DAOP - Doença Arterial Obstrutiva Periférica

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● pensar em doença cardiocirculatória se dor intensa e súbita
● acordar por conta de dor = sempre preocupante
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DA�/DA��/D��
● definição: série de síndromes arteriais que são causadas por obstrução aterosclerótica ou
deterioração das artérias das extremidades arteriais, exceto as cardíacas ou cerebrais
● ocorre por estenose ou obstrução das artérias - mais comum em MMII
EPIDEMIOLOGIA
● prevalência aumenta com a idade - > 40a
● geralmente subdiagnosticada e subtratada
● mais comum em negros
● população com DAOP risco 4-5x maior de IAM ou AVC que população da mesma idade
FATORES DE RISCO
● sexo masculino
● relacionados à formação da placa aterosclerótica
● DM tabagista 30% risco amputação em 5 anos
● tabagismo - 2-3x mais chance de causar DAP que DAC
○ por ação nicotina e derivados
○ pressão arterial eleva junto com a adesão plaquetária, ocasionando lesão direta no endotélio
arterial + redução HDL que auxiliam na remoção das células espumosas da camada íntima
● HAS
○ causa instabilidade hemodinâmica que propicia pequenas lesões no endotélio
○ desregulação do sistema renina-angiotensina com elevação da angiotensina II, potente
vasoconstritor. Proliferação das células musculares lisas também é notada
● DM
○ agrava a aterosclerose com efeitos tanto macro como microvasculares. Seus danos são mais
perceptíveis na matriz extracelular da parede vascular.
○ afeta 1 a cada 3 DM > 50a
● dislipidemia
○ Hipercolesterolemia: demonstrada pelo aumento de colesterol no sangue, é um dos pilares da
formação de placas de ateroma devido a sua fisiopatologia
● > 40a
● HF ou pessoal de DAC
● insuficiência renal
● sedentarismo
● PCR elevada
○ regula as vias de trombose, angiogênese e a atividade inflamatória. Quando aumentada, ativa
o sistema complemento que causa ativação plaquetária e trombose. Inibe a produção de óxido
nítrico, causando instabilidade na placa e recrutamento de monócitos que se ligam no LDL
● hiperhomocisteinemia
○ eleva fator pró-trombótico aumentando em seis vezes o risco para DAOP
● vasculite
● fibrodisplasia arterial
ETIOLOGIA
● geralmente aterosclerose sistêmica
● vasculite
● compressão vascular
● autoimune
PATOGÊNESE ATEROSCLEROSE
● multifatorial, lenta e progressiva — doença inflamatória crônica
● fatores de risco: sedentarismo, HAS, DM, tabagismo, obesidade, sexo masculino (pré-menopausa —
após menopausa mais comum em mulheres), doenças inflamatórias crônicas aumentam risco
aterosclerose — hipercolesterolemia e dislipidemia essenciais - na ausência de outros fatores
suficiente para induzir
FORMAÇÃO PLACA
● processo ininterrupto
● A placa de ateroma, geralmente, cresce em sentido à camada adventícia do vaso. Todavia, quando
atinge um ponto crítico de crescimento, altera seu padrão, evoluindo em direção ao lúmen do vaso
● células endoteliais NÃO captam excesso de gordura normalmente — oxidam gordura circulante
se alta concentração + conforme gordura envelhece tende a oxidar pela alta presença sérica O2 -
células endoteliais captam gorduras oxidadas
○ oxidação = partículas e gorduras citotóxicas - geram lesão
● lesão endotelial crônica = processo inflamatório induzido por citocinas (IL-1, IL-10, IL-18, IFN-y,
TNF-b)
○ produção exagerada moléculas de adesão leucocitária
○ aumento permeabilidade vascular
● migração de leucócitos para dentro da túnica íntima arterial (proteína-1 atraente de monócitos)
● adesão monócitos ao endotélio — migram para espaço subendotelial — diferenciação em
macrófagos teciduais ativados (fator estimulante de colônia de macrófagos)
○ oxLDL induz produção IL-1 e TNF-a — síntese citocinas responsáveis diapedese monócitos
■ oxLDL: modificações oxidativas componentes lipídicos apolipoproteína B
● inibe NO
● LDL alterado precursor do oxLDL
● no espaço subendotelial macrófagos expressam receptores scavenger + liberam ROS + oxidam LDL
○ capta oxLDL e outras lipoproteínas oxidadas sem conseguir controlar essa captura
○ quantidades fatais de oxLDL se acumulam no macrófago = morte macrófago (apoptose,
necrose) + transformação em células espumosas/foam cells
● células espumosas secretam mediadores inflamatórios - ampliam inflamação na parede vascular
