Doença arterial obstrutiva periferica

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APG caso 09 – Doença arterial obstrutiva periférica
Objetivo 01: revisar a vascularização dos membros inferiores
Objetivo 02: Fisiopatologia da DAOP
A aterosclerose é uma causa importante de doença arterial periférica, podendo ser chamada de arteriosclerose obliterante. Assim como na aterosclerose coronária o controle dos fatores de risco é a principal maneira de prevenir a DAOP. Esses fatores são os mesmos da doença cardíaca, uma vez que aterosclerose e uma doença sistêmica.
Como a aterosclerose tem seu início na lesão endotelial, qualquer fator de risco para inflamação sistêmica ou local das artérias é um fator de risco para a aterosclerose. Por exemplo, a hipertensão, diabetes, tabagismo, obesidade e hiperlipidemia.
Com a aterosclerose ou qualquer outro evento que diminua o lúmen do vaso (trombos, êmbolos ou espasmos) ocorre uma redução do aporte de oxigênio para todas as regiões abaixo do vaso afetado. Caso a demanda de oxigênio seja maior que o aporte, os sintomas de isquemia começam a aparecer e geralmente tem seu início quando o paciente tem mais de 50% do vaso ocluído.
A prevalência da DAOP gire em torno de 15 a 20% em pacientes acima de 65 anos. Após os 40 anos de idade, o risco de desenvolver a DAOP pode aumentar de duas a três vezes a cada 10 anos a mais na idade.  As artérias femorais superficial e poplítea são os vasos mais comumente afetado na coxa, já na perna os mais afetados são a tibial comum, fibular comum e vasos do pe.
Circulação colateral: quando uma artéria ou veia é bloqueada, um novo canal vascular se desenvolve ao redor do tecido, permitindo ao menos uma nova irrigação parcial
Clínica do paciente
Cerca de 70 a 80% dos pacientes acometidos são assintomáticos. Este fato pode retardar ou dificultar o diagnóstico precoce e o início do tratamento em uma fase inicial, reduzindo, assim, as chances para uma evolução positiva da doença.
A claudicação intermitente ou dor ao caminhar é o principal sintoma da doença, da pra comparar com a angina em todos os aspectos (aliviada ao repouso). Os pacientes queixam-se se dor a panturrilha, ou uma dor vaga ou dormência. Essa dor pode estar mascarada no caso de diabéticos por causa da neuropatia periférica. É necessário fazer alguma metrificação para saber com quantos metros (quadras) o paciente sente a isquemia.
Outros sinais de isquemia incluem alterações atróficas, afinamento da pele e dos tecidos subcutâneos na parte inferior da perna e diminuição do tanho dos músculos da perna. O pé do lado acometido apresenta0se frio e o pulso abaixo da obstrução pode ser fraco ou inexistente. A cor do membro empalidece e se torna vermelho escura quando a perna se encontra em posição pendente.
Ferida/úlcera sem cicatrização: As úlceras isquêmicas geralmente começam como pequenas feridas traumáticas e depois não cicatrizam porque o suprimento de sangue é insuficiente para atender às crescentes demandas do tecido cicatrizante. As ulcerações causadas por isquemia estão tipicamente localizadas na terminação dos ramos arteriais. São lesões dolorosas, secas e com pouco sangramento.
Descoloração da pele/ gangrena: A isquemia extrema altera a aparência da pele. Podem surgir áreas focais de descoloração da pele que podem evoluir para necrose cutânea.
O paciente pode ser caracterizado quanto as suas manifestações clinicas:
 
Diagnostico 
Na inspeção dos membros deve-se verificar presença de isquemia cronica como: unhas quebradiças, atrofia subcutanea, queda de pelos, frieza ou rubor patente. A palpação dos pulsos das arterias femoral, poplitea, tibial posterior e dorsal do pé possibilita uma estimativa do nivel e do grau da obstrução.
ITB: O Índice de Pressão sistólica tornozelo-braquial (ITB) em repouso é um teste simples que pode ser realizado à beira leito e deve ser medido em pacientes com um ou mais achados sugestivos de DAOP. O ITB é a razão entre a pressão arterial sistólica do tornozelo e a pressão sistólica braquial detectada com Doppler. Em pacientes sem sintomas leves ou moderados, um ITB < 0,90 presenta alto grau de sensibilidade e especificidade para DAOP.
Para pacientes com fatores de risco para DAOP com ITB normal, sugere-se a realização de teste ergométrico para fornecer dados diagnósticos úteis na diferenciação entre claudicação arterial e não arterial.
Podem ser empregados métodos de imagem como: a arteriografia por RM, ultrassonografia, angioTC e angiografia invasiva com contraste, considerado padrão ouro para essa patologia.
Os principais diagnósticos diferenciais de obstrução arterial são: trombose arterial devido aneurisma, lesão arterial, dissecção arterial ou tromboembolismo, Tromboangeíte obliterante e síndrome do aprisionamento da artéria poplítea.
Tratamento
Os objetivos do tratamento são: diminuir o risco cardiovascular de modo considerável e reduzir a sintomatologia do paciente. Esses pacientes também devem ser avaliados para a coexistência de aterosclerose coronariana e cerebrovascular. Dessa forma, é necessário manejar fatores de risco como tabagismo, hipertensão, hiperlipidemia e diabetes. Caminhada deve ser realizada até o ponto de claudicação, afim de melhorar a circulação colateral.
O tratamento farmacológico inclui agentes antiplaquetários (AAS e clopidogrel), estatinas, Cilostazol (inibidor da fosfodiesterase) e pentoxifilina (antagonista de ADP).
Procedimentos cirúrgicos ficam reservados para pacientes com claudicação debilitante ou isquemia que ameaça a viabilidade do membro. Pode haver indicação de bypass femoropopliteo com enxerto de safena, tromoendarterectomia e angioplastia tansluminal percutânea com colocação de stent.
Oclusão arterial aguda
É um evento súbito que interrompe o fluxo arterial para os tecidos afetados. A maioria das oclusões arteriais agudas resulta de um embolo, trombo, traumatismo ou espasmo arterial provocado por punção arterial. Embolia diz respeito a uma partícula que se move livremente.
A maioria dos êmbolos surge no coração e é causada por condições que provocam a formação de coágulos sanguíneos na parede de uma câmara ou superfície valvar. Os êmbolos tem sua etiologia favorecida por: doença cardíaca isquêmica, fibrilação atrial, doença cardíaca reumática ou próteses valvares. Existem também êmbolos gordurosos que se originam na medula óssea de ossos fraturados.
Um trombo é um coagulo que se forma na parede de um vaso e continua aumentando até alcançar um tamanho que obstrui um fluxo. Também podem surgir pelo rompimento da capsula fibrosa de uma placa ateromatosa.