SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Os sintomas decorrentes da síndrome coronariana aguda se devem pelo desbalanço entre oferta e demanda de oxigênio quanto ao miocárdio,
As síndromes coronarianas agudas resultam da obstrução aguda de uma artéria coronária, as SCAs incluem:
· Angina instável;
· Infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST (IMSST)
· Infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IMCST)
Os sintomas são semelhantes, envolvem desconforto torácico com ou sem dispneia
PACIENTE COM DOR TORÁCICA AGUDA:
SEMIOLOGIA:
· Idosos, mulheres e diabéticos frequentemente apresentam sintomas atípicos para SCA;
· A angina instável é considerada uma síndrome coronariana aguda.
HISTÓRIA CLÍNICA DA DOR TORÁCICA:
1. TEMPO: horário de início, duração, se contínua ou episódica (saber tempo se tem tempo de usar trombolítico)
2. INTENSIDADE (0-10?)
3. LOCALIZAÇÃO: local de início e se houve irradiação (dor típica: dor torácica, precordial, epigástrica, irradia para MMSS e mandíbula, mas dor é em aperto/pressão, o paciente não aponta um “único pontinho” que dói)
4. QUALIDADE DA DOR: pressão, fisgada, queimação, aperto, sinal de levine, desconforto...;
5. SINTOMAS RELACIONADOS: (dispneia, palpitações, febre, tosse, náuseas, vômitos, síncope, dispepsia, ansiedade)
6. FATORES DE ALÍVIO OU ESTÍMULO. (grandes esforços, esforços habituais, respiração, alimentação, postura, movimentos...)
ANGINA
· Dor no peito causada pela diminuição do fluxo de sangue no coração, ocorre principalmente pela arteriosclerose.
(se o paciente ainda está sentindo dor, ainda há músculo viável).
· Fatores desencadeantes: frio, esforço físico, alterações emocionais, grande refeição. 
· Angina estável tem duração geralmente inferior a 5 minutos.
· Dispneia, fadiga.
DOR DEFINITIVAMENTE ANGINOSA: dor ou desconforto retroesternal/precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo se irradiar para o ombro, mandíbula ou face interna do braço (ambos), dura minutos e aliviada por repouso ou nitrato em menos de 10 minutos.
PROVAVELMENTE ANGINOSA: tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa.
PROVAVELMENTE NÃO ANGINOSA: tem poucas características da dor definitivamente anginosa (“dor atípica”, sintomas de “equivalente anginoso”)
DEFINITIVAMENTE NÃO ANGINOSA: nenhuma característica da dor anginosa, fortemente indicativa de diagnóstico não cardiológico
EQUIVALENTE ANGINOSSO:
Sintomas causados por insuficiência coronariana, mas sem precordialgia. Pessoas com DM podem ter isquemia silenciosa sem a presença de dor, por alterações na condução neural.
TIPOS DE ANGINA: 
· Angina noturna
· Angina estável: geralmente ocorre com atividade ou esforço, os episódios são provocados por quantidades semelhantes ou consistentes de atividade ou esforço; Obstrução parcial do fluxo coronariano, sem vasoespasmo, pode se manter estável ao longo de anos.
· Angina de decúbito: ocorre quando a pessoa deita, sem qualquer causa aparente, (quando a pessoa deita a gravidade redistribui líquidos no corpo, essa redistribuição faz o coração trabalhar mais);
· Angina variante: resulta de um espasmo de uma das grandes artérias coronarianas a superfície do coração. É chamada de variante por se caracteriza por dor durante o repouso, não durante o esforço, além de possuir alterações específicas no ECG, durante um episódio de angina;
· Angina instável: angina cujo padrão de sintomas se altera: dor mais grave, ataques mais frequentes, ataques que passam a ocorrer com menos esforço ou repouso... GRAVE. Pois essas alterações indicam que ocorreu eu estreitamento súbito de uma artéria coronariana. Obstrução severa 70% ou mais do fluxo coronariano.
SEMIOLOGIA:
 EXAME FÍSICO:
· Fazer inspeção e palpação do tórax
· Inspeção, palpação e ausculta cardíaca
· Palpar pulsos e avaliar simetria em todos os membros
· Ausculta pulmonar 
· Mas o exame físico para a SCA costuma ser pouco expressivo, porém deve faze-lo para ver se há sinais de gravidade e para diagnóstico diferencial.
INSPEÇÃO: Paciente sudorético e angustiado, hipoxemia, cianose, turgência jugular (TJ= insuficiência cardíaca/ cianose, pressão baixa e pele fria na periferia são sinais de choque cardiogênico em um paciente que está enfartando).