○ acúmulo leucócitos — principal: acúmulo macrófagos (formação de mais células espumosas)
+ linfócitos T nas bordas da placa - captam antígenos princip do LDL e liberam citocinas
○ proliferação células musculares lisas
■ se movem para espaço subendotelial (fatores de crescimento) — transformação em
miofibroblastos - produzem MEC princip colágeno + captam oxLDL
○ TGF-b induz síntese de tecido conjuntivo pelo endotélio
● formação estria gordurosa (acúmulo células espumosas camada íntima arterial — precursora placa) -
evolução para placa aterosclerótica = centro lipídico e capa fibrosa adjacente
○ centro: células espumosas + debris celulares + gordura livre
RUPTURA/EROSÃO PLACA
● liberação citocinas por células inflamatórias - capa fibrose se torna mais delgada e vulnerável a
ruptura/erosão — placa instável
● inflamação interior placa - ativação células resposta imune princip linfócitos T
● linfócitos T ativados sintetizam alta quantidade IFN-y
○ IFN-y: bloqueia síntese de colágeno pelas fibras lisas - adelgaçamento capa fibrosa + diminui
resistência - predispõe ruptura
● macrófagos teciduais produzem e liberam concentrações elevadas metaloproteinases
(colagenases) - acelera decomposição colágeno
● placa previamente íntegra sofre ruptura/erosão
○ ruptura/erosão pode ocorrer espontaneamente — frequentemente ocorre por fatores
hemodinâmicos
■ sobrecarga hemodinâmica - princip em suas margens (capa fibrosa mais fina,
tensão circunferencial mecânica mais intensa)
● exposição do material trombogênico (conteúdo lipídico da placa, colágeno e MEC subendotelial) no
lúmen vascular = ativação plaquetária - formação de trombo
○ expressão fator tecidual por lesão células endoteliais - via extrínseca cascata coagulação
● fissuras superficiais (erosão) = normalmente trombos brancos
● rupturas profundas (maior exposição conteúdo fibrinogênico intraplaca) = trombo vermelho
QUADRO CLÍNICO
● geralmente acomete artérias poplítea e femoral
● muitos assintomáticos - mesmo com fatores de risco
● geralmente hipertensão e taquicardia
● comuns - perda de cabelo, pele seca brilhante com hipertrofia das unhas
● Nos casos de dor em repouso grave, os pacientes podem ter edema periférico porque são obrigados a
manter as pernas pendentes no leito, na tentativa de aliviar a dor
● claudicação intermitente sintoma clássico DAOP
○ geralmente indica doença oclusiva vascular leve-moderada
○ insuficiência em compensar aumento da necessidade energética
○ pode agravar até atingir dor em repouso
○ desconforto de um certo grupo muscular, nos membros inferiores, induzido pela realização de
atividades físicas e que apresenta alívio ao repouso
○ Dependendo da topografia da oclusão, teremos o segmento afetado, por exemplo: se a
oclusão for aortoilíaca, teremos claudicação glútea e dos membros inferiores. Se o território
acometido for femoropoplíteo, teremos claudicação nas panturrilhas
○ Os sintomas resultam de um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de fluxo sanguíneo
○ local mais comum dor - panturrilha
■ frequência da doença arterial femoral superficial
■ a claudicação também pode envolver coxas ou nádegas porque a doença arterial pode
ser localizada no segmento aortoilíaco
■ A doença arterial normalmente está um nível acima do grupo muscular sintomático
○ Os pacientes que têm limitação para caminhar por causa de artrite, doença pulmonar grave ou
insuficiência cardíaca, ou que têm diabetes com neuropatia, podem não ter dor nas pernas e
apresentar doença inicial avançada
● casos mais avançados
○ dor de neuropatia isquêmica
○ dor da fase de úlcera ou gangrena
○ dor de atrofia por desuso
○ fraqueza muscular
○ rigidez articular
○ distúrbios sensitivos - sensibilidade ao frio
○ disfunção erétil
○ Síndrome de Leriche - obstrução aorto-bi-ilíaca● cãibras na panturrilha ao caminhar, que são aliviadas por repouso
● dor na coxa ou nádegas ao andar, que é aliviada em repouso
● disfunção erétil, dor mais intensa em uma perna
● sintoma mais comum = dor
● pulso reduzido
● complicações por isquemia crítica - estado grave de perfusão inadequada, dor em repouso ou perda
tecidual
○ ulceração isquêmica
■ necrose tecidual decorrente da falta de fluxo sanguíneo aos tecidos, ocasionada pela
doença arterial obstrutiva.
