Síndrome do anticorpo antifosfolipide

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Flavia Murielly 
Medicina 
 
 
CASO CLÍNICO 
• G.M.S., 55 anos, com história prévia de anemia de longa data, deu entrada na emergência com queixa de 
cefaleia intensa holocraniana acompanhada de dormência em braço e perna esquerdos. 
• Nega hipertensão ou DM. 
• Queixa-se de dor em MID há alguns anos, que impossibilita longas caminhadas. 
• Relata 14 gestações com 8 perdas gestacionais. 
• Realizada investigação, sendo identificada anemia normocitica e normocrômica, com cinética do ferro normal, 
DHL elevado e bilirrubina indireta discretamente elevada. 
• Durante internamento evoluiu com edema assimétrico em MMII. 
• Achados: Trombose venosa cerebral (justifica a cefaleia); no Doppler de MMII viu-se isquemia no MID (lesão 
arterial); TVP em MMII; anemia hemolítica autoimune (submeteu-se a corticoterapia e anticoagulantes com boa 
resposta). 
• Diagnóstico: SAF 
 
INTRODUÇÃO 
• A síndrome antifosfolipídica (SAF) é uma doença multissistêmica autoimune caracterizada por eventos 
tromboembólicos arteriais, venosos ou de pequenos vasos e/ou morbidade na gravidez na presença de 
anticorpos antifosfolípides PERSISTENTES. 
• A SAF ocorre como uma condição primária ou no contexto de uma doença autoimune sistêmica subjacente, 
particularmente lúpus eritematoso sistêmico (LES). 
 
EPIDEMILOGIA 
• Estudo retrospectivo: Quase 9% das pacientes com perda gestacional, 14% acidente vascular cerebral, 11% 
infarto do miocárdio (MI) e 10% trombose venosa profunda (TVP). 
• Estados Unidos: 50.000 perdas gestacionais, 110.000 acidentes vasculares cerebrais, 30.000 TVP anualmente. 
• EUA/Itália: Prevalência de 17 a 50 pacientes por 100.000. 
 
TERMINOLOGIA 
• SAF trombótica: Pacientes com diagnóstico baseado em trombose venosa ou arterial e critérios laboratoriais 
persistentes. 
• SAF obstétrico: Pacientes com diagnóstico baseados em uma morbidade de gravidez definidora de SAF 
(incluindo morte fetal após 10 semanas de gestação, nascimento prematuro devido à pré-eclâmpsia grave ou 
insuficiência placentária, ou múltiplas perdas embrionárias antes de 10 semanas de gestação) e critérios 
laboratoriais persistentes. 
 
SAF PRIMÁRIA X SAF e LES 
• 50% tem doença autoimune sistêmica concomitante. 
• O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é a doença mais comumente associada à SAF, que está presente em 
aproximadamente 35% dos casos. 
• Pacientes com SAF associada ao LES são mais propensos a ter artrite, livedo reticular, doença valvar cardíaca, 
trombocitopenia e leucopenia do que pacientes com SAF primária, além do que as frequências de trombose 
arterial, trombose venosa e perda fetal são maiores em pacientes com SAF e LES. 
Flavia Murielly 
Medicina 
• Frequência da evolução da SAF para LES ou doença semelhante ao lúpus: 0% em 5 anos, 4% em 6,5 anos, 13 a 
23% em 9 anos. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Características marcantes: Trombose venosa, arterial e/ou de pequenos vasos, bem como complicações 
específicas da gravidez. 
• Eventos trombóticos: Trombose venosa profunda (TVP), Trombocitopenia, livedo reticularis, AVC, tromboflebite 
superficial, embolia pulmonar, perda fetal, Ataque isquêmico transitório. 
• Outras: Doença valvar cardíaca, hipertensão pulmonar, úlceras cutâneas e insuficiência adrenal devido a infarto 
hemorrágico e déficits cognitivos. 
• "Síndrome antifosfolipídica catastrófica": Falha de múltiplos órgãos devido a tromboses de pequenos vasos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVENTOS TROMBÓTICOS 
• Venosos > arteriais. 
• O risco é aumentado em indivíduos com testes positivos para atividade anticoagulante lúpico ou com níveis 
médios ou altos de anticorpos anticardiolipina. 
• O risco de trombose recorrente ou tromboembolismo mais aumentado naqueles com positividade para três 
("positividade tripla" - anti-fosfolipídio, anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína-I) após testes repetidos. 
• Trombose venosa: Veias profundas das extremidades inferiores, menos comuns incluem os seios pélvico, renal, 
pulmonar, hepático, portal, axilar, subclávio, ocular e cerebral, bem como a veia cava inferior. 
• Trombose arterial: Vasculatura cerebral, geralmente na forma de AVC ou AIT. Oclusões nas artérias retinianas, 
coronárias, renais e mesentéricas também podem ocorrer. 
 
ENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO 
• Trombose vascular e lesão direta do tecido neuronal pelo antifosfolipideo. 
• AVC e AIT são as manifestações neurológicas mais comuns da SAF. 
• O AVC isquêmico pode ser uma manifestação de trombose in situ ou devido à embolia decorrente de doença 
cardíaca valvular. 
• Síndrome de Sneddon: É caracterizada por livedo reticularis disseminado em associação com um acidente 
vascular cerebral; 50% dos casos tem antifosfolilideo detectável. 
• Déficits cognitivos. 
• Outros distúrbios menos comuns: epilepsia, psicose, coreia e hemibalismo, mielopatia transversa, perda auditiva 
neurossensorial e enxaqueca. 
 
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
• Trombocitopenia. 
• Anemia hemolítica autoimune, especialmente se houver trombose generalizada. 
• Síndromes microangiopáticas trombóticas: púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome urêmica 
hemolítica (SHU). 
 
ALTERAÇÕES PULMONARES 
• Doença tromboembólica pulmonar. 
• Hipertensão pulmonar tromboembólica e não tromboembólica (hipertensão arterial pulmonar). 
• Trombose arterial pulmonar. 
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• Microtrombose pulmonar. 
• Síndrome do desconforto respiratório agudo. 
• Hemorragia alveolar difusa. 
 
ALTERAÇÕES CARDÍACAS 
• Alterações valvares: Espessamento valvar e nódulos valvares 
(também chamados de vegetações não bacterianas ou 
endocardite de Libman-Sacks). 
• Valva mitral > valva aórtica. 
• Lesões valvares, especialmente nódulos aórticos, estão altamente 
associadas ao risco de acidente vascular cerebral. 
• Risco aumentado de desenvolver doença arterial coronariana - por 
tromboembolismo coronário, aterosclerose acelerada levando a 
uma ruptura da placa ou trombose microvascular com um leito vascular coronário normal. 
 
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS 
• Hemorragias estilhaçadas, livedo reticularis e racemosa, necrose cutânea e infarto, gangrena digital, ulcerações 
cutâneas, lesões semelhantes à vasculite (nódulos "pseudovasculíticos", máculas). 
• Uma perda de tecido elástico normal conhecida como anetoderma, que se apresenta como áreas localizadas de 
pele enrugada ou flácida. 
• Livedo racemosa é caracterizado por um padrão semelhante a uma rede violácea na pele com círculos 
irregulares e/ou quebrados. 
• Livedo reticularis é caracterizado por círculos contínuos. 
 
 
ALTERAÇÕES RENAIS 
• Minoria de pacientes com SAF primária. 
• Os capilares glomerulares e outros vasos renais, tanto artérias quanto veias de todos os tamanhos, podem ser 
afetados. 
• A doença pode ser silenciosa ou produzir insuficiência renal aguda ou crônica com proteinúria e hipertensão. 
 
ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
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• Isquemia envolvendo esôfago, estômago, duodeno, jejuno, íleo ou cólon, resultando em sangramento 
gastrointestinal, dor abdominal, abdome agudo, necrose esofágica com perfuração ou ulceração gástrica ou 
duodenal. 
• Infarto esplênico ou pancreático também pode ocorrer. 
• Trombose venosa hepática ou portal pode resultar na síndrome de Budd-Chiari, doença hepática veno-oclusiva, 
infarto hepático, hipertensão portal e cirrose. 
 
OUTRAS ALTERAÇÕES 
• Envolvimento ocular: Amaurose fugaz, oclusão venosa da retina e arterial e neuropatia óptica isquêmica 
anterior. 
• Doença adrenal: Trombose da veia adrenal bilateral, resultando em infarto hemorrágico que pode se manifestar 
como dor abdominal, lombar, pélvica ou torácica. 
 
COMPLICAÇÕES NA GRAVIDEZ 
• Morte fetal após 10 semanas de gestação. 
• Nascimento prematuro devido à pré-eclâmpsia grave ou insuficiência placentária. 
• Perdas embrionárias (˂10 semanas de gestação). 
• Evolução catastrófica por SAF deve ser considerada, particularmente em pacientes com história de trombose ou 
abortos espontâneos.EXAMES LABORATORIAIS 
• Anticorpos antifosfolipideos: Anticorpos anticardiolipina, Anticorpos antibeta2-glicoproteína-I, Teste de 
anticoagulante lúpico. 
• Outros achados: Trombocitopenia, anemia hemolítica, tempo de tromboplastina parcial ativada prolongado 
(TTPa), VDRL falso-positivo e consumo de complemento. 
• Outros antifosfolipideos: Anticorpos dirigidos contra a protrombina, fosfatidilserina ou fosfatidilinositola ainda 
sem significado clínico. 
• Repetir após pelo menos 12 semanas para confirmar a persistência dos anticorpos 
• Levar em consideração o tipo, isotipo, título, persistência e o número de testes positivos. 
• Presentes em pacientes saudáveis que têm outra doença autoimune, reumática, expostos a certos 
medicamentos ou agentes infecciosos. 
 Infecções bacterianas: Septicemia bacteriana, leptospirose, sífilis, doença de Lyme (borreliose), tuberculose, 
hanseníase, endocardite infecciosa, febre reumática pós-estreptocócica e infecções por Klebsiella. 
 Infecções parasitárias: Malária, Pneumocystis jirovecii e leishmaniose visceral (calazar). 
 Malignidade: Tumores sólidos do pulmão, cólon, colo do útero, próstata, rim, ovário, mama e osso; Doença 
de Hodgkin e linfoma nãoHodgkin; e leucemias mieloides e linfocíticas. 
 Medicamentos: fenotiazinas (clorpromazina), fenitoína, hidralazina, procainamida, quinidina, quinina, 
etossuximida, interferon alfa, amoxicilina, clorotiazida, contraceptivos orais e propranolol. 
 