PA: aferir nos dois braços e verificar assimetria, avaliar se há hipotensão.
PALPAÇÃO DE PULOS: em MMSS E MMII, avaliar simetria e tônus.
AUSCULTA CARDÍACA: isquemia aguda pode causar atrito pericárdico, sopros e B4. Ictus deslocado ou B3
AUSCULTA PULMONAR: avaliar se há estertores crepitantes, sibilos.
EXTREMIDADE: procurar sinais de insuficiência vascular, edema, sinais de má perfusão periférica (pele fria, cianose)
SINAIS QUE PODEM SER ENCONTRADOS :
Estertores pulmonares e B3
Sinais de disfunção ventricular esquerda transitória
Sopro sistólico transitório de regurgitação mitral (devido à isquemia dos músculos papilares: disfunção da parede anterior com alteração da válvula mitral.)
Esses três achados presentes indicam maior gravidade e pior prognóstico.
Pesquisar diferença dos pulsos radiais e dos MMII em relação aos pulsos superiores, o que está presente em uma dissecção aguda da aorta, quadro que impede a utilização de anti-agregantes plaquetários.
A B4 está presente na maioria dos casos mas não representa sinal de pior prognóstico.
SINAIS DE GRAVIDADE:
Hipotensão arterial (PAS<85mmHg)
Creptações pulmonares 
Taquicardia (FC>100bpm)
DOENÇA CORONARIANA
· Principal causa de óbito no mundo. 
· Maioria do IAM é causada pela oclusão de um ramo coronariano principal.
· A obstrução/redução do fluxo se deve principalmente pela ruptura de uma placa aterosclerótica com subsequente formação de trombo oclusivo.
· Vasoconstrição coronária e micro embolização também podem estar envolvidos no processo. Usar ASS para evitar a micro coagulação.
· Pacientes arterioscleróticos possuem redução na liberação de óxido nítrico pelo endotélio vascular: redução de calibre = fácil obstrução.
· A apresentação clínica da DAC pode ser identificada em duas formas:
FORMA CRONICA DA DAC ANGINA ESTÁVEL
FORMA AGUDA DA DAC SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (IAM COM SUPRA ST E SEM SUPRA ST, ANGINA INSTÁVEL)
 ( supra de ST: no seguimento st no ECG é o intervalo entre o final da despolarização ventricular e início da reapolarização ventricular, quando ocorre o infarto com necrose do miocárdio, as fibras ficam incapazes de fechar os canais de potássio para que ocorra a reapolarização por isso observamos o supra nivelamento do seguimento ST.)
IAM transmural: envolvem toda a espessura do miocárdio/epicárdio/endocárdio e caracterizam –se por ondas Q anormais no ECG
IAM não transmurais: subendocárdicos, não atravessam a parede ventricular e só causam alterações de segmento ST e onda T
CLASSIFICAÇÃO DA SCA DE ACORDO COM OS RESULTADOS DO ECG E DOS MARCADORES DE NECROSE MIOCARDICA:
A SAC pode ser sem supra de ST ou com supra de ST :
SCA sem supra de ST pode ser: 
 Uma angina instável, onde não haverá elevação de troponinas ou 
 Um infarto agudo do miocárdio sem supra de ST o qual irá apresentar elevação de troponinas;
SCA com supra de ST é um IAM com supra de ST = infarto transmural.
FATORES DESENCADEANTES MAIS COMUNS DAS SCA:
· Instabilização da placa aterosclerótica;
· Progressão de lesão aterosclerótica;
· Aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio.
FATORES DE RISCO:
1. Historia família de DAC prematura (familiar de 1º masculino antes dos 55 anos e do sexo feminino antes dos 65 anos)
2. Homem de idade maior que 45 anos ou mulher de idade maior que 55 anos;
3. Tabagismo;
4. Hipercolesterolemia 
5. Diabetes melitus;
6. Obesidade;
7. Gordura abdominal;
8. Sedentarismo;
9. Dieta pobre em frutas e vegetais; 
10. Estresse pscicossocial;
11. Artrite reumatoide.
· HAS, DM, DISLEPIDEMIA, HISTORIA FAMILIAR E TABAGISMO 3 ou mais desses fatores em conjunto constituem um marcador independente de pior prognóstico.
 
DOENÇA CORONARIANA –HISTÓRIA CLÍNICA:
· A angina durante a SCA pode vir acompanhada principalmente de sintomas relacionados à descarga adrenérgicadiaforese, indigestão, náuseas, vômitos, pode ocorrer também dispneia 
· A dor pode durar alguns minutos (aprox. entre 10ª 20 minutos) e cessar nos casos de angina instável / e no caso de IAM a dor dura mais de 30 minutos.