■ mais comum na face lateral dos membros inferiores
■ Podem-se notar bordas bem delimitadas, centro com tecido granulomatoso e tecido
muscular aparente, em casos de úlceras profundas
○ gangrena
■ seca - delimitar para operar
■ úmida - cirurgia para remover tecido necrótico e infectado + revascularização
○ mal perfurante plantar
■ complicação podal caracterizada por uma úlcera profunda e crônica, gerada em
decorrência da alteração da sensibilidade ou perda da sensibilidade protetora dos pés
(neuropatia periférica) associada ao trauma repetitivo
○ artropatia de Charcot
■ deformidade nos ossos e articulações do pé neuropático
■ É caracterizada por destruição e também apresenta constante remodelação óssea,
lesão articular, luxação e subluxação. Chamada de “dedo em garra”
CLASSIFICAÇÕES
● Pode-se medir a gravidade da claudicação intermitente pela distância em metros que o paciente
consegue andar sem sentir dor
WIfl
● Vascular Surgery Association
● nova classificação para os membros inferiores sob ameaça com base nos três principais fatores que
afetam o risco de amputação de membros
● Wound - feridas
● Ischemia - isquemia
● foot infection - infecção nos pés
● abrange também pacientes com diabetes, anteriormente excluídos do conceito de isquemia grave de
membro devido às suas condições clínicas complexas
● objetivo da classificação é fornecer estratificação de risco precoce precisa para pacientes cujos
membros inferiores estão ameaçados, auxiliar no manejo clínico, permitir a comparação de terapias
alternativas e prever o risco de amputação (Quadro 14.3) e a necessidade de revascularização em 1
ano.
AHA/AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY
EXAME FÍSICO
● inspecionar alterações de cor
○ quanto mais pálido ou cianótico o membro, maior a chance de má perfusão
● TEC
○ acima de 10 segundos é sugestivo de isquemia, podemos utilizar a técnica de palidez de
elevação para verificar o enchimento venoso
● temperatura
○ discrepância de calor indica pior prognóstico na extremidade mais fria
● integridade pele do pé
● ulcerações
● pulsos
○ ausência de pulsos ou pulsos filiformes indica pior prognóstico
● Palpar abdome e auscultar em diferentes níveis, incluindo os flancos, a região periumbilical e as
regiões ilíacas
● Podemos realizar dois testes que são a palidez de elevação e o rubor de declive – teste de hiperemia
reativa. Nos estádios de isquemia grave observa-se a mudança de coloração da pele, cuja tonalidade
de vermelhidão varia com a posição, podendo chegar ao “pé de lagosta” nas situações mais graves,
assim denominado devido a sua coloração. Também característico é o teste de Buerger, ou seja, o pé
fica mais pálido com a sua elevação a 30 graus, sendo mais fácil de visualizar a doença unilateral, por
comparação com o outro membro. O tempo de recuperação, que deve ser de um a dois segundos, dá
uma noção da gravidade da situação
DIAGNÓSTICO
● ITB em repouso teste diagnóstico inicial
○ recomendado em todos os pacientes com suspeita de doenças nos MMII e com história de
sintomas por esforço nesses membros, feridas ou úlceras no pé que não cicatrizam ou exame
de pulso anormal nos MMII
ITB - ÍNDICE TORNOZELO-BRAQUIAL
● medido pela maior pressão sistólica nas artérias do tornozelo dividida pela pressão sistólica da artéria
braquial
● a ITB é calculada usando a maior pressão dos dois tornozelos (como indicativo de perfusão do
membro) e a maior pressão braquial (como indicativo de pressão sistêmica).
● principal ferramenta de triagem para DAOP e deve ser realizada após o diagnóstico clínico e antes de
quaisquer métodos diagnósticos invasivos
● Valores entre 0,9 e 1,1 são considerados normais, enquanto valores entre 0,9 e 0,99 são considerados
limites. Um valor < 0,9 indica a presença de doença obstrutiva e um índice > 1,4 indica a
incompressibilidade das artérias devido a possível calcificação.