DIAGNÓSTICO 
Para ser SAF deve haver pelo menos um critério clínico e um critério laboratorial: 
 
• CRITÉRIOS CLÍNICOS 
1. Trombose vascular: Pelo menos um episódio de trombose venosa, arterial ou de pequenos vasos em 
qualquer tecido ou órgão. A trombose precisa ser confirmada por estudo histopatológico (exceto trombose 
venosa superficial - sem evidência significativa de inflamação da parede vascular) ou exame de imagem 
Doppler. 
2. Morbidades da gravidez 
a) Pelo menos uma morte inexplicável de feto morfologicamente normal a partir da 10ª semana 
gestacional (com comprovação da normalidade morfológica através de USG ou necropsia fetal). 
b) Pelo menos um parto prematuro de neonato morfologicamente normal antes da 34ª semana gestacional 
devido à eclâmpsia, pré-eclâmpsia severa ou insuficiência placentária. 
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c) Pelo menos três abortos espontâneos consecutivos inexplicados antes da 10ª semana de gestação com 
exclusão de alterações anatômicas e hormonais maternas e/ou cromossômicas de ambos os genitores. 
Em estudos de populações que tiveram mais de uma morbidade na gestação, os investigadores são 
fortemente encorajados a estratificar grupos de assuntos de acordo com a, b ou c acima. 
• CRITÉRIOS LABORATORIAIS 
1- Anticoagulante lúpico (LA) presente no plasma em pelo menos duas ocasiões com pelo menos 12 semanas 
de intervalo, detectados de acordo com os guidelines da Sociedade internacional de trombose e homeostase 
(subcomitê cientifico de LAs/anticorpos dependentes de fosfolipídio). 
2- Anticardiolipina (aCL) IgG e/ou IgM no soro ou plasma presente em titulação moderada a alta (˃40 GPL ou 
MPL, ou mais de 99%) em pelo menos duas ocasiões com pelo menos 12 semanas de intervalo e medido 
através do método ELISA. 
3- Anticorpo Anti-beta-2 glicoproteína-I de IgM ou IgG presente no soro ou plasma (titulação maior que 99%) 
em pelo menos duas ocasiões com pelo menos 12 semanas de intervalo e medido através do método ELISA 
e de acordo com recomendações no procedimento. 
SAF CATASTRÓFICA 
• CRITÉRIOS 
1. Evidência de envolvimento de pelo menos três orgãos, sistemas/aparelhos ou tecidos. 
2. Desenvolvimento das manifestações simultaneamente ou em menos de uma semana 
3. Confirmação histopatológica de trombose de pequenos vasos em pelo menos um órgão ou tecido 
4. Presença de anticorpos antifosfolipídios (Anticoagulante lúpico, Anticorpo Anticardiolipina e/ou Anticorpo 
Anti-beta-2 glicoproteína-I) 
 
• CLASSIFICAÇÃO 
1. SAF catastrófica definida: Presença dos quatro critérios 
2. SAF catastrófica provável: Presença dos quatro critérios envolvendo apenas dois órgão, sistemas ou tecidos 
OU presença dos quatro critérios sem a confirmação laboratorial com pelo menos seis semanas de intervalo 
ou morte prematura de um paciente nunca testado para FAS catastrófica anteriormente OU presença dos 
critérios 1, 2 e 4 OU presença dos critérios 1, 3, 4 e o desenvolvimento de um terceiro após uma semana, 
porém em menos de um mês, apesar da coagulação. 
 
MORTALIDADE 
• As principais causas de morte: Trombose (31%), sepse (27%), malignidade (14%), hemorragia (11%), lúpus 
eritematoso sistêmico (LES) (8%) e SAF catastrófico (5%). 
• A média de idade ao óbito foi de 59 anos, com desvio padrão de 14 anos. 
 
TRATAMENTO 
• Profilaxia primária (anticorpos positivos sem eventos trombóticos): Baixas doses de AAS. 
• Profilaxia primária para pacientes com LES e SAF: Hidroxicloroquina e AAS. 
• Profilaxia secundária para evento arterial: Anticoagulação e AAS. 
• Profilaxia secundária para evento venoso: Anticoagulação. 
 Anticoagulação: Heparina sobreposta à varfarina seguida por terapia indefinida com varfarina na maioria 
dos pacientes. 
 NOACs (Apixabana, Dabigatrana, Edoxabana, Rivaroxabana) são menos eficazes do que a varfarina em 
pacientes com SAF, especialmente para eventos arteriais. 
 Gestantes: Heparina de baixo peso molecular (HBPM).