IAM
· Queixa atípica pode ocorrer: mal-estar, indigestão, fraqueza, ou somente sudorese sem dor.
· A dispneia é causada devido à isquemia ventricular que leva a`queda do DC e da pré-carga.
· Idosos, diabéticos e mulheres frequentemente manifestam dispneia como queixa principal no IAM não valorizando a dor suficiente ou não havendo a dor.
· A avaliação isolada do exame físico ou com discretas alterações não serve para a estratificação de risco.
· O sopro durante a dor ou a intensificação de um sopro preexistente reforça o diagnóstico de isquemia ou ruptura do músculo papilar- rotura do musc papilar + regurgitação mitral = intervenção invasiva. 
· Taquicardia ( > 100 bpm) + hipotensão + sudorese + pulsos fins + B3 + estertores pulmonares durante a dor = grande comprometimento do miocárdio – falência cardíaca.
· Taquicardia + hipotensão ( PAS< 85 mmHg ) +crepitações ulmonares = sinais de gravidade da SCA.
APRESENTAÇÕES CLINICAS QUE SUGREM DIAGNÓSTICO DE SCA: 
1. Angina de respouso > 20 min
2. Angina de início recente que limita a atividade
3. Angina crescente (maior freq., maior duração, ocorre em menor esforço do que antes)
· PIORES PROGNÓSTICOS: 
· Uso prévio de ASS em paciente suspeito sem supra de ST = fator de maior gravidade 
· Uso prévio de betabloqueadores, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio esta associado a pior evolução = condições subjacentes são de maior gravidade.
Diagnóstico diferencial de dor torácica: 
· Pericardite: dor retroesternal, mas é ventilatório dependente, paciente fica sentado com flexão do tórax.
· Dissecção da aorta: súbita, irradia para o dorso, interscapular, diferenciação difícil com o IAM.
· Valvopatias e miocardiopatias: relacionada aos esforços, aumento da pós carga.
· Doença pleuro-pulmonar: dor pleurítica, ventilatório dependente, sensação de peso, diafragma irritado (dor no ombro e pescoço ipsilateral), tosse persistente.
· Pneumotórax:
· Embolia pulmonar:
· DRGE:
· Ulcera péptica:
· Dor musculoesquelética: doença do arcabouço osteoarticular do tórax, pioram com compressão, melhoram com antinflamatórios, fraturas de costelas
· Causas psiconeurogênicas: ansiedade
· Fibromialgia 
· Dor torácica funcional relacionada ao tabagismo.
DIAGNÓSTICO: 
História clínica: sinais e sintomas, história familiar, seus hábitos e vícios, atividades diárias
Exame físico: medir PA, pulsos, ausculta cardíaca e pulmonar, pode pedir amostras de sangue e urina
ECG: 
Enzimas cardíacas.
ELETROCARDIOGRAMA:
· IAM não trasnmural : diagnóstico pelos achados clínicos + enzimas. Pois o ECG pode não apresentar depressão de ST/ inversão da onda, ou não apresentar nenhuma anomalia nas 12 derivações.
· Deve-se realizar monitorização contínua do ECG sempre que possível durante o período de observação do paciente com suspeita de coronariopatia aguda na emergência.
· Realizar ECG na suspeita de IAM em até10 min após a chegada do paciente no hospital.
IAM com supra de ST: seguimento ST fica acima da linha base (olhar nível da onda p)
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICOS:
CKMB: 
· Se eleva em 4-6hrs 
· Seu pico é em 12-20 horas
· Normaliza em 2-3 dias
· Fonte extracardíaca: musc esquelético, útero, próstata.
TROPONINA:
· Se eleva em 3-6hrs
· Seu pico é em 10-24 hrs
· Normaliza em 10-15 dias
· Fonte extracardíaca: músc esquelético
CLASSIFICAÇÃO KILLIP:
Está classificação está relacionada com maior risco de mortalidade em 7 dias e se baseia no diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda. (ajudaa evoluir o paciente prevendo se o paciente vai evoluir bem ou não, não muda muito a conduta mas ajuda a prever o prognóstico).
	Calassificação:
	Definição
	Mortalidade em 7 dias
	I
	Sem congestão ou B3
	3%
	II
	Com congestão e/ou B3
	12%
	III
	Com edema agudo de pulmão
	20%
	IV
	Choque cardiogênico
	60%
 
(estertores borbulhantes: insuficiência no bombeamento”resta sangue na câmera cardíacacongestiona”vai para o pulmão” acumulo de liquido sons de estertores)
CRITÉRIOS DE BRAUNWALD*
Estratifica os pacientes em riscos para SCA. Primeiro avalia-se se é de alto risco, caso não encaixe nos critérios ele passa para um menor risco (ex: é considerado risco intermediário quando não há nenhum critério de risco intermediário, mas pelo menos uma característica de risco intermediário...). 
