Casos Clínicos II - Insulinoterapia

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Giulia Pacheco Souza 
 
 
 
 
 
 
 
Orientar MEV, forma correta de aplicação e armazenamento da insulina, e medidas de glicemia 
(jejum, antes das refeições e 2hrs após a refeição; ao sentir sintomas de hiper ou hipoglicemia, 
e às 03 hrs da manhã se risco dos eventos de hiperglicemia matinal). 
O tratamento é baseado em múltiplas doses, no esquema basal-bolus. 
Dose inicial: 0,5 U / Kg / dia → 0,5 x 60 = 30 U / dia. 
Esquema: 50% basal e 50% bolus → 15 U basal e 15 U bolus. 
Basal: 8U pela manhã e 8U às 22 horas de insulina NPH OU 15U pela manhã de insulina com 
ação prolongada (Glargina, Detemir ou Degludeca). 
Bolus: 5U no café da manhã, 5U no almoço e 5U no jantar. No caso da insulina regular deve 
aplicar 30 min. antes da refeição, se for insulina de ação ultrarrápida (asparte, lispro ou 
glulisina) é 15 min. antes, já no caso da asparte fiasp é 5 min. antes. Orientar o paciente para 
respeitar esse intervalo de tempo, pois ele pode cursar com uma hiperglicemia pós-prandial 
seguida de hipoglicemia. 
OBS.: em crianças pode aplicar logo após a refeição. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reforçar MEV. 
Casos Clínicos - Insulinoterapia 
:
R.E., 20 anos, admitido no pronto socorro com quadro de cetoacidose diabética; diagnóstico de DM tipo I nessa 
internação. Após tratamento de cetoacidose, o esquema de tratamento deve ser iniciado. 
• Peso do paciente: 60 Kg. 
 
Analise o caso, considerando o tratamento. 
:
M.A., 50 anos, portadora de DM tipo II há 10 anos, em uso de Metformina XR 500 mg VO 3 comp à noite, 
Glibenclamida 5 mg 1 comp VO pela manhã, almoço e jantar. A mesma comparece para acompanhamento de rotina. 
Queixa poliúria, polidipsia e perda de peso. 
• Glicemia em jejum: 340 mg/dL. 
• Glicemia pós-prandial: 380 mg/dL. 
• HbA1c (HPLC): 12%. 
• CT: 200 mg/dL. LDL: 150 mg/dL. HDL: 45 mg/dL. 
• Triglicerides: 250 mg/dL. 
• Peso: 70 Kg. 
 
Explique a conduta. 
Giulia Pacheco Souza 
Iniciar estatina, pois a meta de LDL é < 70 mg/dL. Por ser uma paciente de alto risco indica 
Atorvastatina ou Rosuvastatina. 
Paciente está sintomática (polis), assim entra nos critérios de necessidade de insulinoterapia 
com retirada de todos os hipoglicemiantes orais (suspende Metformina e Glibenclamida), visto 
que eles não resolvem, uma vez que a paciente está catabolizando. 
A insulinoterapia irá basear no esquema basal-bolus, com dose diária de 35 U. Orientar sobre 
as medidas de glicemia capilar, e solicitar retorno com 3 a 4 dias para avaliar ajuste da dose. 
OBS.: depois que essa paciente entrar nas metas glicêmicas, solicita o peptídeo C, a fim de 
avaliar se foi resultado de uma descompensação ou se iniciou o processo de falência 
pancreática. Caso tenha ocorrido apenas a descompensação, pensa em um retorno gradual dos 
hipoglicemiantes orais com retirada lenta das insulinas, iniciando com a retirada do bolus e 
acompanhamento com as glicemias capilares. Mas caso peptídeo venha baixo, é continuar com 
insulinoterapia plena. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os exames laboratoriais indicam que a paciente está fora da meta. A glicemia capilar em jejum 
reforça essa ideia, indicando uma necessidade de ajuste de dose da insulina NPH à noite. 
A glicemia capilar antes do jantar está dentro da meta, sugerindo que não seria preciso alterar 
a dose da NPH de manhã. Porém, antes do almoço está alterada, com isso existe 2 opções: 
ajustar a dose de NPH pela manhã (+2U) ou adicionar insulina regular no café da manhã (aplica 
4U logo após café). Assim, a melhor escolha seria a última, visto que aumentar a dose de NPH 
pela manhã pode predispor a episódios de hipoglicemia antes do jantar. 
Após modificação, solicita retorno com 3 a 4 dias para verificar necessidade de ajuste de dose. 
Reforçar MEV - dieta balanceada e prática de atividade física. 
OBS.: nesse caso (paciente obesa) pode acrescentar Glifage XR 500 mg, com uso máximo de 
1 a 1,5g por dia, para auxiliar na redução da resistência à insulina, permitindo uma ação melhor 
da insulinoterapia. 
 
:
T.F., 43 anos, DM tipo II há 3 anos, faz uso de insulina NPH 22 U no café da manhã e 12 U às 22 horas. IMC = 
34Kg/m2. 
• Glicemia em jejum: 170 mg/dL. 
• Glicemia pós-prandial: 230 mg/dL. 
• HbA1c: 8,2%. 
• Glicemias capilares: jejum - 162 / 145 / 168; antes do almoço - 190 / 177 / 179; antes do jantar - 106 / 
108 / 112. 
 
Analise o caso, considerando o controle glicêmico. 
Giulia Pacheco Souza 
 
 
 
 
 
 
Paciente encontra fora das metas glicêmicas em jejum e HbA1c. 
Pensar em fenômeno do Alvorecer, pois provoca alterações de glicemias mais discretas (efeito 
Somogy é caracterizado por uma glicemia mais elevada, estando entre 200 e 300 mg/dL). 
Assim, solicita que paciente realize medida de glicemia capilar às 3 hrs da manhã, a fim de 
identificar essas prováveis causas de hiperglicemia matinal. 
Deve pesquisar esses fenômenos, pois se pensar em aumentar somente a NPH à noite pode 
piorar o quadro, resultando em episódios de hipoglicemia à noite e mais hiperglicemia pela 
manhã, deixando HbA1c ainda mais fora da meta. 
Caso confirme o fenômeno do Alvorecer (não encontra alteração na glicemia capilar às 3hrs da 
manhã), deve aplicar a NPH da noite ao deitar invés de 22 horas (primeira opção) OU oferecer 
um lanche na hora de deitar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
:
M.A., 51 anos, DM tipo II, faz uso de insulina NPH 22 U no café da manhã e 8 U às 22 horas. 
• Glicemia em jejum: 165 mg/dL. 
• Glicemia pós-prandial: 114 mg/dL. 
• HbA1c: 8,4%. 
• Glicemias capilares: jejum - 166 / 183 / 172; antes do almoço - 118 / 114 / 110; antes do jantar - 102 / 
104 / 112. 
 
Explique quais são as possíveis causas dos valores encontrados para as glicemias capilares, como fazer o diagnóstico 
de acordo com cada hipótese e como tratar.