● Portanto, o ITB é limitado em pacientes com comorbidades com calcificação arterial, como diabetes e
insuficiência renal avançada.
● outros exames
○ IHB - índice hálux braquial
■ usa-se em pacientes com suspeita de DAP em que o ITB não é confiável
○ exame de pressão segmentar
○ registro de volume de pulso
○ ITB com exercícios e angiografia
■ Pacientes sintomáticos com pulsos distais palpáveis ou ITB em repouso normal devem
passar por teste de esforço com a medida do ITB pós‑ exercício.
■ A diminuição na resistência vascular periférica que ocorre com a vasodilatação induzida
por exercício aumentará a queda na pressão transestenose. Os pacientes passam por
teste de ITB em repouso, seguido pelo exercício em esteira até ocorrer o sintoma; a
repetição do teste de ITB pode, então, revelar diminuição na pressão do tornozelo de
20 mmHg e diminuição no ITB de 0,20. Essas mudanças, ou uma falha no ITB em
retornar à linha‑base pré‑exercício dentro de três minutos, são interpretadas como
resultado positivo
EXAMES DE IMAGEM
● diagnóstico/tratamento
● USG com doppler
○ primeira escolha para avaliação pré-operatória, porque é um método diagnóstico não invasivo
que pode distinguir com eficácia e precisão os vasos sanguíneos ocluídos, com estenose e
normais
○ É útil para diagnosticar a localização anatômica e o grau de estenose arterial, mas não pode
fornecer informações morfológicas exatas sobre a extensão e a natureza da lesão
○ ainda apresenta limitações em pacientes com obesidade mórbida e calcificação arterial.
○ Eco-Doppler é o método utilizado para screening e acompanhamento pós-operatório de rotina,
para ver reestenose
● angiografia
○ considerada o padrão-ouro para o diagnóstico e tratamento de doenças obstrutivas arteriais
periféricas
○ Por ser um método invasivo, não deve ser utilizado como exame de rotina, principalmente em
pacientes que não apresentam indicação cirúrgica
● angioTC e angioRM
○ métodos diagnósticos de alta precisão para o diagnóstico de DAOP em membros inferiores
○ sensibilidade e especificidade são superiores a 90%
○ No entanto, devido ao contraste, os pacientes com doença renal não devem ser submetidos à
ressonância vascular
○ A angiotomografia produz cortes finos, como de 0,625 mm, que permite reconstrução
tridimensional e reformatação multiplanar, que não é alcançada com a arteriografia
convencional
TRATAMENTO
● escolha do tratamento de acordo com critérios de classificação de isquemia
● claudicação intermitente - modificação fatores de risco para redução de IAM e AVC
○ 25% dos pacientes deterioração curso clínico no 1º ano após diagnóstico
■ o melhor indicador desse declínio é o ITB inicial. Os pacientes com ITB inicial menor
que 0,50 têm risco maior que 2 se comparados aos pacientes com ITB maior que 0,50.
○ Pacientes com claudicação intermitente e pressão inicial do tornozelo de 40 a 60 mmHg
apresentam um índice de perda anual de membro de 8,5%
● isquemia crítica do membro - ICM
○ dor em repouso
● isquemia aguda de membro
○ 5-6p’s
■ piokilothermia - frialdade
■ pain - dor
■ pallor - palidez
■ pulselessness - ausência de pulso
■ paresthesias - parestesia
■ paralysis - paralisia
CONSERVADOR
● pacientes claudicantes
● fármacos antiagregantes plaquetários, vasodilatadores, anticoagulantes e estatinas
● estatina - se dislipidemia
○ Terapia com estatinas, com meta de LDL <100 mg/dL
○ Terapia com estatinas, com meta de LDL <70 mg/dL - Pacientes de alto risco com fatores de
risco múltiplos e/ou mal controlados: DM, abuso continuado de tabaco, síndrome metabólica
(TG ≥200 mg/dL + HDL ≤40 mg/dL + não HDL ≥130 mg/dL), síndrome coronariana aguda
● genfibrozila Pode ser útil em DAP pts com baixoHDL, LDL normal, TG alto - Genfibrozila reduz o
risco de IM não fatal ou morte cardiovascular em 22% dos pacientes com DAC com baixo HDL; efeitos
sobre DAP desconhecidos
● HAS manter 140/90 mmHg em não diabéticos, 130/80 mmHg em DM e IRC
○ bb
■ Eficaz, não contraindicado