(melhor aplicado na admissão do paciente para te ajudar na sua conduta)
	ALTO RISCO
	Idade maior que 75 anos
	Dor prolongada durando mais de 20 minutos que não cede com repouso
	angina com B3
	Edema pulmonar provavelmente relacionado à isquemia
	Alterações dinâmicas do seguimento ST > 1 com com angina em repouso
	Hipotensão aguda
	RISCO INTERMEDIÁRIO
	Idade entre 70 e 75 anos
	Angina prolongada > 20 minutos, mas ausente no momento da avaliação
	Angina noturna
	Angina ao repouso com duração de 20 minutos melhora com nitroglicerina
	Angina de início recente < 2 semanas 
	Diabetes mellitus 
	Sem instabilidade hemodinâmica
	Alterações na onda T com dor, ondas Q patológicas ou depressão do seguimento ST<1
	
	BAIXO RISCO
	Angina: aumento da frequência, gravidade ou duração, sem episódios em repouso prolongado
	Limite de atividade física mais baixo antes da angina
	Angina de inicio, entre 2 semanas e 2 meses
ESCORE DE HEART:*
Também contribui para a classificação de risco do paciente possuir uma SCA porem diferentemente dos critérios de braunwald, o escore Heart utiliza os marcadores de necrose e o ECG para avaliação de risco, sendo portanto mais específico.
Cada variável pontua de 0-2, a pontuação total pode ser entre 0-10.
Soma de 0-3 é igual a baixo risco, de 4-6 é de risco intermediário, de 7-10 de alto risco.
ESCORE TIMI
È um escore de risco para infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAM CSST), importante para estratificação de risco de morte no IAM mas ainda não está validado em nosso meio (SBC).
1. IDADE maior ou igual a 65 anos
2. Mais de de 3 fatores de risco (HAS, AF, DLP,DM, tabagismo)
3. DAC, estenose maior ou igual à 50%
4. Dor anginosa recente (nas últimas 24 horas)
5. Uso de ASS nos últimos 7 dias
6. Marcadores séricos elevados.
Até 2 pontos: baixo risco
2-4: risco intermediário
5 a 7: alto risco.
ESCORE DE TIMI PARA RISCO DE MORTE HOSPITALAR
RESUMO – CONDUTA: PACIENTE COM DOR TORÁCICA TÍPICA:
1. Dor: saber o tempo (início, duração frequência) localização, irradiação, característica, fatores de melhora/piora , outros episódios, sintomas associados.
2. Fatores de risco: HAS, DM, hipercolesterolemia, tabagismo, obesidade, história familiar de doença coronariana.
3. Se apropriado aplicar escore Wells e Add-rs, considera etiologias gastrointestinais como causa da dor.
4. Principais pontos do exame físico: PA nos 2 membros superiores, FC,FR, SpO2, nível de consciência, sudorese, palpação do tórax, ausculta (atenta) cardíaca e pulmonar, palpação abdominal, edema e assimetria nos membros inferiores.
5. Fazer o ECG em até 10 min
6. Definir se é considerada a hipótese de SCA, TEP, dissecção aórtica, pneumotórax, tamponamento ou rotura esofágica, definir se o paciente necessita ficar na sala de emergência ou não.
7. De acordo com suas hipóteses: considerar pedir hemograma, creatinina, radiografia de tórax, troponina-us, dedímero-D, angiotomografia de aorta ou pulmonar
8. Reavaliar o paciente
Paciente com SAC fazer MONABCH (morfina, oxigênio, nitrato, ASS, betabloqueador, IECA, clopidogrel, heparina ) de acordo com a necessidade do paciente (“todo paciente merece mas nem todos são elegíveis enquanto decide se é um infarto com supra ou sem supra de ST. Se for com supra de ST no ECG de admissão, encaminhar diretamente para cateterismo, se o tempo porta-balão ( tempo desde que o paciente entrou no hospital até o momento do atendimento ) for menor que 90min. Se não houver serviço de hemodinâmica no hospital deve-se encaminhar o paciente para um centrocapacitado caso ele consiga transferir o paciente em até 120 minutos. Quando não houver possibilidade de cateterismo ou transferência, deve-se trombolizar o paciente para dissolução do coágulo e reestabelecimento do fluxo sanguíneo. Pode trambolizar em até 12 horas depois do início dos sintomas