):
•Qualidade:
•Localização:
•Início:
•Duração:
• Frequência:
•Intensidade:
•Como:
• Fatores precipitantes e atenuantes:l
• Manifestações associadas:
Gastrointestinal
( )Disfagia ( )Odinofagia ( )Pirose ( )Náusea ( )Êmese ( )Regurgitação ( )Hematêmese ( )Melena
( )Constipação ( )Obstipação ( )Diarreia ( )Flatulência ( )Distensão abdominal ( )Dor abdominal
( )Esteatorreia ( )Enterorragia ( )Hematoquezia
Outro(s):
•Qualidade:
•Localização:
• Início:
•Duração:
•Frequência:
•Intensidade:
• Como:
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:
Geniturinário
( )Disúria ( )Hematúria ( )Urgência miccional ( )Incontinência ( )Hesitação ( )Anúria ( )Oligúria (
)Poliúria
( )Polaciúria ( )Noctúria
Outro(s):__________________________________________________________________
Mulheres:
Regularidade da menstruação: Fluxo:
Duração:
Dismenorreia: ( )Sim ( )Não
Último período:
( )Dispareunia ( )Leucorreia ( )Sangramento intermenstrual ( )Prurido ( )Libido( )Amenorreia
Outro(s):
Homens:
( )Dificuldade com ereções ( )Ejaculação ( )Dos testicular ( )Libido
Outro(s):
•Qualidade:
•Localização:
•Início:
•Duração:
•Frequência:
•Intensidade:
•Como:l
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:
Musculares e articulares
( )Mialgia ( )Atrofia muscular ( )Artralgia ( )Limitação de movimentos ( )Crepitação ( )Sinais flogísticos
( )Rigidez
Outro(s):
•Qualidade:
•Localização:
• Início:
•Duração:
•Frequência:
•Intensidade:
•Como:
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:
Vasculatura periférica e subcutânea
( )Claudicação ( )Cianose ( )Trombos ( )Varizes ( )Aumento dos linfonodos ( )Dor à palpação (
)Supuração
( )Edemas
Outro(s):
•Qualidade:_______________________________________________________________________________
•Localização:_______________________________________________________________________
_______
•Início:____________________________________________________________________________
_______
•Duração:__________________________________________________________________________
_______
•Frequência:_______________________________________________________________________
________
•Intensidade:_______________________________________________________________________
_______
•Como:____________________________________________________________________________
_______
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:
Neurológico
( )Perda de memória ( )Confusão mental ( )Convulsões ( )Alteração de sensibilidade ou coordenação
( )Alterações de sono ( )Parestesia ( )Paresia ( )Plegia ( )Alterações na marcha ( )Tremores ( )Disartria
( )Afasia ( )Dislalia
Outro(s):___________________________________________________________________________
____________
•Qualidade:________________________________________________________________________
_______
•Localização:_______________________________________________________________________
_______
•Início:____________________________________________________________________________
_______
•Duração:__________________________________________________________________________
_______
•Frequência:_______________________________________________________________________
________
•Intensidade:_______________________________________________________________________
_______
•Como:____________________________________________________________________________
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• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:
Psiquiátrico
( )Alteração de comportamento ( )Tristeza excessiva ( )Dificuldade de concentração ( )Nervosismo (
)Tensão
( )Pensamentos suicidas ( )Irritabilidade ( )Alucinações
Outro(s):
•Qualidade:________________________________________________________________________
_______
•Localização:_______________________________________________________________________
_______
•Início:____________________________________________________________________________
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•Duração:__________________________________________________________________________
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•Frequência:_______________________________________________________________________
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•Intensidade:_______________________________________________________________________
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•Como:
• Fatores precipitantes e atenuantes:
• Manifestações associadas:
ETAPA 5: HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
Doenças da infância/ desenvolvimento psicomotor:
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Patologias atuais e patologias previas:
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Medicamentos de uso contínuo: ( )Não ( )Sim
Qual(is):___________________________________________________________________________
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Alergia: ( )Não ( )Sim
Qual(is):___________________________________________________________________________
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Internações: ( )Não ( )Sim
Qual(is):___________________________________________________________________________
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Cirurgias: ( )Não ( )Sim
Especificações:______________________________________________________________________
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Intercorrências obstétricas e ginecológicas (sexuais): ( )Não ( )Sim
Qual(is):___________________________________________________________________________
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Quadros psiquiátricos: ( )Não ( )Sim
Qual(is):___________________________________________________________________________
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Acidentes e traumatismos: ( )Não ( )Sim
Qual(is):___________________________________________________________________________
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Transfusões (reações): ( )Não ( )Sim
Qual(is):___________________________________________________________________________
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Imunizações (de acordo com a carteira de vacinação ou com o que o paciente relata):
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Exames preventivos:
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ETAPA 6: HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL
Onde e em que condições vive: alvenaria, saneamento básico, local:
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Condição socioeconômica – renda e quantos indivíduos dependentes:
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Informações sobre educação do paciente:
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Informação sobre a família, filhos, animais e vida conjugal:
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Ocupação atual e prévia:
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Interesses pessoais:
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Atividade de lazer:
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Viagens:
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ETAPA 7: HÁBITOS DE VIDA:
• Vícios:
Bebida: ( )Sim ( )Não
Especificações:__________________________________________________________
Tabagismo: ( )Sim ( )Não
Especificações:_______________________________________________________
Drogas: ( )Sim ( )Não
Especificações:__________________________________________________________
• Alimentação:
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• Atividade física: ( )Sim ( )Não
Especificações:______________________________________________________________________
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ETAPA 8: HISTÓRICO FAMILIAR
OBS: olha exemplos no roteiro
Qual patologia, qual parente, quando teve e se morreu, quando?
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