■ Reduz risco de IM e morte em pacientes com DAC; não compromete a distância de
caminhada
○ iECA
■ Razoáveis em DAP sintomática para diminuir o risco de eventos cardiovasculares
■ Em pacientes com DAP sintomática, ramipril reduz risco de IM, derrame ou morte
vascular em ≈25%
● DM
○ Cuidado apropriado do pé; lesões cutâneas, ulcerações devem ser tratadas urgentemente em
todos os pacientes diabéticos com DAP da extremidade inferior
○ Hemoglobina A1c <7% - Pode ser eficaz para reduzir complicações microvasculares,
potencialmente melhora o resultado cardiovascular
● aterosclerose
○ ácido acetilsalicílico 75 a 325 mg VO uma vez ao dia reduz o (26-32%)de IM, derrame e
morte vascular
○ clopidogrel 75 mg VO uma vez ao dia, alternativa eficaz ao ácido acetilsalicílico para reduzir o
risco (23,8%) de IM, derrame, morte vascular
CIRÚRGICO
● isquemia crítica e claudicação limitante
● cirurgia endovascular
○ angioplastia com ou sem stent
■ procedimento endovascular que consiste em dilatar a artéria com um balão expansível,
direcionando a placa de ateroma contra a parede arterial
■ O balão causa fratura e separação da camada média da íntima e alongamento da
média e da adventícia
■ A angioplastia pode ser realizada com ou sem stents. Eles são usados para manter a
permeabilidade do lúmen, impedindo o recoil (que é o recuo da artéria) e fixando
quando há dissecção
○ aterectomia
■ procedimento feito por meio de aterótomos que seccionam as placas de ateroma e as
removem do organismo
■ dispositivos disponíveis são classificados como dispositivos direcionais (excisional),
rotacionais ou como aterectomia a lasertrombectomia mecânica percutânea
■ Diversos dispositivos de aterectomia foram introduzidos no mercado e são
considerados valiosos para diminuir as complicações tardias dos stents, como
reestenose intra-stent e fratura do stent, particularmente em áreas onde o uso do stent
é contraindicado, como na artéria femoral comum, poplítea, lesões ostiais e lesões
fortemente calcificadas
○ trombectomia mecânica percutânea
■ utiliza uma variedade de dispositivos para interromper o trombo com ou sem o auxílio
de agentes farmacológicos
■ realizado através de uma punção percutânea que depende do sítio anatômico do
trombo
○ podemos utilizar trombolíticos, como a Alteplase RTPA, e direcioná-los para a lesão por meio
de cateteres.
● revascularização aberta
○ embolectomia
■ cirurgia aberta que consiste na retirada do trombo da circulação arterial com o uso de
cateteres - Fogarty mais utilizado
■ fluxo sanguíneo geralmente é restaurado rapidamente
■ revascularização pode ser acompanhada de eventos cardíacos adversos devido à
liberação repentina de ácido e potássio do tecido isquêmico
■ É o tratamento de eleição para a embolia arterial. Porém, também pode ser utilizado
nos casos de trombose em placa de ateroma
○ endarterectomia
■ retirada da placa ateromatosa sem auxílio de dispositivos endovasculares, separando a
placa da parede da artéria e retirando-a do organismo
○ bypass/ponte
■ construção de um novo caminho para o fluxo de sangue através de um enxerto, que
pode ser um segmento de uma das veias, geralmente a veia safena, ou uma prótese
conectada acima e abaixo da lesão, permitindo que o sangue flua
■ É sempre preferível a utilização do enxerto autólogo, ou seja, a veia, pela taxa de
infecção ser menor.
■ amplamente utilizada em pacientes com grandes lesões
■ Dependendo de onde são feitas as anastomoses distais e proximais, podemos nomear
o bypass. Por exemplo, se a lesão se encontra no terço distal da artéria femoral
superficial, podemos fazer um bypass (ou ponte) femoropoplíteo para ultrapassar a
área ocluída
● amputação e desbridamento - complicações úlceras e gangrenas
○ A amputação pode ser realizada em diversos locais das extremidades. Pode-se amputar de um
pododáctilo até todo um membro inferior. Deve-se recorrer a essa técnica quando não há mais
chances de revascularização da artéria afetada ou quando há presença de tecido necrótico e
gangrenas