Casos Clínicos DM

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Casos Clínicos DM
Caso Clínico Josiane – Insulinoterapia DM1
Paciente do sexo masculino, 16 anos, previamente hígido, comparece a consulta com endocrinologista devido a queixa de poliúria, polidipsia, emagrecimento e fraqueza que tiveram início há 2 semanas. Relata ter perdido 4 kg desde então. Nega comorbidades prévias e uso de medicamentos. Sem outros sintomas. Nega febre e sintomas gripais. Relata dieta com grande consumo de doces, lanches e refrigerante. Pratica futebol 3 vezes por semanas. Sem história familiar de doenças graves.
Ao exame físico Peso 68 kg, alt 1,70 m PA 110x70 mmhg FC 90 bpm, FR 18 irpm , mucosas coradas, desidratadas +, som claro pulmonar , abdome livre. 
1. Qual (is) a (s) principal (is) hipótese diagnóstica (s) ? DM1 
1. Que condutas tomaria neste momento? Não entraria com insulina ainda pois não tenho exames de glicemia dele e além disso esse pcte não está tendo acidose, está estável, não tem halito cetônico. Logo solicitaria ver o pcte no dia seguinte, pedindo para comprar um glicosímetro e anotar as glicemias capilares (6 medições diárias, que estão abaixo) e pediria exames laboratoriais que deveria fazer assim que sair do consultório. Pedimos mais exames dos que tem abaixo (TOTG, HBA1C, anticorpos pra DM1, função hepática, função pancreática, função tireoidiana...), esses abaixo forem os únicos que ficaram prontos no dia seguinte. Indicaria pro pcte tbm cortar açucar e aumentar bastante a ingesta hídrica pra não se desidratar devido a provável hiperglicemia que ele está e manter repouso, não fazer atividade física. Entretanto, em pctes que não são instruídos e que não forem fazer o pedido, o melhor seria já dar um jeito de medir a glicemia no pcte naquele momento (se fosse no SUS encaminharia pra UPA) e se der >200 ja confirmamos o diagnóstico e já entramos com a insulina.
Consulta de retorno (dia seguinte ele já retornou).
Mapa glicemias 
Jejum 230 190
Pós café 340 
Antes almoço 277 
Pós almoço 380
Antes jantar 360 
Pós jantar 383
Laboratório : glicemia jejum 255 mg/dl Creatinina 0,7 Na 133 K 4,5 Ph 7,31 Hco3 20 cl 109 Hb 13,0 GL 12.300 neut 55% linf 35% plaq 230.000
EAS glicose +++ corpos cetônicos + leucócitos 10/cp nitrito negativo
RX tórax sem alterações (foi pedido para descartar infecções que pode ter desencadeado uma possível CAD).
1. Quais os novos diagnósticos ? DM1, Acidose metabólica leve, hiponatremia. 
1. Que condutas tomaria e como orientaria o paciente? Iniciaria insulinoterapia (iniciando 0,5 U/kg/dia, esquema basal-bolus 50%/50% pra cada com NPH pra basal de manhã e anoite e ultrarrápida pra bolus, antes do café, do almoço e da janta). Recomendaria dieta (cortar açucar, indicar uso de adoçante e o resto come normal moderando nos carbo, melhor é encaminhar pro nutri) e proibiria atividades físicas por eqto até ter controle glicêmico adequado. Devo orientar a respeito da aplicação da insulina e do reconhecimento e tto da hipoglicamia. 
1. Como seria o acompanhamento deste paciente ? Deve-se fazer mapa glicêmico e retornar 3-4 dias e no máximo 1 semana após inicio da insulinoterapia. Após essa 1 semana faz readequação da dose. Depois disso volta com 1 semana e se a dose da insulina tiver adequada, volta com 1 mês e depois 2-2m e depois 3-3m aí vai espaçando (o máximo é 6-6m em casos de pctes bem estáveis com glicemia bem controlada). Os exames laboratoriais eu repito só com 3meses, nesses retornos antes dos 3 meses ele trás somente as glicemias capilares. Esses retornos semanais com o mapa glicêmico eu peço até a dose da insulina ficar adequada. Se é um pcte com mto dúvida e que o controle glicêmico não está sendo bom tem que retornar semanalmente com as glicemias capilares até adequar a dose. O rastreio pra complicação microvasculares não precisa iniciar agora pois é recente o início do diabetes deles, ao contrário de casos de DM2 que o rastreio deve ser imediato. O esquema que a josiane usa para acompanhamento é: após iniciar a insulinoterapia voltar com 1 semana com mapa glicêmico, depois com 2 semanas, depois 1m e depois de 3-3m. Em relação ao mapa glicêmico após iniciar a insulinoterapia a josiane não pede pra fazer as 6 medições todos os dias, o pcte pode intercalar (um dia mede as 3 primeiras e no outro as 3 ultimas e vai intercalando). 
Caso Clínico Luiz – Hipoglicemiantes orais
Respostas
1) Metformina 500 mg/dia 1 comp. V.O pela manhã. Como a pcte é obesa, se ela tivesse dinheiro pra comprar seria interressante ao invés de começarmos com a metformina, começar com um análogo de GLP-1 que ajuda na perda de peso ou com um inibidor de SGLT-2. 
2) Tiraria glibenclamida (pois ele está acima do peso ideal e com uma hipoglicemia de jejum e ela é uma sulfonilureia e então favorece ganho de peso e hipoglicemia), aumentaria a dose da metformina para (1000 mg 2x ao dia) e adicionaria um análogo de GLP-1 (ajudar perder peso e fornece proteção cardiovascular) ou um inibidor de SGLT-2 (fornece proteção cardiovascular e ajuda perca de peso) ou um inibidor de DPP-4 (se pcte não tivesse condição financeira). Como já sabemos devemos sempre chegar com a medicação em dose plena pra depois adicionar outra, entretanto, nesse caso o pcte já está usando 1700 e se eu aumentar que seja pra 2000 isso não vai ocasionar uma queda grande da glicemia, então nesse caso com o pcte já em dose alta é bom eu aumentar e já entrar com outra medicação.
3) Respondera em outra aula
4) Respondera em outra aula
5) Não iriamos aumentar a dose da metformina pq ela já tem um problema intestinal (SII) então altas dose dela pioraria os efeitos gastrointestinais. Então nesse caso deveriamos associar um inibidor de SGLT-2 ou então associar um inibidor de DPP-4. Não poderíamos associar um análogo de GLP-1 porque a pcte já tem sintomas gastrointestinais e eles poderiam piorar ele. Não podemos usar glitazona nessa pcte porque ela tem risco de causar osteoporose e como a pcte já tem então não podemos usar. Não poderiamos aumentar.